VENTILAŢIA

MECANICĂ
 DATE DE ANATOMIE A
APARATULUI RESPIRATOR

Căile aeriene
Sistemul de schimb gazos
Plămâni, cutie toracică, diafragm
Centrul de control al respiraţiei
Căile aeriene superioare şi inferioare
Sistemul de transport al O2
Sistemul respirator cuprinde, pe lângă căile
aeriene şi sistemul de schimb gazos, toate celelalte
structuri implicate în respiraţie

Ele pot fi catalogate pe baza descrierii anatomice

(căi aeriene superioare/inferioare) sau funcţionale
(sistemul de conducere a aerului/sistemul de
schimb gazos)
 CĂILE AERIENE
Sistemul de conducere a
aerului cuprinde:
• cavitate nazală
• gură
• faringe
• laringe
• trahee
• arborele bronşic
Are rolul de a transporta,
încălzi şi umidifica aerul
atmosferic
 SISTEMUL DE SCHIMB GAZOS
Sistemul schimb
gazos cuprinde :
• Alveolele pulmonare
• Capilarele alveolare

Prin intermediul lui O2

trece în sânge şi CO2
este eliminat din
plămâni
 PLĂMÂNII
2 plămâni – stâng şi drept
hilul pulmonar conţine
bronşiile principale şi
vasele
plămânul drept – 3 lobi
• superior – 3 segmente
• mijlociu – 2 segmente
• inferior – 5 segmente
plămânul stâng – 2 lobi
• superior – 4-5 segmente
• inferior – 5 segmente
ambii plămâni sunt tapetaţi
de pleura viscerală
 CENTRII DE CONTROL
RESPIRATOR

Centri bulbari – ventrali

şi dorsali, responsabili
de automatismul
respiraţiei
Centri pontini
 apneustic
 pneumotaxic
Centri pontini se află sub
controlul scoarţei
cerebrale
 CĂILE AERIENE SUPERIOARE

Cavitatea nazală
Cavitatea bucală
Faringe

Pot fi protezate utilizând:

 canula oro-faringiană
(Guedel, Bermann)
 canula nazo-faringiană
(Wendl)
 LARINGELE
Face tranziţia între căile
aeriene superioare şi
inferioare
Este alcătuit din 3
cartilaje mari:
 Cricoid
 Tiroid
 Epiglotă
Funcţie de închidere a
căilor aeriene:
 deglutiţie
 tuse
 fonaţie
 CĂILE AERIENE
INFERIOARE
Debutează subglotic
Reprezentate de:
• trahee
• bronşii principale
• bronşii lobare (2-3)
• bronşii segmentare (2-5)
• bronşii subsegmentare (de
diferite grade)
• bronşiole
• bronşiole terminale
• bronşiole respiratorii
• ducte alveolare (conduc la
sacii alveolari ce conţin
alveolele pulmonare)
 ALVEOLELE PULMONARE
Alveolele au forma unor mici
sfere
Sunt grupate în jurul
ducturilor alveolare (ce
continuă bronşiolele
respiratorii) ca boabele de
strugure în mici saci alveolari
Diametrul unei alveole
variază, în funcţie inspir sau
expir, între 50-250 μm
Toate alveolele rezultate
dintr-o bronşiolă terminală
alcătuiesc cea mai mică
unitate structurală pulmonară,
acinul pulmonar
 ALVEOLELE PULMONARE

Aproximativ 12 acini
pulmonari formează un lobul
pulmonar
Alveolele adiacente sunt
separate de un sept alveolar
subţire, căptuşit de celule
epiteliale alveolare speciale
(pneumocite)
Pori foarte fini existenţi în
septul alveolar (porii lui
Kohn) conectează alveolele
adiacente unele de altele
 ALVEOLELE PULMONARE

 Celulele peretelui alveolar

• pneumocite tip I (grosime
sub 0,1 μm), localizate pe
membrana bazală
• pneumocite tip II (secretă
surfactant)
• endoteliu capilar
• celule interstiţiale (fibrocite,
limfocite, mastocite)
• macrofage alveolare
 SURFACTANTUL PULMONAR
Agent tensioactiv de
suprafaţă, secretat de către
pneumocitele de tip II
Tapetează interiorul
alveolelor pulmonare, reducând
tensiunea de suprafaţă (de 15-
20 de ori)
Reduce presiunea de
deschidere de la nivelul
alveolelor, crescând
complianţa pulmonară
Previn colapsul alveolar la
sfârşitul expirului (alături de
 HEMATOZA PULMONARĂ

