PATOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE

SINDROMUL DIAREIC
SINDROMUL DE MALABSORBTIE
BOALA CELIACA
SINDROMUL DIAREIC
• DEFINIȚIE: eliminarea a peste 250 g materii fecale/24 de
ore; în practică, se consideră eliminarea a cel puțin trei
scaune lichide/zi.
• Debut sub 4 săptămâni = diaree acută, cel mai frecvent
de cauză infecțioasă.
• Debut peste 4 saptămâni = diaree cronică, cel mai
frecvent de cauză non-infecțioasă.
• Diareea organică are ca substrat patologic afectarea de
organ.
• Diaree funcțională are ca substrat o tulburare de
motilitate.
CAUZE DIAREEA ACUTA
• Infecțioasă: bacterii (E. Coli, specii de Salmonella,
Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile);
virusuri: rotavirusuri, HIV; paraziți: Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia, Cryptosporidium la imunodeprimați;
toxiinfecție alimentară (Baccillus cereus, Clostridium
perfringens)
• Ne-infecțioasă: alergie alimentară, abuz de laxative,
diareea post-antibioterapie, intoxicații (metale grele,
ciuperci), mucozită post-chimioterapie sau radioterapie,
prim puseu al unei boli inflamatorii intestinale cronice
CAUZE DIAREEA CRONICA
Tip diaree Cauze / context patologic
Diaree osmotică Medicamente: laxative,
antiacide cu Mg, colchicină,
chinidină
 
Deficit de lactază
Diaree secretorie Abuz de laxative
Medicamente
Adenom vilos
Tumori neuro-endocrine
(carcinoid, VIP-om, gastrinom,
carcinom tiroidian)
Malabsorbția sărurilor biliare
(afectare ileală sau
postcolecistectomie)
Afecțiuni RCUH
inflamatorii Boala Crohn
neinfecțioase Colită microscopică
Enterită radică
Colită ischemică
Contributive pentru
diagnostic
Proba postului: regresia
diareei
„Gaura osmotică” crescută ≥
100 mOsm/l
Test respirator
Proba postului: volumul
scaunului rămâne crescut
„Gaura osmotică” normală ≤
50 mOsm/l
Simptome asociate
Tablou clinic
Investigații imagistice
endoscopice +/- biopsie sau
radiologice
CAUZE DIAREEA CRONICA

Malabsorbție Pancreatita cronică Context clinic, scădere

Suprapopulare bacteriană ponderală
Boala celiacă, sprue tropical, Lipide fecale ≥ 7g/24h
boala Whipple, sindrom de Deficit vitamine, minerale
intestin scurt
Obstrucție limfatică (limfoame,
sarcoidoză, tbc)
Tulburări de Gastrectomie, vagotomie APP chirugicale
motilitate Sclerodermie, DZ, APP medicale
hipertiroidism Criteriile Roma
Colon iritabil  
Infecții cronice Parazitoze intestinale HIV, Examen coproparazitologic
infecții oportuniste Teste speciale
 
ORIENTARE CLINICĂ
• Anamneza:
• Debut acut/cronic?
• Caracter diurn/ diurn + nocturn?
• Argumente epidemiologice, călătorii în strainătate, ingestie alimente
suspecte
• Simptome/semne asociate: febră, dureri abdominale, greață,
vărsături, produse patologice în scaun (mucus, puroi, sânge), flush,
scădere ponderală
• Administrare recentă sau cronică de medicamente
• Antecedente familiale semnificative (în particular boli inflamatorii
intestinale, neoplasm de colon)
• Antecedente personale patologice (în particular boli
cardiovasculare, diabet zaharat, hiper/hipotiroidie, teren
imunodeprimat, teren alergic)
Pledează pentru caracterul organic al diareei:

• Debutul recent, pe fondul unui tranzit intestinal anterior

normal

• Caracterul nocturn

• Scăderea ponderală

• Febra

• Rectoragia
Examenul fizic
• elemente ajutătoare pentru diagnosticul etiologic
• febra (în diareea acută sau bolile inflamatorii intestinale)
• tegumente calde, umede în hipertiroidie
• eritem nodos, pioderma gangrenosum ca manifestări cutanate ale
bolilor inflamatorii intestinale
• dermatita herpetiformă în boala celiacă
• tulburări trofice cutanate în diabetul zaharat complicat cu
arteriopatie/neuropatie
• adenopatii localizate sau generalizate în neoplazii (tumori de organ
digestiv ca și cauza a sindromului diareic sau extradigestive,
determinând imunodepresie)
• examenul tiroidei
• examenul abdomenului: sensibilitate, mase
• 
Examenul fizic
• semne consecutive deshidratării, denutriției,
dezechilibrelor electrolitice, anemiei
• stare de nutriție
• paloare
• deshidratare tegumente
• uscăciunea mucoaselor, limbă saburală, limbă prăjită
• hipotensiune arterială
• oligurie
• semnul Chwosteck
• echimoze
• hiporeflexie în hipopotasemie
DEMERS DIAGNOSTIC
DIAREEA ACUTA
• Analize de sânge
• interes particular: hemoleucograma, VSH, CRP, electroliți, uree, creatinină

