TRATAMENTUL

DIABETULUI ZAHARAT

1
TRATAMENTUL
DZ tip 1

2
 1. Obiective generale

• Dispariția simptomelor cauzate de boală

• Prevenirea episoadelor de hiperglicemie
acută
• Prevenirea apariției și progresiei
complicaţiilor cronice
• Prelungirea duratei de viață
• Ameliorarea calității vieții

3
 2. Ținte terapeutice.
Controlul glicemic:
– HbA1c <7 %
– glicemie à jeun/preprandială: 80-130 mg/dL
– glicemie postprandială <180 mg/dL
Controlul TA: <140/90 mmHg (<130/80 mmHg la pacienții cu
risc CV înalt, BCR)
Control lipidic:
– LDLc <100 mg/dL
(<70 mg/dL, la pacienţii cu boală CV certă)
– trigliceride** <150 mg/dL
– HDLc > 40 mg/dL - bărbaţi
> 50 mg/dL - femei
Greutatea corporală: scădere inițială cu >5-7% din greutate, la
pacienții supraponderali și obezi
Fumat: renunțare
**ghidul NCEP/ATP III recomandă la pacienţii cu TG 200 mg/dL, determinarea colesterolului
4
nonHDL = CT—HDLc; obiectiv: colesterol nonHDL<130 mg/dL.
2. Ținte terapeutice

5
 3. Mijloace terapeutice

1. Optimizarea stilului de viaţă:

- dietă
- exerciţiu fizic
- renunțarea la fumat

2. Farmacoterapia: insulină

3.Autocontrolul glicemic

4. Educația
6
 3. Mijloace terapeutice. Alimentația.
- adecvată caloric cu un conținut adecvat în principii alimentare
- să asigure necesarul de AA esențiali, AG esențiali, vitamine și minerale
Glucide: 45-65 %, glucide simple (mono-,dizaharide) < 10%
Lipide: 20 – 30 % AG saturați : <10%
AG mononestarurați : <10-12%
AG polinesturați cis : < 6-10%
AG trans : < 1%
Proteine: 0,8-1 g/kg corp/zi
Fibre alimentare: 30 – 45 g/zi
NaCl: <5-6 g/zi
Repartiţia glucidelor pe mese:
20 – 25 % - mic dejun
10-15 % - gustarea de la ora 10
30 % - prânz
10-15% - gustarea de la ora 17
20-25 % - cină 7
 3. Mijloace terapeutice. Exercițiul fizic
• În DZ tip 1
- riscul cel mai mare este hipoglicemia
- scăderea dozei de insulină dinainte de efortul fizic, dacă acesta este
planificat
- ingerarea unei cantităţi suplimentare de glucide, dacă efortul nu este
planificat
- măsurarea glicemiei, înainte, în timpul şi după exerciţiu

8
 3. Mijloace terapeutice

FUMATUL – renunțare!

ALCOOLUL
- Bărbați: maxim 20 g alcool pur/zi (2 porții)
- Femei: maxim 10 g alcool pur/zi (1 porție)
 1 porție: - 100 ml vin (cu 12% alcool)
- 250 ml bere (cu 5% alcool)
- 30 ml băuturi spirtoase (cu 40% alcool)

CAFEAUA – permisă în cantităţi mici

9
3. TRATAMENTUL
CU
INSULINĂ

10
11
 Clasificarea preparatelor de insulină
1. După modul de acțiune:
a) insuline bazale:
- în funcție de durata acțiunii se administrează o
dată sau de 2 ori/zi, independent de mese
- limitează producția hepatică de glucoză
- mențin normoglicemia în timpul perioadelor
interprandiale și în cursul nopții
b) insuline prandiale: se administrează înaintea
meselor principale cu scopul prevenirii creșterilor
glicemice postprandiale
c) insuline bifazice/premixate: constau din
amestecuri în proporții fixe între o insulină prandială și
o insulină bazală 12
 Clasificarea preparatelor de insulină
2. După structura chimică:
a) Insuline animale:
- porcine, bovine cu structură asemanătoare insulinei umane
- utilizarea lor s-a restrâns mult
b) Insuline umane:
- obținute prin tehnici de inginerie genetică
- structură identică cu insulina produsă de celula β
c) Analogii de insulină: structură chimică apropiată de cea a
insulinei umane, diferențele fată de aceasta au menirea de a ameliora
farmacocinetica
- analogi prandiali de insulină: lispro, aspart, aspart cu formulare
nouă, glulizin
- analogi bazali de insulină: glargin, detemir, degludec

