Sunteți pe pagina 1din 29

1.

Traumatismele iatrogene ale că ilor biliare posibile


2. Clasificarea Strasberg, Bismut
3. Modalită ţile de soluţionare:
- tratament laparo-endoscopic
- anastomoze biliodigestive.
4. Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii, complicaţii)
în soluționarea leziunilor că ilor biliare și în chirurgia
litiazei biliare.
Traumatismele iatrogene
ale că ilor biliare
Leziunile cailor biliare sunt rare. În general, acestea
pot fi împărțite în leziuni biliare traumatice și leziuni
biliare iatrogene. Sunt de obicei parte a traumatismelor
abdominale, închise sau penetrante, și apoi ca
consecință a unor proceduri chirurgicale, endoscopice
sau invazive de diagnostic (proceduri imagistice de
diagnostic efectuate în diverse afecțiuni hepatice,
pancreatice sau patologii ale tractului digestiv superior).
Leziunile iatrogene sunt cel mai des cauzate in timpul
colecistectomiilor laparoscopice, colecistectomiilor
traditionale sau alte intervenții chirurgicale pe tractul
digestiv superior (ERCP)
Schreuder A.M. · Busch O.R.· Besselink M.G.· Ignatavicius P.·Gulbinas A.· Barauskas G.· Gouma D.J.· van Gulik T.M., Long-Term Impact of Iatrogenic
Bile Duct Injury,. Digestive Surgery, 2020;37:10–21DOI: 10.1159/000496432
Marko Zelic, Veronika Lekic, Edo Bazdulj and Goran Hauser., Biliary Tract Injuries., 2018., DOI: 10.5772/intechopen.76328 2
Traumatismele iatrogene
ale că ilor biliare
Incidentã
Incidența leziunilor biliare iatrogene a crescut în ultimii 10-12 ani, odatã cu introducerea
tehnicilor de chirurgie laparoscopicã si a scãzut, ulterior, odatã cu îmbunãtãtirea curbei de
învãtare, mentinându-se la 0,4 - 0,6 % în CL, fatã de 0,2 - 0,3 % în CD. Într-un studiu
multicentric, pe 12.111 pacienti, Azagra si colab (3) raporteazã 13 (1,07%) leziuni biliare
iatrogene.
Frecventa globalã a acestora, în chirurgia deschisã, era de 0,2-11,6 %, (în Suedia, Finlanda si
Germania fiind de numai 2-3,5%), înainte de 1980, scãzând, dupã aceastã datã de 1,5-2%. În
tara noastrã, frecventa lor se mentine între 0,13-1,2 % (16,23,26).

Schreuder A.M. · Busch O.R.· Besselink M.G.· Ignatavicius P.·Gulbinas A.· Barauskas G.· Gouma D.J.· van Gulik T.M., Long-Term Impact of Iatrogenic
Bile Duct Injury,. Digestive Surgery, 2020;37:10–21DOI: 10.1159/000496432 3
Clasificare
Sunt numeroase clasificări ale leziunilor iatrogene ale căilor biliare :
Bismuth, Strasberg, Stewart-Way, Siewert, Amsterdam, Lau,
Csendes, Neuhaus, Hanover. Cele mai folosite sunt clasificarea
Strasberg și Bismuth.

4
Leziuni iatrogene ale că ilor biliare ., N. Angelescu, A. Bordea, E. Popa, N. Jitea, T. Burcos, N. Mircea., Romanian Society of Surgery Magazine
Clasificarea Strasberg, Bismut
Clasificare

Strasberg clasificã leziunile biliare iatrogene astfel:


- tip A: leziuni ale ductului cistic sau ale canalelor
aberante din patul hepatic al veziculei;
- tip B: ligaturã de canal segmentar aberant al
lobului drept;
- tip C: sectiunea unui astfel de canal;
- tip D: leziuni laterale ale CBP;
- tip E: sectiuni sau obstructii (ligaturi) complete
ale CBE. Acest tip se subdivide, în functie de locul
leziunii, asemãnãtor cu clasificarea Bismuth.

Dupã Bismuth se clasificã în:


- tip I : leziuni ale CBP la peste 2 cm de confluenta
hepaticã;
- tip II: leziuni ale CBP la sub 2 cm de bifurcatia
hepaticelor;
- tip III: leziuni CBE la care numai tavanul
confluentei este intact;
- tip IV: leziuni ale confluentei care sectioneazã
ambele canale hepatice;
- tip V: stricturi ale CBP si ale hepaticului drept.
5
Modalită ţile de soluţionare: tratament laparo-
endoscopic, anastomoze biliodigestive.

