Hiperparatiroidism

Realizat de:Stoica
Mihaela
Grupa M1510
 Paratiroida Anatomie
Aproximativ 90% dintre oameni au 4 paratiroide: 2 superioare, aşezate la limita
inferioară a cartilajului cricoid, şi 2 inferioare, aşezate la polul inferior al lobilor
tiroidieni. Toate cele 4 glande sunt situate pe faţa posterioară a glandei tiroide în afara
capsulei tiroidiene.
Paratiroidele sunt formaţiuni eliptice, de culoare cafeniu-gălbuie, cu dimensiuni
medii 6/3/0,5-2 mm şi greutatea totală de 0,05 - 0,5g.

Histologic sunt formate din cordoane celulare separate de ţesut conjunctiv şi

sinusoide vasculare. Se disting 2 tipuri de celule:

Celule principale, denumite “clare” din cauza palidităţii protoplasmei bogate în

glicogen, care predomină până la pubertate şi secretă hormonul paratiroidian - PTH.
Celule oxifile, sărace în glicogen. Predomină după pubertate şi par a fi celule
secretorii în faza de repaus.

Paratiroidele secretă un singur hormon - parathormonul (PTH), care de rând cu

calcitonina şi vitamina D reglează homeostaza calciului în organism. Structura PTH nu
este complet descifrată. Este o polipeptidă formată din 84 de aminoacizi, primii 34
determinând proprietăţile lui biologice.
.
Functiile normale
Nivelul intestinului subţire controlează indirect absorbţia activă a Ca la nivelul duodenului şi primei
treimi a jejunului. Pentru această acţiune este necesară prezenţa produsului activ al vit. D - 1,25
dihidroxicolecalciferol, care se formează printr-o dublă hidroxilare a vit. D la nivelul rinichiului, acest proces
fiind stimulat de PTH. 1,25 dihidroxicolecalciferolul favorizează sinteza unei proteine specifice în celula
intestinală, denumită proteina calcipexă, care are misiunea de a transporta activ Ca prin membrana
celulelor mucoasei intestinale.

La nivelul osului stimulează osteocitele, care determină o de-mineralizare rapidă (osteoliza osteocitară)
din care rezultă o creştere a calciemiei. Osteoclastul nu are receptor PTH şi totuşi, la creşterea concentraţiei
de PTH, are loc activarea lui. Acest efect al PTH-ului este mediat de osteoblast, care fiind stimulat de PTH,
secretă 1GF-1 şi citokine ce stimulează lent şi îndelungat osteoclastele. Acestea activate sintetizează în
cantităţi sporite colagenaza şi alţi fermenţi pro-teolitici care produc resorbţia atât a mineralelor osoase, cât
şi a matriţei colagene, ceea ce duce la creşterea hidroxiprolinei serice şi urinare şi a acizilor sialici.

La nivelul rinichiului creşte reabsorbţia Ca la nivelul tubului renal distal în prezenţa obligatorie a
metabolitului activ al vit. D, deci micşorează excreţia Ca cu urina. Insă în hipersecreţii îndelungate de PTH,
hipercalciemia depăşeşte pragul renal al Ca şi apare hipercalciuria;
scade reabsorbţia P la nivelul tubului renal proximal şi, deci, micşorează nivelul P în sânge;
micşorează eliminarea renală a Mg, a ionilor de hidrogen, crescând pierderea bicarbonaţilor, Na, K prin ce
se explică reacţia alcalină a urinei şi acidoza sanguină în hiperparatireoidism;
stimulează dubla hidroxilare a vitaminei D cu formarea metabolitului ei activ 1,25 dihidroxicolecalciferol.
Definitie
Hiperparatiroidismul este boala in care hormonii
paratiroidienii sunt secretati in exces de una sau mai
multe din cele patru glande paratiroide ale organismului.

Etiologie
Adenom (e) paratiroidian hipersecretant (frecvent).
Hiperplazia paratiroidiană difuză (1%).
Carcinomul paratiroidian (5%).
Secreţie ectopica tumorală de PTH
Formele clinice

Visceropatică cu afectarea predominantă a rinichilor,

aparatului digestiv, sistemului nervos.
Osoasă.
Mixtă.
Hiperparatiroidism secundar
Hiperparatiroidism tertiar
Hiperparatiroidismul asiptomatic
Hiperpatiroidismul cronic( Criza hiperparatiroidica)
Hiperparatiroidism primar
Are drept cauze principale aparitia unei tumori benigne numita
adenom la nivelul uneia dintre cele 4 glande (aparitia acestei tumori la
toate glandele paratiroide este un fenomen relativ rar) sau marirea
glandelor (hiperplazie). Este suficient sa fie afectata o singura glanda
din cele 4 pentru ca nivelul calcemiei sa iasa din intervalul de referinta.

