Aspects psychologiques

des thérapeutiques
Pr BENMOUSSA Farah
Médecin chef de l’Unité    Ibn Sinna 
EHS Frantz FANON Blida
 Les objectifs pédagogiques

 -d'expliquer l'importance de l'effet

psychologique des thérapeutique ou effet
placebo en pratique médicale
 -d'argumenter l'utilisation des médicaments
placebo en recherche clinique et en pratique
médicale
• Placebo vient du latin placere, plaire. Son
acceptation médicale actuelle est attestée par
la deuxième édition du « Motherby’s New
Medical Dictionnary » : en 1785 « une
épithète donnée à tout remède prescrit plus
pour le plaisir au patient que pour lui être utile
»
• Nous connaissons tous l’effet placebo, ce processus étrange au terme
duquel une substance totalement dépourvu de principe actif peut
présenter un effet positif voire curatif sur certaines affections comme
l’insomnie, la douleur, l’anxiété ou la dépression. Comment expliquer
ce phénomène ? Que se passe-t-il dans notre cerveau ? Grâce à la
seule croyance du patient en l’efficacité d’un traitement, des zones
précises du cerveau sont stimulées : cela détourne l’attention du
trouble, la douleur par exemple, pour la focaliser sur l’attente d’un
soulagement. Le cerveau humain est alors capable de déclencher un
effet analgésique, c’est-à-dire de suppression de la douleur,
comparable à celui des traitements les plus efficaces. Ce mécanisme
« auto-thérapeutique » renferme encore beaucoup de mystères pour
les scientifiques.
 DEFINITION
placebo : substance neutre que l'on substitue à un
médicament pour contrôler ou susciter les effets
psychologiques accompagnant la médication.
Pendant de nombreuses années, un placebo a ainsi
été défini par son contenu inerte et par son
utilisation en tant que témoin dans les études
cliniques et en pratique cour ante. Mais il y a
maintenant des preuves d’effets véritables qui lui
sont attribuables à la fois en clinique pure mais
également dans des études de laboratoire.
• Avec l’avènement des études randomisées
après la deuxième guerre mondiale, le placebo
a acquis ses lettres de noblesse. Et son usage
peut ainsi améliorer le sort des patients.
Henry Beecher (1955) médecin américain qui au
cours de la Seconde Guerre mondiale, n'ayant
plus de morphine a injecté du sérum
physiologique aux blessés sans les mettre au
courant et - miracle - certains blessés étaient
tout aussi soulagés de leurs douleurs que si
cela avait été de la morphine.
Extraction de dents de sagesse (74 patients).
Certains répondent et pas d'autres au placebo – mais c'est
la même chose pour la morphine.
Ceux qui répondent, montrent un effet équivalent à celui
de 6mg de morphine.
Dans cette étude 40% des patients répondent au placebo.
Notez que 12 mg de morphine est beaucoup, qu'il y a un
effet sur la ventilation pulmonaire (ce qui interdit l'usage
de la morphine en cas de troubles respiratoires). Enfin,
la morphine est une drogue addictive après quelques
séances...
• Une revue de la littérature très détaillée publiée dans le
Lancet en 2010 recense les études et apporte un éclairage
différent sur le placebo en précisant les mécanismes. Ain
si, la définition même d’un placebo est confuse : c’est une
substance inerte alors que l’effet placebo est la réponse qui
succède à l’administration d’un placebo. Mais comment
concilier ces deux notions si l’on admet qu’un placebo est
inerte, donc..inactif ? Pour tenter d’y voir clair, les auteurs
de la revue proposent de reconsidérer le placebo (qui reste
une substance inerte de son effet sur le patient
•
 PLACEBO
 1) c'est un outil de connaissance et de progrès thérapeutique dans le cadre
des essais cliniques

 2) c'est un « petit médicament » en pratique médicale.

