Sunteți pe pagina 1din 41

Cancerul mamar

Anatomie
Anatomie
Anatomie

Ganglioni regionali sunt consideraţi ganglionii ipsilaterali:

•axilari
nivelul I – lateral de marginea laterală a pectoralului mic
nivelul II – între marginile laterală şi medială ale pectoralului mic
– ganglionul interpectoral Rotter
nivelul III – medial de marginea medială a pectoralului mic
– ganglionii apicali
•infraclaviculari
•mamari interni
•supraclaviculari
Epidemiologie
Epidemiologie

• cel mai frecvent cancer la femei (peste 20% din cancerele femeii)
• a doua cauză de mortalitate prin cancer (prima la femeie)

• 1/3 din femeile diagnosticate cu cancer de sân mor de această boală


Factori de risc
• Sexul (1% apar la bărbat!)

• Vârsta înaintată (riscul se dublează la fiecare decadă până la menopauză)

• APF
– naşteri
• nulipare
• naşteri după 30 ani
– ciclul menstrual
• debut precoce
• menopauză tardivă

• Obezitatea

• Dieta
– grasă
– alcool

• Terapiile hormonale
– 30% creştere de risc după utilizare îndelungată a terapiilor de substituţie
– contraceptive orale
• creştere mică a riscului
• riscul revine la normal după întrerupere
Factori de risc

• Expunerea la radiaţii

• Afecţiunile mamare
– hiperplazie atipică
– carcinom intraductal in situ
– carcinom intralobular in situ

• Factorii genetici
– 5 - 10% sunt familiale sau ereditare
– existenţa unor rude apropiate (mamă sau soră) cu cancer mamar creşte semnificativ riscul
– în 85% din cazuri sunt incriminate mutaţii ale unor gene (BRCA1, BRCA2)
– mutaţiile BRCA - risc crescut de cancer ovarian şi mamar
– mutaţiile BRCA se pot determina prin testare genetică, persoanele pozitive ar trebui să urmeze un screening
agresiv
Patologie
• carcinom ductal (aprox. 70 - 80%)
– in situ
– invaziv
– forme cu prognostic mai favorabil (medular, mucinos / coloid, papilar, tubular)
– comedo
– inflamator

• carcinom lobular (aprox. 10 - 15%)


– in situ
– invaziv

• boala Paget

• histologii rare
– tumoră Phyllodes
– limfom
– angiosarcom
– tumori metastatice (sân contralateral, cancer bronhopulmonar etc.)
Patologie
• hormonodependente (60 – 70%)
– au receptori de estrogen şi progesteron la nivel nuclear
– prognostic mai bun, fiind sensibile la manipularea hormonală
– determinarea receptorilor hormonali se face prin imunohistochimie
• procent celule pozitive (0 – 100%)
• intensitatea expresiei (slabă / moderată / intensă)

• supraexpresie a receptorilor HER2 (25 – 30%)


– mai agresive ca evoluţie
– determinarea receptorilor HER2 se face prin imunohistochimie (0, 1+, 2+, 3+) sau FISH

• gradingul histologic
– se apreciază de către patolog prin evaluarea aspectelor de dezvoltare tumorală:
pleiomorfismul nuclear, formarea de tubuli şi frecvenţa mitozelor
– fiecare aspect se notează cu 1 – 3 puncte iar rezultatul final se însumează
– G1 (3 – 4 puncte), G2 (5 – 6 puncte) sau G3 (7 – 9 puncte)
Evoluţie naturală
• CSE - cel mai frecvent afectat (aprox. 50% din cazuri)

• Evoluție locală
– carcinogeneza – mai frecvent în celulele ductale din canalele galactofore
– hiperplazie
– displazie
– carcinom in situ
– microinvazie locală
– invazie în parenchimul mamar
– invazia structurilor anatomice adiacente - peretele toracic şi tegumentul

• Diseminare limfatică
– invazia ganglionilor locoregionali – ganglionii axilari ipsilaterali, mai rar ganglionii mamari interni
– alte grupe ganglionare – supraclavicular, abdomino-pelvin, laterocervical etc. (tardiv)

• Diseminare hematogenă
– apariţia metastazelor
– os, ficat, plămân, creier, piele
– metastaze osoase – osteosclerotice / osteolitice, interesează scheletul axial, evoluţie mai indolentă

