TUMORILE

INTESTINULUI
SUBŢIRE
 Incidenţă
 Tumorile intestinului subţire, atît cele benigne cît şi cele
maligne sînt extrem de rare. S-a estimat că acestea constituie
mai puţin de 10% din totalitatea tumorilor gastrointestinale.
Aproximativ 64% din totalitatea tumorilor intestinului subţire
sînt tumori maligne.
 Tumorile maligne ale intestinului subţire reprezintă numai 1-
3% din totalitatea patologiilor maligne aparţinând tractului
digestiv.
 Tumori benigne
 Tipuri:
 Leiomioame ……………………………...17%
 Lipoame …………………………………....16%
 Adenoame ………………………………...14%
 Polipi ………………………………………....14%
 Polipoză, Peutz-Jeghers…………….. 3%
 Hemangioame …………………………. 10%
 Fibroame …………………………………...10%
 Tumori neurogenice …………………..5%
 Fibromioame ……………………………...5%
 Mixoame …………………………………....2%
 Limfangioame …………………………….2%
 Fibroadenoame …………………………..1%
 Altele ………………………………………....1%
 Tumori maligne
 Tipuri:
 Adenocarcinom – 40-50%
 Tumori carcinoide – 30%
 Limfoame – 14%
 Sarcoame – 11%

 Localizare:
 Ileon – 50%
 Duoden – 25%
 Jejun 25%

Vârsta medie de stabilire a diagnosticului în cazul tumorilor

intestinului subţire este de 59,5 ani, cu limite între 14 şi 84 ani.

În general, nu există diferenţă semnificativă între sexe, deşi unii

cercetători vorbesc despre o mică predominanţă a tumorilor
maligne intestinale la bărbaţi.
 Etiologie – factori protectori
 Tranzit rapid prin intestinul subţire
 Diluţia potenţialilor carcinogeni
 Populaţie bacteriană săracă
 pH alcalin ???
 Sisteme anzimatice microzomale – benzopiren
hidroxilaza
 Limfocite B – IgA în lumen
 incidenţa crescută a tumorilor maligne ale
intestinului subţire la persoanele imunosupresate
sau la cei cu deficienţă de IgA - b. Crohn, sdr.
Wiskott-Aldrich, SIDA (sarcom Kaposi)
 Etiologie – factori de risc

 Secreţiile biliopancreatice – predominanţa tumorilor în porţiunea

proximală a intestinului subţire
 Factori infecţioşi
 Factori toxici: carne, alimente afumate, grăsimi
 Factori genetici
 Radioterapia abdominală
 Condiţii premaligne
 Polipoza familială
 Hiperplazia limfatică nodulară difuză
 Boala Crohn
 Boala celiacă a adultului
 Sdr. Peutz-Jeghers
 Neurofibromatoza Recklinghausen
 Maladii autoimune şi imunodeficienţe congenitale
 Virusuri oncogene – CMV, Epstein-Barr
 Clasificarea TIS:
Histopatologic:
I Tumori epiteliale benigne
 Adenoame

II Tumori epiteliale maligne

 Adenocarcinom primitiv
 Carcinoame secundare
 Tumori carcinoide

III Boli limfoproliferative

 Hiperplazia limfoidă
 Boli imunoproliferative intestinale
IV Limfoame maligne
 Limfom Hodgkin
 Limfoame non-Hodgkiniene
 Plasmocitoame
 Leucemii
 Macroglobulinemia Waldenstrom

V Tumori mezenchimale benigne

 Mioame
 Lipoame
 Fibroame
 Neurinoame
VI Tumori mezenchimale maligne
 Miosarcoame
 Liposarcoame
 Fibrosarcoame
 Neurosarcoame

VII Hamartoame
 Sindrom Peutz-Jeghers
 Sindrom Cronkhite-Canada
 Neurofibromatoza
CELULA BENIGN MALIGN
DE ORIGINE
Epiteliu Adenom Adenocarcinom

Ţesut conjunctiv Fibrom Fibrosarcom

Muşchi neted Leiomiom Leiomiosarcom

Ţesut adipos Lipom Liposarcom

Endoteliu Hemangiom Angiosarcom
vascular
Vase limfatice Limfangiom Limfangiosarcom

