Apendicita

acută

Realizat: Sandu Mihaela, grupa 1309

Coordonator: Popa Ggheorghe,
Culiuc Vasile
Apendicita acută(AA) = inflamaţia acută a apendicelui
ileo-cecal
INTRODUCERE

!AA=cea mai frecventă urgenţă chirurgicală

abdominală.

Apendicele are:
 lungime de 6-9 cm (1-30 cm)
 lumen îngust
 în submucoasă bogat conţinut de ţesut limfoid.
Rolul apendicelui
 Apendicele era considerat un organ vestigial cu funcţie
necunoscută.
 Este privit ca un organ imunologic, care participă la
secreţia imunoglobulinelor, în special IgA.
 Nu este un organ indispensabil, iar înlăturarea sa nu
predispune la sepsis sau alte tulburări imunologice.
 Şi în zilele noastre apendicita acută poate deveni
periculoasă.
Apendicele
 situatin fosa iliaca dreapta,
 va urma cecul în diferitele lui
poziţii
 punctul lui de inserţie-
întotdeauna acelaşi: la 2-3 cm,
marcat la exterior prin
întâlnirea celor trei tenii
musculare (tenia libera- călăuza
chirurgului).
 Istoric
 Apendicita purta denumirea de
„peritiflită” şi era atribuită
inflamaţiei cecului.

 1886 Reginald Fitz, propune

termenul „apendicită” şi recomandă
înlăturarea apendicelui.

 Prima apendicectomie în epoca

chirurgiei contemporane a fost
efectuată în 1884 de Krönlein
după recomandarea lui
Miculitz.
 Incidenţa
 În Republica Moldova incidenţa apendicitei acute
este de 220 cazuri la 100000 de populaţie.
 În R.M. 1982-2003 frecvenţa apendicitei acute a
scăzut de la 320 la 220 cazuri la 100000 locuitori.
 În România (1 la 50-60 din locuitori prezintă în
timpul vieţii apendicită acută).
 În Federaţia Rusă anual 4-5 persoane la 1000
locuitori, adică 400-500 la 100000 populaţie.
NOTĂ: În toată lumea se observă un declin al frecvenţei acestei
patologii.
FORMELE CLINICE DUPĂ
VÂRSTĂ
 Structura apendicelui: prezintă cele patru tunici
constitutive ale intestinului:
1. Tunica musculară: fibrele longitudinale grupate în
cele trei tenii ale cecului.
! La vârful apendicelui musculatura este mai subţire, de
aceea cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale;
2. Tunica submucoasă;
3. Tunica mucoasă: foliculi limfatici, glandele
Lieberkuhn si numeroase celule argintafine endocrine;
4. Tunica seroasă, peritoneul ceco-apendicular are o
dispoziţie complexă ce rezultă din modul de evoluţie
ontogenetică a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a
mezoului lor initial si a fenomenelor de coalescenţă
care se produc în aceasta regiune.
Mijloace de fixare:

