Sunteți pe pagina 1din 29

CHIRURGIE AORTICĂ COMPLEXĂ,

INCLUZÂND CHIRURGIA ARCULUI AORTIC,


CHIRURGIA AORTEI DESCENDENTE ȘI
TORACOABDOMINALĂ.
. STENOZA AORTICA
Definitie. Reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorita unor
procese patologice ce
duc la ingrosarea, fibrozarea, fuzionarea si calcificarea lor cu formarea
unui obstacol in calea
tractului de ejectie a ventriculului stang.
. Indicatiile chirurgicale in stenoza aortica
• SA severa la nou-nascuti, interventie chirurgicala sau cu balon, de urgenta
• SA severa, simptomatica, la orice varsta
• SA moderata la pacientii cu leziuni coronariene asociate, si indicatie de
revascularizatie.
• SA moderata asociata cu alte leziuni valvulare ce au indicatie operatorie,
• SA la pacientii asimptomatici care au disfunctie ventriculara, hipertofie ventriculara
severa, hipotensiune sau tahicardie ventriculara la efort.
 Tehnica chirurgicala.
 Inlocuirea sau repararea valvei aortice se face cu ajutorul CEC. Abordul este clasic prin
sternotomie mediana, canularea arteriala a aortei ascendente, canularea venoasa prin canula
unica introdusa in AD, cardioprotectia in normotermie sau hipotermie moderata 30*C, prin
administraea de cardioplegie in ostiile coronare si retrograd prin sinusul coronarian. Valva
aortica este excizata, orificiul aortic masurat si se alege o valva mecanica sau biologica, care
este suturata cu fire separte cu sau fara petec, sau cu fir in surjet (Fig. ) Alegerea valvei este in
functie de varsta pacientului, patologia valvei aortice, preferintele chirurgului si ale
pacientului. La nou nascuti si copii se incearca un procedeu conservator de pastrare a valvei,
fie prin valvulotomie cu balon sau prin interventie chirurgicala. La fel la varstnici si la
pacientii cu risc extrem de crescut se incearca valvulotomia cu balon
 Complicatiile postoperatorii imediate sunt
dominate de sangerarii, tulburari de ritm si de
conducere, accidente vasculare cerebrale
embolice, sindrom de debit cardiac scazut,
insuficenta renala, pulmonara. Pe termen lung
supravetuirea este de 75% la 5 ani si 60 % la
10%, cu riscul de endocardita pe proteza,
complicatii ale tratamentului anticoagulant,
sangerari sau colmatarea valvei, embolii
cerebrale sau periferice
FEREASTRA AORTO-PULMONARA-Definitie. Prezenta unei
comunicari intre aorta ascendenta si trunchiul arterei
pulmonare
Tratamentul este prin excelenta chirurgical si consta in
inchiderea comunicarii de la nivelul
aortei si a. pulmonare (Fig. ) Tehnica chirurgicala a evoluat de
la simpa ligature sau sutura pe
clampuri (Gross- 1952) la tehnica patch-ului transaortic (P.
Deverall – 1969) cu ajutorul CEC.
Insuficienta Aortica

Definitie. Incapacitatea cuspelor aortice, datorita unor procese patologice de a


inchide orificiul aortic in timpul diastolei ventriculare cu reintoarcerea unei
cantitati de sange in VS, defineste
insuficenta aortica.