• Analize de scaun:

• examen coprologic pentru leucocite fecale

• coproculturi
• examen coproparazitologic (trei probe)
• toxinele Clostridium difficile

 
 
• Investigații imagistice:
• rectosigmoidoscopia în suspiciunea de adenom vilos rectal, colită cu
Clostridium difficile, RCUH sau colită ischemică
DEMERS DIAGNOSTIC
DIAREEA CRONICA
• Analize de sânge
• interes particular: hemoleucograma, VSH, CRP, electroliți, calciu,
B12, folat, glicemie, uree, creatinină, probe hepatice, timp de
protrombină, proteine totale și electroforeză
• în funcție de suspiciunea clinică: TSH bazal, serologie pentru boala
celiacă, gastrinemia, serotonina, serologie HIV
• Analize de scaun:
• aceleași ca pentru diareea acută
• greutate /24 h
• lipide /24h
• Analiza urinii: acid 5-hidroxi-indol acetic în suspiciunea de
sindrom carcinoid
DEMERS DIAGNOSTIC DIAREEA CRONICA –
INVESTIGATII IMAGISTICE
• EDS +/- biopsie
• Gastrită Menetrier
• Sindrom Zollinger Ellison
• boala celiacă (biopsie duodenală)
• Enteroscopie / videocapsulă de intestin subțire pentru: evaluarea
extensiei unei boli celiace, complicații boală celiacă – jejuno-ileita
ulcerativa nespecifică, limfom, tumori intestin subțire – în particular
tumor neuro-endocrine, boală Crohn, tuberculoză intestinală, enterită
radică, boala Whipple
• Videocapsula nu poate preleva biopsii!
• Colonoscopie +/- biopsie
• Biopsie din leziune: tumoră, RCUH, suspiciune colită pseudomembranoasă,
suspiciune boală Crohn, colită ischemică
• Biopsii etajate din mucoasă normală pentru colitele microscopice (colagenică,
limfocitară)
• Clismă baritată
CONDUITA TERAPEUTICĂ
• În diareea acută:
• Reechilibrare hidro-electrolitică
• Agenți antidiareici
• Loperamidă: 2 capsule (total 8 mg) inițial, urmate de 1 capsulă după
fiecare scaun diareic, până la 8 capsule/zi
• Racecadotril: 1 capsulă (100 mg) inițial, urmată de 1 capsulă
înaintea fiecărei mese principale, maxim 7 zile
• După caz, tratament antibiotic empiric, cu spectru bacterian
larg (Ciprofloxacin 500 mg x2/zi sau Biseptol 160/800
mg x2/zi) sau tratament antimicrobian specific (pentru
holeră, salmoneloză, giardioza, clostridium) – de domeniul
specialistului infecționist
• 
CONDUITA TERAPEUTICĂ
• În diareea cronică:
• Tratamentul bolii de bază
• Corectarea deficitelor vitaminice și minerale
SINDROMUL DE
MALABSORBŢIE

Diaree (apoasă sau steatoree), de obicei asociată cu

creşterea volumului şi greutăţii scaunelor;
Scădere ponderală;
Complicaţii consecutive deficitelor de vitamine sau
minerale malabsorbite (vitamina A, D, B12, E, K, folat, fier).
CAUZELE SDR DE MALABSORBTIE
• 1. Leziuni ale mucoasei intestinului subţire
• boala celiacă
• boala Crohn
• sprue tropical
• enterita radică
• sindromul de intestin scurt
• amiloidoza
• hipogamaglobulinemia
CAUZELE SDR DE MALABSORBTIE
2. Insuficienţă pancreatică
• pancreatită cronică
• fibroza chistică
• rezecţie pancreatică
• cancer pancreatic
3. Deficit de săruri biliare
• obstrucţia căilor biliare
• bolile hepatice cronice colestatice
CAUZELE SDR DE MALABSORBTIE
4. Infecţioase
• gastroenterita acută
• parazitoze (giardiaza)
• tuberculoza intestinală
• boala Whipple
• suprapopularea bacteriană
5. Alte cauze
• stomac operat
• deficitul de lactază
• abetalipoproteinemia
• sindrom Zollinger - Ellison
CAUZE FRECVENTE ALE SDR DE
MALABSORBTIE
Afecţiune Tablou clinic Diagnostic Tratament
Boala celiacă Deseori Ac anti- Dietă fără gluten
asimptomatic/ diaree transglutaminază
cronică, disconfort Corecţie deficite
abdominal, deficit fier Ac anti-gliadină
sau folat,
Ac anti-endomisium
osteoporoză
Biopsie duodenală
Insuficienţa Steatoree, scădere Grăsimi fecale/24 de Administrare
pancreatică ponerală, durere ore peste 7g enzime
abdominală pancreatice