Apendicele poate fi :
 liber, deci mobil
 fixat.
El este legat de ileonul terminal printr-o cută
peritoneală - mezoapendicele - care îi permite
o mobilitate destul de mare, încât uneori poate
chiar sa se angajeze într-un sac herniar. Alteori
peritoneul îl fixeaza de organele din jur.
Deseori el este imobilizat prin aderente
secundare unor procese patologice (inflamatii
s.a.).
 Raporturile apendicelui
dupa Testut-Lafforgue:
 Apendicele descendent (42%). Se găseşte în partea medială a
fosei iliace interne, dedesubtul cecului,
 Apendicele extern (26%)
Posterior în raport cu muşchiul iliac şi fascia sa;
Anterior - cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior;
Medial - cu cecul;
Lateral - cu ligamentul inghinal si spina iliacă antero-superioară.
 Apendicele intern (17%) se îndreapta spre interiorul cavităţii
peritoneale şi ia contact cu ansele ileale.
 Apendicele ascendent sau retrocecal (13%) se insinuează
retrograd.
1) Peritoneul cecal: înveleşte în întregime cecul.
2) Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform
peritoneul se comportă ca pe o ansă intestinală, îl
înveleste complet si apoi formează un mezo-apendice,
care se fixează pe cec si pe ileon.
3) Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formează o
serie de plice si recesuri, cu o mare variabilitate
individuală. Ele au o mare importanta chirurgicală.
Se descrie :
 reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecală
vasculară;
 reces ileo-cecal inferior determinat de mezoapendice si
plica ileocecală;
 recesuri retrocecale, determinate de plicele retrocecale.
 Etiologie
 Cauza determinantă este infecţia microbiană (teoria
infecţioasă şi afectul primar a lui Aschoff).
 Mecanismul: este obstrucţia lumenului apendiceal.
 Cauzele obstrucţiei în mod obişnuit sunt:
 coproliţii,
 edemul,
 hipertrofia ţesutului limfoid,
 bariul impactat de la examinările radiologice
precedente,
 diferiţi corpi străini,
 sâmburi de vegetale şi fructe,
 paraziţii intestinali (oxiuri, ascarizi).
 Patogenia
Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-
apendiculara si infectioasa, factorii fiziopatologici infectiosi
si neuro-dureros fiind cel mai constant întâlniti. Apendicita
acuta însotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent
observata.
Cea mai frecventa cauza a apendicitei este însa infectia
microbiana.
Infectia în AA se poate produce:
 pe cale hematogena;
 pe cale mucoasa;
 prin spasm neuro-vascular al vaselor apendiculare, urmat de
infarct prin ischemie si supuratie;
 prin spasm neuro-muscular (diskinezie).
!!!Se întâlneşte frecvent apendicită acută fară apendicită
(apendicalgia):
 neînsotita de leziuni macroscopice
obiectivată clinic prin dureri,
leucocitoză,
radiologic prin neinjectarea apendicelui în timpul
spasmului,
histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari.

Apendicita acută fară leziuni macroscopice vizibile

intraoperator mai poate fi produsa de un diverticul
apendicular inflamat.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

1.Apendicita acută
congestivă sau
catarală

 apendicele apare usor tumefiat, cu desen vascular accentuat

pe suprafata seroasei apendiculare, mezoapendice infiltrat.
 este manifestarea cea mai benignă de leziune apendiculară
acută, o inflamatie difuză sau localizată a mucoasei si
submucoasei;
 2.Apendicita acuta
flegmonoasa

 Apendicele apare tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale

sters.
 Se caracterizeaza prin leziuni nete, marcate de marirea de volum a
organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil si de obicei de
calibru inegal, având vârful mai gros în "limba de clopot".
 Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie inflamatorie,
tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenta germenilor în cultura.
 Adesea   este   aderent   la   organele   din   vecinatate,   datorita  
falselor membrane ce se formeaza în jurul leziunii.
 3.Apendicita
acută
gangrenoasă

 Reprezintă rezultatul grefării infectiei anaerobe pe fondul unor

leziuni ischemice apendiculare localizate sau generalizate.
 Poate fi localizată sau generalizată,
 Putrida, când apendicele este tumefiat, de culoare negricios-
verzuie, zona ia aspect de frunză vestedă, este flască si se
însoteste de edem al mezoului, de adenopatie regională şi de
prezenţă de lichid intraperitoneal.
De la ce apar durerile?
 Lumenul apendicelui conţine 0,1 ml de secreţie mucoasă.
 Obstrucţia duce la distensie şi acumularea unei secreţii de 5 ml
cu o presiune aproape de 60 ml H2O.
 Această distensie şi mişcările peristaltice pentru depăşirea
obstacolului sunt substratul şi cauza durerii abdominale.
 Obstrucţia provoacă stază, proliferare microbiană şi leziuni ale
mucoase,
 Hipertensiunea afectează vascularizarea parietală a apendicelui
cu apariţia focarelor de ischemie.
CLASIFICAREA APENDICITEI ACUTE

a) Apendicita acută necomplicată: apendicita acută

catarală, flegmonoasă sau gangrenoasă, necomplicată cu
peritonită (pacienţii spitalizaţi în primele 12-24 ore).