 Transferul O2 din
aerul alveolar în
sânge şi al CO2 din
O2
sânge în aerul CO2

alveolar (hematoza
pulmonară) se
efectuează la nivelul
membranei alveolo-
capilare
 HEMATOZA PULMONARĂ

Schimburile gazoase între

aerul alveolar şi sângele
capilar

Artera pulmonară Vena pulmonară (sânge

(sânge venos) arterial
 HEMATOZA PULMONARĂ

Presiune Presiune

normal

patologic

patologic

normal

Timp de pasaj (s)

Timp de pasaj în
circulaţia pulmonară
MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARĂ

Epiteliu alveolar
Interstitiu alveolar

Endoteliu capilar

Plasmă

Eritrocit
 TRANSPORTUL OXIGENULUI
98.5 % din O2 este transportat legat de hemoglobină (Hb)
sub formă de oxihemoglobină (HbO2)
1 moleculă de Hb leagă cooperativ 4 molecule de O2, 1
gram de Hb poate lega 1,34 ml de O2
1.5 % din O2 este transportat la ţesuturi dizolvat fizic în
plasmă
 FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

Pentru acoperirea necesarului energetic al organismului

este necesar aportul continuu la nivelul ţesuturilor de:
•substanţe nutritive şi
•O2
pentru producerea de ATP (adenozintrifosfat) care se
stochează
În timpul acestui proces se produc CO2 şi H2O
 FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

Pentru aceste sunt obligatorii:

•funcţionarea corespunzătoar a centrului respirator şi a
musculaturii respiratorii
•integritatea membranei alveolo-capilare (unitatea funcţională
existentă la nivelul parenchimului pulmonar, unde se efectuează
schimburile gatzoase)
•transport adecvat al O2 la ţesuturi (integritatea funcţiei cardio-
circulatorii)
FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI
 RESPIRAŢIA SPONTANĂ
Respiraţia spontană este declanşată reflex
Este un reflex inconştient, care, spre deosebire de alte
reflexe poate fi parţial controlat
Stimulii care declanşează respiraţia sunt:
•creşterea nivelului CO2 în sânge
•scăderea nivelului O2 în sânge
•scăderea pH-ului sanguin
Presiune

Presiunea intrapulmonară

Presiunea intrapleurală

Inspir: presiune negativă Inspir Expir Inspir Expir Timp (s)

Expir: presiune pozitivă
 DINAMICA VENTILATORIE

Dinamica ventilatorie cuprinde totalitatea proceselor

prin care forţele ce acţionează asupra sistemului toraco-
pulmonar antrenează fluxul de aer necesar schimburilor
respiratorii
 Fluxul de aer în timpul respiraţiei este consecinţa
mişcărilor ventilatorii ce acţionează asupra cutiei
toracice şi care prin antrenarea plămânilor induc
diferenţe de presiune între aerul atmosferic şi cel din
interiorul parenchimului pulmonar
Forţei musculare i se opun forţele generate de forţele
elstice, vâscoase şi inerţiale ale parenchimului pulmonar
 DINAMICA VENTILATORIE

presiunea intrapulmonară în
timpul inspirului spontan:
•este mai mică decât presiunea
atmosferică
•inspirul este un proces activ,
parenchimul
pulmonar cu structură elastică
urmează pasiv expansiunea cutiei
toracice (determinată de contracţia

musculaturii respiratorii), aerul

intrând în plămâni de la o presiune
mai mare la o presiune mai mică
 DINAMICA VENTILATORIE

presiunea intrapulmonară în
timpul expirului spontan:
•este mai mare decât presiunea
atmosferică
•expirul este un proces pasiv (în mod
normal),
parenchimul pulmonar elastic nu
mai este tracţionat de către
musculatura inspiratorie care se
relaxează
VOLUME ŞI CAPACITĂŢI PULMONARE

Volumul inspirator de rezervă

Volum curent (tidal volume)

