LIMFOAME MALIGNE

Def.=proliferari neoplazice ale celulelor din tesuturile

limfatice, in mod obisnuit fara prezenta celulelor
patologice in sangele periferic.
1) sunt tumori solide
2) pot interesa teoretic orice organ si tesut, insa
localizarile principale sunt la nivelul organelor limfoide:
ggl. limfatici, splina, amigdale, sau cu
mare concentratie de tesut limfoid: tub digestiv
(stomac, intestin), piele, creier, MO
3) tratamentul (chimioterapie, radioterapie si/sau
transplant de MO) poate conduce la vindecare sau remisiune
functie de tip, histologie, stadiul de boala
 LIMFOAME MALIGNE

LH = definite histopatologic (celula RS), cu

extindere previzibila si terapie standardizata.

LNH = grup heterogen histopatologic si

evolutiv si terapie insuficient standardizata.
 LIMFOMUL HODGKIN

Def.= neoplazie a tesutului limfoid definita prin

prezenta de celule RS (Reed-Sternberg)

Celula RS =
- limfocit B (CD15+, CD30+, CD20-,Cd45-)
- citoplasma eozinofila
- nucleu “ochi de bufnita”
cu nucleoli
- produlce IL21
produsa obisnuit de LT
Variante CRS:
- celula Hodgkin= CRS mononucleara
 LIMFOMUL HODGKIN

Epid.= incidenta 1/500.000

varsta:20-29, >50 ani.
boala predomina la sexul M in copilarie si la
batranete. La tineri incidenta egala pe sexe.
LIMFOMUL HODGKIN
Etiopatogenie – necunoscuta

1) Ipoteza stimularii antigenice continue legate de o

infectie virala:
- risc crescut de LH dupa mononucleoza infectioasa
(Ebstein Barr); titru ridicat de atc.la bolnavii cu LH;
detectarea genomului viral in celula RS.

2) Rolul factorului genetic:incidenta familiala

crescuta, frecventa crescuta a profilului HLA1,B5, B8
3) Anomalii imunologice: infectia HIV, SIDA
 CLASIFICARE H.P. (Rye)
Celule RS
PL 2-10% RARE
Ly predomina
patern nodular/difuz
SN 40-80% FRECVENTE Benzi de colagen,
noduli -PL,CM,DL
CM 20-40% NUMEROASE Ly nr. intermediar
histiocite, neutrofile,
eozinofile, plasmocite
DL 2-15% NUMEROASE Ly rare, fibroza difuza
PL = predominenta limfocitara, CM= celularitate mixta,
SN=scleroza nodulara, DL=depletie limfocitara
 TABLOU CLINIC

Debut ganglionar sau extraganglionar

- semne generale “B” +/- :
- febra, transpiratii, scadere ponderala
- adenopatie:
- supradiafragmatica:
- laterocervicali, supraclaviculari (60-70%)
- mediastinala, hilara
- ggl. grupati, consistenta crescuta, dar elastici
- dimensiuni medii-mari
- durere la ingestia de alcool
EXTENSIA BOLII
Extindere limfatica (contiguitate)
Extindere hematogena

Determinare extraggl.
splina
ficat
pleura, pericard
MO
rinichi, tract digestiv
Limfadenopatie
Limfadanopatie
hilara
Largirea
siluetei
cardiace
 Infiltrare
pericardica
Sindrom
de VCS
 DATE PARACLINICE
• Biopsia ganglionara (organe afectate)
• Hemograma
-leucopenie (uneori ~1500/mm3)
- eozinofilie (prurit)
- limfopenie
•Teste serologice
- alfa2globuline >
- PCR >
- LDH, FA (izoenz.os.) >
- Ca, lizozim >
• Teste imunologige
- functia anormala a LyT
- functia alterata a macrofagelor
 PROTOCOL DE STADIALIZARE
•Anamneza (semne”B”) + examen clinic: inventarierea
adenopatiilor, splina, ficat)
 PROTOCOL DE STADIALIZARE

• Torace - Rdg. Pulmonara, CT

• Abdomen - ECHO, CT, limfografie
• Organe extralimfatice -
RMN, tomografia cu emisie de positroni
(MO), limfografie
invaziv: (laparotomie, laparoscopie) –
rareori
Limfoangiograma
Adenopatie
BH

Celularitate
mixta
 STADIALIZARE ANN-ARBOR
STD I - Boala localizata la nivelul unui singur situs
ganglionar (limfatic)
STD II - Interesarea a doua sau mai multor grupuri
ganglionare de aceeasi parte a diafragmului
STD III - Arii ganglionare supra si subdiafragmatice
III-1(s) - ggl.hilari+/-splina (s) ;ggl.celiaci, portali
III-2 -ggl.paraaortici;ggl.iliaci, mezenterici
STD IV- Boala metastazata in organe nelimfatice
(difuz,nu prin contiguitate)
Fiecare std.are independenta prognostica si terapeutica.
 FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV

• Tipul histologic CM si DL
• Varsta > 40 ani
• Sexul M
• Semne generale “B”
•VSH >40 mm/h
• >3 arii ggl., masa ggl. voluminoasa
• NL>15 000, limfocite <8%, Hb <10g/dL
• Albumine < 4g/dL
• Interesare viscerala
 TRATAMENT

RADIOTERAPIA

CHIMIOTERAPIA

TRANSPLANT M.O.

