MODIFICĂRI DE

DURATĂ ALE
SARCINII
DIAGNOSTIC ŞI CONDUITĂ ÎN NAŞTEREA PREMATURĂ
• DEFINIŢIE: Prin naşterea prematură se înţelege naşterea DIAGNOSTIC
care survine între 26 şi 37 săptămâni complete de amenoree.
Nou-născutul prematur este definit de OMS (1948) ca
fiind nou născutul expulzat (extras) între 26 şi 37 de • Se consideră ameninţare de naştere
săptămâni, având o greutate cuprinsă între 1000-2500g şi o prematură(ANP) situaţia în care apar CUD între
lungime de minimum 35 cm.
săptămâna 26-37 însoţite de modificări cervico-
S-au făcut progresele deosebite în recuperarea nou- născuţilor
segmentare minime +/- metroragii; şi care în
cu greutăţi mai mici de 1000 de grame. absenţa tratamentului tocolitic evaluează de
obicei spre travaliu şi naştere prematură;
• Pentru secţiile de nou născuţi performante, prezenţa semnelor
de viaţă (bătăi cardiace, pulsaţii ale cordonului ombilical,
contractura musculară la stimuli externi) sunt suficiente • În cazul amendării CUD, sarcina îşi va continua
pentru a recurge la reanimarea şi recuperarea produsului de evoluţia.
concepţie.
În vederea diagnosticului de ANP se va evalua la: • ELEMENTE DE PROGNOSTIC FAVORABIL (risc scăzut
EXAMENUL CLINIC: de naştere prematură) sunt considerate:
- caracteristicile CUD : - frecvenţa, intensitatea, durata, tendinţa de - Col situat posterior, lung, închis, de consistenţă fermă;
sistematizare - Segment inferior gros, neformat;
EXAMENUL CU VALVE: - Prezentaţie sus situată;
- pierderea de sânge sau LA; - Membrane intacte;
- eliminarea dopului gelatinos. - Absenţa pierderilor vaginale de sânge;
- Contracţii rare, nesistematizate, de intensitate scăzută.
TUŞEUL VAGINAL:
• ELEMENTE DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL (risc
- colul uterin: -consistenţa (fermă, moale), poziţia (anterior,
intermediar, posterior ; crescut de naştere prematură) sunt reprezentate de:
-lungimea (lung, scurtat, aproape şters) - Col situat în centrul escavaţiei, moale, incomplet şters sau
-deschiderea (închis, OE deschis, canal cervical permeabil la dilatat (poziţia intermediară sau anterioară a colului);
index-ambele orificii deschise, existenţa dilataţiei); - Segment inferior format subţiere, ampliat de prezentaţie;
- segmentul inferior-format, grosime; - Prezentaţie angajata sau coborâtă;
- prezentaţia-nivelul prezentaţiei: sus situată, mobilă, - Membrane fisurate sau rupte;
aplicată, fixată, angajată, coborâtă;
- Pierderi vaginale de sânge semnificative sau persistente;
- starea membranelor: intacte sau rupte.
- Contracţii cu tendinţa de sistematizare care devin din ce în
ce mai frecvente şi mai intense.
CONDUITA ÎN NAŞTEREA PREMATURĂ
1) PROFILAXIA NAŞTERII PREMATURE
Profilaxia naşterii premature are ca obiectiv
recunoaşterea factorilor de risc şi intervenţia pentru
anularea lor.
La prima consultaţie prenatală (ideal înainte de 12 S )
se vor evalua factorii de risc pentru NP prin calcularea
scorului de risc.
Cel mai utilizat este coeficientul de risc PAPIERNIK, care
ia în calcul factorii socio-economici, modul de viaţă,
antecedentele gravidei, patologia asociată sarcinii şi datele
examenului clinic.
Pentru gravidele cu risc crescut, (scor > 5) se
recomandă:
- supraveghere prin consultaţii periodice: anamneaza,
examen clinic, ecografie, examene biologice;
- diagnosticarea şi tratarea afecţiunilor asociate;
- repaus prelungit la pat în decubit lateral stâng şi
evitarea eforturilor fizice;
- hidratarea corespunzătoare pentru optimizarea
fluxului sanguin uterin;
- renunţarea la fumat;
- interzicerea raporturilor sexuale după săptămâna 20;
- efectuarea cerclajului colului uterin în caz de
incompetenţă cervicoistmică.
2)TRATAMENT ÎN AMENINŢARE DE NAŞTERE Dacă s-a stabilit diagnosticul de ANP, se vor suplimenta investigaţiile
pentru:
PREMATURĂ APN