13
 Profilul de acţiune al insulinelor
Insulină Acțiune Debut Vârf Durată Prize
(min.) (ore) (ore) (număr)
Umană prandială Scurtă 15-30 2-4 6-9 3

Analog prandial Rapidă 5 1-2 3-5 La fiecare

(lispro, aspart, masă
glulizin)
Analog prandial Foarte rapidă <5 0,75-2 3-5 La fiecare
(aspart cu masă
formulare nouă)

Umană bazală Intermediară 60 6-8 10-16 2

(NPH)
Analog bazal Lungă 120 24 1
(glargin) -
Analog bazal Lungă 60-120 18-20-24 1-2
(detemir) -
Analog bazal Lungă 30-90 42 1
(degludec) -
 Profilul de acţiune al diferitelor preparate de
insulină

Aspart, lispro, glulizin (debut 5 min, max 1-2h, durata 3-5 h)

Regular (debut 15-30 min, max 2-4h, durata 6-9h)

Detemir 18-20-24 h (debut 60-120 min)

Insulinemie

Glargin 24 h (debut 120 min)

Degludec 42 h (debut 30-90 min)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Timp (ore)
15
Locul de injecție al insulinei

16
 Insulina

• se prezintă sub formă de soluții limpezi

(majoritatea preparatelor) sau suspensii cu
aspect lăptos (cele care conțin protamină)

• concentrația standard este de 100 U/ml

• există și alte concentrații pe piață

• se păstrează la frigider (2-80C), dar este

stabilă și la temperatura camerei o perioadă
de aproximativ 4 săptămâni
17
Tehnica injectării

18
 Secreţia fiziologică de insulină
Bazală Prandială
• interprandial • declanşată de ingestia calorică
• în cursul nopţii • sincronizată cu creşterea glicemiei
• în perioadele de post în perioada postabsorbtivă

0,8-1 U/oră ~1,5-2 U/10gG

•2 faze:
- caracter pulsatil, la -preoce, durată ~5-10’, este eliberată
intervale de ~10’ insulina preformată
- caracter oscilatoriu -tardivă, durată 60-120’, este eliberată
circadian insulină preformată și insulină de novo

Reglează producţia Rol în metabolizarea glucozei

hepatică de glucoză în postalimentare
perioada interprandială şi 19
nocturn
 Profilul secreției fiziologice de insulină

Mic dejun Prânz Cină

Profilul de actiune al insulinei

4 8 12 16 20 24 4 8

Momentul din zi (ora)

20
 Tratament intensiv

Mic Prânz Cină

Profilul de actiune al insulinei

dejun Secreţie fiziologică de insulină

Analog rapid de insulină
(lispro, aspart, glulizin)
Glargin sau Detemir

4 8 12 16 20 24 4 8

Momentul din zi (ore)

21
Stilouri de insulină

22
 Pompe de insulină.

• dispozitive performante care injectează insulina

subcutanat in mod continuu
• se recomandă, in general, pacienților tineri cu
DZ tip 1
• se utilizează doar un singur tip de insulină
(analog prandial sau insulină regular)
• suplimentar, se admnistrează bolusuri, atunci
când pacientul se alimentează
• ameliorează controlul glicemic și reduce riscul
de hipoglicemie
23
Pompe de insulină

24
Pompe de insulină

25
 Efectele adverse ale insulinoterapiei.

• Hipoglicemia
• Creșterea in greutate
• Insulinorezistenţă terapeutică
• Lipodistrofii
• Abcese locale
• Durere la locul injectării
• Tulburări de vedere reversibile
• Edeme insulinice
• Alergii (rare)

26
Lipodistrofie postinsulinică

27
 Hipoglicemia.

- se defineşte prin scăderea glicemiei sub 70 mg/dL

Factori favorizanţi:
- supradozaj de insulină
- nealimentarea sau întârzierea alimentării
- consumul de băuturi alcoolice
- injectarea intravasculară a insulinei
- efectuarea unui efort fizic mare
- prezența vărsăturilor sau a diareei
- gastropareza diabetică

