Sunteți pe pagina 1din 95

•SCLERODERMII

• LUPUS
Colagenoze Majore
ERITEMATOS

Conf. Laura Gheucă-Solovăstru

•Sindromul Sjogren
•DERMATOMIOZITA
LUPUS
ERITEMATOS
Definiţie

Lupusul eritematos este o colagenoză majoră,


declanşată prin mecanisme autoimune care interesează
tegumentul şi uneori organele interne.

Afecţiunea este mai frecventă la persoanele de sex


feminin (în 80-90% din cazuri), ceea ce sugerează o
implicare a hormonilor estrogeni în patogenia bolii.
Etiopatogeneza

Ca majoritatea afecţiunilor autoimune, şi în lupus există o


predispoziţie genetică favorabilă dezvoltării afecţiunii.

Studii recente arată o incidenţă crescută a lupusului


eritematos la subiecţii din grupul HLA clasa I (B8) şi clasa a II-a
(DRW3, DRW2); s-au descris diferite forme de boală la gemenii
monozigoţi sau cazuri familiale de LE.

Etiologia precisă rămâne însă necunoscută iar în mecanismul


fiziopatologic intervin factori imunologici şi de mediu.
Factori imunologici

• LE este un sindrom complex de autoagresiune


în care sunt implicate reacţii imunologice;
• pe plan imunologic există o disfuncţie a
limfocitelor T supresoare şi limfocitelor T care
produce un exces de anticorpi şi complexe
imune.
• Anticorpii au un rol esenţial în patogeneza bolii
atât prin acţiunea lor directă (efect citotoxic),
cât şi prin depunerea complexelor imune la
nivelul tegumentului, vaselor şi organelor
interne.
• Ei sunt direcţionaţi în special către antigenele situate
intracelular:
– autoanticorpi antinucleari (anti ADN-dublu catenar, anti
ADN-monocatenar, anticorpi împotriva antigenelor
desoxiribonucleoproteinice, a antigenelor nucleare solubile
RPN şi AgSm);
– autoanticorpi antiplasmatici: anti Ro/SSA, (anti glicoproteine
acide) anti La/SSB (anti complex proteine RNP).
• Toţi aceşti anticorpi sunt responsabili de apariţia şi
autoîntreţinerea leziunilor din LE.
• Complexele imune sunt constituite din anticorpi din clasa
IgG sau IgM şi fracţii de complement (C1q, C3b sau C3d).
Factorii de mediu

• O multitudine de factori de mediu au rol de


„trigger" în declanşarea bolii.
• Dintre aceştia mai importanţi sunt:
 ultravioletele naturale,
 infecţii virale,
 infecţii microbiene,
 medicamentele (penicilina, contraceptivele, streptomicina),
 traumatismele.
Hormoni Factori din mediu
Predispoziţia genetică (probabil soarele, infecţiile,
(cum ar fi estrogenul)
medicamentele sau fumatul)

Cromosomii suferă Celulele imunitare devin Limfocitele în exces


schimbări chimice anormale mai sensibile la antigene se sinucid (apoptoză)

Limfocitele B produc anticorpi Bucăţi de celule apoptotice, inclusiv


care se leagă de variate componente ADN şi proteine din interiorul celulelor
celulare normale şi anormale se acumulează în ţesuturi
activând sistemul imun

Complexe antigen-anticorp se formează în rinichi şi


alte ţesuturi ducând la distrugeri tisulare
Limfocitele B “o iau razna”
Citokine
Limfocitul B
BAFF
receptor
Citokine
receptor
BAFF

Limfocitul T activat

receptor Limf. B
CD154
CD40
CD20 Antigen
Limfocitul T helper Limfocitele B răspund în
Microbi sau semnal mod normal, numai la substanţe
activator
resturi celulare CD28 străine sau antigene cum ar fi
B7
bacteriile, dar la pacienţii cu lupus
complex CD4 răspund la moleculele propriului
antigenic Receptor Limf.T organism generând anticorpi care
se leagă de “auto-antigene” şi se
MHC II
acumulează în ţesuturi, dăunând
Celulă prezentatoare de antigen organismului.
Plasmocit
Anticorpi