-urmărirea mişcărilor respiratorii fetale considerându-se că existenţa

Tratamentul se bazează pe următoarele principii : mişcărilor respiratorii fetale indică improbabilitatea declanşării
travaliului;

- internare obligatorie
-depistarea unei eventuale etiologii infecţioase precum:
- repaus absolut la pat (decubit lateral stâng);
- tratament tocolitic;
-examenul bacteriologic al secreţiei vaginale, culturi din col (pentru B-
- evaluare prin examen anamnestic şi clinic riguros streptococi, gonococi şi chlamidii);
(general şi obstetrical);
-teste pentru bacteriuria asimptomatică, urocultura, tablou hematologic
- evaluare ecografică a viabilităţii fetale - VG ,numărul
complet, proteina C reactivă ;
feţilor, dimensiunile şi morfologia fetală ,prezentaţie
,volumul LA ,localizarea placentei. -amniocenteza urmată de culturi din LA se va practica în caz de
suspiciune de chorioamniotită;

-diagnosticul RPM
 TRATAMENTUL TOCOLITIC

În momentul actual nu există nici o metodă farmacologică capabilă să stopeze travaliul

odată ce acesta s-a declanşat.
În schimb, în tratamentul ANP diferite substanţe şi-au dovedit eficienţa.
AGENŢII β SIMPATOMIMETICI
Reprezintă medicaţia tocolitică cea mai eficientă.
Se preferă substanţele de generaţia a II-a, cu selectivitate crescută pentru receptorii beta 2
miometriali, evitându-se astfel efectele cardiovasculare prin stimularea concomitentă a
receptorilor beta 1.
 EFECTELE ADVERSE 
CONTRAINDICAŢII:
S-au constatat următoarele efecte adverse:
Nu se vor administra beta simpatico mimeticele în: - materne:
- afecţiuni cardiace: tahiaritmii, miocardita, -palpitaţii,
cardiomiopatie obstructivă, cardiopatii severe -tremor,
decompensate, afecţiuni coronariene; -greţuri,
-vărsături,
- tireotoxicoza;
-cefalee,
- hipercalcemie;
-agitaţie,
- hemoragii genitale-(placenta praevia, dezlipirea -discomfort respirator,
prematură de placentă normal inserată); -ischemie miocardică (rar),
- DZ decompensat; -hiperglicemie.
- Glaucom;
- disfuncţii hepatice şi renale; - fetale prin traversarea de către betamimetice B a placentei, şi
deteminarea la făt şi n.n. de:
- HTA necontrolată;
- HTA severă; - tahicardie,
- şoc; - hipoglicemie neonatală (consecutive hiperglicemiei materne
frecventa şi gravă în cazul tocoliziei acute, necesitând terapie
- tulburări psihice. promptă),
- ileus meconial (ziua 2-a).
SUPRAVEGHEREA ADMINISTRĂRII B-
SIMPATICOCOMIMETICELOR
În supravegherea administrării B-simpaticocomimeticelor
se vor urmări:
- TA ;
- Frecvenţa cardiacă maternă;
- Apariţia semnelor de decompensare cardiacă.
EPA poate aparea ca urmare a supraîncărcării lichidiene
prin perfuzie;
- Aspectele EKG, ecocardiografie;
- Ionograma (risc de hipopotasemie) ;
- Auscultaţia BCF (înregistrare CT).
REZULTATE
Eficienţa terapeutică este probată prin sistarea CUD după maxim 24-48 h
de la debutul terapiei.
Efectul asupra gestaţiei este variabil, unele sarcini ajungând la termen.
• În cazul sarcinilor <34 săptămâni, se va urmări cel puţin amânarea
naşterii cu 48h, necesară instituirii şi obţinerii efectului administrării CS
(corticosteroizilor) pentru accelerarea maturării pulmonare.
SE CONSIDERĂ CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE SITUAŢIE ÎN
CARE NU SE VOR ADMINISTRA TOCOLITICE :
- suferinţa fetală gravă,
- malformaţii fetale severe, făt neviabil,
corioamniotita,
- moarte intrauterină a fătului,
- boli grave materne care contraindică menţinerea sarcinii.
Contraindicaţiile relative sunt :
- hemoragia maternă (din placenta praevia);
- suferinţa fetală cronică;
- I.C.I.U.( insuficienţa de creştere intrauterină).
3) .Tratament adjuvant pentru profilaxia complicaţiilor la făt
Administrarea corticosteroizilor (CS) la gravidă pentru a accelera maturarea
pulmonară a fătului se indică în cazul ANP sau travaliul prematur ce survine între 28-34 S.
Se utilizează: Betametazona (CELESTONE) sau DEXAMETAZONA
Pentru ca tratamentul să fie eficient, naşterea trebuie să survină la minimum 24h după
încetarea administrării. Efectul durează 7 zile. Dacă naşterea nu s-a produs în acest
interval, se va repeta administrarea aceleaşi doze.
Profilaxia hemoragiilor intraventriculare se poate realiza prin administrarea la mama a
vitaminei K (FITOMENADIONA).