• Decesul – datorită metastazelor sistemice, mult mai rar prin dezvoltarea locală a bolii
Carcinomul ductal
Carcinomul lobular
Semne şi simptome
• masa tumorală cu caracter dominant
• adenopatia axilară
• scurgerile mamelonare
• modificările tegumentului
– îngroşat
– încreţit
– adâncit
– retractat
– “coaja de portocală”!
• modificările mamelonului
– retractat
– escoriaţii perimamelonare
– modificarea poziţiei mamelonului
• modificarea dimensiunii şi formei sânului
• durere / sensibilitate
• eritem
• leziune mamară persistentă
Detecţie precoce
• Autoexaminarea mamară
– autoexaminarea lunară a sânilor şi axilelor
– poate depista modificări precoce
– ar trebui începută la 20 ani şi efectuată lunar
– premenopauzal – la 5 - 7 zile după debutul menstruaţiei
– postmenopauzal, în sarcină – în aceeaşi zi a fiecărei luni
– se examinează tot ţesutul mamar şi axila
– de ce evită femeile autoexaminarea? – teamă, ruşine, lipsă de informaţie
Detecţie precoce
• Examinarea clinică
– efectuată de doctor sau o asistentă specializată
– anual pentru femeile peste 40 ani
– cel puţin o dată la 3 ani la femeile între 20 şi 40 ani
– mai frecvent la femeile cu risc
Detecţie precoce
• Mamografia
– femeile asimptomatice > 40 ani – mamografie anuală
– cea mai importantă metodă de screening în cancerul mamar
– poate detecta peste 85% din leziunile maligne mamare
• mamografia normală nu exclude total posibilitatea existenţei cancerului
– aproape jumătate sunt detectate într-un stadiu în care
formaţiunea tumorală este prea mică pentru a fi palpabilă
– mamografia digitală - mai performantă decât cea clasică
• permite o stocare şi o transmitere de date între centre mai facilă
• doze mai reduse de radiaţie
• preţ mai ridicat
– riscul asociat iradierii mamare prin mamografie - neglijabil
• 1 – 10 cancere mamare / 1 milion de investigaţii
• mai ridicat dacă expunerea se realizează la vârste tinere
Poziţionarea filmelor de mamografie
Formaţiuni tumorale – imagini mamografice
Calcificări
Investigaţii
• Examen obiectiv
• Biopsie
• Examen histopatologic
– tip de celulă malignă
– grading
– invazie (vasculară, perineurală)
– număr de ggl. excizaţi / invadaţi malign
– IHC – receptori de estrogen, receptori de progesteron, Ki67, Her2/neu
• hemoleucogramă
• teste funcţionale hepatice, renale
• CA15-3
• Mamografie
• RMN mamar
• CT cap, torace, abdomen şi pelvis
• Scintigrafie osoasă
Tehnici de biopsie

• Biopsia prin aspiraţie cu ac fin


(fine needle aspiration - FNA)
– confirmă doar existenţa celulelor maligne

• Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy)


– ghidată ecografic, stereotactică
– eficienţă de peste 90% în stabilirea diagnosticului
– existenţa atipiilor indică necesitatea exciziei

• Biopsia incizională
– în tumori mari, inoperabile

• Biopsia excizională
– în tumori mici
Stadializare
• Tumora
• T1: < 2cm
• T2: 2 - 5cm
• T3: > 5cm
• T4: peretelui toracic(a), invazia pielii (b), ambele (c), mastită carcinomatoasă (d)

• Nodulii limfatici
• N1: 1-3 ggl. axilari, mobili
• N2: 4-9 ggl. axilari, bloc adenopatic axilar şi/sau ggl. mamari interni
• N3: >10 ggl. axilari, ggl. supra- sau infraclaviculari

• Metastazele
• M0: fără metastaze
• M1: cu metastaze
Stadializare

Stadiul I Stadiul IIA Stadiul IIB


T1N0M0 T0-1N1M0 T2N1M0
T2N0M0 T3N0M0

Stadiul IIIA Stadiul IIIB Stadiul IIIC Stadiul IV


T0-2N2M0 T4 orice N orice T orice T orice N
T3N1-2M0 M0 N3M0 M1
Prognostic
Supravieţuirea la 10 ani
• Stadiul 0 > 95%
• Stadiul I 75 - 95%
• Stadiul IIA 45 - 85%
• Stadiul IIB 40 - 80%
• Stadiul IIIA 10 - 60%
• Stadiul IIIB 0 - 35%
• Stadiul IIIC 0 - 30%
• Stadiul IV < 5%
Prognostic
• Vârsta

• Stadiul TNM al tumorii


– dimensiunea tumorii
– prinderea structurilor învecinate
– invazia ganglionilor axilari şi numărul de ganglioni invadaţi
– existenţa metastazelor la distanţă

• Statusul receptorilor
– hormonali
– HER2

• Tipul histologic al tumorii

• Invazia limfovasculară

• Gradul tumoral

• Alţi biomarkeri 
– Ki67
– euploidia ADN-ului tumoral şi procentul de celule în fază S
– mutaţia genei p53
Tratament
Depinde de stadiul şi tipul bolii

•Chirurgie
– conservatoare (lumpectomie)
– radicală (mastectomie uni / bilaterală)
– reconstrucţie
•Radioterapie
•Chimioterapie
•Hormonoterapie
•Terapii țintite
•Imunoterapie
Lumpectomia
• înlăturarea chirurgicală a tumorii
• limita de siguranţă trebuie dovedită HP!
• poate include evidarea axilară
• se însoţeşte întotdeauna de RT
• tehnica e cunoscută şi ca
– biopsie excizională lărgită
– chirurgie mamară conservatoare
– cadrantectomie
Biopsia ganglionului santinelă