Volumul expirator de rezervă

Capacitate
reziduală
funcţională
Volumul rezidual
 REZISTENŢA /COMPLIANŢA PULMONARĂ
Rezistenţa pulmonară:
 reprezintă rezistenţa la fluxul de gaze a
sistemului respirator (arborelui
traheobronşic) care trebuie să fie
depăşită în timpul inspirului şi
expirului

Complianţa pulmonară:
 măsoară elasticitatea intrinsecă a
plămânilor (parenchimului pulmonar)
 REZISTENŢA LA FLUX

Rezistenţa la flux – definită ca

raportul dintre diferenţa de
presiune (între presiunea aerului
la intrarea în sistemul respirator -
presiunea atmosferică - şi
presiunea alveolară) şi volumul
aerului care trece prin sistemul
respirator în unitatea de timp
(fluxul de aer)
 REZISTENŢA LA FLUX
R = ∆p/∆flow sau Raw = (Pa-PA)/flow,
unde flow = ∆V/∆t
 ∆p – variaţia de presiune
 ∆V – variaţia de volum
 flow (flux) – variaţia de volum
pe unitatea de timp
 Pa – presiunea atmosferică
 pA – presiunea alveolară
[R] = 1 mbar/l/sec
Valori de referinţă
 adult sănătos - 2 – 4 mbar/l/sec
 copii – mai mare, descreşte cu
vârsta, odată cu creşterea
calibrului căilor aeriene
∆paw = (8ɳl)flow/πr4 – legea lui
 REZISTENŢA LA FLUX

Distribuţia rezistenţei la flux în

căile aeriene:
 Căile aeriene superioare – 80%
(curgere turbulentă)
 Căile aeriene inferioare – 20%
(curgere laminară)
 COMPLIANŢA PULMONARĂ
 Măsoară capacitatea plămânului de a
se expansiona
 Descrie proprietăţile elastice ale
aparatului respirator
 Se defineşte ca fiind variaţia
volumului pulmonar sub acţiunea
presiunii
 C = ΔV/Δp
 [C] = 1 ml/mbar
 Depinde de:
 Elasticitatea interstiţiului
pulmonar
 Cantitatea de lichide existentă în
plămân
 Activitatea surfactantului alveolar
 COMPLIANŢA PULMONARĂ

Complianţa poate fi:

complianţă toracică
complianţă pulmonară
complianţă statică
curba de histeresis
complianţă dinamică
complianţă specifică
 COMPLIANŢA PULMONARĂ

Volum (l)
TC
Punct de inflexiune
superior

Punct de
inflexiune
inferior

Presiune

Presiunea intrapulmonară

1 mbar = 1,019 cm H2O

 RESPIRAŢIA

Schimburile gazoase între organism şi mediul

înconjurător se petrec la 2 niveluri:
 respiraţia externă (la nivel alveolar)
 respiraţia internă (la nivel celular)
Consumul de O2 – 3-5 ml/kgcorp/min
Producţia de CO2 – 3 ml/kgcorp/min
 RESPIRAŢIA EXTERNĂ
(HEMATOZA PULMONARĂ)
Schimburile gazoase între O2 difuzează din alveole în
aerul alveolar şi sângele sânge, iar CO2 difuzează
capilar pulmonar din sânge în alveole prin
membrana alveolo-capilară

Artera pulmonară Vena pulmonară (sânge

(sânge venos) arterial
 RESPIRAŢIA EXTERNĂ
(HEMATOZA PULMONARĂ)

Schimburile gazoase la nivelul membranei alveolo-

capilare depind de:
oventilaţie
odifuzia gazelor
operfuzia la acest nivel
oventilaţia spaţiului mort
oşuntul intrapulmonar dreapta-stânga
 RESPIRAŢIA EXTERNĂ
(HEMATOZA PULMONARĂ)
Aer inspirat Aer expirat Aer inspirat Aer expirat

1. NORMAL VENTILAT 2. FĂRĂ PERFUZIE

ŞI PERFUZAT Arbore traheo-bronşic Arbore traheo-bronşic

Spaţiu mort
Alveole
De la artera pulmonară La venele pulmonare Alveole La venele pulmonare
De la artera
pulmonară
Capilare pulmonare Capilare pulmonare

Aer inspirat Aer expirat Aer inspirat Aer expirat

3. DIFUZIUNE 4. NEVENTILAT
ÎMPIEDICATĂ Arbore traheo-bronşic Arbore traheo-bronşic

Alveole
De la artera pulmonară Alveole La venele pulmonare De la artera pulmonară La venele pulmonare