CONDUITA ÎN NP
Declanşarea travaliului prematur poate fi:
- Spontan :
- în urma eşecului terapiei tocolitice;
- în urma RPM.
- Provocat
-prin inducţie medicamentoasă impusă în
anumite condiţii patologice (RPM neurmată
de declanşarea spontană, suferinţa fetală etc.)
Naşterea pe căi naturale reprezintă un stres major pentru prematur care este caracterizat
printr-o fragilitate particulară .
În cazul prezenţei unei patologii materno-fetale ce a stat la baza NP, stressul naşterii se
suprapune peste agresiunea etiologică prexistentă.
În general înainte de săptămâna 26-28 se preferă naşterea pe cale vaginală.
Între săptămâna 28-34 se optează mai frecvent pentru operaţia cezariană, aceasta
efectuându-se în interes fetal.
Dacă totuşi femeia naşte pe cale vaginală, conducerea travaliului nu diferă major faţă de
conducerea travaliului la termen.
Operaţia cezariană are următoarele indicaţii:
- prezentaţii distocice-craniene deflectate, prezentații transverse;
- prezentaţia pelviană;
- suferinţa fetală
- imposibilitatea declanşării medicamentoase a travaliului;
- existenţa unor condiţii obstetricale speciale precum placenta praevia .
În caz de prematuritate nu se face probă de travaliu.
SARCINA PRELUNGITĂ
DEFINIŢIE: Sarcina prelungită este sarcina cu durată ce
depăşeşte 42 de săptămâni sau 294 zile numărate din prima zi
a ultimei menstruaţii (după OMS şi FIGO). Unii autori
consideră însă că depăşirea termenului începe de la sfârşitul
săptămânii a 41-a sau după ziua a 287-a.
SINONIME: sarcină cu termen depăşit, sarcină suprapurtată,
sarcină postmatură.
INCIDENŢA sarcinii prelungite este de: 3 – 12%.
Aproximativ 80% dintre gravide nasc între 38-42 săptămâni,
10% nasc prematur, restul de 10% nasc după săptămâna a 42-
a.
ETIOLOGIA este neprecizată.
Cele mai frecvente cauze ale unei sarcini posibil prelungite sunt:
imposibilitatea gravidei de a-şi aminti exact data ultimei
menstruaţii, lungimea variabilă a fazei proliferative, ceea ce face
ca data ovulaţiei să varieze cu zile sau săptămâni.
Au mai fost incriminaţi factori materni, fetali şi genetici precum:
anomalii cervico–istmice, vârsta mamei prea înaintată sau prea
tânără, multiparitatea şi multigestaţia, predispoziţia pentru sarcină
prelungită, diverse afecţiuni materne, malformaţii fetale
(anencefalia fără hidramnios), deficitul de sulfatază placentară,
anomalii ale sintezei prostaglandinelor.
CONSECINŢELE prelungirii sarcini se manifestă: RISCURILE DEPĂŞIRII TERMENULUI CONSTAU
Asupra lichidului amniotic: ÎN :
- scăderea volumului.
Riscuri Materne :
- modificarea culorii şi compoziţiei
- Morbiditatea şi mortalitatea maternă sunt crescute prin :
- complicaţiile morţi fetale intrauterine;
Asupra placentei prin: senescenţa - complicaţii ale declanşării şi evoluţiei travaliului;
- manevre obstetricale şi chirurgicale mai frecvente.
Asupra fătului prin: 
1. Macrosomia de 3 – 7 ori mai frecventă. Riscuri Fetale şi anume:
2. Sindromul de postmaturitate - Mortalitatea perinatală (decesele din timpul travaliului şi din
