Sunteți pe pagina 1din 76

Examenul clinic la pacientul

cu patologie renala

Asist. Dr. Cristiana Vlad

Clinica de Nefrologie-Medicina Interna


Spitalul Clinic “Dr. C. I. Parhon”
Numar din ce in ce mai mare de
pacienti cu ESRD
Abordarea clinica a pacientului
cu boala renala

 Semne
 Simptome
 date de laborator

 sindroame renale
Anamneza

 Debut

 acut: IRA, GN acuta, PNA, NTI acute


 subacut: GN rapid progresiva, unele GN
secundare
 insidios: IRC, unele glomerulopatii, NTI
cronice
Motivele internarii
 Nespecifice:

 Greata/varsaturi? (in special matinale)


 Poliurie nocturna?
 Astenie severa?
Anamneza (MI)
Modificari de aspect ale urinii?
 hematurie macroscopica (± intermitente)
 urini rosii-brune  mioglobinurie,
hemoglobinurie
 urini “spumoase”  proteinurie
 urini tulburi, fetide  hemoglobinurie
 urini decolorate
 fragmente  papila necrozata, calculi

 confirmare prin examenul vizual al urinii


(medicul!)
Anamneza (MI)
 Modificari de volum urinar ?
 anurie

< 100ml/24 h
 oligurie

< 500/24 h
 poliurie

> 3000 ml/24 h


AHC
 BCR in familie?
 ADPKD?
 Glomerulopatii?
 Diabet zaharat?
 Hipertensiune arteriala?
 Ateroscleroza precoce?
Anamneza (APP)
 Boala renala in antecedente?
 Istoric de colica renala?
 Boala sistemica cu potential de afectare renala in antecedente?
 HTA veche/severa?
 Infectie recenta de cai respiratorii?
 Sindrom edematos in antecedente?
Anamneza (CVM)

 Expunere la etilen-glicol sau


metanol?/alcool
 Expunere la hidrocarburi?
 Expunere la mercur/plumb?

 Fumat?
 Medicamente?
 Analgetice - consum cronic?
Examenul fizic
Durerea renala

 Colica renala - caracteristica


 Durere lombara surda
 Durere vezicala
 Majoritatea bolilor renale severe - fara durere
Examen
clinic
obiectiv
Moduri examinare:

- inspectie
- palpare
- percutie
- ascultatie
Examenul fizic
General
 stare generala alterata? (sdr. uremic, sepsis, boala sistemica etc)
 paliditate “ teroasa”
 foetor uremic?
 eruptii cutanate de tip vasculitic
 petesii, echimoze, purpura?
 escoriatii? (prurit uremic)
Examenul fizic
General
 ganglioni? (GN secundara, IRA asociata neoplaziilor)
 semne de malnutritie?
 IMC, topirea masei musculare

 semne de hiperhidratare/deshidratare?
 Edeme caracteristice?
 Anasarca?
Deshidratarea
 pliu cutanat persistent
 mucoase uscate (limba!)
 hipotensiune (ortostatica! - masurati!)
 tahicardie

 PVC < 4 cm coloana H20


 TA zilnic (si mai des) in orto- si clinostatism, greutatea zilnic,
diureza zilnic!
Hiperhidratarea
 Edeme gambiere  generalizate  anasarca
 HTA - volum-dependenta!
 Insuficienta ventriculara stinga/dreapta
 PVC > 15 cm H2O
 VCI dilatata, fara colaps inspirator
 TA zilnic (si mai des) in orto- si clinostatism, greutatea zilnic, diureza
zilnic!
Aparatul respirator
 Semne de edem pulmonar acut?

 Semne de pleurezie?

 Semne de TPE?

 Semne de infectie pulmonara (pacienti imunodeprimati!)

specifica/nespecifica?
Aparatul cardiovascular
Morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara - nr. 1!
 Semne de decompensare cardiaca?
 Frecatura pericardica?
 Semne de tamponada cardiaca?
 HTA!
 Hipotensiune ortostatica?
 Angor?
Aparatul digestiv
 Frecventa  a ulcerelor peptice
 Frecventa  a hemoragiilor digestive superioare
 Frecventa  a hepatitelor virale
 Frecventa  a tulburarilor de tranzit
Aparatul renal
 Palparea rinichilor /punctelor ureterale/vezicii urinare

 rinichi mare, palpabil, poliglobulos - boala polichistica!