Capilare pulmonare Capilare pulmonare

PRESIUNEA PARŢIALĂ A O2 ŞI CO2
LA DIFERITE NIVELE

pO2 (mmHg) pCO2 (mmHg)

Atmosferă 150-160 0
Aer inspirat 140-150 0
Aer alveolar 100 40
Sânge arterial 90 - 100 40
Sânge venos 40 45
Celule <5 > 45
PERTURBAREA TRANSPORTULUI
O2 LA NIVEL ALVEOLAR
Scăderea concentraţiei O2-ului în aerul inspirat
(creşterea CO2)
Obstrucţie mecanică
acumulare de secreţii
hipersecreţie de mucus (astm bronşic, bronşită)
creşterea timpului de difuziune (edem pulmonar)
corpi străini traheo-bronşici
tumori stenozante la nivel traheo-bronşic
Disfuncţii ale centrilor de control respirator
(traumă craniană)
Disfuncţii ale dinamicii ventilatorii cauzate de
trauma toracică
Insuficienţa musculaturii respiratorii (intoxicaţii)
PERTURBAREA TRANSPORTULUI
O2 DE LA NIVEL ALVEOLAR LA
NIVEL CELULAR
Perfuzie pulmonară inadecvată (emfizem
pulmonar, ARDS)
Insuficienţă cardiacă
Hipovolemie (hemoragii, arsuri)
Capacitate scăzută de transport a O2 a
eritrocitelor (intoxicaţii)
Incapacitatea utilizării O2 la nivel celular
(intoxicaţii)
 VENTILAŢIA MECANICĂ

• Definiţie:
aplicarea unei presiuni pozitive
asupra căilor respiratorii în timpul
fazei inspiratorii şi expiratorii
 RESPIRAŢIE SPONTANĂ

Presiune Inspir: presiune negativă

Expir: presiune pozitivă

Presiunea intrapulmonară

Presiunea intrapleurală

Inspir Expir Inspir Expir Timp (s)

 VENTILAŢIE MECANICĂ

Presiune

Presiune inspiratorie maximă

Presiune rezistentă

Presiune de platou
Presiune rezistentă

Presiune compliantă
Rampa presiunii

Fază de flux Pauză Timp(s)

Timp inspirator Timp expirator Vinsp= const.
RESPIRAŢIE SPONTANĂ VS. VENTILAŢIE

VENTILATOR (Presiune)

MUSCULATURA RESPIRATORIE
 OBIECTIVELE VENTILAȚIEI
MECANICE

• reducerea costului de oxigen al respiraţiei, prin

punerea în repaus a muşchilor respiratori
• minimalizarea cheltuielilor energetice
• reexpansionarea pulmonară cu ameliorarea
volumelor şi capacităţilor pulmonare
• asigurarea unei oferte inspiratorii adecvate de
oxigen cu un volum şi o frecvenţă suficiente
pentru ameliorarea valorilor gazometriei
arteriale
 INDICAŢIILE VENTILAȚIEI MECANICE
• Insuficienţa respiratorie
• Insuficienţă ventilatorie
• Patologia peretelui toracic
• Boli neuromusculare
• Afecţiuni SNC
• Alterarea raportului ventilaţie-perfuzie (pneumonii,
bronhopneumonii)
• Şunt pulmonar (ARDS)
• Reducerea CRF (detresa respiratorie a nou-născutului)
• Alte afecţiuni respiratorii (ex. astm bronşic)
• Altele
• Suportul ventilator la pacientul intubat (epiglotită,
laringită acută edematoasă subglotică)
• Creşterea travaliului ventilator
• Scăderea nivelului CO2 la pacienţii cu TCC şi HIC etc.
 Complicaţii şi efecte adverse
ale ventilaţiei mecanice
 Respiratorii:
– Căi aeriene superioare
 Leziuni nazofaringiene şi faringiene