perioada neonatală) prin frecvența crescută a suferinţei fetale acute,
Sindromul are trei grade:
aspiraţie de lichid amniotic meconial şi manevre instrumentale.
Gradul I: modificări cutanate: piele zbârcită, descuamată, indice Perioada de risc maxim este cosiderat a fi debutul travaliului
ponderal scăzut ;
Gradul II: gradul I + impregnare cu meconiu a pielii şi - Morbiditatea perinatală este generată de consecinţele insuficienţei
membranelor; placentare şi macrosomiei (traumatisme obstetricale, suferinţă fetală
Gradul III: gradul II + coloraţie gălbuie a pielii şi anexelor acută, aspiraţie de meconiu, hipoglicemie, hipotermie, policitemie).
fetale;
DIAGNOSTICUL CLINIC IMPLICĂ :
- Anamneza corectă şi amănunţită orientată
spre stabilirea regularităţii şi a lungimii
ciclului menstrual, data ultimei menstruaţii,
contactul sexual fecundant unic, data primelor
mişcări fetale, identificarea unui fals travaliu
la termenul presupus al naşterii.
- Examenul fizic repetat
- Echografia poate fi folosită pentru stabilirea
vârstei sarcinii
EVALUAREA PARACLINICĂ A
FEŢILOR POSTMATURI SE
REALIZEAZĂ PRIN :
1. Cardiotocografia în timpul testului nonstres şi a
testului contracţiilor la stress.
2. Profilul biofizic fetal se bazează pe studiul a cinci
componente: testul nonstres, mişcările respiratorii
fetale, mişcările active fetale, tonusul fetal şi cantitatea
de lichid amniotic. Fiecărui criteriu i se acordă un
punctaj dela 0 la 2 (scorul biofizic).
Scorurile 8, 9, 10 sugerează o stare bună a fătului.
• CONDUITA OBSTETRICALĂ
Poate fi expectativă sau activă, de inducerea naşterii. Deciziile trebuie luate
• CONDUITA ACTIVĂ
în acord cu mama şi cu partenerul acesteia. La 41 – 42 săptămâni de sarcină se
CONDUITA EXPECTATIVĂ
optează de obicei pentru o naştere
- Este propusă între 39 săptămâni şi 40 săptămâni şi 6 zile programată.
- Este cazul sarcinilor care nu prezintă nici o complicaţie şi pentru care nu
se recomandă o declanşare programată a naşterii. Cazurile beneficiază de perfuzia ocitocică,
- Din săptămâna 39 se urmăreşte maturizarea cervicală şi greutatea fetală. cu rezultate optime când colul este maturat.
- În cazul asocierii altor factori de risc precum hipertensiune, diabet,
restricţie a creşterii intrauterine, macrosomie, hidramnios, sarcină multiplă Colul imatur beneficiază de tratamentul cu
se procedează la o supraveghere fetală strictă sau la o naştere programată. gel de prostaglandină E2 (Prostine E2) care îl
- Metodelor de supraveghere cuprind de regulă asocierea ecografiei cu
examenul colului şi testul nonstres. înmoaie şi induce travaliul.
- Prezenţa deceleraţiilor la testul nonstres impune controlarea indicelui
amniotic.
- Un oligoamnios este o indicaţie de declanşare a naşterii, oricare ar fi
valoarea profilului biofizic, chiar şi în prezenţa unei cardiotocograme
normale.
- Un scor biofizic peste 8 garantează bunăstarea fetală pentru 48 ore.
- Un scor 6 impune un control peste 12 ore. Un scor mai mic sau egal cu 4
impune o decizie terapeutică rapidă.