Nefropatii interstitale

Definitie - boli inflamatorii ale tesutului interstitial cu leziuni

tubulare
10 – 15% din bolile de rinichi
 Nefropatii interstitale acute

Interstitiul renal

- edem
- infiltrat PMN

- leziuni epiteliu tubular

- necroza tubulara
Nefropatii interstitale cronice

- fibroza interstitiala
- infiltrat mononucleare
- atrofii, dilatatii tubulare
 Cauze nefropatii interstitale
- infectii
- PN acuta, cronica, abcese intrsrenale

- neinfectoase

1 toxine exogene
- plumb, metale grele
- medicamente:
- AINS, antibiotice (meticilina, aminoglicozide)
- preparate cu litiu
- subst de contrast
- plante medicinale (ierburi chinezesti pentru slabit) acid aristolochic

- 2. metabolice
- acid uric
- hiper Ca - emica
- hipo K - emica
- hiperoxalica, cistinoza
 Cauze nefropatii interstitale

3. limfoame
- leucemii
- mielom multiplu

4. imunologice
- nefropatia de hipersensibilizare
- S Sogren
- nefropatia taransplant

5. boli vasculare

- boala ateroembolica
- nefropatia din siclemie
- necroza tubulara acuta
Cauze nefropatii interstitale

6. boli renale ereditare

- rinichi policistic
- sindrom Alport
- rinichi cu medulara spongiosa
- necroza chistica medulara

7. cauze diverse
- nefropatia obstructiva
- nefropatia de iradiere
- refluxul vezico-ureteral
 Infectii de tract urinar
- Infectii joase
- uretrita, cistita, prostatita

- Infectii inalte
- pielonefrita acuta/cronica, abcese

- simptomtice / asimptomatice
- urocultura > 1 000 000 germeni/ml
- bacteriuria asimptomatica - varstnici
- simptomatice
- urocultura 100 - 100 000 germeni/ml
poate indica infectie
 Infectii de tract urinar

- Infectii urinare - comunitare

- femei tinere: frecvent
- barbatii < 50 ani: f rar
- nosocomiale (cateter)
- Infectii recurente

- acelasi germen
- semnifica focar persistent:
- obstructie urinara, prostatita
- colonizare vaginala
- germen diferit
- o noua infectie
- ETIOLOGIA

-I. infectii simptmatice cu urocultura pozitiva

- Bacili gram negativi

- E. Coli – 80%, in absenta cateterelor
- Proteus, Klebsiella,
- Enterobacter
- Serratia, Pseudomonas
(infectii recurente)
- Cocci Gram pozitivi
- S aureus coagulazonegativ 10%
infectiile urinare la femei
– PN ascendenta (bacteriemie)
- II. infectii simptomatice cu urocultura negativa

-½ din infectiile la femei

- ¾ din acestea au piurie
- germenii pot fi:
- E. Coli, Klebsella, Proteus
- C. trachomatis, Neisseria ghonoree
- Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma

- adenovirusuri, HIV, citomegalovirus

- Candida

- copii – citomegalovirus- cistite hemoragice

- PATOGENEZA

- infectii ascendente
- germeni din introitul vaginal, uretra
distala
- streptococci, stafilococci,
- bacili gram negativi
- infectia urinara facilitate de:
- contraceptive spermicide
- intercurs sexual ce distruge lactobacilii din
vagin
- infectii genitale
- colonizarea colonica

- infectii descendente (pielonefrite hematogene)

- boli cronice debilizante
– sindroame de imunodeficienta
- patogenii: stafilococi, candida,
- Infectiile de cateter

- germeni antibirezistenti: E Coli, Klebsiella,

Proteus, Piocianic
-penetranta germenilor
– pericateter zona perinala, geniatala
- “film mucos” intracateter

- fatori de risc:
- sex feminin
- asepsie deficitara
- cataterizare > 2 sapatamani
- boli cronice
- absenta antibioterapiei profilactice
- PATOGENEZA

- protectia fata de infectie urinara

- urinia hipertona, concentratia de uree urinara

- proprietati antiinfectioase ale mucoasei vezicale
- proprietati antiinfectioase ale secretiei prostatice
- eliberarea rapida a PMN in urina
- PATOGENEZA

- factori favorizanti

- femei: uretra scurta, act sexual

sarcina
- 8% infectii urinare
- 20-30% din bacteriuriile asimptomatice
devin pielonefrite
- incompetenta temporara
vezico-ureterala

- barbati: prostatite, nefropatii obstructive

( litiaza, tumor, hipertrofie
prostata)
homosexuaitatea
infectia HIV (CD14< 200 celule/microlitru)
 - PATOGENIE

- Copii – mai fercvent

- reflux vezico-ureteral
- poate conditiona infectie
- poate fi consecinta infectiei
( se remite prin tratamentul infectiei
- deteriorarea functiei renale
depependenta de marimea refluxului
- factori genetici:
- receptori pe epiteliul urinar pentru
fimbriile bacteriilor (eritrocite P+)