 Urina! - volum, aspect, calitatea mictiunii


palparea bimanuală: o mână in fosa
lombară, cealaltă deprimă hipocondriul.  
 Punctul ureteral superior = în
fosa lombară.

 Punctul ureteral mediu = în


fosa iliacă.

 Punctul ureteral inferior =


atingerea pelvină (vaginal la
femei, rectal la bărbați).
       Auscultatie
 Suflu sistolo-diastolic
paraombilical
 >>> HTA sec
Examenul VU

Palpare+ percutie: matitate cu marginea


superioară convexă >>> glob vezical
Aparat genital

 infectiile/inflamatiile genitale - intretin infectiile urinare

 explorarea etiologiei secundare a sdr. nefrotic - neoplaziile


genitale - frecvente!
Sistem nervos central
 encefalopatie uremica (de la incapacitate de
concentrare/bradipsihie  coma uremica)
 encefalopatie hipertensiva
 convulsii
 neuropatie periferica
 neuropatie vegetativa
Examenul paraclinic in
nefrologie
Determinarea functiei excretorii
renale

 Ureea sg. - ieftină, uşor de efectuat


 uree   creatinină ?
Valori “normale”
 uree 20-40 (50) mg/dl
 creatinina 0,6 -1,2(1,4) mg/dl
dar…
Valorile creatininei serice pot fi
inselatoare...

Creatinina = 2mg %
Relatia creatinina serica/ cl. creatinic
Evaluarea clearance-ului
creatinic
 Cl cr (ml/min) = creatinina urinara (mg/dl) x
volum urinar (ml/24h) /Cr serica (mg/dl) x
1440 (= min/24 ore)
N (B) = 97-137 ml/min/1,73 mp
N (F) = 88 -128 ml/min/1,73 mp

 creatinina urinara = 15-25 mg/kgc/zi (B)


/12,5-20 mg/kgc/zi (F)
  - masa musculara , virsta , colectare
improprie
Determinarea functiei excretorii
renale

 Formula Cockroft-Gault:
Clcr = (140 - vârsta) x G* (x 0,85 la F)
72 x Crea serica
* G = greutatea ideală

 functia renala “reala”


 dozarea medicamentelor

 MDRD

 CKD-EPI
Determinarea functiei excretorii
renale

 Formula Cockroft-Gault:
Clcr = (140 - vârsta) x G* (x 0,85 la F)
72 x Crea serica
* G = greutatea ideală

 functia renala “reala”


 dozarea medicamentelor

 MDRD

 CKD-EPI
Determinarea functiei excretorii
renale

 Formula Cockroft-Gault:
Clcr = (140 - vârsta) x G* (x 0,85 la F)
72 x Crea serica
* G = greutatea ideală

 functia renala “reala”


 dozarea medicamentelor

 MDRD

 CKD-EPI
Evaluarea homeostaziei electrolitice si AB

Seric:
 Na 135-145 mmol/l Ca 9-10 mg/dl
 K 3,5-5 mmol/l P 3-4,5 mg/dl
 Cl =97-103 mmol/l
 RA 24-27 mmol/l

 Gaura anionica Na+– (Cl- +HCO-) N =8-16 mmol/l

 gaura anionica > 16  acidoza metabolica cu gaura


anionica  (intoxicatie?)
Investigatii imunologice

 ASLO, ac anticorpi anti-stafilolizina

 C3 (N>55,60, 90 mg/dl) - calea alterna

 C4 (N>15 mgl/dl) - calea clasica

 anticorpi antinucleari totali (AAN)

 anticorpi antinucleari specifici (anti-ADN dublu catenari,

anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-topoizomeraza I etc)


 anticorpii c-ANCA si p-ANCA

 anticorpi anti-MBG

 crioglobuline

 AgHBs, aa anti-HCV, VDRL, teste HIV etc


Alte investigatii
 Imunograma (det. cantitativa a IgA, IgG, IgM)

 imunofixarea - proteine monoclonale (MM, MW) - nu proteina

Bence-Jones (depasita si cu sensibilititate foarte redusa)!

