Sunteți pe pagina 1din 12

Opţiuni de soluţionare chirurgicală în leziunile

traumatice ale splinei

Medic rezident: Rotaru Mihai


Opţiuni de soluţionare chirurgicală în
leziunile traumatice ale splinei

Managementul traumatismului lienal


s-a schimbat considerabil în ultimele
decenii, în special în favoarea
managementului non-operator (NOM).
NOM variază de la observare și
monitorizare, pâ nă la angiografie /
angioembolizare cu scopul de a pă stra
splina și funcția acesteia, Splina este
organul cel mai frecvent afectat în urma
unui traumatism închis, aceasta
constituind cca 49% din totalul leziunilor
organelor intraabdominale din urma
traumatismului abdominal închis..

2
Victor Colesnic, Radu Gurghiş, Gheorghe Rojnoveanu., Evoluţia continuă în managementul leziunilor traumatice ale splinei., Arta medica, nr1 (44), 2011, p 35-38
Opţiuni de soluţionare chirurgicală în
leziunile traumatice ale splinei
Leziune traumatică a splinei
EFAST+Rx torace și bazin în DMU

Instabil
Stabil hemodinamic
hemodinamic
TC cu substanță de contrast
Examen local în plăgi FAST pozitiv

LEZIUNI CU LEZIUNI CU LEZIUNI SEVERE


Leziuni minore
SEVERITATE MEDIE SEVERITATE MEDIE WSES IV
WSES I
WSES II WSES III AAST I-V
AASTI-II AAST III AAST IV-V

TNO Angiografie Laparatomie


Se recomanda angio CT in cazul prezenței
Splenectomie/
Prezența acumulării de substanță de
acumulării de substanță de contrast
contrast intraparenchimatos sau paralienal, rezectie
intraparenchimatos sau paralienal, sau a
sau prezența anevrismului arterei lienale
prezentei anevrismului arterei lienale

Angioembolizare
nu ineficientă
da Angioembolizare
Preventiv angioembolizare eficientă
nu
Tablou clinic/laborator/
reevaluare imagistica/ Hemodinamica stabilă
Continuarea
La newcesitate de repetat da TNO 3
angio CT
Victor Colesnic, Radu Gurghiş, Gheorghe Rojnoveanu., Evoluţia continuă în managementul leziunilor traumatice ale splinei., Arta medica, nr1 (44), 2011, p 35-38
Opţiuni de soluţionare chirurgicală în
leziunile traumatice ale splinei
Tratment nonoperator

TNO a devenit „standardul de aur” în trauma splenică , aplicabil în 80% din


cazuri.
Tratamentul conservator include repaus la pat şi supravegherea viguroasă
individuală .
Supravegherea bolnavilor în secţia de chirurgie generală constă din examină ri
ecografice în 3-4 zile șI TC la a 7-a zi după traumatism, astfel scă zâ nd durata
spitaliză rii în jur de 8 zile

4
Victor Colesnic, Radu Gurghiş, Gheorghe Rojnoveanu., Evoluţia continuă în managementul leziunilor traumatice ale splinei., Arta medica, nr1 (44), 2011, p 35-38
Opţiuni de soluţionare chirurgicală în
leziunile traumatice ale splinei
Tratment nonoperator

Condiții

Pentru a putea selecta un pacient pentru TNO este necesar de respectat anumite
rigori:
- stabilitatea hemodinamică ;
- absenţa leziunilor de organe cavitare
- capacitatea, posibilitatea supravegherii imagistice (TC, USG) în dinamică a
dotarea instituţiei medicale cu aparataj de supraveghere (USG, TC)
- capacitatea de a efectua în orice moment o laparotomie de urgenţă
- vâ rsta sub 55 ani
- absenţa unei patologii preexistente
- lipsa traumatismului cerebral sever

5
Victor Colesnic, Radu Gurghiş, Gheorghe Rojnoveanu., Evoluţia continuă în managementul leziunilor traumatice ale splinei., Arta medica, nr1 (44), 2011, p 35-38
Opţiuni de soluţionare chirurgicală în
leziunile traumatice ale splinei
Angioembolizarea arterei lienale
Deşi managementul non-operator al leziunilor traumatice splenice a devenit un
standard terapeutic în cazuri selectate, acesta prezintă o rată raportată a eşecului
între 6-28%. Pentru a creşte rata de reuşită a TNO a fost propusă embolizarea
angiografică a arterei splenice la pacienţii cu leziuni splenice de gradul III cu
hemoperitoneu voluminos, leziuni de gradul IV sau câ nd la tomografie computerizată
(TC) apar semne de pseudoanevrism sau extravazare a substanţei de contrast în
abdomen, unii autori raporteaza o rata de esec a TNO dupa angioembolizare de pina
la 2.7%.