Rinichi

Limfocitele B fiind activate,


se transformă în plasmocite
secretoare de anticorpi.
Celule Complement Anticorpii atacă sau
inflamatorii marchează pentru distrugere orice
celulă sau ţesut posedând antigenul
recunoscut de anticorp.
Anticorpii atrag şi
complementul şi celule inflamatorii,
amândouă având putere distructivă.
Sistemul Imun
Adenoide
Amigdale

Timus
Ganglioni
limfatici
Splină

Vase limfatice
Plăcile Peyer

Apendicele Măduva
osoasă
Clasificarea lupusului eritematos

• Pe baza elementelor clinice, imunologice,


histologice şi evolutive lupusul eritematos
se clasifică:
• LE cronic cutanat;
• LE subacut;
• LE acut.
Lupusul eritematos cronic cutanat

• reprezintă forma clinică cea mai frecventă şi are evoluţie


cronică;
• leziunile sunt situate pe zonele fotoexpuse:
– faţă,
– decolteu
– scalp,
– urechi,
– faţa dorsală a mâini.

.
Manifestări clinice:
Aspectul caracteristic asociază trei tipuri de leziuni:

Eritemul - este dispus în plăci şi placarde infiltrate


reliefate, bine delimitate, cu aspect violaceu.
Scuama - este groasă, foarte aderentă, iar la detaşare
prezintă pe faţa profundă o serie de prelungiri
hiperkeretozice care pătrund în epiderm prin ostiumurile
foliculare dilatate (aspect de „limbă de pisică").
Atrofia - apare tardiv, are aspect leucodermic sau
hiperpigmentar, iar la periferie asociază telangiectazie.

Simptomatologia subiectivă este discretă (prurit) sau


absentă
LEC
Forme clinice particulare ale LE cronic:

În funcţie de aspectul leziunilor şi topografia lor se


descriu următoarele forme clinice:
a) LE centrifug (eritem centrifug simetric Biett):
• caracterizat prin plăci şi placarde, localizate centrofacial,
simetric pe nas şi obraji, aspect numit „vespertilio";
• leziunile sunt predominant eritematoase, puţin infiltrate, cu
margini mai puţin bine delimitate;
• scuamele sunt subţiri şi aderente iar atrofia poate lipsi.
b) LE discoid (fix):
• constituit din plăci şi placarde bine delimitate, acoperite de
scuame, cu evoluţie spre atrofie cicatricială;
• localizarea leziunilor la nivelul extremităţii cefalice defineşte
LE localizat, iar extinderea leziunilor la nivelul toracelui
(decolteu), extremităţi este caracteristică LE diseminat.
Atingerea mucoasă este prezentă la 25-30% din subiecţi

Mucoasa orală - leziunile sunt de aspect diferit:


 plăci leucoplazice orale;
 eroziuni;
 ulceraţii superficiale;
 plăci eritematoase cu centru deprimat.
Limba - prezintă:
eritem;
fisuri;
atrofie papilară.

Leziunile oculare sunt prezente rar


şi constau în:
congestie intensă a conjunctivelor; Buzele:
eritem marginal al pleoapelor.  sunt acoperite de scuame
fine, prezintă fisuri şi un eritem
difuz;
Atingerile sitemice nu sunt obişnuite în lupusul
eritematos cronic; au fost descrise evoluţii ale acestei
forme spre
 lupusul eritematos subacut în 20-30% din cazuri şi

 lupusul eritematos sistemic în 1% din cazuri.