Obiectivele reparãrii leziunilor biliare iatrogene:

- repararea imediatã (de preferat) sau precoce, fãcutã în centre


specializate sau de echipã experimentatã;
- asigurarea unui bun drenaj biliar printr-o anastomozã eficientã;
- avivarea mucoaselor segmentelor anastomozate, pentru a evita
strictura;
- prevenirea infectiilor bilo-hepatice;
- evitarea recidivei, printr-o bunã sutura a segmentelor
anastomozate sau a leziunii.

6
Modalită ţile de soluţionare: tratament laparo-
endoscopic, anastomoze biliodigestive.

Leziunile minore, reprezentate de scurgeri de bilã prin patul


hepatic al veziculei, de obicei se rezolvã spontan. In situatia în
care scurgerile continuã, ele se pot trata laparoscopic prin
electrocoagulare si aplicarea de Gelaspon sau Surgicel sau, în
cazul unor canale mai mari, prin chirurgie deschisã cu sutura cu
fire in \"X\" a acestora. Dacã scurgerea de bilã este urmarea unei
obturãri incomplete a cisticului sau derapãrii clipurilor, se poate
trata laparoscopic, prin aspiratia bilei, evidentierea bontului cistic
si aplicarea unui alt clip sau ligaturã. Dacã nu este posibilã
aceastã manevrã, se poate recurge la o papilosfincterotomie
endoscopicã (în cazul obstructiilor partiale) sau la chirurgie
deschisã, dacã cisticul este larg.

7
Modalită ţile de soluţionare: tratament laparo-
endoscopic, anastomoze biliodigestive.

In situatia unor leziuni laterale ale cãilor biliare


extrahepatice (CBE), urmare a sectiunii partiale sau arsurii
electrice, sutura orificiului si drenajul transcistic sau coledocian,
efectuate laparoscopic sau clasic rezolvã problema. Asocierea cu
papilosfincterotomia endoscopicã, fãcutã în aceeasi sedintã sau
ulterior, creste rata de success. Dacã leziunea intereseazã un
canal hepatic, sutura acesteia urmatã de drenajul Kehr al
ambelor canale hepatice asociatã, eventual, cu
papilosfinterotomia endoscopicã pare sã fie procedeul de ales.

Sectiunea totalã a CBP, impune, obligatoriu rezolvarea ei pe


cale deschisã.

8
Modalită ţile de soluţionare: tratament laparo-
endoscopic, anastomoze biliodigestive.

In functie de localizarea si întinderea leziunii se pot folosi mai


multe metode:
· Sutura termino-terminalã, cu fire izolate. Dacã nu este un
calibru corespunzãtor (> 8 mm) se poate tutoriza pe un tub.
 In cazul în care capetele sectionate sunt în tensiune, se poate
recurge la plastii sau grefe sau se poate aplica tehnica Brãtucu E
(7) printr-o sondã Foley, cu balonet, ce aviveazã ambele capete,
fãrã suturã si le tractioneazã, în tensiune, pentru o perioadã de
10 zile.

9
Modalită ţile de soluţionare: tratament laparo-
endoscopic, anastomoze biliodigestive.
· In situatia în care sutura ar fi în tensiune se recomandã
derivatiile bilio-digestive. Dacã segmentul proximal nu este
dilatat, se poate recurge la ligatura acestuia, pentru câteva zile,
pentru a obtine un lumen corespunzãtor, în vederea realizãrii
unei anastomoze functionale. Fatã de anastomoza bilio-duodenalã
sau bilo-gastricã (neacceptatã de multi autori), amastomoza bilio-
jejunalã pe ansa în Y a la Roux, este de preferat, întrucât evitã
refluxul digestiv în cãile biliare, previne aparitia unei fistule
anastomotice si asigurã un bun drenaj biliar, urmare a peristalticii
intestinale. In situatia unui hepatic sau coledoc care nu oferã un
calibru suficient, anastomoza se poate proteza pe tub, scos
transanastomotic, a la Witzel.