Virulenta patogenilor
- fimbriile E Coli, Proteus
- hemolizinele
- rezistenta la actiunea bactericida a serului
- Manifestari clinice

- Forme simptomatice
- 70% cazuri au bacteriurie pozitiva

- pieleonefrite acute
- durere lombara, febra, frisoane
- disurie
- cistite
- polachiurie, disurie

Forme asimptomatice
- bacteriurie pozitiva, leucociturie
- Diagnostic paraclinic
-

- Urocultura pozitiva
- 1 000 000 germeni/ml
- diferentiaza de contaminare

- 1000 – 100 000 germeni/ml

- E Coli, Klebsiella, Proteus, S Saprophyticus

- Urocultura negativa
- crestere bacteriana inhibata
- ph acid, hiperosmolaritate, uree urinara >,
antibioterapie
 Diagnostic paraclinic

- piurie

- leucociturie 3
- > 2000/mm
- “dipstick” pentru esteraze leucocitare:
cand nu este disponibila leucocituria
-hematurie

- cauze: litiaza, tumori, rinichi polichistic, necroza

papilara, tuberculoza
- Localizarea infectiei

- inalte: pileonefrite

- cilindrii leucocitari
- “germeni inveliti in anticorpi”
- PCR, fibrinogen crescut
- scade capaciatea de concentrare
- retentie azotata

- infectii joase:
- geremni 1000 -10000/ml
- C Trachomatis, Trichomonas,
Candida
- leucociturie, +/- urocultura pozitiva
Ecografia: rinichi mari + eventual cauze de obstructie a cailor urinare
- Principii de tratament

- identificarea germen- urocultura cu antibiograma

- identificarea si tratarea factorilor predispozanti

- infectiile urinare joase raspund la doze mai mici si

timp mai scurt de tratament
- infectiile comunitare - de obicei patogeni sensibili la
antibiotice
- infectiile repatate, instrumantare urologica, pacienti
spitalizati germeni antibiorezistenti
- evaluarea finala
- simptome remise, bacteriurie -
- simptome remise, bacteriurie +
- Tratament

- Cistite necomplicate:
- E coli – 80% cazuri
- trimetoprin-sulfametoxazol -
- chinolone per os (norfloxacin,
ciprofloxacin,ofloxacin)
- amoxicilina – 1/3 rezistenta
- durata: 3-7 zile
- doza unica: infectii < 7 zile
supraveghere posibila
- urocultura negativa - doxiciclina 200mg/zi
uretrite: - doxiciclina 200mg/zi
- Infectiile de cateter

- profilaxie infectiei cateterizare

- cateter < 2 sapatamani
- antibioterapie profilactica sau la
bacteriurie asimptomatica

- cataterism cronic
- schimbarea sondei
- antibioterapie la bacteriurie
simptomatica
- Tratament

- Pielonefrite necomplicate:
- E coli – 80% cazuri
- trimetoprin-sulfametoxazol -
- chinolone parenteral (norfloxacin,
ciprofloxacin,ofloxacin)
- aminoglicozizi
- cefalosporine
- amoxicilina, ampicilina – 30%rezistenta
- durata: 14 zile
- forme medii: primele zile parenteral

recaderea: evaluare/indepartare cauze urologice

- Tratament
- Pielonefrita complicata:
- nosocomiala, nefropatii obstructive,
imunodepresie, boli renale preexistente
- ceftriaxone, ceftazidime
- imipenem
- durata: 7 – 21 zile,
- urocultura la 2-4 saptamani de
la intreruperea terapiei
- SARCINA
- cistita: 3-7 zile:
- amoxicilina, cefalosporina
- pielonefrita
- spitalizare, cefalosporine parenteral
- Bacteriuria asimptomatica ( 2 uroculturi +)
- sarcina 7 zile terapie per os
- infectie HIV, neutropenie, rinichi transplantat
- tratament prelungit
 Pielonefrita cronica

Infectii urinare recidivante

AP- infiltrat interstitial, leziune tub distal, in final IRC

Clinic: polachiurie si disurie, poliurie 25% cazuri HTA

Paraclinic: - urina izostenurica (densitate 1010-1011)

- leucociturie, cilindii leucocitari, hematurie minima
proteinurie minima, fara edeme,
- eliminare urinara crescuta de Ca, Na, Cl
- acidoza hipocloremica
Sindr de retentie azotata –
Ecografic: rinichi mici, neregulati + eventual cauze
de nefropatie obstructiva
Prognostic sumbru
Tratamentul: infectiei urinare in recidiva
 Nefropatia postmedicamentoasa

biopsie renala
- infiltrat interstitial
limfocitar si eozinofilic
 Nefropatia postmedicamentoasa

- istoric – AINS, antibiotice ( gentamicina, peniciline - meticilina etc)

- manifestari de nefrita interstitiala

- poliurie
- densitate urinara scazuta,
eozinofile urina (80% cazuri)
- eozinofilie
- manifestari de IRA