28
 Tabloul clinic al hipoglicemiei
• Grade de severitate:
- Hipoglicemie uşoară: transpiraţii, tremurături, dureri
epigastrice, senzaţie de foame imperioasă (date de
creșterea concentrației sanguine a catecolaminelor și de
stimularea vagală)

- Hipoglicemie moderată: se adaugă semne de suferință a

SNC (neuroglucopenie): tulburări de atenție și de
concentrare, cefalee, oboseală, diplopie, comportament
bizar

- Hipoglicemie severă : pacientul nu își mai poate efectua

singur tratamentul: agitaţie, convulsii tonico-clonice,
Babinski prezent bilateral, deficit motor, pierderea
cunoştinţei (comă) si chiar deces.
29
 Hipoglicemia.

Prevenirea hipoglicemiei:
-  dozelor de insulină
-  ingestiei de glucide

Tratamentul hipoglicemiei:
• uşoară şi moderată: se tratează de către pacient prin
ingerarea de glucide cu absorbție rapidă (15-20 g):
glucoză, zahăr, sucuri de fructe, băuturi carbogazoase
cu zahăr, sirop dulce

• severă: necesită intervenția unei alte persoane

- glucoză 33%, i.v până ce pacientul iși revine
- glucagon 1 - 2 mg, i.m.
30
 Diferenţierea comei hiperglicemice de
coma hipoglicemică.
Coma hiperglicemică Coma hipoglicemică

Debut lent, progresiv rapid

Tonus muscular scăzut crescut,

contracturi

Hidratare deshidratare N, +/- transpiraţii

Neuropsihic aton, liniştit agitat, convulsii,

Babinski+ bilateral

Biologic hiperglicemie hipoglicemie

glicozurie + glicozurie -
corpi cet. ur + corpi cet. ur. -
 Monitorizarea glicemică continuă

CGMS = continous glucose monitoring system

Senzorul de glicemie
- măsoară concentrația de glucoză interstițială,
din vecinătatea vasului capilar, la fiecare 5
minute
- arată pattern-uri ale evoluției glicemiei, nu
doar valori ale glicemiei instantanee

32
 Monitorizarea glicemică continuă

HbA1c=8%
HIGH BG
FINGERSTICKS
CAN MISS

160

LOW BG
FINGERSTICKS
100 CAN MISS
90

Medtronic Confidential September 33

2016
Monitorizarea glicemică continuă

34
TRATAMENTUL
DZ tip 2
 1. Mijloace terapeutice

1. Optimizarea stilului de viaţă:

-dietă
-exerciţiu fizic
-excluderea fumatului

2. Medicaţia antidiabetică:
-medicaţia antidiabetică non-insulinică
-insulină

3. Autocontrolul glicemic și educația

 2. Exercițiul fizic

În DZ tip 2:
- scădere în greutate
- creșterea sensibilității la insulină
- reducerea valorilor TA
- ameliorarea profilului lipidic
- îmbunătățirea controlului glicemic
- prevenirea evenimentelor cardiovasculare
- ameliorarea condiției fizice și creșterea tonusului general al
organismului

Se recomandă cel puțin 150 minute de activitate fizică aerobă de

intensitate moderată, împărțite in cel puțin 3 zile, fără să existe
mai mult de 2 zile consecutive de inactivitate.
 3. Medicația antidiabetică.
Factorii care se iau în considerare în alegerea medicației:
• HbA1c
• vârsta, speranța de viață, statusul funcțional și cognitiv
• greutatea, statusul nutrițional
• prezența comorbidităților: BCV aterosclerotică, IC, BCR
• factorii de risc CV: HTA, dislipidemie, etc.
• riscul de efecte adverse:
• hipoglicemia
• insuficiența cardiacă congestivă
• fracturile
• costul tratamentului
• modificări ale metabolismului sau excreției medicamentului asociate
vârstei
3. Medicația antidiabetică
 Biguanidele.
Mecanism de acţiune:
- scăderea producției hepatice de glucoză
- ameliorarea sensibilității la insulină
-  absorbţia intestinală a glucidelor
- stimularea secreției si favorizarea acțiunii GLP-1

Reacţii adverse:
- acidoză lactică
- manifestări digestive
- anemie prin deficit de vitamina B12