b) Apendicita acută destructivă: apendicita flegmonoasă,

gangrenoasă şi perforată, complicată cu peritonita localizată
(plastron apendicular) sau generalizată, abcese
intraabdominale,inclusiv hepatice.

c) Apendicita cronica, după apendicita acută

A. Apendicita acută necomplicată,
(durata de la debut: 12-24 ore).

 Spitalizarea se face obligatoriu în secţia chirurgie

generală a oricărui spital, care acordă asistenţa
chirurgicală de urgenţă.
 Diagnosticul se instalează clinic şi paraclinic, după
criteriile din algoritmul prezentat.
 La internare se notează momentul adresării către
medicul de familie (de urgenţă) şi timpul spitalizării
în secţia chirurgie.
 Se menţionează durata şi cauza întârzierii.
 Anamneza
 Durerea abdominală spontană cu localizare periombilicală sau în
hipogastru, rareori severă sau colicativă (cu crampe intermitente,
supraadăugate).
 După 1-12 ore (mai frecvent 4-6 ore) durerea se localizează în fosa iliacă
dreaptă .Se schimbă caracterul durerii, ea devine constantă şi
progresivă. Această schimbare a localizării şi caracterului durerii este
cunoscută sub denumirea semnului Kocher şi este observată la
aproximativ 60% din pacienţi. În celelalte cazuri apendicita se începe cu
durerea în zona localizării apendicelui.
 Durerea este precedată de anorexie, iar vărsăturile reflexe apar în 75%
din cazuri.
 Constipaţia la majoritatea pacienţilor, dar în caz de localizare atipică a
apendicelui se poate întâlni diaree.

!Succesiunea apariţiei simptomelor (anorexia, urmată de durerea

abdominală şi vărsătură) este importantă în diagnosticul diferenţial.
Examenul obiectiv
Semnele generale în apendicita
necomplicată sunt:

 temperatura 37,5-38°C,
 pulsul normal sau uşor accelerat.
 pacienţii cu apendicită preferă
poziţia antalgică în supinaţie, cu
coapsa dreaptă în uşoară flexie, iar
mobilizarea şi tusea accentuează
durerea.
 participarea abdomenului la
mişcările respiratorii este diminuată.
 limba este saburală, uşor uscată.
 Palparea evidenţiază următoarele semne fizice:
 durere în fosa iliacă dreaptă (inclusiv punctele dureroase Mc
Burney, Kummel, Lanz);
 apărare/contractură musculară în aceeaşi zonă;
 semnul de decompresiune bruscă abdominală(iritare
peritoneală) (Blumberg) pozitiv;
 hiperestezia cutanată în ariile nervilor spinali T10, T11 şi
T12 este semnificativă în formele incipiente ale bolii, când
durerea la palpare şi apărarea musculară sunt incerte;
 semnul Rowsing: durere în fosa iliacă dreaptă, când se
exercită o presiune la nivelul fosei iliace stângi;
 semnul Sitcovski şi Bartomier-Michelson: durere spontană
şi la palpare în fosa iliacă dreaptă, când pacientul este
poziţionat în decubit lateral stâng;
 tuşeul rectal/vaginal este puţin sensibil.
Semnele de localizare atipică a
apendicelui inflamat