 Leziuni ale laringelui – paralizia corzilor vocale

 Edem la nivel sublotic, stenoză

– Căi aeriene inferioare şi parenchim

pulmonar
 Extravazarea aerului (“air leak”)
– Pneumotorax
– Pneumomediastin
– Emfizem pulmonar interstiţial
 Complicaţii şi efecte adverse ale
ventilaţiei mecanice (continuare)
 Efecte cardiovasculare:
– Scăderea întoarcerii venoase – hipotensiune
arterială
– Creşterea rezistenţei vasculare pulmonare
 Efecte SNC:
– Creşterea presiunii intracraniene
 Renale:
– Scăderea debitului urinar
 DEFINIŢII

 Fracţie inspiratorie de oxigen (FiO2) – concentraţia

O2 în amestecul de gaze livrat de ventilator (21-
100%, 0,21-1)
 Raportul inspir∕expir (I∕E) – raportul dintre durata
inspirului şi expirului în timpul unui ciclu
respirator, fiziologic 1∕1-1∕2, în funcţie de vârstă
 Volum curent (Tidal Volume, VT) – volumul de gaze
livrat de ventilator în timpul inspirului (ml) – ideal
10-15 ml∕kgcorp (istoric), acceptat 6-8 ml/kgcorp
 DEFINIŢII
 Frecvenţă respiratorie – numărul de respiraţii
(inspiraţii) pe minut (respiraţii∕min)
 Minut volumul (MV) – fluxul de gaze livrat în timpul
unui minut (l∕min) – MV = VT x FR (ideal 100-200
ml∕kgcorp∕min, în funcţie de vîrstă)
 Trigger – valoarea scăderii presiunii sau fluxului în
circuitul de ventilaţie, determinată de inspirul
spontan al pacientului, la care ventilatorul
deschide supapa de inspir, permiţând respiraţia
spontană a pacientului (trigger-ul de flux este mai
sensibil decât cel de presiune)
TRIGGER-UL DE FLUX ŞI PRESIUNE
 DEFINIŢII

 Presiune pozitivă la sfârşitul expirului (Positive

End-Expiratory Pressure, PEEP) – normal 2-5 cm
H2O
 Presiune inspiratorie – presiunea asigurată de
fluxul de gaze livrate de ventilator în calea aeriană,
peste PEEP, 15 - 20 - 25 cm H2O
 Presiunea maximă inspiratorie (Pmax, Peak
Inspiratory Pressure - PIP) – presiune maximă din
timpul inspirului, 20 – 30 - 35 – (40) cmH2O
 DEFINIŢII

 Presiune medie în cale aeriană (PMA) – presiunea

medie din calea aeriană pe parcursul unui ciclu
respirator (inspir-expir), dependentă de presiunea
de inspir (presiunea de suport), PEEP şi raportul
I/E
 Presiune de suport (Pressure Support, PS) –
presiunea pozitivă, deasupra nivelului PEEP,
asigurată de fluxul de gaze livrate de ventilator, la
detectarea unui inspir spontan al pacientului, care
“ajută” pacientul la realizarea inspirului spontan
SCHEMA DE FUNCŢIONARE A UNUI
VENTILATOR MODERN
Parametrii de ventilaţie

 FiO2

 Presiune

 Volum

 Flux

 Timp
 Ce urmărim de la ventilaţie?

Eliminare CO2 Oxigenare

 MINUT VOLUM  Creşterea FiO2

– Creşterea MV  Creşterea
scade CO2 Presiunii Medii în
Calea Aeriană
(PMA)
– PEEP
– I:E inversat
 Colaborare între pacient si ventilator pe
parcursul ciclului respirator (inspir –
expir )

 Suportul oferit de ventilator - variabil,

adaptat în funcţie de necesităţile
pacientului

 Cine declanşează ciclul respirator?

 Cum se face trecerea de la inspir la expir?

(Cum se termina un ciclu respirator?)
 Cine declanseaza ciclul respirator?
(trigger-ul inspirului)
 Ventilatorul – Ventilatie controlată
– Trigger: timer – ul aparatului
 Frecventa respiratorie/min, raportul inspir:expir (I:E)
sau % inspirului

 Pacientul – Ventilaţie asistată

– Trigger: efortul inspirator al pacientului
 Scadere de presiune (de obicei 2-3 cm H2O)
 Modificare de flux in circuitul aparatului
– Setarea senzitivitatii aparatului la modificările de flux
variază in functie de producator (ex. 0,7-2 l/min, 1 (0,5 la
copil) l/min – ½ din valoarea fluxului de bază expirator