Ţesut limfoid Pseudolimfom Limfom

Ţesut nervos Neurofibrom Neurofibrosarcom

Ganglioneurom Tumoră GAN

Celule argentafile - Carcinoid

Ţesut mixt Hamartom -

 Tumori benigne
 50% asimptomatice
 Simptome:
 Sângerare 33%
 Frecvent ocultă şi intermitentă
- test guaiac pozitiv
- anemie feriprivă
 Ocluzie
 manifestată prin dureri intermitente, colicative, greaţă,
vărsături
 Perforaţie
 Abces / Fistulă
 Peritonită / Pneumatoză intestinală chistică
 Leiomiom
 Leiomioamele reprezintă tumorile cel mai frecvent întîlnite la
nivelul intestinului subţire. De obicei sînt diagnosticate în a
cincea decadă a vieţii, dar pot să apară la orice vîrstă.
 Tipuri:
 extraluminal (65%)
 intramural (16%)
 mixt - determinînd o masă tumorală cu aspect de halteră
(11%)
 intraluminal (8%)

 Manifestări:
 Dimensiuni considerabile - Ocluzie
 Necrobioză tumorală centrală
 Sângerare – HDI / Hemoperitoneu
 Adenom
 Tipuri:
 polipi adenomatoşi
 adenoame viloase

 adenoame ale glandelor Brünner.

Polipii adenomatoşi

• De regulă asimptomatici
• Prezintă potenţial malignizant scăzut dar pot sîngera sau
determina ocluzii
• În general unici dar pot fi şi multipli în cazul pacienţilor cu
polipoză familială sau cu sindromul Gardner
Adenoamele viloase
 Rare şi în 50-70% dintre cazuri sunt asimptomatice
 Simptome:
 ocluzie cu durere intermitentă şi vomă
 sângerare (50%) - melenă sau hematemeză
- anemie feriprivă
- Scădere în greutate (25%)
- Icter (20%)

Adenoamele glandelor Brünner

•Extrem de rare şi asimptomatice
•Simptome
•Sângerare
•Ocluzie
•Vărsături
•Durere epigastrică
•Meteorism
•Scădere ponderală
 Lipom
 Frecvent (80%) în ileon, asimptomatice

 Când sunt mai mari de 4 cm devin simptomatice, iar pacienţii prezintă de

regulă durere abdominală continuă şi sindrom subocluziv

 Lipomatoza Odelberg este o lipomatoză abdominală în care, alături de

lipoame intestinale, se găsesc multiple lipoame mezenterice şi epiploice.
 Sdr. Peutz - Jeghers
Sindrom cu transmitere ereditară ce asociază pigmentaţie melanică cutaneo-
mucoasă şi polipoză gastrointestinală. Se întâlneşte fără predilecţie de sex sau rasă

Se manifestă prin apariţia unor pete mici, rotunde, sub formă de macule, localizate
perioral, pe mucoasa bucală, pe antebraţe, pe palme şi plante, pe degete şi în
regiunea perianală. Prezenţa polipilor multipli la nivelul jejun-ileonului. Jumătate
dintre pacienţi pot prezenta în plus polipi colonici şi rectali, iar un sfert şi polipi
gastrici asociaţi. Polipii sînt în general hamartomatoşi.

Simptome:
- durere colicativă abdominală recurentă ± masă abdominală palpabilă.
- sindrom anemic insidios
 Hemangiom
 Manifeste prin sângerări acute şi anemie feriprivă
 Boala Rendu-Osler-Weber

 Limfangiom
 Mai degrabă anomalii de dezvoltare
 Obstrucţii parţiale sau invaginări

 Fibrom
 Frecvent ca fibromioame din muscularis mucosa în ileon
 Necroză
 Fistulă
 Se întâlnesc degenerescenţe mixematoase, grăsoase, calcare sau
pseudochistice
Tumori neurogenice
 Originea în plexul simpatic mienteric
 De obicei unice, cu predilecţie pentru ileon
 Semne şi simptome:
 Ocluzie

 Melenă

 Compresie pe organele vecine

 Icter

Polipi inflamatori
 Apar în toate segmentele intestinului subţire
 Asociere cu b. Crohn
Diagnosticul tumorilor benigne
 Radiografia cu substanţă de contrast
 Endoscopia
 Colonoscopia
 Angiografia
 CT-ul
 Screenig-ul familial în cazul maladiilor congenitale
 Examen histopatologic
 Tratamentul chirurgical
 Este aproape întotdeauna indicat datorită riscului complicaţiilor ulterioare
(hemoragia şi ocluzia) şi pentru că diagnosticul de benignitate nu poate fi
stabilit fără evaluare microscopică.

 Enterotomie
 Polipectomie endoscopică
 Tumori maligne
 Devin de obicei simptomatice în stadiile avansate ale bolii.
 În momentul diagnosticului, două treimi din pacienţii cu tumori maligne ale
intestinului subţire prezintă metastaze.