Il y a ainsi 2 types de placebo (diapo 5):

 -le « placebo pur » (substance inerte), qui est celui de l'évaluation des
nouveaux médicaments et dont l'usage en pratique est exceptionnel et peu
recommandable.
 -le « placebo impur », qui contient un ou plusieurs principes actifs dont
l'efficacité est variable, douteuse, pourtant encore parfois utilisé en
médecine.

Dans les deux cas, il s'agit toujours de prendre en compte l’effet placebo.
 L'effet placebo

• Il est remarquable de constater que l'activité

pharmacologique d'un médicament ne résulte
pas que de son activité propre : elle est la
résultante de son activité propre (VERUM) et
de l'effet placebo.
Verum=Produit pharmacologiquement actif.
 l'effet placebo
• Il correspond à un effet thérapeutique psychologique ou
psychophysiologique non spécifique produit par
l’administration d’une substance pharmacologiquement
inerte. • Il représente l’écart positif entre le résultat
thérapeutique prévisible en fonction des données de la
pharmacologie et l’effet thérapeutique observé. • Un
antidépresseur n’agit qu’au bout de deux à trois
semaines ; s’il fonctionne dès le premier jour, on
considère que c’est l’effet placebo. • Si le médicament
aggrave la maladie on parle d’« effet nocebo »
•
 Explication de l’effet Placebo

• Pour comprendre les mécanismes qui sous-tendent l’effet

placebo, il faut examiner le phénomène sous différents
éclairages qui vont des aspects culturels aux fondements
biologiques en passant par les domaines psycho-
comportementaux. • Cet effet s’explique par le
phénomène de conditionnement. Lorsque le patient
prend un placebo, il se remémore les améliorations
perçues lors des prises antérieures de médicament actif.
 Variations d'efficacité du placebo


Selon les individus (son vécu, mais pas sa
personnalité).

Les effets dépendent de la taille, de la
couleur, du nombre de pilules, du prix.

Les effets dépendent du
pays, du contexte, de la
publicité, de la date de
commercialisation, des
conseils associés lors
de la délivrance.
 Les placebos sont efficaces pour :

la dépression, l'hyperactivité ou les déficits
d'attention, l'épilepsie, les troubles du sommeil,
l'hypertension artérielle, les troubles de l'érection,
la frigidité, les phobies, l'addiction au jeu, le mal
de tête, la migraine, la douleur, l'asthme, la
nausée, la maladie de Parkinson, la toux...

la lutte contre les allergies, les ulcères d'estomac,
l’herpès, le cancer, la maladie de Crohn, la sclérose
en plaques...
 Ubiquité du système nerveux

Tout notre corps est sous le

contrôle de nos neurones,
y compris :

le système hormonal,

le système immunitaire,

le système cardio-
vasculaire,

le système digestif...
 Les états de «mauvaise » santé
Médecine évolutive :
souvent les symptômes,
qui nous font nous sentir
mal(ade), sont créés par
notre corps (nos neurones)
pour lutter contre l'infection
ou le déséquilibre (perte
d'appétit, élévation de la
température, toux, perte
René Quinton, L'eau de mer
d'entrain, diarrhée, etc.). milieu organique : constance
du milieu marin originel,
comme milieu vital des
Le cerveau est une mémoire associative
Je résume  : une origine neuronale à la plupart de nos «  symptômes  » et une cohérence
automatique des activations électriques entre tous les étages corticaux, suffisent à ce que
l'activation partielle d'un état associé à un mieux être induise cet état  : c'est l'effet placebo  !