10
Modalită ţile de soluţionare: tratament laparo-
endoscopic, anastomoze biliodigestive.

· Sectiunea unicã sau a ambelor canale


hepatice, sub confluentã cu pãstrarea
tavanului confluentei sau sectiunea
deasupra confluentei, beneficiazã de
aceeasi tehnicã, prin anastomoze bilio-
jejunale, pe ansã în Y, a confluentei sau a
fiecãrui canal (tehnica Hepp-Couinaud).

11
Modalită ţile de soluţionare: tratament laparo-
endoscopic, anastomoze biliodigestive.

In cazul ligaturii CBP, se procedeazã ca si în cazul sectiunilor totale,


repararea putând fi fãcutã dupã obtinerea unei dilatãri a
segmentului proximal dupã cum se poate tenta si o dilatare urmatã de
stent dar cu posibilitatea restenozãrii.

Dezinsertiile de papilã care se pot produce în interventiile gastro-


duodenale, prin implantarea înaltã a papilei Vater sau din dorinta
chirurgului de a exciza \"cu orice pret\" un ulcer postbulbar calos si
penetrant, în pancreas, sunt recunoscute de obicei
imediat si se rezolvã prin ventuzarea papilei cu bontul duodenal, dupã
tehnica Santy-Duroux.

12
Modalită ţile de soluţionare: tratament laparo-
endoscopic, anastomoze biliodigestive.

· Stenozele CBP apãrute tardiv urmare a interventiilor pe CBP sau a


unor drenaje Kehr prelungite, au douã posibilitãti de rezolvare. In cazul
stenozelor mici sub 0,5 cm, se pot efectua anastomoze bilio-duodenale
latero-laterale, prin incizia stenozei si a zonelor sãnãtoase, supra si
subiacente, asa cum am procedat si noi. Dacã stenoza este întinsã,
anastomoza biliojejunalã pe ansã în Y, devine procedeul de electie.
Abordul endoscopic retrograd cu dilatarea zonei stenozate si plasarea
unui stent, nu este recomandabilã întrucât, în timp, se pot restenoza,
majoritatea autorilor considerând-o doar o solutie temporarã (Pitt AA si
Bachellier cit. de 29).

13
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.

Drenare cailor biliare cu tub Kehr.

14
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare cu tub Kehr.

Drenajul Kehr constă în aplicarea tubului în T imaginat de Kehr


în1897(braţul scurt al T-ului se introduce în CBP iar piciorul T-ului se
exteriorizează prin peretele abdominal) şi constituie o „supapă de siguranţă”
în perioada postoperatorie câ nd sfincterul Oddi e închis, protejâ nd sutura
CBP şi împiedicâ nd cicatrizarea stenozantă a acesteia. Tubul Kehr se menţine
9-14 zile, timp în care sutura coledociană se cicatrizează ; în ultimele zile
tubul poate fi pensat progresiv pentru a testa permeabilitatea papilară , în
penultima zi se face colangiografie de control pe Kehr ,dacă nu se descoperă
calculi reziduali urmează extragerea tubului după 24 ore prin simpla
tracţiune (datorită elasticită ţii sale tubul iese din coledoc transformâ n-du-se
din T în Y, iar orificiul restant ca şi traiectul tubului se vor închide spontan)

15
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare cu tub Kehr.
Indicatii Complicatii
• coledocotomie, indicata in urgenta. • Nefunctionalitatea
• angiocolita icterouremigena sau la rece, • Colangita
• in litiaza CBP cu crize repetate de • Fistula biliara externa
angiocolita,
• Obstructia
• in microlitiaza multipla a CBP, cu pasaj
• Peritonita biliara
oddian bun,
• • Strictura anastomotica
in caz de calcul unic in CBP, migrat din
vezicula biliara, fara dilatatie coledociana, • Strictura nonanastomotica
• in coledocotomia „alba” efectuata pe • Bilioma
coledoc de pasaj, atunci cand starea • Mucocel
generala a bolnavului (batran, tarat,
hipoproteic) impune operatie rapida si fara
riscul unei anastomoze.
• Pentru colangiografie de control.
• Leziuni ale CBP.
http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/242-tecnica-y-manejo-de-la-sonda-t_sonda-kehr_.html 16
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare tip Halsted.