Alte aspecte clinice ale LE cronic sunt

LE hipertrofie verucos:
• se localizează frecvent
– pe regiunile temporale,
– piramida nazală,
– pavilioanele urechilor,
– scalp;
• se caracterizează prin leziuni verucoase hipertrofice cu
periferia eritematoasă şi reliefată;
• ocazional se asociază cu atingeri unghiale de tip:
– onicoliză,
– depresiuni cupuliforme sau hipertrofie subunghială.
LE tumidus
• se localizează obişnuit asimetric;
• este caracterizat prin placarde
congestive eritematoase infiltrate
care se vindecă fără cicatrici;

Lupusul profund Kaposi-Irgang (paniculita lupică)


•localizarea prefenţială este la nivelul
obrajilor şi regiunea deltoidiană;
•clinic se caracterizează prin infiltraţii şi
nodozităţi dermo-hipodermice care prin
resorbţie determină cicatrici deprimate.
LE teleengiectazic
• leziunile sunt situate pe faţă, gât, urechi, faţa dorsală a mâinilor;
• se caracterizează clinic prin teleangiectazii persistente;
• se vindecă cu cicatrici atrofice persistente.

Chilblain lupus
•localizarea leziunilor este acrală (degete, genunchi, coate, glezne,
nas, urechi);
•clinic - pe tegumente sunt prezente plăci infiltrative violacee
asemănătoare degerăturilor, dar şi leziunii tipice de lupus.
Diagnostic de laborator
o în LE cronic majoritatea investigaţiilor bioumorale sunt in
limite normale;

o în forma diseminată de boală se poate decela:


o anemie,
o leucopenie,
o trombocitopenie,
o hipergamaglobulinemie,
o celule lupice,
o reacţii fals pozitive pentru sifilis (reacţia Wasserman)
o şi ocazional anticorpi antinucleari (Ac anti ADN monocatenar,
dublu catenar) ce sugerează evoluţia spre forma sistemică de
boală.
Examenul histopatologic

: relevă următoarele aspecte:


 hiperkeratoză şi dopuri de keratină în ostiumul folicular;
 parakeratoză focală;
 atrofia epidermului;
 degenerescentă hidropică a celulelor bazale epidermice;
 modificări degenerative ale ţesutului conjunctiv
(degenerescentă fibrinoidă în dermul superficial şi hialinizare);
 infiltrat inflamator cu limfocite, histocite şi polinucleare în jurul
anexelor pielii.
Imunohistopatologie:

• IFD evidenţiază banda lupică la nivelul joncţiunii dermo-


epidermice alcătuită din IgG, MA şi fracţiile C1 şi C3 ale
complementului.
Diagnostic diferenţial:

Leziunile cutanate trebuie diferenţiate Leziunile de la nivelul mucoasei


de: orale trebuie diferenţiate de:

 erupţii polimorfe la lumină cheilitele actinice

 rozacee candidozele orale

lichen plan
 eczemă seboreică
leucoplazii
 tinea faciei
Evoluţie şi prognostic:

 LE cronic este o afecţiune predominant


recidivantă. Recidivele sunt induse de factorii de
mediu (radiaţii UV, traumatism) şi stress.

 Prognosticul estetic este rezervat, vindecarea


realizându-se obişnuit cu cicatrici atrofice.
Ocazional se pot dezvolta în timp carcinoame
epidermoide la nivelul leziunilor cutanate.
Tratament
Tratamentul local este uneori în măsură să controleze evoluţia
bolii şi este recomandat pentru formele de lupus superficiale şi cu
leziuni puţine.

Se pot utiliza următoarele preparate:

 dermatocorticoizi cu potentă medie (sub formă de creme,


unguente sau injecţii intralezionale);

 crioterapie sau laser-terapie pentru formele rezistente;

 pentru persoanele cu fotosensibilitate crescută se recomandă


utilizarea de creme fotoprotectoare.
Tratamentul general constă în administrarea de:

• antimalaricele de sinteză (Clorochin, Hidroxiclorochin);


• corticoterapia sistemică în doze mici este recomandată
pentru formele care răspund la tratament cu
antimalarice;
• retinoizii sunt recomandaţi pentru formele hipertrofice
sau cele care nu răspund la terapia locală şi
convenţională;
• dapsona, clofamizina, Beta-carotene, thalidomide
sunt considerate variante de rezervă.
Lupusul eritematos cutanat subacut (LECS)

• este o formă clinică particulară caracterizată


prin leziuni cutanate papulo-scuamoase, inelare
sau policiclice, diseminate pe trunchi, faţă, gât şi
părţile de extensie a membrelor superioare.