 Ventilatorul şi pacientul – Ventilaţie

asistată/controlată
 Cum se face trecerea de la inspir la expir?
- ciclajul de la inspir la expir

 Ventilaţia ciclată de volum

 Ventilaţia ciclată de timp
 Ventilaţia ciclată de presiune
 Ventilaţia ciclată de flux
 Moduri de ventilaţie
 Ventilaţie controlată
– Volum controlled (CMV, Controlled Mandatory Ventilation)
– Pressure controlled (PCV)
 Ventilaţie asistată
– Continuous Positive Airway Presure (CPAP)
– Pressure support (PS, PSV)
– Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
 Ventilaţie asistată/controlată
– Assist/Control Mode (A/C mode) PC, VC, PRVC
– Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
– Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) PC,
VC, PRVC
– Bi-level Positive Airway Pressure (Bi-PAP, Bi-Vent, Duo-PAP)
– Ventilaţia cu raport I:E inversat
Pattern-uri ventilatorii

Ventilaţie în presiune Ventilaţie in volum

 VENTILAŢIE CONVENŢIONALĂ
• IPPV (Intermitent Positive Pression Ventilation) –
ventilaţie controlată în volum
(ventilaţie cu presiune intermitent pozitivă)
- cea mai simplă metodă
- cea mai putin controversată
- în inspir, presiunea în căile aeriene – pozitivă, asigurată de
fluxul de gaze livrat de aparat
- expir pasiv
- rezervat pacienţilor fără activitate respiratorie spontană
- aparatul este presetat : - volumul curent (TIDAL VOLUM - VT) – 6-
8 ml/kgcorp
- frecvenţa respiratorie – funcţie de vârstă -
curent la copii 15-20/min
- raportul inspir/expir dorit – fiziologic, în
funcţie de vârstă: 1∕1 - 1/2
- PEEP – 2-5 cm H2O
IPPV (Intermitent Positive Pression Ventilation)

Variaţia presiunii
din căile aeriene
în funcţie de timp

Variaţia fluxului
din căile aeriene
în funcţie de timp
 Volum Controlled Ventilation
(Controlled Mandatory Ventilation,
CMV)

– VT prestabilit
– Număr stabilit de resp/min
– Fluxul trebuie setat corespunzator pentru a asigura
VT
– Curba de flux este pătrata sau sinusoidă
– Efortul inspirator al pacientului nu declanşează
inspirul
– Ventilatorul efectueaza tot travaliul respirator
– Mecanism: ciclaj de volum
CMV
 CMV

– Monitorizare: PIP, VT , ech. A-B, sedare

adecvată, asincronismul pacient-ventilator
– Indicaţii:
 pacientul fără efort respirator (tulburări

neurologice, sedare profundă, curarizare,

intoxicaţii cu substanţe deprimante
respirator)
 efort inspirator (negativ) contraindicat
(toracele moale posttraumatic)
 CMV

– Avantaje:
 Controlul total al ventilaţiei şi implicit al echilibrului
A-B
 Pune in repaus musculatura respiratorie

– Dezavantaje:
 Atrofia musculaturii respiratorii în cazul ventilaţiei
CMV de durată
 Nu permite iniţierea inspirului de catre pacient

(daca aceasta nu este CI se va trece la un alt mod

de ventilaţie)
!!! Dacă pacientul initiaza mişcări respiratorii proprii
şi apare expir in timpul inspirului dat de ventilator,
PIP creşte şi ajunge la limita de alarmă - volumul
inspirator restant până la valoarea de ciclaj va fi
eliberat în exterior - «bucking the ventilator»
 Pressure Controlled (PC , PCV)

– Pinsp prestabilită
– Numar stabilit de resp/min
– Curba fluxului: aspect decelerat
– Efortul inspirator al pacientului nu
declanşează inspirul
– Ventilatorul efectuează tot travaliul
respirator
– Mecanism: ciclaj de timp
Pressure Controlled (PC , PCV)
 PCV

– Monitorizare:
 VT (influentat de creşterea/scăderea complianţei
pulmonare),
 PIP= nivel PC + PEEP
 Monitorizare hemodinamică
 Sedare adecvată
 Asincronismul pacient-ventilator