 Electroforeza serica - proliferare (peak) monoclonala?

albuminemie? fractiunile alfa si beta? -sugestii pentru etiologia


sdr. nefrotic

 Urocultura/antibiograma
Examenul sumar de urina
 Proteinurie (semicantitativ) - absenta, urme,+,++,+++, ++++

 Hematurie (semicantitativ) - absenta,+,++,+++, ++++


 reactii fals pozitive - hemoglobinurie, mioglobinuri
 hematurie non-glomerulara versus glomerulara
Examenul sumar de urina
 Glicozurie - DZ echilibrat, defecte tubulare

 Cetonurie - acidoacetoza diabetica, post sever

 pH -foarte dependent de alimentatie


 acid - alimentatie hiperproteica, infectie urinara
 bazic - alimentatie vegetariana, infectie urinara, defecte tubulare,
tratament cu bicarbonat de Na
Examenul sumar de urina

 Leucociturie (semicantitativ) - absent, ,


+,++,+++, ++++
 infectie urinara (nr. 1), tbc renal, nefrita
interstitiala acuta, lupus eritematos sistemic

 Nitriti - pozitiv infectie urinara


Examenul sumar de urina

Densitate urinara

 variatii fiziologice largi 1001-1030

 prima urina de dimineata

 N > 1020

 N < 1015 - defect de concentrare a urinii (IRC, IRA, nefropatie


tubulo/interstitiala ac/cr, tubulopatii, diabet insipid
nefrogen/central)
Sedimentul urinar

 Veritabila “biopsie in vitro”


 ieftina, rapida, metoda de screening pentru bolile renale

 celule (hematii, leucocite, celule epiteliale)

 cilindri (hematici, leucocitari, epiteliali, granulosi,


pigmentari)

 detritusuri celulare

 Cristale

 microorganisme
Sedimentul urinar

 N: Hematii <5 /HPF dismorfe/monomorfe

 N: Leucocite< 5-10/HPF PMN, eozinofile

 Cilindri hematici +/- hematii dismorfe - originea


glomerulara a hematuriei

 Cilindri leucocitari -originea renala a infectiei


Hematurie

Hematii normale Hemtii dismorfe


Cilindri hematici
Leucociturie
Cilindri leucocitari - PNA
Cilindrii epiteliali - IRA
Cilindrii pigmentari - hemoglobinurie,
mioglobinurie
Proteinuria - generalitati

 Proteinuria glomerulara Þ permeabilitate glomerulara crescuta pentru proteine.


 · Selectiva: predominant pe seama albuminelor.
• o Exemplu: nefropatia glomerulara cu leziuni minime
 · Neselectiva: toate clasele de proteine
• O Exemple: diverse forme de glomerulonefrite, nefropatia diabetica

 Proteinuria tubulara Þ scaderea reabsorbtiei tubulare a proteinelor continute în filtratul


glomerular.

 Proteinuria de supraincarcare Þ productie si eliberare crescute de proteine cu Gm


joasa (anormale) si scaderea capacitatii de reabsorbtie a acestor proteine filtrate.
Exemplu: lanturi usoare de Ig (crescute în gamopatiile monoclonale)

 Proteinuria benigna (functionala) include proteinuriile „banale”, aparute in absenta


unei boli renale, prin exces de filtrare tranzitor si posibila scaderea a reabsorbtiei tubulare
de proteine.
Proteinuria

 N = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e. <0,15


g/24 ore)
 PU de efort
 PU ortostatica
 repetarea determinarilor!

 PU patologica
Proteinuria

 Proteinuria semicantitativa determinata prin metoda


dipstick se cuantifica astfel:
 1+ = 30 mg/dl
 2+ = 100mg/dl
 3+ = 500mg/dl
 4+ > 2000mg/dl

 - la indemina oricarui medic si obligatorie la orice


pacient internat/ odata pe an la pacientii “sanatosi”, ca
screening!
Proteinuria

 N = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e. <0,15 g/24


ore)

 PU minima = 0,15 -1 g/24h


 PU moderata 1-3 g/24h
 PU severa >3 g/24h
 PU de rang nefrotic  3,5 g/24 h/1,73 mp

 severitatea PU prezice evolutia bolii renale!

 severitatea PU prezice riscul cardiovascular!