Prenons un second exemple que nous considérons tous comme «  bluffant  : la maladie de
Parkinson impose des tremblements particulièrement invalidants à ceux qui en souffrent. Ces
tremblements sont dûs à la disparition d'une catégorie de neurones, les neurones à Dopamine
(dans la substance noire). Moins il y a de dopamine en circulation (à la base du cerveau –
jonction avec la moelle épinière), plus le patient tremble. Les médicaments actuels sont la L-
DOPA (précurseurs de la Dopamine) et les inhibiteurs de la dégradation de la Dopamine,
garantissant ainsi un haut niveau de Dopa. Les placebo sont aussi très efficaces dans cette
maladie, et il est toujours extrêment étonnant de voir un patient arrêter de trembler sans
autre aide que sa propre conviction d'avoir pris le bon médicament. Comment  ? Simplement
parce qu'il est tellement persuadé que ses tremblements vont s'arrêter que son cerveau est
déjà dans la configuration d'activités correspondante. Dans cette configuration où le niveau de
Dopamine est haut, les neurones (restants) qui produisent la dopamine sont très actifs – et
donc ils le deviennent et les tremblements cessent...
 Importance du phénomène
• Le placebo et l’effet placebo conduisent les
agences de recherche FDA, AFSSAPS, à exiger
des essais comparatifs contre placebo pour juger
de l’efficacité d’un médicament. • Un tiers des
personnes traités répondent au placebo, et
environ un tiers des effets des médicaments
efficaces observés en pratique quotidienne est
attribuable à l’effet placebo.
 On peut considérer l’effet placebo comme une valeur ajoutée à la
pharmacologie et qu’elle représente environ un tiers de l’activité
thérapeutique ; ce qui n’est pas négligeable.
• La littérature montre une action particulièrement efficace dans
l’insomnie et la douleur, que cette dernière soit fonctionnelle ou
organique
• Les douleurs organiques et surtout les plus angoissantes, où l’attente du
soulagement est majeure, type angine de poitrine, répondent le mieux.

• Les maladies comme l’asthme, la migraine, l’eczéma sont également un

domaine de choix pour l’effet placebo.
•
 Pharmacologie du médicament

• L’action du placebo peut être décrite d’un point de vue

pharmacocinétique par comparaison aux produits de
référence : • Temps de latence raccourci et pic d’activité
précoce : dans les douleurs du post-partum, la réponse
maximale à l’aspirine est obtenue en deux heures, alors
qu’avec le placebo il suffit d’une heure. • Durée d’action
raccourcie : l’effet placebo antalgique est maximal
pendant deux semaines. • Posologie variable : dans le
syndrome anxiodépressif 4 cp sont plus efficaces que 2 ;
alors que dans l’HTA 1 cp est mieux toléré que 2.
• Effet cumulatif : un placebo augmente
l’efficacité du traitement qui lui est associé.
• Effets secondaires : rappelant (pour certains)
les signes décrits au cours des maladies
fonctionnelles : asthénie, céphalées, nausées,
vertiges principalement. • Dépendance : les
effets du sevrage sont plus ou moins
comparables à ceux des opiacés et ne s’en
distingueraient que par leur intensité moindre.
 Conclusion
• Le placebo et l’effet placebo reflètent la
qualité de la relation médecin-malade. Ils en
sont même les témoins. C’est en observant les
effets non spécifiques de ses prescriptions que
l’Homme de l’art pourra avoir une idée
relativement précise de sa capacité à soigner
et à établir un lien thérapeutique satisfaisant
Utilisation du médicament placebo
• Deux types d’utilisation du médicament
placebo : • Utilisation sur prescription
médicale : utilisé ici pour son effet
psychologique ou psychophysiologique non
spécifique. Le médicament placebo peut avoir
des effets indésirables nocebo (effet
secondaire). On observe parfois des effets de
dépendance, toutefois moins important
qu’avec le médicament actif.
• Utilisation dans les essais cliniques : la comparaison des
écarts d’effets du placebo et du médicament permet de tester
l’efficacité de celui-ci. Le médicament placebo est élaboré afin
qu’il n’y ait aucune différence visible par l’aspect ou le gout. Il
est habituellement administré en double aveugle. Cependant
la déclaration d’Helsinki limite éthiquement l’utilisation du
placebo : un médicament nouveau peut être comparé à un
médicament placebo seulement s’il n’existe pas de produit de
référence dans l’indication voulue. Le but est de ne pas laisser
de patient sans traitement actif, ce qui serait éthiquement
inacceptable.