 Componenta viscerală a durerii este resimţită de pacient în

funcţie de localizarea apendicelui,
 Componenta somatică este percepută în regiunea în care cecul
s-a oprit din rotaţie
1. Apendicita acută retrocecală
 Durerea şi apărarea musculară în zona supra- şi
retroiliacă Leriche, cauzată de contractura inflamatorie a
muşchiului iliopsoas drept, se evidenţiază prin manevra
psoasului –
 semnul Cope I (pacientul este poziţionat în decubit lateral
stâng, examinatorul extinde încet membrul pelvian drept al
bolnavului, aceasta provoacă durere în fosa iliacă dreaptă).
 Pe acelaşi fenomen (contractura inflamatorie a muşchiului
ilio-psoas drept) se bazează simptomele Obrazţov şi
Razdolski.
2. Apendicita acută pelviană
 Semnele subiective abdominale pot fi absente, doar tuşeul
rectal sau vaginal, exercitând o presiune asupra peritoneului
fundului de sac Douglas, provoacă durere percepută de
pacient în regiune hipogastrică sau suprapubiană.
 Când apendicele inflamat este aderent la peretele lateral
pelvian, muşchiul obturator intern este în stare de contractură
inflamatorie. Acest fenomen permite suspiciunea unei
apendicite acute pelvine cu ajutorul manevrei obturatorului –
semnul Cope II (testul se realizează prin rotaţia internă
pasivă a membrului pelvin drept flectat, pacientul fiind în
supinaţie).
3. Apendicita acută mezoceliacă

 Durerea şi apărarea musculară la palpare se

localizează periombilical.
 În caz de localizare retroiliacă poate să apară
durerea testiculară, probabil prin iritaţia arterei
spermatice şi a ureterului.
4. Apendicita acută subhepatică

 Durereaşi apărarea musculară se localizează

sub rebordul costal drept.
5. Apendicita în stânga
 Poate avea loc în caz de situs inversus sau
malrotaţie;
 Această formă atipică de apendicită acută poate fi
suspectată când durerea somatică spontană şi
provocată prin palpare, apărarea musculară şi
simptomul Blumberg sunt percepute în fosa iliacă
stângă.
B. Apendicita acută
flegmonoasă/gangrenoasă perforată,
complicată cu peritonită

 Se internează după 24-72 ore, din cauza adresării

întârziate a bolnavului sau a greşelilor de
diagnostic.
 Inflamaţia distructivă şi perforaţia apendicelui se
pot declanşa şi la bolnavii spitalizaţi în secţia
chirurgie sau în alte secţii din cauza diagnosticului
incert şi supuşi timp îndelungat observaţiei fără
folosirea oportună a metodelor paraclinice de
diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia).
1. Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonită localizată

Anamneza

 Iniţialcorespund formei comune, dar

cu o manifestare clinică neclară sau
confuză până la momentul
complicaţiei, când apar semnele
principale de peritonită.
 Se produce exacerbarea durerii
somatice spontane, urmată de
vărsături repetate.
Examinarea obiectivă decelează:
 poziţia antalgică în decubit dorsal sau lateral drept cu
coapsa dreaptă flectată,
 faciesul pacientului este congestionat exprimând o mare
suferinţă,
 semne de deshidratare extracelulară cu limbă saburală,
uscată.
Semnele generale
 Temperatura (38-39,5°C),
 Tahicardie (puls >100/min)
 Hipotensiune arterială (<100 mmHg).
 Mişcările şi tusea exacerbează durerea spontană.
 Respiraţia abdominală este diminuată la nivelul
abdomenului drept.
 Palparea regiunii iliace drepte evidenţiază : durere,
contractură musculară, semne de iritaţie peritoneală pozitive
(Blumberg, Mandell etc.).
 Tuşeul rectal / vaginal este dureros.
 Explorările paraclinice evidenţiază leucocitoză importantă
 2. Diagnosticul apendicitei acute complicate cu
peritonită difuză (generalizată)
Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei
apendiculare difuze:

a) Peritonita generalizată „primară” după un interval de 1-2

zile de la debutul clinic al AA.
 Durerea este exacerbată şi difuză;
 contractura musculară se generalizează şi se opreşte
tranzitul intestinal.
 Se alterează starea generală, febra devine septică cu
leucocitoză ~20000/mm şi neutrofilie.
 Se poate instala sepsisul sever.
b) Peritonita difuză dezvoltată în doi timpi,
 peritonita iniţială locală (timpul întâi)
 ameliorare spontană prin tratament medical,
 urmată după un interval de ore sau zile de
generalizarea procesului peritonitic (timpul al
doilea).
c) Peritonita generalizată în trei timpi prezintă
următoarele etape evolutive:
 apendicita iniţială cu peritonită locală 24-72 ore
de la debutul crizei (timpul întâi),
 formarea plastronului (timpul al doilea),
 abcedarea plastronului şi ruperea abcesului în
marea cavitate peritoneală (timpul al treilea).
3. Diagnosticul apendicitei acute complicate cu
plastronul (blocul) apendicular
 La1-3% din pacienţii care se spitalizează după 48-72
ore de la debutul crizei din cauza adresării tardive sau
erorilor de diagnostic, apare în fosa iliacă dreaptă o
tumoră inflamatorie cu sensibilitate dureroasă vie la
palpare şi contur şters, numită plastron sau bloc
apendicular.
 La examenul obiectiv se constată:
 febră,
 hiperleucocitoză cu neutrofilie,
 limba saburală, deshidratată,
 constipaţie,
 tumoră inflamatorie în fosa iliacă dreaptă,
dureroasă şi cu contur şters, fixată postero-
lateral, uneori aderentă la peretele anterior
abdominal.
EXAMINĂRILE
PARACLINICE
1. Leucocitoza moderată, de aproximativ
12000/mm3 în 25% din cazuri, este prezentă
la pacienţii cu apendicită necomplicată;
 Creşterea peste 18000-20000/mm3
caracterizeazând apendicita perforată; în 20-
30% cazuri leucocitele pot fi normale.
 Raportul neutrofile/limfocite > 3,5 este
sugestiv pentru apendicita acută.
2. Analiza urinei este folosită pentru diferenţierea
de patologia tractului urinar, dar în apendicita
pelviană şi retrocecală sedimentul urinar poate
conţine hematii şi leucocite.
3. Radiografia abdominală simplă
 în caz de apendicită tardivă şi
flegmon retroperitoneal conturul
muşchiului iliopsoas drept lipseşte
sau este umbrit;
 imaginile hidro-aerice determinate
de ileusul paralitic apar în caz de
peritonită.
 radiografia toracică este indicată
pentru diferenţierea de un proces
pneumonic localizat la nivelul
lobului pulmonar inferior.
 4. Ecografia şi ecografia Doppler
  Oferă mijloace utile pentru a
detecta apendicita, mai ales la
copii, cu uşurinţă se observă
acumularea de lichid liber în
fosa iliacă dreaptă,dar se
vizualizează bine şi anexa. În
(15% aproximativ) ecografia
fosei iliace nu dezvăluie orice
anomalie, chiar dacă e prezentă
apendicita.
5. Computer tomografia
relevă apendicita flegmonoasă şi abcesul apendicular.
6. Clisma baritată
Evidenţiază plastronul apendicular
şi permite diferenţierea de o
tumoră cecală.
 7. Laparoscopia
Este folosită ca metodă de diagnostic şi eventual de tratament în caz de
suspiciune de apendicită acută şi pentru diferenţierea apendicitei de patologia
acută ginecologică (sindromul de fosă iliacă dreaptă – PID Pelvic Inflammatory
Disease)
Apendicita acută la copii:
Atât timp cât copilul se alăptează,
apendicita este foarte rară, dar gravă
 Copiii după vârsta de doi ani suferă
mai frecvent de apendicită. Debutul
brusc al durerii somatice abdominale