Etiopatogenie:
• forma subacută de lupus se asociază frecvent cu
antigenele HLAB8 - HLADR3 şi HLA-DR2.
Manifestări clinice:
☼ caracterul inelar centrifug al leziunilor eritemato-papulo scuamoase
şi eritemato-scuamoase constituie principala particularitate
a semnelor clinice pentru LECS;
☼ localizarea leziunilor este multicentrică şi interesează faţa, gâtul,
treimea superioară a toracelui;
☼ evoluţia este fără atrofie, dar se remit cu hipopigmentaţie şi
teleangiectazie;
☼ inconstant se asociază atingeri ale mucoaselor (ulceraţii orale,
eritem al buzelor) livedo reticularis, teleangiectazii periunghiale şi
alopecie necicatricială.
Atingerile sistemice sunt rare dar posibile şi constau în febră,
artrite, nefropatii.
LESa
Examen de laborator:

Tabloul imunologic al lupusului eritematos cutanat


subacut este caracterizat prin prezenţa următoarelor
tipuri de anticorpi:
– Ac-antinucleari (50% din cazuri)
– Ac-anticitoplasmatici (antiRo(SSA) şi antiLa(SSB).

Examen histopatologic:
Aspectele histopatologice particulare ale formelor
subacute de lupus sunt:
– hiperkeratoză moderată;
– degenerescentă hidropică bazală (fără corpi coloizi)
– infiltrat inflamator dispus superficial.

Imunohistopatologie:
IFD pune în evidenţă la nivelul joncţiunii
dermo-epidermice banda lupică.
Evoluţie şi prognostic:
evoluţia lupusului eritematos cutanat subacut este cronică, dar
prognosticul în general este favorabil.

Diagnostic diferenţial:
• LE cronic
• eczematidele psoriaziforme
• ţinea capitis
• psoriazis

Tratament:
• antimalarice de sinteză (hidroxiclorochin 200-400 mg/zi)
• corticosteroizi administraţi per os
• sulfone sau retinoizi
• fotoprotectoare
Lupusul eritematos sistemic (LES)
Este o afecţiune multisistemică cu determinism
autoimun, care apare mai frecvent la persoanele de sex
feminin.

• Etiopatogeneza:
• este complexă, iar leziunile cutanate şi sistemice sunt
rezultatul interrelaţiei dintre factorii genetici, imunologici
şi de mediu.

• Manifestări clinice:
• debutul afecţiunii este marcat de semne generale: febră,
astenie, scădere în greutate, dureri articulare, mialgii.
Leziunile cutanate sunt clasificate în:
Leziuni cutanate tipice

• reprezentate prin plăci eritematoase infiltrate difuze, acoperite de


scuame fine, situate centrofacial (în vespertilio) sau pe alte zone
fotoexpuse sau nu.

Leziunile cutanate atipice sunt de tipul:

 erupţii urticariene (vascularită urticaria like)


