Sunteți pe pagina 1din 18

Caz clinic

O O pacientă de 35 de ani este internată în secţia de


otorinolaringologie cu o strictură cicatriceală a
esofagului după o combustie chimică, unde
urmează procedura de dilatare cu control
endoscopic. După o dilatare planică au apărut
dureri retrosternale,s-a ridicat temperatura corpului
peste 38.0 C, a apărut leucocitoza – 17x109/l,
starea generală fiind grava.

O
O Diagnosticul prezumtiv:Perforatie de esofag.
O Diagnosticul a fost pus in baza
acuzelor:durerilor retrosternale.
O Istoricul bolii :strictura cicatriciala a
esofagului dupa o combustie chimica .
O Examenul obectiv :Temperatura 38,0, TA
80/60 ,Ps 120/min
O Examen paraclinicc:leucocitoza 17x109/l
O Ce complicatii ar putea surveni ?
O Complicatiile posibile ale perforatiilor esofagiene sunt:

O - pneumotorax;

O - abcese periesofagiene;

O - mediastinite;

O - fistule diverse (eso-traheale, eso-pleurale);

O - bronhopneumonii si alte infectii si inflamatii ale parenchimului


si foitelor pleurale;

O - tardiv pot aparea stricturi si stenoze pe traiectul esofagului.


O Ce investigaţii sunt necesare pentru precizarea
diagnosticului?
O Investigatii de laboratoe
O Din examenele biochimice vom nota
leucocitoza prezentă în peste 70% din cazuri.
O Analiza generala a singelui (VSH) CRESCUT
O Analiza biochimica a singelui :Proteina C
reactiva , va fi prezenta.
O Investigatii instrumentale:
O Radiografia toracică va evidenţia hidrotorax uni- sau bilateral,
hidropneumotorax, infiltrare pulmonară, emfizem mediastinal,
emfizem subcutanat, pneumoperitoneum, lărgirea
mediastinului, simptomul Naclerio „în V” – emfizem
mediastinal localizat – corespunde limitei mediastinale a
pleurei.
O Esofagografia cu contrast hidrosolubic
(gastrografin) reprezintă extravazarea
substanţei de contrast prin defectul esofagian
în spaţiul periesofagian.
O Tomografia computerizată nu prezintă semne
specifice, ci doar poate oferi unele informaţii
suplimentare.
O CT – PERFORAŢIE DE ESOFAG
O CU ABCES MEDIASTINAL
O Diagnosticul diferenţial se va efectua în cazul
ulcerului gastric sau duodenal perforat, pancreatită
acută, infarct enteromezenteric, perforaţii ale
veziculei biliare, hernie hiatală strangulată, hernie
diafragmală strangulată, anevrism aortic toracic,
pneumotorax spontan sau traumatic,
hidropneumotorax, embolie pulmonară, infarct
miocardic acut.
O Tratamentul perforaţiilor esofagiene va fi
determinat de:
O 1. Intervalul de timp din momentul perforaţiei,
sutura primară de esofag aplicată după 24 de
ore din momentul perforaţiei va fi grefată cu
riscul de formare a fistulei în 50% din cazuri.
O 2. Localizarea anatomică a perforaţiei.
O 3. Dimensiunile defectului esofagului.
O 4. Starea fiziologică şi prelezională a
esofagului.
O 5. Mecanismul producerii leziunii.
O Principiile de bază ale tratamentului perforaţiilor de
esofag sunt:
O 1. Asigurarea esofagului cu un repaus funcţional pe
parcursul a 14–21 de zile, timp necesar vindecării
plăgii esofagiene.
O 2. Refacerea integrităţii esofagului sau în cazuri
excepţionale excluderea fistulei.
O 3. Drenajul colecţiilor paraesofagiene.
O 4. Menţinerea permeabilităţii distale de perforaţie.
O 5. Combaterea şocului.
O 6. Antibioterapia dirijată.
O 7. Reechilibrarea proteică, hidro-salină, energetică.
O 8. Resuscitarea funcţiilor organelor vital importante.
O Standardele terapeutice folosite în clinică:
O a. conservatoare;
O b.semiconservatoare;
O c. agresive.
O Protocoale conservative
O vor fi aplicate în perforaţii esofagiene de
O până la 24 ore şi vor include:
O  monitorizarea bolnavului
O  drenaj esofagian transoral /nazal
O  repaus alimentar
O  antibioticoterapie
O  nutriţie parenterală
O Protocoalele semiconservatoare
O Sunt aplicate în leziune esofagiene asociate cu
O supuraţie periesofagiană sau la distanţă.
O  La manevrele terapeutice ale protocolului
O conservativ obligatoriu se va drena colecţia
O paraesofagului sa cea de la distanţa.
O  Drenajul colecţiilor se va efectua în mod clasic
O sau prin procedee miniinvazive percutanat sub
O ghidaj radiologic, tomografic sau ecografic.
O Variante ale protocolului
O semiterapeutic
O  Protocolul Lion – va include manevrele descrise
O mai sus.
O  Protocolul Santos-Frater – la metoda descrisa mai
O sus realizează şi irigaţia transesofagiană a
O mediastinului prin sondă esofagiană situată
O proximal de leziune.
O  Protocolul Kanşin-Pogodina are protocolul
O precedent însă sonda de lavaj local este plasată în
O colecţia paraesofagiană prin defectul esofagian.
O  Protocolul Abbot – drenajul defectului parietal
O realizat cu un tub în T de calibru mare asociat cu
O drenajul de vecinătate.
O  Protocolul cu endoproteză prevede montarea
O endoprotezei esofagiene cu drenaj multipli.
O Protocoalele agresive
O Prevăd rezolvarea chirurgicală a defectului
O esofagian.
O  Ele la rândul sau se împart în:
O - protocoale de rezolvare a defectului
O esofagian prin sutură esofagului;
O - protocoale agresive ce rezolvă perforaţia
O esofagului prin excluderea lui din pasajul
O digestiv.
O Complicaţiile tratamentului: - abcese
localizate tardiv, ce se vor rezolva chirurgical
clasic; - empiem rezolvat prin drenaj pleural; -
fistule esofagiene (esofagotraheale, bronşice,
pericardice, peritoneale, cutanate), ce, de
regulă, se închid spontan; - stenoze de esofag
ce se rezolvă, de regulă, prin dilataţie.
OMultumesc pentru atentie