survine mai frecvent după o
afecţiune infecto-contagioasă.
 Apendicita la bătrâni
 Se întâlneşte mai rar, deoarece la
vârsta înaintată are loc o regresie şi
atrofie a foliculilor limfatici.
 Reactivitatea scăzută face debutul
fazei somatice mai estompat,
 Durerea spontană şi la palpare în
regiunea iliacă dreaptă este de
intensitate redusă,
 Contractura musculară în perioada
avansată a bolii poate lipsi, doar
simptomul Blumberg fiind prezent.
 În 49% din cazuri la pacienţii peste
70 ani apendicele este perforat şi
complicat cu peritonită localizată
sau generalizată.
 Apendicita la gravide
 Apendicita acută este cea mai
frecventă patologie
extragenitală, care impune
intervenţia chirurgicală de
urgenţă în timpul sarcinii
 Incidenţa este de 1/2000 de
sarcini.
 Mai frecvent apare în timpul
primelor două trimestre.
 Tratament
Tratamentul este chirurgical si consta in operatia numita
apendicectomie.
 Se practica la adulti in cele mai multe cazuri sub rahianestezie, uneori
sub anestezie generala;
 La copii regula este anestezia generala.
 Incizia : in fosa iliaca dreapta, de mici dimensiuni - 1,5 - 3 cm,
putandu-se prelungi in cazul dificultatilor intraoperatorii =pozitionare
atipica, patologie asociata.
 Interventia chirurgicala se poate practica si laparoscopic, ceea ce
presupune trei mici incizii.
Complicaţiile apendicitei
Cea mai grava complicatie  este perforaţia. 
Un apendice rupt poate duce la peritonită 
 Abces
Septicemie 
Pileflebită 
În rare cazuri complicatile de apendicita pot
duce la insuficienta poliorganică si deces.
 Caz clinic: Peritonită difuză
prin apendicită acută
gangrenoasă perforată
Clinic: debut în umă cu 24 ore prin dureri în
epigastru şi ulterior în fosa iliacă dreaptă.
De aproximativ 2 ore dureri abdominale
difuze, intense; apărare musculară în etajul
abdominal inferior.
 Aspect intraoperator: la deschiderea cavităţii abdominale, se constată lichid tulbure, maroniu,
mirositor (examen bacteriologic: floră abundentă, polimorfă, intra şi extraleucocitară).
Aspect intraoperator: apendicele cecal placat de anse intestinale destinse şi acoperit de false
membrane la nivelul vârfului.
Operaţia: apendicectomie directă fără invaginare. Lavaj, drernaj
multiplu.
Piesa operatorie
Microscopic, apendicita acută este marcată de
inflamarea mucoasei şi necroză
Mucoasa prezintă ulceraţii şi un exudat neutrofilic
extins.
 Studiu practic
Studiul a fost efectuat pe un lot de 235 pacienţi cu vîrsta
14-80 ani, operaţi pentru apendicita acută în Spitalul
Clinic Republican
Scopul studiului: Studierea simptomatologiei şi
morfopatologiei AA.

(Realizat în colaborare cu dr. V. Breahnă)

Repartizare după sex

142
93 Bărbaţi

Femei
 Caracteristica durerii
Spontană
190
Violentă
107
147 Permanentă
88 Intermitentă
41
Difuză
210
Localizată
56
Transfixiantă

-15 35 85 135 185 235

 Incidenţa simptomelor

300

200
Greață
100 Vomă
Consțipație
0 Diaree
Consțipație

Diaree
Greață

Vomă
 Simptome specifice
188 Voscresenski
104 Bartomie-Mihelson
165 Sitkovski
134 Triada Delafoix
111 Coop
175 Rowzing
214 Blumberg
137 Koher

-15 35 85 135 185 235

 Spitalizarea
92
88 0-12 h

81 13-24 h

61 25-36 h

37-48 h
41
14 17 16 49-72 h
21 8
73-260 h
1
 Aspectul morfopatologic
Apendicită
8 7 catarală
35
Apendicită
flegmonoasă

Apendicită
gangrenoasă

Apendicită
gangrenoasă-
perforativă
185
 Multumesc
pentru atentie!