• procedură chirurgicală conservatoare


• înlătură un număr redus de ggl., de obicei
unul singur (ggl. santinelă)
• dacă ggl. santinelă nu e invadat, se lasă
axila neatinsă şi se înlătură tumora
• dacă ggl. santinelă e invadat, se evidează
de obicei axila
Tipuri de mastectomie

cu prezervarea tegumentului radicală modificată radicală


(skin sparing)
Mastectomia radicală modificată
• înlăturarea întregului sân

• înlăturarea regiunii areolare

• înlăturarea nodulilor axilari

• o singură incizie

• muşchii peretelui toracic rămân neatinşi


Reconstrucţia mamară

• mastectomie cu prezervarea tegumentului


– refacerea masei mamare
• implant salin (cel mai frecvent)
• ţesut “împrumutat”
– reconstrucţia areolei şi mamelonului

• poate fi efectuată la momentul mastectomiei sau mai târziu

• limitări
– duplicatul sânului contralateral nu va fi perfect
– capacitate redusă de a imita consistenţa iniţială a sânului
– capacitate redusă de a imita lăsarea naturală a sânului
– nu se pot elimina total cicatricile de la biopsie / mastectomie
– nu pot fi restaurate senzaţiile areolare / mamelonare
Pre şi Post
combinare de ţesut şi implant

expander şi implant
Radioterapia
• reduce riscul recidivei locale

• indicaţii:
− > 3 ganglioni pozitivi
− invazie extraganglionară
− tumoră > 5 cm
− lumpectomie
Terapia sistemică

• tipuri de terapie sistemică


– chimioterapia
– terapia ţintită moleculară
– hormonoterapia
– imunoterapia

• indicaţii
– reduce riscul recidivei sistemice (metastaze)
– reduce masa tumorală şi creşte timpul de progresie spre boala metastatică

• poate fi neoadjuvantă / adjuvantă sau paliativă (în boala metastatică)

• tipul de terapie şi evoluţia sub tratament depind de


– mărimea tumorii
– histologie
– invazia perineurală / vasculară
– atingerea ganglionară
– prezenţa receptorilor de estrogen sau progesteron
Chimioterapia
• regimul chimioterapeutic utilizat depinde de
− stadiul bolii
− indicele de performanţă
− alţi factori de risc

• combinaţii de 1, 2 sau 3 citostatice


− EC (epirubicină şi ciclofosfamidă)
− FEC (5 FU, epirubicină şi ciclofosfamidă)
− taxani (paclitaxel, docetaxel) +/- antracicline
− (doxorubicină, epirubicină)
− capecitabină
− doxorubicină lipozomală
− vinorelbină
Terapia ţintită
Terapia anti-HER2
•Trastuzumab
– anticorp monoclonal anti-EGF receptor (Her2)
– doar 25 – 30% din paciente supraexprimă Her2 şi pot beneficia de tratament
– adjuvant sau paliativ
– tratament unic sau în combinaţie cu chimioterapia (paclitaxel)
•Pertuzumab
– anticorp monoclonal anti-HER2
– se leagă de alt epitop decât trastuzumab
– împiedică dimerizarea HER2-HER3 și activarea intracelulară
– se administrează concomitent cu trastuzumab
•T-DM1 (trastuzumab-emtansină)
– anticorp monoclonal anti-HER2 asociat cu o toxină (emtansina)
– a doua linie de tratament după eșecul la trastuzumab +/- pertuzumab
•Lapatinib
– inhibitor de tirozin-kinază anti-HER2
– a doua linie de tratament după eşecul la trastuzumab +/- pertuzumab

Terapia antiangiogenică
•Bevacizumab
– anticorp monoclonal anti-VEGF
– în combinaţie cu chimioterapia
Hormonoterapia
Supresia producţiei glandelor endocrine
• Agonişti GnRH
– blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal opreşte sinteza de hormoni sexuali
– analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin)

• Inhibitori ai enzimelor producătoare de steroizi


– scad dramatic producţia de estrogeni
– inhibitori de aromatază steroidali (Exemestan, Formestan)
– inhibitori de aromatază non-steroidali (Anastrozol, Letrozol)

Blocada receptorilor steroizi cu antiestrogeni


– blochează efectul hormonal la nivel periferic, în celula ţintă
– Tamoxifen
– Fulvestrant
– blochează complet activitatea transcripţională a receptorului de estrogen
– produce răspuns clinic după eşecul la tamoxifen
Urmărirea postterapeutică (follow-up)

În primii 3 ani
Anamneză, ex. clinic – la 3 luni În anii 4 - 5
Analize uzuale – la 3 luni Anamneză, ex. clinic – la 6 luni
CA15-3 – la 3 luni Analize uzuale – la 3 luni
Rx torace – la 6 luni CA15-3 – la 6 luni
Echo abdominal – la 6 luni Rx torace – la 12 luni
Ex. ginecologic – la 6 luni Echo abdominal – la 12 luni
Mamografie – la 6 luni Ex. ginecologic – la 12 luni
Scintigrafie osoasă – la nevoie Mamografie – la 12 luni
Osteodensitometrie

Din al 6-lea an
Ex. clinic, investigaţii paraclinice - anual