– Indicaţii:
 Plămanul necompliant, cu oxigenare insuficientă în
VC
 Comparativ cu VC: PIP mai redusă iar Presiunea
Medie mai mare - risc mai mic de barotraumă,
oxigenare mai bună
Continuous Positive Airway Presure
(CPAP)
– Pacientul respiră spontan, nu există
respiraţii impuse
– Presiune pozitivă continuă în circuitul
ventilatorului
– Indicaţii:
 Creşte CRF pulmonară, îmbunătăţeşte
oxigenarea (reduce atelectazia pulmonară)
 Pacienţi cu ventilaţie adecvată, dar cu necesar
de menţinere a căii aeriene (comă)
 Sevrare de ventilator, (eficienţă crescută faţă de
tub în T, menţine alveolele deschise)
 CPAP
 Monitorizare:
– Frecvenţa respiratorie (<25 resp/min)
– VT
– Confortul pacientului
– Echilibrul A-B

Cu CPAP

Capacitate reziduală
Volum curent (tidal) funcţională

Fără CPAP
 Pressure Support Ventilation (PSV)

 Pacientul respiră spontan, nu există

respiraţii impuse
 Ventilatorul sesizează efortul
inspirator al pacientului şi oferă un
suport presional inspirator
 Ciclajul la expir se face în funcţie de
flux (25%)
 Curba de flux decelerată
 PSV

 Indicaţii:
– În sevrajul de ventilator
– Asociată altor modalităţi de ventilaţie
(CPAP-PSV, SIMV cu PSV etc.)
 Monitorizare:
– Frecvenţa respiratorie (<25 resp/min)
– VT (modificari de complianta pulmonara)
– !!! Pierderile de gaz (O2+aer) pot face
imposibilă ciclarea la expir
– Echilibrul A-B
 SIMV, SIMV/ASB - Synchronized
Intermittent Mandatory Ventilation,
Assisted Spontaneous Breathing
(Ventilaţia intermitentă impusă, sincronizată
cu inspirul pacientului)
- Circuitul cu flux continuu este înlocuit cu un circuit având
o supapă de tip “demand”
- Se impun un număr selectat de respiraţii pacientului,
acesta păstrându-şi însă respiraţiile spontane
- Poate fi asistată în volum (se impune un VT predefinit, în
funcţie de greutatea pacientului) sau în presiune (se
impune o presiune de inspir de 10-15-25 cm H2O peste
nivelul PEEP)
 SIMV/ASB
Dezavantaje:
- Efortul inpirator necesar deschiderii supapei
inspiratorii tip “demand” poate deveni prea mare
- Flux inadecvat (când se efectuează asistat în
presiune, complianţă pulmonară scăzută a
pacientului)
- Travaliu ventilator suplimentar
- Parametri:
- Asistat în volum: VT, FR impusă, I/E, PEEP, FiO2, Trigger
(flux sau presiune)
- Asistat în presiune: P inspir (uneori opţional viteza de
creştere a presiunii şi presiune de suport), FR impusă,
I/E, PEEP, FiO2, Trigger (flux sau presiune)
SIMV/ASB

Variaţia presiunii
din căile aeriene
în funcţie de timp

Variaţia fluxului
din căile aeriene
în funcţie de timp
ACCELERAREA FLUXULUI/PRESIUNII
 SIMV/ASB

SIMV (PEEP =0) SIMV cu presiune

de suport (PEEP =0)
 SIMV/ASB

SIMV cu PEEP şi presiune de suport

 INDICAŢIILE PEEP

- După eşecul administrării de oxigen în procese

difuze, restrictive
- Creşte CRF (capacitatea reziduala functională)
putând-o normaliza la pacienţii cu suferinţe
restrictive
Atenţie:
Aplicarea PEEP-ului pe un plămân sănătos sau
când CRF este deja crescută printr-un proces
obstructiv – risc crescut de barotraumă.
 PEEP - INTRINSEC
• PEEP intrinsec (“auto PEEP”) reprezintă cantitatea de
aer prizonieră la nivelul alveolelor pulmonare la sfârşitul
expirului, datorată timpului de expir redus,
bronhoconstricţiei sau dopurilor de mucus; creşte
efortul inspirator

La sfârşitul expirului fluxul nu revine la “zero”(PEEP normal)