Tipuri de proteinurie

 electroforeza proteinelor urinare - proteinurie de


tip glomerular/tubular/mixt?
 Proteinurie de tip “pur glomerular” -
Glomerulopatie cu leziuni minime

 Proteinurie de tip tubular/mixt - sugestie asupra


etiologiei/gravitatii afectarii tubulo-interstitiale
Raportul proteinurie/creatininurie

 se coreleaza bine cu proteinuria/24 de ore

 avantajul rapiditatii

 nu necesita colectarea urinii/24h

 aplicabil si in cazul pacientilor necooperanti sau al celor


incontinenti.

 persoanele sanatoase - raport < 0,2


 (aproape) orice tip de boala renala - valori intre 0,2 - 3,5.
 sindrom nefrotic > 3,5
Microalbuminuria

 Excretia urinara de albumina “fiziologica”< 30 mg/24 ore

 Microalbuminuria 30 -300 mg/dl

 Raport microalbuminurie/creatininurie

 MA  marker precoce al afectarii renale in DZ si HTA

 marker al disfunctiei endoteliale si vasculare generalizate


Electrolitii urinari

 Na urinar 50-220 mmol/24h

  alimentar, pierderi intestinale, sdr. nefrotic, IRC


avansata, IRA (primele stadii), SN, CH, ICC, sdr.
Cushing, sdr. Conn

  alimentar, IRA (poliurie), NTI, tubulopatii,


cetoacidoza
Electrolitii urinari

 K urinar 30-100 mmol/24h

  pierderi intestinale, IRC avansata, IRA (primele stadii),


boala Addison

  IRA poliurica, tubulopatii (acidoza tubulara),


hiperaldosteronism, sdr. Cushing, DZ, diuretice, trat. cu
corticosteroizi
Indicii renali - vezi si cursul despre IRA

Fractional Excretion of Na (FENa)

FENa: [ urine Na/serum Na] x 100 %


[urine creatinine/serum creatinine]

Diagnosticul diferential al IRA prerenale versus IRA


constituita (< 1% versus > 2%)
Indicatiile ecografiei renale
 Cuantificarea dimensiunilor renale
(IRA vs BCR)

 screening pentru hidronefroza/IRA


obstructiva

 caracterizarea maselor renale


(tumori)

 evaluarea spatiului perirenal (abces,


hematom)

 screening pentru boala polichistica -


forma A.D.

 evalualea fluxului renal (Doppler)

 evaluarea trombozei de vena renala


(Doppler)
Indicatiile urografiei i.v.

 evaluarea dimensiunilor si
conturului renal

 investigarea infectiilor urinare


recidivante

 detectarea si localizarea calculilor

 evaluarea obstructiei de cai urinare

 evaluarea cauzelor de hematurie


Indicatiile CT

 evaluarea detaliata a maselor


intrarenale

 caracterizarea calcificarilor in masele


intrarenale

 evaluarea rinichilor afunctionali

 evaluarea extinderii unui proces


traumatic renal

 ghidarea punctiilor-biopsie/punctii-
aspiratii renale

 evaluarea glandelor suprarenale (dg.


HTA secundara)
Indicatiile RMN

 Examen adjunctiv al CT pentru


caracterizarea maselor renale

 alternativa (mai scumpa) la CT la


pacienti cu alergie la iod

 evaluarea feocromocitomului

 evaluarea trombozei de vena renala


Punctia-biopsie renala
Indicatiile punctiei-biopsie renale
 sdr. nefrotic al adultului

 IRA de origine glomerulara (GNRP)

 IRA cauzata aparent de necroza tubulara acuta, fara evolutie


favorabila dupa 3 saptamini

 orice disfunctie renala fara etiologie evidenta la pacient cu rinichi


de dimensiuni normale

 anomalii urinare asimptomatice persistente

 boli sistemice cu afectare renala (LES, amiloidoza, MM)

 transplantul renal
Contraindicatiile punctiei-biopsie
renale
 disfunctie renala veche, documentata, mai ales daca rinichii sunt de
dimensiuni mici

 rinichi unic morfologic/functional

 diateza hemoragica necontrolata

 HTA severa necontrolata

 infectie urinara

 lipsa de complianta a pacientului

 orice boala renala la care nu se asteapta beneficii terapeutice din


partea examenului anatomopatologic
Punctia-biopsie renala - incidente

 durere locala, hematurie macroscopica tranzitorie,

hematom mic - frecvente si minore

 singerare masiva - necesitind transfuzii de singe,

embolizarea arterei singerinde sau nefrectomie de


necesitate <2%

 mortalitate = 0.02%, comparabila cu biopsia hepatica si

angiografia

S-ar putea să vă placă și