Hiperparatiroidism secundar
Cauza principala pentru aceasta afectiune o reprezinta valoarea scazuta
de calciu din organism. Din acest motiv, glandele paratiroide incearca sa
compenseze prin eliberarea unei cantitati anormal de ridicate de
hormon.

Hiperparatiroidism terţiar
Prezintă formarea de adenom(e) paratiroidian ca consecinţă a stimulării
indelungate a paratiroidelor în hiperparatiroidismul secundar netratat.
Condiții frecvent asociate :

- Insuficiență renală cronică

- Boala renala cronica,
- Nutriție și metabolice
- Tulburări, hipercalcemie familială, absorbtia
calciului, deficienta de vitamina D, reglementare
anormala, nutriție proastă, resorbția osoasă,
- Radiatiile la gat
- Preparate medicale combinate cu : Tiazidele sau Litiu
Patogenie
Funcţionarea autonomă a unui adenom paratiroidian sau al
glandelor hiperplaziate face să se secrete cantităţi mari de
PTH independent de creşterea calciemiei. Excesul de PTH
conduce la demineralizarea atât a matriţei calcificate, cât şi
a celei colagene cu mobilizarea Ca şi P in sânge.

Reglarea
Creşterea calciemiei stimulează eliberarea calcitoninei, însă
dacă hipercalciemia persistă timp îndelungat, celulele
parafoliculare se epuizează destul de repede şi secreţia de
tireocalcitonină încetează.
Tabloul clinic
- se clatină şi cad dinţii aparent sănătoşi;

- apar tumefieri osoase cu dimensiuni de la o alună pană la un pumn

care afectează oasele lungi, maxilarul, oasele late ale pelvisului, craniul;

- fracturi osoase care apar la solicitări minime, nu se manifesta

zgomotos pe fundalul unei dureri preexistente, evoluează lent cu calus
vicios şi frecvent cu pseudoartroze;

- bolnavii acuză inapetenţă, greţuri şi vărsături, dureri abdominale,

constipaţii, poliurie, polidipsie, scădere ponderală (10-15 kg timp de 3-
6 luni), colice renale.
 Manifestarile clinice
Tegumentele sunt uscate, de culoare cenuşiu-pământie. Ca urmare a osteoporozei, la nivelul coloanei vertebrale şi
incurbaţiilor membrelor, se reduce talia, uneori până la 15 - 20 cm. Mersul devine şchiopătat, apoi balansat, târât şi
în final bolnavul este incapabil să coboare din pat. Se determină cifoze, scolioze, lordoze, deformaţii ale grilajului
costal, tumefieri osoase de diferit volum şi localizare, căluşuri vicioase, pseudoartroze. în prezenţa de chisturi, la
percuţia craniului se determină un sunet timpanic de "harbuz copt".

La nivelul sistemului cardiovasular: tahicardie sau bradicardie, tulburări de ritm, posibil stop cardiac.
Hipercalciemia creşte sensibilitatea miocardului la digitalice. ECG: segment ST scurtat şi consecutiv interval Q-T
redus.

Manifestări digestive: concomitent cu manifestările dispeptice, apar dureri abdominale difuze, uneori melene prin
ulcere gastrice sau duodenale, care se asociază frecvent, sunt recidivante şi evoluează cu o aciditate foarte crescută.
Se pot asocia pancreatita, pancreocalculoza şi pancreocalcinoza, colecistita calculoasă.

Manifestări renale: apar precoce şi sunt permanente. Dintre acestea menţionăm poliuria hipostenurică, până la 5
1/24 ore, însoţită de poli­dipsie; hipercalciemie prelungită care determină litiaza renală (76% cazuri), uni- sau
bilaterală, cu calculi de mărime diferită, mai caracteristici fiind cei coraliformi, care recidivează rapid după
intervenţia chirurgicală. Hipercalciemia induce şi leziuni renale ireversibile prin depunerea de calciu în interstiţiul
renal (nefrocalcinoză), care se observă radiologie la 10% din pacienţi, însă histologic este prezentă la toţi pacienţii.
în stările mai avansate, se dezvoltă insuficienţa renală cronică cu prognostic nefavorabil.