– “gas trapping”
• Consecinţe clinice:
- creşterea travaliului inspirator în
timpul respiraţiei spontane
- capacitatea redusă de a declanşa
aparatul de ventilaţie în timpul
ventilatiei asistate cu suport presional
- efecte hemodinamice
-creşterea riscului barotraumei
 PREVENIREA APARIŢIEI PEEP
INTRINSEC

- Reducerea frecvenţei respiratorii fără a compromite

ventilarea sau oxigenarea
- Reducerea duratei inspirului prin creşterea vitezei
fluxului inspirator
 EFECTE HEMODINAMICE

- Scade întoarcerea venoasă în atriul drept

- La nivele excesive scade TA şi debitul sanguin
 STRATEGII DE UTILIZARE PEEP

- ARDS
- Risc de dezvoltare a ARDS – indicaţia este discutabilă
Obiective
- Să asigure oxigenarea arterială la valori ale FiO2,
considerate sigure (sub 0,6), cu evitarea efectelor toxice
ale oxigenului
Criterii clinice de instituire
- Hipoxie severă care nu reacţionează la administrarea de
oxigen (efect de şunt)
- Boli pulmonare acute, difuze
- Efecte restrictive (volume pulmonare reduse)
 CRITERII DE APLICARE

- Gradat pe pacientul cu IOT

- PaO2, SatO2 şi efectele hemodinamice atent
monitorizate
- Pornire de la 2 – 5 cm H2O
- Se creşte treptat cu 2 cm H2O
- Se caută valoarea optimă pentru un raport
beneficiu/risc cât mai mare
- Valorile sunt controlabile şi ajustabile
MONITORIZAREA PACIENTULUI VENTILAT

- Clinic
- Pulsoximetrie
- Capnometrie
- Volumetrie expiratorie
- Presiunile ventilatorii
- Gazometria sanguină
 CAPNOMETRIA/CAPNOGRAFIA
• Monitorizarea continuă non-invazivă a concentraţiei CO2 din
aerul expirat – monitorizează:
 Poziţia corectă a sondei de IOT
 Ventilaţia
 Funcţia cardio-circulatorie
• Capnometria – valori numerice
• Capnografia -curbe
 CURBA CO2 CAPNOGRAMĂ

Timp (s)

I. Inspir
II. CO2 în căile aeriene superioare (spaţiu mort)
III. CO2 în căile aeriene inferioare (alveole)
IV. Începutul unui nou inspir
 Principiu de funcţionare a etCO2

 Spectroscopie în infraroşu cu lungimea

de undă de 426 nm
 Absorbţia luminii proporțională cu
numărul de molecule de CO2

Sursă de IR Cuvă Fotodiodă

Proba de gaz Analiză

 INTRPRETAREA CURBELOR etCO2

 Scăderea exponenţială a pCO2

– Oprire cardiacă
– Tromboembolism pulmonar
– Prăbuşirea TA

Curba CO2 CO2 - trend

Timp Timp
INTERPRETAREA CURBELOR etCO2

etCO2 constant diminuat

• hiperventilaţie
• hipotermie
• centralizarea şocului

Curba CO2 CO2 - trend

Tmep

Timp
 INTERPRETAREA CURBELOR etCO2

Niveluri crescute constant ale etCO2

• hipoventilaţie

Curba CO2 CO2 - trend

Timp

Timp
 INTERPRETAREA CURBELOR etCO2

Scăderea bruscă a etCO2

• detubare accidentală
• intubaţia esofagului
• deconectare de la circuitul de ventilaţie

Curba CO2 CO2 - trend

Timp
Timp
 INTERPRETAREA CURBELOR etCO2

Pantă ascendentă la nivelul platoului curbei

etCO2
• bronhospasm (astm)

Timp(s)
FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ NIVELUL etCO2

Dependenţi de pacient la nivel de:

– Funcţie circulatorie şi transportul CO2 la nivel
pulmonar
– Metabolism - la nivel celular
– Ventilaţie – eliminarea respiratorie a CO2
 VALORI DE REFERINŢĂ PENTRU
CAPNOMETRIE/CAPNOGRAFIE

– etCO2 la pacienţi cu normoventilaţie

 4-5 Vol% = 30-35 mm Hg
– conversie:
 1 Vol% = 7 mmHg

 1 mmHg = 0.15 Vol%