IPP
Deficienţă lactază Meteorism, crampe, Test respirator Reducerea
flatulenţă lactoză/hidrogen lactozei din dietă

 
Chirurgie gastrică Deficit de fier, B12 Feritină, B12 şi Fier, vitamina B12
vitamina D serice şi D
Steatoree scăzute
Enzime
Osteoporoză Grăsimi fecale crescute pancreatice
Osteomalacie

 
Boala Crohn Diaree, durere Investigaţii imagistice Specific bolii
abdominală, scădere intestin subţire Crohn
ponderală, febră, (radiologice şi/sau
anemie endoscopice, biopsie)
BOALA CELIACA
• Clinic: intoleranță la gluten, care apare cel mai frecvent
la sugari odată cu diversificarea alimentației, dar poate
debuta și la vârsta adultă

• diaree cronică, frecvent steatoree; meteorism abdominal,

flatulență;
• scădere ponderală, consecințele malabsorbției
• dermatita herpetiformă poate fi un semn clinic izolat
• Diagnostic:
• teste serologice
• anticorpii antigliadină (tip IgG mai sensibili, IgA mai specifici)
• anticorpii anti transglutaminază
• anticorpii anti- endomisium
• EDS cu biopsie duodenală
• Macroscopic: ștergerea vililor, aspect solzos sau zimțat al mucoasei
• Microscopic:
• Atrofia vililor
• Alungirea criptelor
• Infiltrat cu limfocite si plasmocite al epiteliului
• Tratament:
• Corectarea deficitelor rezultate din malabsorbție
• DIETA FĂRĂ GLUTEN
• INTERZISE: grâu, orz, ovăz, secară.
• PERMISE: orez, cartofi, fasole, porumb, soia, nuci, alune, migdale, hrișcă, sorg,
manioc, tapioca, in.
•
Eticheta tuturor alimentelor trebuie atent verificată pentru a depista
conținutul în gluten.
• Lactatele sunt în general bine tolerate, exceptând situația deficitului de
lactază.
• Băuturile alcoolice distilate sunt în general lipsite de gluten; există
sortimente speciale de bere fără gluten, dar în general aceasta nu este
permisă.
• 
• Urmărire:
• Evoluția favorabilă se însoțește de negativarea
anticorpilor și ameliorare histologică
• Pacienții cu simptomatologie refractară la dieta fără gluten
trebuie investigați pentru excluderea unei complicații:
limfom intestinal sau jejuno-ileita ulcerativă nespecifică
PLAN DE INGRIJIRE

DG/PROBLEMA OBIECTIV INTERVENTIE EVALUARE

DIAREEA REGLAREA - Urmarire TRANZIT
TRANZITULUI scaune – NORMAL,
INTESTINAL consistenta, DISPARITIA
numar, volum DIAREEI,
DESHIDRATAREA HIDRATARE produse HIDRATAT
NORMALA patologice
Cauze: d. acuta, d. - TA. FC. f
cronica - Dieta
- Trat de
Manifestari: hidratare
scaune moi, pose, - Tratament
numeroase medicamentos
- Nu antibiotice
fara rec medic
DIETA IN DIAREE
• PRINCIPII GENERALE
• Hidratare buna
• Minerale
• Calorii
• Evitare alimente cu fibre, reziduuri
• Nu antibiotice fara recomandare
• Dismicrobism
• Colita C. difficile/pseudomembranoasa
• Nu antidiareice fara rec medic
DIETA IN DIAREE
• ALIMENTE INDICATE
• De prima intentie
• Orez fiert
• Paste fainoase
• Paine alba prajita, covrigi uscati
• Carne ,acra fiarta
• Ceai menta, sunatoare neindulcite
• Banana verde
• Apa plata
DIETA IN DIAREE
• Etapa a 2-a:
• Cascaval
• Morcovi fierti
• Ou fiert tare
• Cartof fiert
• Compot neindulcit
• Etapa 3:
• Treptat 7-14 zile la alimentatia normala
CONTRAINDICATE IN DIAREE
• Alcool
• Dulciuri
• Cruditati
• Condimente
• Porumb
• Cafea
• Lapte
• Prajeli
• Grasimi
• Seminte, nuci
• Fasole, linte, mazare