 leziuni purpurice
 eritem reticulat teleangectazic situat la nivelul emineţelor tenare şi
 hipotenare
 livedo reticularis asociat sau nu cu ulceraţii superficiale
 leziuni veziculo-buloase (după expunere prelungită la radiaţiile UV)
 peteşii, eroziuni şi ulceraţii ale palatului dur şi moale
 distrofie unghială
 alopecie difuză şi necicatriceală
• Leziunile articulare constau în:
- artralgii, redoare matinală la nivelul articulaţiilor degetelor mâinii,
pumnului, coatelor, genunchilor.
• Leziunile cardiovasculare
- cea mai frecventă manifestare este pericardită fibrinoasă; alte
manifestări sunt: hipertensiunea arterială, tulburări de ritm şi
conducere atrio-ventriculară şi, uneori, infarct miocardic.
• Leziuni renale
- atingerea renală în LES apare precoce şi are valoare prognostică
semnificativă corelându-se cu titrul anticorpilor antinucleari;
- manifestările renale domină uneori tabloul clinic şi pot fi de tipul
– glomerulonefrită acută,
– nefropatie lupică,
– sindrom nefrotic sau
– insuficienţă renală.
• Leziunile pulmonare
- se manifestă prin tuse, hemoptizie sau dispnee.
• Leziuni gastrointestinale
- manifestările gastrointestinale constau în vărsături, epigastralgii,
diaree, colită ulceroasă, hepatomegalie,hepatită lupică cronică.
• Leziuni ale sistemului nervos
– sunt prezente la 50% din pacienţii cu LES
– leziunile sunt de tip vascular şi se manifestă prin migrene,
crize epileptice, coree, neuropatie senzitiv-motorie
– tulburările psihice constau în tulburări de memorie, depresie,
labilitate emoţională
• Leziunile oculare sunt reprezentate de
– hemoragiiconjunctivale,
– hiposecreţie lacrimală,
– sclerite,episclerite,
– uveite,
– hemoragii retiniene.
Retinopatia lupică este un marker de prognostic
defavorabil.
SNC

Eritem centrifug Serozită


sau discoid facial Pleurită
Pericardită

Endocardită Afectare hematologică


Miocardită Anemie hemolitică
Leucopenie
Glomerulonefrită Trombocitopenie

Artrită

Limfadenopatie
Diagnosticul de laborator:

• diagnosticul de LES se confirmă prin investigaţii


complexe hematologice, biochimice, imunologice,
histopatologice

• Testele hematologice
• pun în evidenţă anemia, leucocitopenia, trombocitopenia,
VSH crescut.

• Testele biochimice
• arată hiperglobulinemie cu inversarea raportului
serine/globuline, hipoalbulinemie, modificări ale
clearanceul şi a creatininei serice.
LEA LEA

LEA
Testele imunologice
pun în evidenţă prezenţa şi titrul autoanticorpilor responsabili pentru leziunile din
LES.
1. - Ac-antinucleari şi anticitopalsmatici
– Ac antiADN dublu catenar de tip IgG sau IgM (specifici LES cu afectare
renală)
– Ac anti Sm prezenţi doar în LES
– Ac anti ADN monocatenar
– Ac anti ADN/histone
– Ac antiRo (cu specificitate pentru LES până la 80%)
2. Alţi autoanticorpi cu semnificaţie în diagnosticul şi prognosticul bolii
– anticorpi antifosfolipide (imunoglobuline de tip IgG)
– factorul reumatoid
– anticorpi antieritrocitari, antilimfocitari, anti-granulocitari, anti-plachetari,
anticolagen VI
Alte modificări semnificative sunt:
• scăderea complementului seric total şi fracţiunilor C1 şi C3
• creşterea complexelor imune circulante
Diagnostic histopatologic:

modificări sugestive pentru diagnosticul de


LES sunt:
• hiperkeratoză cu ortokeratoză
• atrofie epidermică cu vacuolizarea stratului baza
• infiltrat dermic limfocitar cu edem şi dilataţia cap
larelor
• degenerescenta fibrelor de colagen.
IFD evidenţiază depozite granulare de IgG şi
C situate la joncţiunea dermo-epidermică.
Diagnosticul pozitiv
• este susţinut pe baza aspectului clinic a modificărilor
imunologice şi histopatologice, respectiv a prezenţe a
4-5 criterii din cele 11 stabilite de ARA (American
Rheumatism Association).
Diagnosticul diferenţial:
Leziunile cutanate din lupusul eritematos
sistemic pot pune probleme de diagnostic diferenţial cu:
o erupţia polimorfa la lumină
o dermatomiozita
o rozacee
o eritem polimorf
o urticaria.
Tratamentul
• se adaptează, în funcţie de extinderea leziunilor şi gravitatea
atingerilor sistemice.
Tratamentul general: se recomandă:
• corticosteroizi (Prednison 0,5-1,5 mg/kgc/zi)
• antimalarice de sinteză (în formele cu atingeri sistemice
moderate)
• citostaticele (în formele cu vascularită severă)
• Alte variante terapeutice benefice sunt: γglobulină,
fotochimioterapia extracorporeală, interferonul a-2.
Tratamentul local constă în administrarea de:
• corticoizi sub formă de creme, unguente fotoprotectoare
• peelingul chimic (pentru îndepărtarea pigmentaţiei reziduale)
Tratamentul simptomatic constă în:
• corectarea anemiei
• hipotensoare diuretice
• susţinerea funcţiilor cardiace, renale
• combaterea efectelor secundare corticoterapiei prelungite