Manifestări neuropsihice. Slăbiciune şi dureri în muşchii scheletali,care apar precoce, scăderea reflexelor
osteotendinoase. Scăderea memoriei, stări depresive, fobii, mai rar excitaţii.
Valorile normale

Calciu seric: 8.8 – 10.3 mg/dL

Calciu ionizat: 2.24 – 2.46 meq/L
Fosfat: 2.5 – 4.5 mg/dL
PTH: 11 – 54 pg/ml
 Investigatii paraclinice

Analiza generala a singelui si biochimia

Creşterea calciemiei este definitorie (>3,0 mmoli/1).
Hipofosfatemie evidentăAnaliza generală a urinei: reacţie alcalină, densitatea < 1005.
Creşterea calciuriei (N 200-240 mg/24 ore).
Hiperfosfaturie.
Fosfatază alcalină crescută la pacienţii cu leziuni osoase semnificative.
Acidoză metabolică (hipercloremie).
ECG: scurtarea intervalului O-T.
osteodensitometria (test pentru masurarea densitatii minerale osoase). Testul foloseste
dispozitive speciale cu raze X, pentru a cuantifica valoarea calciului, si a altor minerale
aflate in componenta oaselor, dintr-un segment osos;
Dozarea radioimunometrică (cu 2 anticorpi) a PTH este mult mai informativă şi
demonstrează valori anormal crescute pentru calciemie (de 8-12 ori mai mari decât
cele normale).
Testul la glucocorticoizi. Se face pentru a diferenţia hipercalciemia hiperparatiroidiană
de hipercalciemiile de altă origine. Se administrează prednisolon 30 mg per os 5 zile
cu determinarea Ca plasmatic pană şi după probă. In mod normal, după administrarea
glucocorticoizilor calciemia scade. In hiperparatireodism aceasta nu antrenează nici o
modificare.
Vizualizarea paratiroidelor (examenul topografic):
Radiografia cervico-mediastinală +examen baritat
evidenţiază deplasarea traheei, modificări esofagiene în
caz de adenom cu dimensiuni de 1-2 cm.
Ecografia şi tomografia computerizată localizează un
adenom paratiroidian în 50% din cazuri. RMN pare a fi
metoda cea mai specifică şi sensibilă.
Scintigrafia de substracţie cu Thaliu-Techneţiu şi
scintigrafia cu Seleniu-metionină au o specificitate mai
mare decât CT în detecţia unei tumori de paratiroidă,
dar sunt mai puţin sensibile.
Cateterizarea venoasă selectivă cu dozarea PTH.
Aspecte radiologice caracteristice:

- resorbţii subperiostale (falange proximale, porţiunea

distală a claviculelor);
- subţierea corticalei şi lărgirea canalului medular;
- pierderea laminei dure în jurul dinţilor;
- craniul are aspect fin granulos ca "mâncat de molii",
ulterior "sare si piper";
- pe fundalul osteoporozei apar chisturi unice sau multiple
şi "tumori brune", pot apare în cortexul subperiostal al
oaselor lungi, în crestele iliace;
- calculi unici sau multipli, frecvent coraliformi la nivelul
rinichilor, nefrocalcinoză.
Diagnostic diferential

Se face cu celelalte cauze PTH-dependente: FHH (calciurie, magneziemie,

istoric familial, analiza genetică), tratament cu litiu (istoric, deteminarea
litemiei), hiperparatiroidismul terţiar (de obicei pacienţi cu patologie
renală de lungă durată şi IRC).
Diagnosticul diferenţial reprezintă diagnosticul etiologic al
hipercalciemiei. Dacă PTH este crescut, atunci hiperparatiriodismul
primar sau secundar este cel mai probabil diagnostic. Pentru diferenţierea
unei secreţii paraneoplazice de PTH, se face cateterizarea selectivă cu
dozare regională a PTH, evidenţierea tumorii în afara paratiroidelor. Dacă
PTH-ul este scăzut, diagnosticul de hiperparatiroidism este exclus.
 Tratamentul

Rehidratarea bolnavului :- necesară de la valori ale calcemiei peste 12 mg/dl

- 2-4 l/zi ser fiziologic; administrarea de sare stimulează excreţia urinară a Ca.
Diureza forţată - rezervată situaţiilor în care rehidratarea nu a ameliorat o hipercalcemie severă, ca şi pentru
prevenirea apariţiei insuficienţei cardiace congestive.
- perfuzie salină - 2-4 litri/24 ore, câteva zile
- furosemid 20-40 mg iv/perfuzie salină în primele 12 ore (dupa rehidratare şi mai ales când există probabilitatea
decompensării cardiace)

Cu aceste măsuri iniţiale, calcemia scade cu 3 mg/dl în 24 ore.