6
Victor Colesnic, Radu Gurghiş, Gheorghe Rojnoveanu., Evoluţia continuă în managementul leziunilor traumatice ale splinei., Arta medica, nr1 (44), 2011, p 35-38
Opţiuni de soluţionare chirurgicală în
leziunile traumatice ale splinei
Manşonarea splinei

Aceasta poate fi utilizată în leziuni severe ale splinei, cu leziuni multiple ale
parenchimului sau rupture de splină cu o eficienţă de peste 89%. Plasa de Vicryl a
devenit un mijloc important în tratamentul leziunilor severe ale splinei.
Actualmente se propune şi o nouă tehnică , care combină avantajele agenţilor
hemostatici cu plasele de Vicryl, în strategiile de prezervare a splinei

7
Victor Colesnic, Radu Gurghiş, Gheorghe Rojnoveanu., Evoluţia continuă în managementul leziunilor traumatice ale splinei., Arta medica, nr1 (44), 2011, p 35-38
L. Morgenstern (auth.), Jonathan R. Hiatt M.D., Edward H. Phillips M.D., Leon Morgenstern M.D., Surgical Disease of the Spleen, Springer, 1997
Opţiuni de soluţionare chirurgicală în
leziunile traumatice ale splinei
Angioembolizarea arterei lienale
Complicaţii
• insuficienţa renală indusă de substanţa
Majore de contrast,
• hemoragia Minore
• infarctul lienal • febra
• abcesul splenic • revă rsatul pleural

8
Victor Colesnic, Radu Gurghiş, Gheorghe Rojnoveanu., Evoluţia continuă în managementul leziunilor traumatice ale splinei., Arta medica, nr1 (44), 2011, p 35-38
Opţiuni de soluţionare chirurgicală în
leziunile traumatice ale splinei
Operaţii organomenajante
Aplicarea hemostaticelor locale - limită doar pentru leziuni capsulare superficiale,
eficiență 60-87%
Electrocoagularea splinei -rar eficientă şi se utilizează limitat.
Splenorafia - În funcţie de gradul leziunii şi severitatea hemoragiei, mai multe tipuri
de suturi sunt folosite pe splină : sutură de tip Donati, sutură în ,,U’’ sau în ,,8’’ cu
înţepă tură adâ ncă , folosind catgut cromat 2-0, 3-0 sau 4-0 pe ac atraumatic. În multe
cazuri, suturile simple sunt suficiente. Utilizarea tampoanelor de Teflon permit
prevenirea ruperii în timpul strâ ngerii nodului. În leziunile mai profunde controlul
hemoragiei poate necesita alte mă suri, cum ar fi: utilizarea clipsurilor metalice,
ligaturarea directă a vaselor hemoragice intrasplenice şi suturarea ulterioară cu/fă ră
acoperire cu oment

9
Victor Colesnic, Radu Gurghiş, Gheorghe Rojnoveanu., Evoluţia continuă în managementul leziunilor traumatice ale splinei., Arta medica, nr1 (44), 2011, p 35-38
Opţiuni de soluţionare chirurgicală în
leziunile traumatice ale splinei
Operaţii organomenajante
Ligaturarea arterei lienale fără splenectomie –pentru controlul hemoragiei masive
după leziune de splină , procedeu este bine tolerat, deoarece splina posedă o supliere
sangvină colaterală destul de bună . Ligaturarea este utilizată în asociere cu splenorafia
sau rezecţia parţială de splină în hemoragiile masive în urma unui traumatism sever al
splinei

Splenectomia parţială - înlă turarea porţiunii afectate a splinei prin rezecţia acesteia.
Tehnica:
Ligaturarea ramurilor segmentare ale arterei şi venei lienale a polului ce necesită
rezecţie. După ce polul devine ischemic, parenchimul lienal este rezecat la nivelul
limitei ischemice. În urma acestei tehnici poate surveni o hemoragie, care necontrolată ,
poate impune splenectomia ulterioară . Însă , în prezent, sunt folosite diferite
dispozitive, care cuplează energia de radiofrecvenţă cu o soluţie salină (Floating Ball) şi
permit ca tranşa de rezecţie a splinei să fie nesâ ngeroasă

10
Victor Colesnic, Radu Gurghiş, Gheorghe Rojnoveanu., Evoluţia continuă în managementul leziunilor traumatice ale splinei., Arta medica, nr1 (44), 2011, p 35-38
Opţiuni de soluţionare chirurgicală în
leziunile traumatice ale splinei
Operaţii organomenajante
Splenectomia parţială - înlă turarea porţiunii afectate a splinei prin rezecţia acesteia.
Tehnica:
Ligaturarea ramurilor segmentare ale arterei şi venei lienale a polului ce necesită
rezecţie. După ce polul devine ischemic, parenchimul lienal este rezecat la nivelul
limitei ischemice. În urma acestei tehnici poate surveni o hemoragie, care necontrolată ,
poate impune splenectomia ulterioară . Însă , în prezent, sunt folosite diferite
dispozitive, care cuplează energia de radiofrecvenţă cu o soluţie salină (Floating Ball) şi
permit ca tranşa de rezecţie a splinei să fie nesâ ngeroasă

11
Victor Colesnic, Radu Gurghiş, Gheorghe Rojnoveanu., Evoluţia continuă în managementul leziunilor traumatice ale splinei., Arta medica, nr1 (44), 2011, p 35-38
Opţiuni de soluţionare chirurgicală în
leziunile traumatice ale splinei
Splenectomia

12
Victor Colesnic, Radu Gurghiş, Gheorghe Rojnoveanu., Evoluţia continuă în managementul leziunilor traumatice ale splinei., Arta medica, nr1 (44), 2011, p 35-38
L. Morgenstern (auth.), Jonathan R. Hiatt M.D., Edward H. Phillips M.D., Leon Morgenstern M.D., Surgical Disease of the Spleen, Springer, 1997