Tehnica chirurgicala:
Valva aortica distrusa de procese patologice; reumatic, degenerativ, infectioas, cu
remaniere a cuspelor aortice, rezultand scurtari, perforatii, rupturi, trebuie
schimbata cu o valva
mecanica sau biologica. In situatiile in care regurgitarea aortica este rezultatul
dilatarii sinusurilor Valsalva, a inelului aortic iar cuspele aortice sunt indemne, se
incearca procedee de reconstructie a valvei si a radacinii aortice.
Abordul valvei aortice se face prin sternotomie mediana, pe CEC in
hipotermie moderata sau normotermie, canulare venoasa, arteriala in
aorta ascendenta, vent in vena pulmonara dreapta superioara sau
apex, cardioprotectie prin administrarea de solutie cardioplegica
retrograd pe calea sinusului venos coronarian si antegrad in ostiile
coronare. Valva este examinata in vederea posibilei reparari, iar daca
nu este posibil se excizeaza, se masoara inelul aortic si se alege o
valva mecanica monodisc, dublu disc, biologica, xenogrefa porcina,
bovina cu stent sau fara stent sau daca este disponibila o valva
umana, allogrefa. Alegerea valvei se face in functie de varsta
pacientului, procesul patologic, preferinta chirurgului sau a
pacientului si de disponibilitatile locale.
 COARCTATIA AORTICA (CoAo)
 Definitie. Stenoza pe traiectul aortei prezenta la
nastere, care poate fi situata anatomic la nivelul
arcului aortic, aorta descendenta sau chiar abdominala
poarta numele de coarctatie de aorta. Forma cea mai
frecventa este cea postductala, adica distal de originea
a. subclaviculare stangi, distal de locul ductului
arterial. Incidenta este de 5-10 % din MCC. Apare ca
leziune izolata sau ascociata cu :bicuspidie aortica,
PDA, DSV, originea a. subclaviculare drepte distal de
coarctatie, sindrom Turner, anevrisme ale poligonului
Willis, hemangioame.
 Chirurgical – Se impune la orice varsta atat de urgenta
pentru a salva viata nounascutului cat si electiv pentru a
prevenii complicatiile CoAo. Exista mai multe tehnici
chirurgicale ce incearca sa rezolve zona de stenoza.
 • Tehnica rezectie end-to-end –Permite cresterea si
dezvoltarea ulterioara a aortei. Este mai laborioasa,
presupunand disectia celor doua segmente, proximal si distal
de zona coarctatiei care se rezeca si se anastomozeaza edn-to-
end
 Tehnica flapului a. subclaviculare stangi.
Efectuata in 1966 de Waldhausen,sacrifica a.
subcalviculara stanga din care se face un flap,
ce largeste zona de stenoza.Se foloseste tot mai
rar (Fig. )
 Tehnica rezectiei si interpozitia de proteza –
Este folosita in special la adulti. Zona de
stenoza se diseca, este rezecata apoi se
interpune un tub de plastic (Dacron ,diametru
27-30mm), care este suturat termino-terminal.
 Tehnica patch-ului de plastic (Vosschute -1961)
– Se foloseste un petec de Dacron sau Goretex
care largeste zona de stenoza. Este o metoda
mai simpla dar predispune la restenoza sau la
dezvoltarea de anevrisme.
 • Bypass-ul intre aorta ascendenta si aorta
descendenta – Se face in situatii extreme cand
operatia directa nu este posibila datorita unei
calcificari extensive sau la reinterventii.
 Complicatiile postoperatorii – Pot fi : lezarea de
nerv recurent, nerv frenic, chilotorax,crize
hipertensive, paralizie prin ischemie medulara.
Pe termen lung in special cand se intervine
dupa varsta de 15 ani, hipertensiunea arteriala
poate persista dupa operatie.
Anevrisme Aortei Toracice.
 Definitie. Prin anevrism se intelege dilatarea
permanenta a unui vas de cel putin 1,5 orifata
de dimensiunea sa normala, si care este
delimitata de toate cele trei straturi parietale
(intima, media, adventicea).
Pseudoanevrismele, sunt false anevrisme, fiind o
acumulare de sange perivascular prin efractia
peretelui vascular si delimitarea sa de structurile
din jur.
 Abordul chirurgical. Este in functie de localizarea
anevrismului, prin sternotomie mediana,in localizarile pe
aorta ascendenta si arcul aortic, toracotomei stanga in
anevrismele oartei toracice descendente. In rezolvarea
anevrismele aortei toracice se foloseste CEC.
 Tehnica Chirurgicala in Functie de Locaizarea Anevrismelor.
 a) – Anevrismele localizate doar la aorta ascendenta fara
afecatrea valvei aortice.Reprezinta forma cea mai simpla care
se rezolva pe CEC, prin rezectia segmentului dilatat si
inlocuirea sa cu o proteza tublara.
 b)- Anevrismele Aortei Ascendente cu Afectarea
Valvei Aortie, Senoza sau Regurgitare
 Anevrism al aortei ascendente cu regurgitare
aortica. Operatia Bentall de rezectie a valvei
aortice, aortei ascendente si refacerea cu ajutorul
unui conduit-graft, cu reimplantarea a. coronare
in proteza.
c) - Anevrismele Arcului Aortic
Anevrism al arcului aortic cu inlocuirea sa cu o
proteza de Dacron, in oprire circulatorie
totala si hipotermie profunda.
 d )- Anevrismele Aortei Descendente Toracice.
 Daca sunt izolate, se pot opera fara CEC, iar
daca sunt extinse pe toata aorta descendenta
toraciaca se poate folosi CEC pentru protectia
medulara pe perioada clamparii aortice si
pentru decomprimarea cordului. Consta din
rezectia segmentului respectiv si refacerea
aortei cu o proteza de Dacron suturata termino-
terminal
 Complicatiile chirurgicale imediate sunt
dominate de hemoragie, infectii, leziuni
neurologice cerebrale, medulare, insuficenta
renala acuta, sindrom de debit cardiac scazut,
insuficienta multiorganica.
 PROTEZELE AORTICE ENDOVASCULARE

 Reprezinta o metoda noua moderna de abordare a


anevrismelor si disectiilor aortice.
 Abordul si plasarea acestor endoproteze speciale se
face prin a femurala retrograd , iar la nivelul arcului
aortic,prin punctie separata a a. carotide dreapta,
stanga si a.humerala stanga pentru a trage bratele
laterale la nivelul acestor trunchiuri disecate. E
 Disectia Aortica Acuta
 Disectie aortica tip A, localizata doar pe aorta ascendenta, cu
valva aortica si ostii coronare indemne – Se inlocuieste doar
aorta ascendenta pana la arcul aortic cu o proteza tubulara de
Dacron
 Linia de sutură proximal şi distal este întărită prin aplicarea de
GRF (glycerol resorcina formaldehyde) pentru a solidifica
straturile parietale, sau cu fara bandelete de Teflon în interior
şi exterior
 Complicatii postoperatorii. Rezultate.
 Postoperator pot apare complicatii;
hemoragice, neurologice, sindrom de debit
cardiac scazut,insuficenta renala acuta,
insuficenta respiratorie, infectii.