A fi sau a nu fi Embolie Pulmonară?

Autor : Ș.L Dr. Tudoran Rodica

Medic Șef UPU-SMURD
Constanța
• Definiție: ocluzia arterei pulmonare și a
ramurilor ei, frecvent de cauză trombotică
și mai rar prin material non-trombotic (
aer, grăsime, lichid amniotic, fragmente
tumorale, fragmente de cateter).

• Diagnosticul precoce in UPU este critic și

influențează major eficiența tratamentului
 patologie
subdiagnosticată?

TEP

patologie
suspicionată si
investigată excesiv
in prezent?
De ce te gandești la TEP?
Anamneza-
simptomatologie
factori de risc
EP/TVP

Teste diagnostice Diagnostic de

paraclinice probabilitate clinic
Nici un semn/simptom clinic nu e specific
dar e inșelător…
Semne si simptome clinice la prezentare

Dispnee (50%)

Durere toracică pleuretică (39%)

Durere toracică substernală (15%)

Tuse (23%)

Sincopă(6%)

Hemoptizie(8%)

Febră (10%)

Semne de TVP(24%)

Durere de membru inferior unilateral(6%)

 Factori predispozanți
• Prezența factorilor predispozanți crește suspiciunea
diagnostică de EP

• Probabilitatea de EP crește cu numărul factorilor

predispozanți identificați

• ! La 30% nu s-au identificat FP

• Absența TVP nu exclude diagnosticul

Factori predispozanți majori TVP

Fractură(șold, picior)
Spitalizare pentru FiA/FlutterA/ICC în ultimele 3 luni
IMA în ultimele 3 luni
Antecedente de trombembolism venos
Protezare șold/genunchi
Traumă majoră
Leziuni medulare
 Factori predispozanți moderați TVP

Operație artroscopică de genunchi Fertilizare in vitro

Boli autoimune Infecții

Transfuzii de sânge Boli inflamatorii intestinale

Linii venoase centrale Malignitate

Chimioterapie Contraceptive orale

ICC sau IRA AVC paralitic

Terapie cu stimulatori ai Post partum

eritropoietinei
Terapie de substituție hormonală Tromboza venoasa superficiala

Fertilizare in vitro Trombofilia

 Factori predispozanți slabi
Repaus la pat>3 zile
DZ
HTA
Imobilizare în poziție sezândă (călătorie cu avionul, etc)
Vârsta înaintată
Operații laparoscopice
Obezitate
Sarcina
Vene varicoase
 Teste diagnostice paraclinice in TEP
CG
1. non imagistice: 2. imagistice:

CT DE TORACE
CU
SUBSTANȚĂ
ANGIOGRAFIA DE CONTRAST
GAZE
GAZE DE ARTERĂ MDCTA
SANGUIN
SANGUIN SCINTIGRAFIE PULMONARĂ
E
E SÂNGE
SÂNGE
ARTERIAL
PULMONARĂ
ARTERIAL
DE PERFUZIE
D-
DIMERI
ECO
CORD

RX CORD
PULMON
RMN
 Valoarea predictiv
negativă mare
Valoare plasmatică
normală =>
EP unlikely/puțin
probabil

D-dimeri
Rezultate FALS
POZITIVE
Valori în
inflamații, sângerări,
neoplazii, necroze,
traumă, chirurgie,
sarcină
Valoare predictiv
pozitiva mica

D-dimeri crescuți=>
nu confirmă automat
EP
 la 3 luni <1%
low clinical au dezvoltat
boală
D-D negativ trombemboli-
probability ca la ei care
nu au primit
tratament

Specificitatea testului D-D (ELISA) variază cu vârsta – scade până la 10%

la pacienții> 80 ani

Determinarea D-dimerilor plasmatici este recomandată in urgență și în

ambulatoriu pentru a evita expunerea imagistică și iradierea inutilă
Modificări ECG posibile în TEP

• Tahicardie sinusală fără cauză aparentă

• T negativ V1-V4(și DIII, aVF în stadiul subacut)
• QR- V1
• S1Q3T3(Sd. Mc-Ginn-White)
• S1S2S3
• BRD
• Deviație axială dreaptă
Modificări radiologice

• Modificări frecvente dar nespecifice

(condensare, atelectazie, revărsat pleural,
oligohemie focală, etc)

• Utile pentru excluderea altor cauze de dispnee și

durere toracică
Semne ecocardiografice in TEP

• ETT – dilatare VD
-hipokinezie VD
- supraîncărcare presională
- mișcare paradoxală SIV, HTP, etc

• ETE – permite vizualizarea directă a trombului

• O ecocardiografie negativă NU exclude EP

Tomografia computerizată de torace cu substanță
de contrast (angioCT toracic)- MDCTA