- AINS – proteinurie nefrotica

prin leziuni glomerulare concomitente)
- antibiotice – proteinurie nefritica (<1g/zi)

- biopsie renala
- infiltrat limfocitar interstitial
 Nefropatia cronica analgezice
- phenacetin, aspirina, phenacetin-acetaminofen, acetaminofen
(paracetamol) AINS - consum 2–3kg, mai multi ani
- la persoane cu: migrena, boli reumatismale
- mecanism: AINS- reducerea PGI2 si vasoconstrictie, reducerea
fluxului sanguine (dependent de PGI2 cel din papila renala)

- manifestari:
- piurie cu uroculturi sterile
- necroza papilara
- nefrocalcinoza ( acidoza tubulara distala)
- anemie – IR
- HTA – moderata
- sangerari digestive
- hemoliza – deficit G6PHD
- evolutie - IRC
 Nefropatia plumb
- culori, vopsele, alcool distilat in vase de Pb, baterii, sudat
- nefropatie cronica
- leziuni: - tub contort proximal
- ischemie glomerulara
- manifestari
- glicozurie, aminoacidurie
- HTA
- hiperuricemie (reabsorbtie crescuta
ac.uric)
- evolutie – IRC
- encefalopatie saturnina la copii

- Dg diferential: nefropatia gutoasa, hipertensiva

- Diag paraclinic: ex urina: Pb urie>0,6 mg/zi
Tratament : EDTA (chelator Pb)
 Nefropatia acid uric

- limfoame – chimioterapie

- ac uric 20mg/dl

- manifestari:- microhematurie
- oligurie - IRA
- preventie: allopurinol 200-800mg/zi
- tratament:
- hidratare
- alcalinizare: bicarbonat de sodiu
- acetazolamida - solublizeaza ac uric

- hemodializa - rar
 Nefropatia guta
- hiperuricemia

- nefrolitiaza
- nefropatie tub distal: cristalizare ac uric
- proteinurie, scaderea capacitatii de
concentrare
- HTA, hiperlipemie
- artropatie
- “tofi” gutosi

- complicatie: pielonefrita

- tratament: allopurinol, hidratare,

alcalinizarea urinii
 Nefropatia hipercalcemica
- hierparatiroidism,sarcoidoza,mielom
- intoxicatia cu vitam D
- metastaze osoase

- precipitari Ca glomerul, areriole renale

- modif degenerative tub contort distal, ansa Henle
- nefropatie:
- scaderea capacitatii de concentrare
- poliurie, nicturie
- acidoza tubulara distala cu pierdere Na, K,

- tratament – cauza ce asociaza hiper Ca - emie

 Boala cronica renala aterosclerotica

- 1% din pacientii cu HTA,

- 20% din boala cronica renala (BCR) de ultim stadiu
- asociata cu boala coronariana, arteriopatie
aterosclerotica, AVC

- histopatologic: lez tubulare + infiltrat

inflamator interstitial
- microlabuminurie, proteinurie 1-2g/zi,
GFR <60ml/min/m2
- evolutie spre IRC
- imagistica: ateromatoza arterelor renale
(ecografie vasculara, CT angiografic, RMN, arteriografie)
- tratament – antihiperetnsiv (TA <140/90mmHg)
- statine
 Boala cronica renala prin
microembolii de colesterol

Aparite
Embolizare
- spontana
- postinterventionala

Manifestari:
IRA acuta
densitate urinara <

Evolutie naturala:
ameliorare

Tratament –

Arteriole ingrosate, cristale de colesterol in lumen

Infiltarat interstitial cu celuele mononucleare
 Nefropatia endemica balcanica
- Romania, Bulgaria, Croatia
- locuitorii zonei 10 – 20 ani
- AP: leziuni nespecifice de nefrita tubulointerstitila

- manifestari:
- HTA
- Anemie

- Sindrom nefropatie interstitaiala

- β2microgloburinurie

- Evolutie cu IRC
- 40% tumori de tract urinar
Rinichiul polichistic
 Rinichiul polichistic
- 1/500 autopsii, 1/3000 spitalizari
- autosomal dominanta
- AP: - chiste cu epiteliu cuboid, diverse marimi, ce
comprima nefronii,
- corticala si medulara subtire
- parenchim normal, sau cu fibroza
 Rinichiul polichistic

- Manifestari:

- durere
- hematurie
- nicturie
- HTA- 75%
- IRC
- eritrocitoza

- Ex fizic - rinichi palpabili, asimetrici

 Rinichiul polichistic
- asociaza:
- 30% chiste hepatice
- chiste ovariene, splenice, pancreatice,
tiridiene
- prolaps de valva mitrala, tricuspida
- Ex. paraclinice
- ecografia
- urografie, CT
- Complicatii
- hematurie
- infectii urinare – IRA
- IRC
- Tratament
- complicatii
- IRC – dializa/ transplant renal