Contraindicaţii:
- sarcina
- situațiile în care crește riscul de acidoză lactică: RFG < 30 ml/min,
hipoxie
- hepatopatii severe
- infarct miocardic, boli diareice de orice etiologie
- cetoacidoză diabetică
 Standard Therapies
Metformin

Diagnosis Depends on a sufficient residual insulin secretion

Lifestyle changes + Metformin for everybody

Metformin (if tolerated) is widely accepted as the 1st-line drug for

type 2 diabetes
• An insulin-sensitizer fits with the early physiopathological features of the disease
• Decreases HbA1c by >1%
• Absence of weight gain and hypoglycaemia
• Possible cardiovascular protective effect
• Possible protective effect against cancer
• Safe : low level of serious side effects
• Inexpensive

Courtesy of Bernard Charbonnel, MD

 Metforminul
• Cp de 500, 850, 1000 mg, adm. după mâncare în 1-3 prize

• Inițierea se face cu 500 mg/zi→ ↑ dozei cu 500 mg la interval de o

săpt.→ doza țintă de 2000 mg/zi→ doza maximă 3000 mg/zi

• Titrarea dozei scade riscul de apariție a efectelor adverse digestive

42
 Tiazolidindione

Preparate şi doze:
Denumire Denumire Doză/ Durata de Doză/ Nr. de
internaţională comercială comprimat acţiune zi prize
(mg) (ore) (mg)
Tiazolidindinone

Pioglitazona Actos 15; 30, 45 16-24 15-45 1

 Tiazolidindionele

Mecanism de acțiune:
- legarea de receptorul PPAR-Ƴ→ favorizează sinteza transportorului GLUT4
→ pătrunderea glucozei in celulele musculare, adipocitare și hepatice → scade
insulinorezistența

Contraindicații:
- insuficiența cardiacă
- hepatopatiile severe
- sindroamele coronariene acute
- cetoacidoza diabetică
- sarcina, alăptarea

Singurul reprezentant încă in uz este Pioglitazona.

44
 Standard Therapies
TZDs (Pioglitazone)

• The most powerful on the long-

term : good durability
• No hypos
• A likely CV benefit in high CV risk
patients
• But various adverse effects

Depends on a sufficient residual insulin secretion

A good 2nd or 3rd line option in selected patients with:

•marked insulin resistance
•and high cardio-vascular risk, especially:
–Post-MI (if no heart failure)
–Post-stroke
–Chronic kidney disease

In whom the benefits are likely to exceed the risks

Courtesy of Bernard Charbonnel, MD
Derivaţii de sulfoniluree (sulfonilureicele)

Medicament Doza zilnică (mg) Prize

Glibenclamid cu elib. 3,5-14 1-2

prelungită
Gliclazid cu elib. 30-120 1
prelungită
Glipizid cu elib. prelungită 5-20 1

Gliquidonă 30-120 2-3

Glimepirid 1-8 1-2

Derivaţii de sulfoniluree (sulfonilureicele).
Efectele adverse
-hipoglicemia :
- cel mai important efect advers
- poate fi prelungită, cu frecvente recăderi
- mai frecventă la vârstnici și la cei cu insuficiență renală
- creştere în greutate
- agranulocitoză
Contraindicații:
- hepatopatiile severe
- insuficiența renală: gliclazidul, glipizidul si gliquidona se pot
administra, cu prudență și cu ajustarea dozei
- sarcina și alăptarea
- cetoacidoza diabetică
 Meglitinidele

Mecanism de acțiune:
- se leagă pe receptorii SUR1, alt situs decât SU și
stimulează secreţia de insulină
- durată scurtă de acțiune, se recomandă administrarea
la fiecare masă având astfel un risc scăzut de
hipoglicemie și control mai bun al hiperglicemiilor
postprandiale

Efecte adverse și contraindicații: similare cu SU

Repaglinida, cp de 0,5,1, 2 mg, se administrează în 3-4

prize
 Standard Therapies
Sulfonylureas and Glinides

• Inexpensive
• Rapid response
• Poor durability
• Risk of hypoglycemia
• Weight gain
• Perhaps excess risk for cancers
• No evidence of a CV benefit
Depends on a sufficient residual insulin secretion

The generally recommended 2nd line drug

(for cost-effectiveness reasons)