Medicamente care inhibă rezorbţia osoasă:

- Bifosfonaţii administraţi iv inhibă rapid rezorbţia osoasă şi reprezintă tratamentul de elecţie al hipercalcemiei
severe produse prin acest mecanism.Cel mai adesea sunt utilizaţi pamidronatul şi zoledronatul. Pamidronatul se
administrează într-o perfuzie lentă (2-4 ore), în volum mic (250 ml ser), în doză unică de 60 - 90 mg. Zoledronatul
în doză de 4 mg iv are un efect rapid şi profund, care se menţine 1-2 săptămâni, în funcţie de etiologie. -
Calcitonina, care inhibă direct funcţia osteoclastică, este utilizată pentru un control iniţial mai rapid (câteva ore)
al hipercalcemiei severe. Are dezavantajul că efectul este limitat în timp (câteva zile) prin down-reglarea la nivelul
receptorilor. Se utilizează doze de 4-8 UI/kg sc la 6-12 ore; efect analgezic la pacienţi cu fracturi sau metastaze.
-Tratamentul osteoporozei – sunt demonstrate scăderea turnoverului osos şi creşterea densităţii minerale osoase
cu bifosfonaţi (alendronat – 70 mg/săptămână)
-Tratamentul cu calcimimetice (cinacalcet) – are ca efect scăderea calcemiei şi PTH, fără modificarea masei osoase.
 HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR ASIMPTOMATIC
 Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici şi
au o hipercalcemie uşoară care nu progresează
spre hipercalcemie severă sau alte complicaţii
semnificative.
 -La pacienții cu PHT primar, care
În formele usoare de hiperparatiroidism primar
osteopenia generalizată nu este evidentă
radiografic, deşi densitatea minerală osoasă este test de laborator : calcemia, creatinina
redusă, în special în locurile unde domină osul
cortical (radius). În schimb, masa osoasă
trabeculară (vertebre) este normală sau chiar
crescută la pacienţii cu hipertiroidism primar
asimptomatic.
 Litiaza renală apare la numai 10 - 25% din
pacienţi; deşi un grad de disfuncţie renală
(reducerea clearanceului la creatinină sau scăderea
capacităţii de concentrare) se constată la o treime
din pacienţii asimptomatici.
Monitorizarea pacientului (PHT
,Ca)
sunt asimptomatice, la fiecare 6 luni
serica si densitatea oaselor în fiecare
an.
-Cura de slabire: Întreținerea de
un regim alimentar adecvat
-La pacienții cu PHT primar, care
sunt asimptomatice, nici o restricție la
Calciu (1,000-1,200 mg / zilnic)
-Educație pacient:
-Importanța testării de laborator
periodic
Criza paratiroidiana
Hiperparatiroidismul cronic poate lua o evoluţie acută cu dezvoltarea
crizei paratiroidiene. Are debut acut cu febră până la 40°, greţuri, vomă
incoercibilă, anorexie, dureri spastice abdominale, hipotonie musculară
severă, poliurie, apoi oligurie, anurie, posibil comă uremică, tromboză
renală. Brusc creşte nivelul calciemiei peste 3,49 - 3,99 mmol/1 care se
asociază cu oboseală, letargie, confuzie, delirium, psihoze, stupor, comă.

La o creştere severă a calciemiei (>4,99 mmoli/1), se inhibă SNC cu

scăderea funcţiei centrilor respiratori şi vasomotori şi dezvoltarea şocului
ireversibil. Hipercalciemia severă se asociază cu hemoragii
gastrointestinale severe, tromboze ale arterelor magistrale, insuficienţa
cardiovasculară acută, edem sau infarct pulmonar.

Prognosticul este nefavorabil, circa 60% din bolnavi decedează.

Imaginea adenomului PTH cu 99Tc sestamibi şi aspecte radiologice ale bolii
Aspectul craniului”sare şi piper” După tratament
Eroziuni subperiostale in Chist osos în HPTH primară
HPTH primar
Scingrafie pratiroidiană cu Tc99m Sestamibi
PARATIROIDA
ADENOM
PARATIROIDIAN