TRATAMENT ADJUVANT
 TRATAMENT

I.A si II.A SUPRADIAFRAGMATIC (90%)

RADIOTERAPIA SUPRADIAFRAGMATICA
- megavoltaje (“tumori profunde”)
- campuri largi
(“in manta”- gat, supraclavicular, axilar)
- protectie cord, plamani
Remisiune - 14 ani pentru 80%

? RADIOTERAPIE SUBDIAFRAGMATICA
 TRATAMENT

I.A si II.A SUBDIAFRAGMATIC(10%)

RADIOTERAPIA SUBDIAFRGMATICA
Daca sunt afectati ggl.paraaortici si iliaci
probabilitatea infiltrarii splinei este mare:
Laparotomie (std.corecta)
Determinare splenica
Radioterapie pe ficat
supradiafragmatica
II.B RADIOTERAPIE + CHIMIOTERAPIE
 TRATAMENT

STD. III A
III 1A - RT “manta” + RT (+/- CT 3 cicl.)
III 2A - CT 3 cicluri + iradiere totala

STD. III B + IV
- PCT 6 - 8 cicluri
- RT (masa tumorala initiala mare sau

boala reziduala dupa terapie)

 TRATAMENT

M - MUSTARGEN 6mg/mp Z 1,8

O - ONCOVIN ,VINCRISTIN 1,2 mg/mp
P - PROCARBAZINA (NATULAN)100mg/mp
P - PREDNISON 40 mg/mp Z 1 14
A - ADRIABLASTIN / DOXORUBICIN
B - BLEOMICINA
V - VINBLASTIN , VELBE Z 1,15
D - DACARBAZIN
Curele se repeta la 28 de zile
 FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV

Evaluarea raspunsului terapeutic dupa 3 cicluri.

Daca boala este evolutiva : MOPP ABVD
Pentru evitarea rezistentei MOPP / ABVD:

VSH Analize de screening

Alfa2globulina semn de persistenta bolii
Fibrinogen recadere (RC)
Reluarea protocolului de
STD.
 TRATAMENTUL FORMELOR
REFRACTARE

1. Protocoale de “salvare”
Scheme de CT cu doze mari si cu agenti care nu

au rezistenta incrucisata cu cei folositi initial:

BLEOMICINA
LOMUSTIN (CCNU)
DOXORUBICINA
VINBLASTIN
2. Intensificarea terapeutica cu autoTMO ( de
 COMPLICATIILE TERAPIEI
RT - pneumonie de iradiere

- fibroza pulmonara,mediastinala
- pericardita fibroasa
- hipotiroidism, hipogonadism
- cancere secundare (cutanat,san)
PCT - toxicitate digestiva
- aplazie medulara, neuropatii periferice
- fibroza pulmonara (Bleomicina)
- cardiomiopatii ( Doxorubicina)
 LIMFOAME NONHODGKIN

LNH = grupa de neoplazii a sistemului imunitar

care pot interesa orice organ si prezinta aspecte
histopatologice, trasaturi clinice si de prognostic
foarte variate.
CLASIFICARE
1. GALL, MALORY
- limfosarcom
- reticulosarcom
- gigantofolicular
 CLASIFICARE
2. RAPPAPORT
1) difuz
nodular
2) limfocit bine diferentiat
limfocit nediferentiat
3.LUKES , COLLINS , KIEL
Limfocit , histiocit
Criterii morfologice marimea celulei
aspectul n.
 WORKING FORMULATION

Ly B Ly T

- mic, bine diferentiat - mic, nucleu rotund

- mic, nucleu clivat - mic, nucleu cerebrif.
- mare, nucleu rotund - mare, nucleu rotund
- mare, citopl.plasmocitoida - imunoblast
- mare, nucleoli - limfoblast
- mic, tip Burkitt - mic,tip Burkitt
 WORKING FORMULATION
• Limfoame cu evolutie benigna
A. Difuz cu celula mica neclivata
B. Folicular cu celula mica clivata
C. Folicular cu celula mica clivata mixt
celula mare
• Limfoame cu evolutie intermediara
D. Folicular cu celula mare
E. Difuz cu celula mica clivata
F. Difuz cu celula mica clivata,cel.mare mixt
 WORKING FORMULATION

•Limfoame cu evolutie severa

H. Imunoblastic
I. Limfoblastic
J. Burkitt celule mici
non Burkitt neclivate
Variate
Neclasificabile , Ly compozit , Mycosis fungoides,
Histiocitic , P. extramed.
Clasificarea LNH