introducerea unui dren simplu cu diametru


de 2-3 mm prin ductul cistic, orientat spre
papila oddiană ;
O data asigurata permeabilitatea la un diametru
corespunzator unei sonde nelaton de 9-10-11 cm, se poate
executa drenajul.
 Sonda introdusa prin canalul cistic va trebui sa depaseasca
jonctiunea cistico-coledociana, dar nu foarte mult, existand
riscul de a ajunge in duoden.
 O data ajunsa sonda, va fi fixata printr-o ligatura circulara la
canalul cistic.
 Tubul de dren va fi exteriorizat prin contraincizie si fixat la
perete.
 Alaturi de sonda de drenaj transcistic, va fi introdus un tub
de garda.
 Sonda de garda va fi extrasa in a 9-a zi postoperator, dupa
executarea colangiografiei de control.
17
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare tip Halsted.
Indicatii

1. Dupa extragerea calculilor din caile biliare


principale pe cale transcistica;
2. Papilosfincterotemie;
3. Odditele secundare litiazei;
4. Dupa coledocografie;
5. PA pentru decomprimarea cailor biliare
principale dupa colecistectomie;
6. Pentru explorarea radiologica ulterioara a
cailor biliare principale.

18
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare tip Lane.

introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm


trecut prin incizia longitudinală a coledocului mai jos de
ductul cistic;

19
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare tip Robson-Vişnevski.

un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia


longitudinală a coledocului, capă tul intern fiind orientat
spre hil, iar uneori şi în unul din canalele hepatice

20
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare tip Praderi-Smitt

capă tul intern al drenului de polietilen,


gă urit se află în lumenul coledocului mai
sus de sutura lui, iar cel extern este
exteriorizat transhepatic.

21
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare tip Praderi-Smitt

• Indicatii
• stricturi ale CBE de geneză iatrogenă

Tip2 -strictură mijlocie (subhilară ), cu bontul biliar


proximal mai scurt de 2 cm.
Tip3-strictură hilară (înaltă , este practic lipsită de bontul
biliar, dar comunicarea dintre cele două ducturi hepatice
nu este afectată . Aşadar, confluenţa biliară este
respectată .
Tip4-strictura convergenţei biliare reprezintă consecinţa
leziunilor. Comunicarea dintre ducturile hepatice stâ ng
şi drept este întreruptă
Tip5- în cazul unor anomalii ale că ilor biliare (de exemplu în
convergenţele etajate), ramura segmentară dreaptă
poate fi separată de restul arborelui biliar prin stricture

ArtaMedica Nr. 3 (42), 2010 TACTICA CHIRURGICALĂ ÎN STRICTURILE


BENIGNE ALE CĂ ILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Alexandru FERDOHLEB.
Vladimir HOTINEANu
22
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare tip Doliotti.

un tub simplu cu multe orificii parietale coboară din


coledoc în duoden prin papilă pe câ nd celă lalt capă t se
exteriorizează

23
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare tip Voelker

• tubul simplu se introduce în coledoc astfel încâ t


capă tul lui cranian să depăşească înspre hil orificiul
de coledocotomie, iar extremitatea sa caudală să se
exteriorizeze după ce a stră bă tut papila printr-o
incizie punctiformă a peretelui ventral al duodenului;

24
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare tip Voelker

Indicatii.
• Stricturi iatrogene
• Fistule biliare externe mai mult de
3-4 luni. derivatia bilio-jejunala pe
ansa izolata in Y a la Roux. in
cazurile cand dimensiunile CBP
sunt sub 15 mm, este prezenta
colangita cu inflamatia peretelui
coledocian,
• bihepaticojejunostomiei pe ansa
• exclusă în Y a la Roux

https://www.emcb.ro/article.php?
story=20060428174038463 25
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare tip Bailleys-Smirnov-Eristavi

câ nd capă tul caudal este scos transduodenogastronazal;

26
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare tip Du Val

proteză internă cu tub pierdut: tubul se introduce prin


coledocotomia supraduodenală ; capă tul cranial este introdus în
hepatic, iar cel distal ajunge în duodenu sau chiar în jejun

27
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare tip Cattell-Champau

drenul în formă de T unul din capetele tubului din


interiorul coledocului coboară prin papilă în duoden, pe
câ nd celă lalt tub se exteriorizează prin incizia coledocului

28
Drenarea că ilor biliare (tehnici, indicaţii,
complicaţii) în soluționarea leziunilor că ilor biliare
și în chirurgia litiazei biliare.
Drenare cailor biliare prin By-pass biliodigestiv extern.

29