• MDCTA cu specificitate și sensibilitate comparabile cu

angiografia de arteră pulmonară( metodă invazivă)

- METODA de ELECȚIE în diagnosticul EP (permite

vizualizarea arterelor pulmonare până la nivel segmental
inclusiv)
- Valoarea MDCTA pentru emboliile subsegmentale este încă
în dezbatere

• Valoarea predictiv pozitivă este crescută la cei cu scor Wells

intermediar/mare=> 92-96%
• Valoarea predictiv pozitivă este mult diminuată la cei din
categoria low =<58%
 Wells low/interm+
Dd pozitiv+
MDCTA negativ
Wells high+
=
MDCTA negativ
Valoare predictiv negativă
MARE 96% =
Valoare predictiv negativă
60%
 Angiografia pulmonară
• Considerată in trecut “GOLD STANDARD”

• Este preferat in prezent angioCT pulmonar- oferă acuratețe

diagnostică similară

• E utilizată pentru a ghida embolectomia ghidata pe cateter

precum și la cei cu status hemodinamic alterat care
necesită injectare cât mai puțină de substanță de contrast

• Diagnostic pozitiv: se vizualizează direct trombusul ca

defect de umplere cu amputarea ramurilor a. pulmonare;
trombii mici - vizualizabili cu DSA .
Scintigrafia de ventilație-perfuzie (V/Q scan)

• Rezultatetele se interpretează ca :
-rezultat normal (near normal) – exclude TEP

-probabilitate înaltă- confirmă TEP (“mismatch”- lipsa de

suprapunere a deficitelor de ventilație cu cele de perfuzie stabileste
diagnosticul de certitudine)

- probabilitate intermediară (non-diagnostic)-> TESTE

SUPLIMENTARE (ECO cu compresie venoasă proximală- CUS)

• Se utilizează în detrimentul CT la : gravide, femei tinere,

insuficiență renala severă, alergie/intoleranța la substanță de
contrast/anafilaxie la contrast, mielom sau paraproteinemii
 Strategii diagnostice
• Combinații diferite intre: evaluarea clinică, D-dimeri,
teste imagistice

• Anterior, abordarea diagnostică varia funcție de :

disponibilitatea testelor, expertiza fiecărui spital,
experiența clinică a fiecărui medic .

• În prezent, stratificarea diagnosticului este cuantificată

in Ghidurile Societății Europene de Cardiologie 2014
• Evaluat individual fiecare semn
clinic/simptom/investigație uzuală are sensibilitate si
specificitate diagnostică limitată în EP

• Asocierea acestor elemente în criterii de predicție

validate permite stabilirea probabilității clinice de EP
și crește șansele de diagnostic
Criteriile WELLS și GENEVA de apreciere a probabilității
clinice de TEP
 Stratificarea inițială a riscului

Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie 2014

EVALUAREA PROGNOSTICĂ INIȚIALĂ
• Prezența inițială a șocului – risc mare de
mortalitate precoce
• La pacienții cu risc intermediar se folosește
indexul de risc in embolia pulmonată(PESI)
- stratificarea în continuare a riscului
presupune evaluarea imagistică a VD, dozare
BNP, troponină
Original and simplified pulmonary embolism
severity index (PESI)
Să te gândești la TEP ?!

RULE –OUT CRITERIA

VÂRSTA <50 ANI
SPO2>94%
FC <100 BPM
FARĂ ANTECEDENTE DE TVP
FĂRĂ OPERAȚII RECENTE SAU TRAUMĂ (CARE NECESITĂ
INTERNARE, IOT, ANESTEZIE EPIDURALĂ IN ULTIMELE 4
SĂPTĂMÂNI)
FĂRĂ HEMOPTIZIE
FĂRĂ UTILIZARE DE ESTROGENI
FĂRĂ EDEM DE MEMBRU INFERIOR UNILATERAL
 Caz clinic
• Barbat, 52 ani, APP: fumător, se prezintă pentru:
• Durere in hipocondrul drept, flanc drept, si
regiune toracică posterioară dreaptă de 14 ore,
greață, Giordano + dr
• La examenul radiologic: infiltrate pulmonare
difuze, congestie bazală dreaptă
• Eco abdominal, sumar urină - normale
• D-dimeri high!!!
• AngioCT torace cu contrast – infarct pulmonar
Din AHC : fiica a pierdut o sarcină in lună mare și
este în momentul evaluării gravidă în 6
săptămâni

• Se inițiază teste hematologice (de trombofilie)

care evidențiază deficit de factor Leyden
heterozigit la fiică și deficit de factor Leyden
homozigot la tată
• Se inițiază tratament cu fraxiparină fiicei
EA ESTE MARIA!

MULTUMESC!
 DISCUŢII

▫ A fi sau a nu fi Embolie Pulmonară?