Functie de celula transformata malign

- LB
- LT
- L natural killer

- histiocite: sarcoame
 LNH
anaplastic
cu celule
mari
 LMNH
PATOGENIE

-boli clonale [ >/= 1 defect genetic (translocatii)]

-virusuri: EBV-95% L.B(Africa); HTLV-1 >90% Japonia

- imunodeficientele congenitale sau castigate au un risc mai

mare pentru dezvoltarea unui LM(B) agresiv.
Riscul creste cand exista si o stimulare antigenica cronica:
bolnavi transplantati, BH (dupa tratament), AIDS, boli de
colagen, infectia cu HIV (limfom imunoblastic, limfom non-
Burkitt)
 TABLOU CLINIC
Debutul ganglionar
- unic / multiplu
- supra / subdiafragmatic
- adenopatie > 1cm, > 4-6 sapt.
- manifestari compresive
Manifestari extraganglionare
- gastrointestinale(stomac), ficat, splina, rinichi.
- SNC – “sectiunea” maduvei
- meningita limfomatoasa
- tumori cerebrale primitive
- determinarea M.O - mult mai frecvent.
 TABLOU CLINIC

Manifestari sistemice
- astenie
- scadere ponderala “B”
- subfebrilitate
- anemie moderata

Extensia bolii se face predominant pe cale hematogena

 Diagnostic diferential LMNH

1. LH
2. Leucemii limfoide cronice (LLC, leucemia cu celule
paroase)
3. Adenopatiile infectioase:
- mononucleoza infectiaoas, citomegaloviroza
- infectiile herpetice, toxoplasmoza
- infectiile ORL, genitale
- infectia HIV
4. Metastaze ggl.
5. LMNH cu debut mediastinal: cancer bronhopulmonar,
TBC, sarcoidoza, tumori intratoracice
6. Boli autoimune: LES, PR
 Diagnostic diferential LMNH

7. Aspecte speciale legate de debutul extraganglionar:

- gastric / intestinal
- cutanat
- splenic(TBC,sarcom)
- tiroida
- testicul
- sfera ORL
MALT
 TRATAMENT
RADIOTERAPIE : - I SI II A f. benigne
CHIMIOTERAPIE
Grad redus de malignitate
- Monoterapie: ciclofosfamida / clorambucil
- Polichimioterapie: CVP / CHOP
- Alfa-interferon
Grad mediu - CHOP, etc.
Grad inalt de malignitate:
- prognostic mai bun: fara afectare MO,
LDH mic
SNC !
TRANSPLANT DE M.O. < 50 ani
- Rituximab la CD 20+
 LMNH
LIMFOM CU LIMFOCITE MICI
Adult
Asemanator LLC
Hipogamaglobulinemie , paraproteine (20%)
Infiltrare medulara 75%
Dg diferent: LLC, Limfom cu celule mari
LIMFOM F. CU CELULA CLIVATA
50% LNH
Adenopatie periferica generalizata
80 - 90% forma diseminata
Dg diferent: Limfom cu celula mare
 LMNH

LIMFOM IMUNOBLASTIC

- adulti > 50 ani

- stari de imunodeficienta
( S. Sjogren ,tiroidita ,boala aglutininelor la rece)
- majoritatea Ly B
- forme agresive
- manifestari extraggl. invazie SNC frecventa
 LMNH

LIMFOM LIMFOBLASTIC

COPII,ADOLESCENTI,ADULTI TINERI
morfologic = LAL
rata mitotica mare, majoritatea T
masa mediastinala 50% ( Ly T),

infiltrare medulara , SNC

 FORME PARTICULARE

CUTANATE
- Mycosis fungoides (Ly Th CD4 )

Leziuni cutanate
adenopatie mica
 FORME PARTICULARE

CUTANATE
Sindrom Sezary
( Ly T CD4+, cu nucleu cerebriform)

- eritrodermie
- adenomegalie
- hepato-splenomegalie

Limfocite
“Sezary”
- pleiomorfe,
nucleu “incizuri”
Limfom Burkitt
( limfocit B CD20+, CD19+, CD22+)

- limfom African
(endemic – infectie virus EB)
Tratament:
- rituximab
Prognostic : >70% supravietuire la 5 ani
- forma sporadica
- forma asociata HIV
 FORME PARTICULARE

LIMFOMUL T AL ADULTULUI
HTLV-1 - Ly CD 4
adenopatie , hepato-splenomegalie
determinari cutanate , osoase - hipercalcemie
evolutie fulminanta

LIMFOM ASOCIAT SIDA

5 -10% din cazurile SIDA
celula mica neclivata , imunoblast
extraganglionar : SNC, MO,TD.
 FORME PARTICULARE

LIMFADENOPATIA ANGIOIMUNOBLASTICA

populatie mixta imunoblasti T , limfocite,

plasmocite, histiocite
marcata proliferare vasculara
hipergamaglobulinemie policlonala
adeno si HSmegalie
AHAI ( Coombs + ) , simptome B