 Simptome
 Durerea 32-86%
 pierderea în greutate 32-67%

 Modele de manifestări clinice (Rochlin şi Longmire )

 Scaune diareice cu conţinut crescut de mucus şi asociate cu tenesme
 Ocluzie intestinală cu greaţă, vărsături şi dureri abdominale cu
caracter de crampe
 Sângerare intestinală cronică cu anemie, ameţeli, hemocult-test
guaiac-pozitiv şi ocazional melenă sau hematochezie
 Adenocarcinom
 Reprezintă 25% din totalitatea tumorilor
intestinului subţire.
 Simptome: necaracteristice
 Durere abdominală
 Greaţă
 Meteorism
 Manifestări:
 Ocluzia intestinală completă este foarte rară
 sângerarea (ocultă) 33-64%
 Perforaţia
 Tumorile carcinoide
 29% din totalitatea proliferărilor TIS maligne

 Localizarea principală este la nivelul apendicelui

 80% se dezvoltă în ileon

 femei / bărbaţi: 2/1

 Diagnosticat în decadele 4-6 de vârstă

 Manifestări clinice ale sindromului
carcinoid
 Cutanate  Aparat cardio-vascular
 Flush  Hipotensiune arterială
 Teleangiectazii  Tahicardie
 Cianoză  Leziuni valvulare
 Pelagră  Inimă stângă
 Tract gastrointestinal  Inimă dreaptă
 Diaree  Renale
 Dureri abdominale  Edeme periferice
 Aparat respirator  Articulare
 Bronhoconstricţie  Artralgii
 Limfom
 Intestinul subţire este mai frecvent sediul unei diseminări a unui limfom primar decât
sediul iniţial al acestuia. Incidenţa mai mare o au segmentele distale.

Clasificare macroscopică Tendinţă evolutivă

Anevrismale Îngustare lumen

Polipoide Invaginare

Constrictive Îngustare lumen

Ulcerative Sângerare, perforaţie, fistulizare

 Clinic:

 1. tipul occidental al adultului

 2. tipul pediatric

 3. tipul mediteranean sau boala imunoproliferativă a intestinului subţire

 4. enteropatia asociată limfomului cu celule T

 5. limfomul Hodgkin.
 Sarcoame
Leiomiosarcomul
 Masă abdominală palpabilă
 Ocluzii
 Necroză tumorală
 Sângerare – melenă (50%)
 Abdomen acut (10%)
 Ihtioză
 Diseminare hematogenă
 Sarcomatoză peritoneală

Sarcomul Kaposi
 Manifestare în SIDA
 Ocluzie
 HDI
 Boala metastatică intestinală
Intestinul subţire este rareori implicat în metastazări provenite de la alte
neoplasme.

 Melanomul 60%
 Carcinomul bronhopulmonar nediferenţiat sau
scuamos
 Cancerul mamar
 Neoplasmele colului uterin
 Neoplasmele rinichiului
 Rar:
 neoplasmele tiroidiene
 carcinomul cu celule Merkel
 carcinomul hepatic

 Prin diseminare peritoneală

 carcinomul colorectal
 carcinomul ovarian
 carcinomul gastric
 carcinomul pancreatic
 carcinoamele cu celule de tranziţie ale aparatului genitourinar

Manifestările sunt similare cancerelor primare

Diagnosticul paraclinic al tumorilor
maligne

 Examen baritat
 Enteroclismă
 Angiografie
 CT
 Examen histo-patologic
 Stadializarea adenocarcinomului
(Duke, modificat de Astler Coller)

Stadiul A – tumoră limitată la submucoasă, fără adenopatie

Stadiul B
B1 – tumoră ce invadează muscularis propria ( fără
adenopatie )
B2 – tumoră ce depăşeşte muscularis propria ( fără
adenopatie )

Stadiul C
C1 – B1 cu afectare a ganglionilor limfatici
C2 – B2 cu afectare a ganglionilor limfatici

Stadiul D – metastaze la distanţă

 Diagnostic diferenţial
 Endometrioza

 Boala Crohn

 Malacoplachia

 Boala Whipple

 Enterita de iradierehipersplenism

 Duplicaţii intestinale
 Principii de tratament
- Rezecţia chirurgicală extinsă, incluzînd ganglionii
limfatici regionali.

- Poate necesita asocierea pancreato-duodenectomiei

radicale

- Rezecţia paleativă se practică în locul celei curative

când este posibilă măcar prevenirea complicaţiilor
ulterioare precum hemoragia, ocluzia şi perforaţia.

- Colostomă