Courtesy of Bernard Charbonnel, MD

 Inhibitorii de -glucozidază

Mecanism de acțiune: inhibă α-glucozidaza, enzima ce transformă

glucidele complexe in monozaharide.
Reacţii adverse:
– Flatulenţă, diaree
– Disconfort abdominal, meteorism
Contraindicaţii:
- boli gastrointestinale (boală Crohn, RUH, sindroame de malabsorbție)
- boli hepatice sau renale severe
- sarcina
- cetoacidoza diabetică

Acarboza este singura disponibilă in România, cp de 50 mg si 100 mg

 Incretinele
h

“Gut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion”

-Glucagon-like peptide-1 (GLP-1)

-Peptidul insulinotropic dependent de glucoza (GIP)

 Incretinele
Ingestion of food
Pancreas
Glucose-dependent
 Insulin from β cells Glucose
uptake
Release of gut (GLP-1 and GIP) by muscles
hormones — Blood glucose in
GI tract incretins* fasting and
β cells postprandial
Active α cells states
GLP-1 & GIP Glucose
production
DPP-4 Glucose dependent
by liver

enzyme  Glucagon from

α cells
(GLP-1)
Inactive Inactive
GLP-1 GIP

*Incretins are also released throughout the day at basal levels.

Adapted from Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876–913; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;2:365–372; Drucker DJ. Diabetes
Care. 2003;26:2929–2940; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441.
16
Incretinele
 Incretinele

Cefalu WT. J Am Osteopath Assoc. 2010;110(3 suppl 2):S8-S14

 Medicația pe linie incretinică

Agoniștii receptorilor de GLP-1

- medicamente cu acțiune similară GLP-1 nativ, dar cu structură
chimică diferită, rezistente la acțiunea DDP-4
- efect benefic important: scăderea în greutate
- determină o reducere a HbA1c cu 1-1,5%
- se administrează injectabil s.c
Efecte adverse:
- tulburări digestive: grețuri, vărsături, diaree, inapetență (30% pacienți)
- pancreatită acută
- reacții alergice
Contraindicații:
-insuficiență renală avansată
-sarcină
-antecedente de pancreatită acută
55
 Medicația pe linie incretinică

Inhibitorii de DPP-4
- inhibă enzima DPP-4 și astfel prelungesc durata de
viață a incretinelor produse de organism
- reduc HbA1c cu 0,5-0,8%

Efecte adverse:
- posibila creștere a incidenței pancreatitei acute

Contraindicațiile:
- sarcina
- antecedente de pancreatită acută
56
 Medicația pe linie incretinică

Linagliptin Lixisenatide

Clinica Medicala III

 Rinichiul și homeostazia glucozei

Rinichiul:

•produce glucoză

•utilizează glucoză

•filtrează glucoză

•reabsoarbe glucoză

Courtesy of Clifford Bailey, PhD

 Inhibitorii SGLT-2

Lee YJ, Lee YJ, Han HJ. Regulatory mechanisms of Na(+)/glucose cotransporters in renal proximal tubule cells. Kidney Int Suppl.
2007;S27-S35.
Nair S, Wilding JP. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors as a new treatment for diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab.
2010;95:34-42.
 Inhibitorii SGLT-2.
Efecte adverse:
- infecțiile uro-genitale - cele mai frecvente
- disuria
- depleția volemică

Contraindicații:
-boala cronică de rinichi stadiile 3-5
-sarcina și alăptarea

Reprezentanți: Dapagliflozin, Canagliflozin,

Empagliflozin 60
 Insulinoterapia în DZ tip 2
Permanent
- DZ tip 2 insulinonecesitant
- DZ tip 2 asociat cu boli care contraindică utilizarea agenţilor
non-insulinici (afecţiuni hepatice, insuficienţă renală)

Temporar
- în DZ tip 2, în următoarele situaţii:
-cetoacidoze diabetice – în care este indispensabilă;
-infecţii;
-pre-, intra- şi postoperator;
-afecţiuni intercurente (infarct miocardic, pneumonie);
-hiperglicemii de durată ce determină glucotoxicitate, până
la echilibrarea metabolică;
-sarcină – obligatoriu.
Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. A consensus report by the ADA and
the EASD. Diabetologia https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5