Tratamentul profilactic:
• regim igieno-dietetic corelat cu medicaţia administrată pe
cale generală
• fotoprotecţie prin îmbrăcăminte şi evitarea expunerii la
radiaţiile solare
• regim de viaţă echilibrat
SCLERODERMIILE
• Sclerodermiile sunt afecţiuni ale ţesutului
conjunctiv, de etiologie necunoscută, produse
prin mecanisme autoimune.

• Clinic: sunt caracterizate prin fibroză a


dermului şi atrofie a epidermului asociate
sau nu cu atingeri viscerale.
Sclerodermiile sunt clasificate după criterii
clinice, imunologice şi histopatologic în:

• Sclerodermia sistemică(generalizată sau progresivă);


• Sclerodermia localizată circumscrisă (morfeea).

Sclerodermia sistemică
(sclerodermia sistemică generalizată)
- este o afecţiune multisistemică, care asociază
scleroză şi atrofie a ţesutului conjunctiv, anomalii
musculare şi modificări imunologice.
Etiopatogeneză:

• Etiologia acestei afecţiuni este obscură.


• Cert este însă că, dezvoltarea acestei afecţiuni este
condiţionată de un factor genetic. Asocierea
sclerodermiei cu grupele HLA-B8 şi HLAA9 este
frecventă, iar genotipul susceptibil la boală este
caracterizat de o alelă dominantă, situată pe
cromozomul X.
• Pe acest teren cu potenţial „sclerodermiform", apariţia
leziunilor este condiţionată de o microangiopatie, o
disimunitate şi un dezechilibru între sinteza şi
degradarea colagenului.
• Primele injurii apar la nivelul microcirculaţiei cutanate,
declanşând un lanţ de reacţii ce vizează celula
endotelială.
• Factorii capabili să producă leziunile vasculare sunt:
– infecţiile microbiene, virale,
– factori toxici sau
– traumatisme.
• Astfel la nivelul vaselor pot apare modificări cum sunt:
– ischemie locală,
– obliterare vasculară,
– tromboze vasculare şi
– acumulare de celule ale sistemului imun.
• Concomitent are loc o secreţie de mediatori clinici cum
sunt :
– interleukinele,
– factorul de necroză tumorală (TNF alfa),
– derivaţi de creştere plachetară (PDGD), care sunt răspunzători
pentru leziunile endoteliale.
• O altă teorie care explică mecanismele etiopatogenice în
sclerodermie aduce în atenţie importanţa stresului
oxidativ celular.
• Acţiunea radicalilor liberi asupra endoteliului
vascular este atestată prin scăderea catalazei
(substanţă ce protejează endoteliul de acţiunea
radicalilor liberi) şi prin creşterea eliminării
urinare a produsului de peroxidare a acidului
arahidonic (F2- izoprostani).
• Sinteza crescută de colagen de către fibroblaşti
va determina apariţia sclerozei sau fibrozei.
• Hiperactivitatea fibroblaştilor, asociată cu un
deficit de colagenază, determină acumulare de
fibrogen, răspunzător pentru fibroză tisulară.
Manifestări clinice: sunt descrise trei aspecte
clinice majore ale sclerodermiei sistemice:

• acroscleroza;

• sclerodermia difuză;

• sindromul CREST.
Acroscleroza (forma acrală)
• Această formă are evoluţie lentă, leziunile fiind localizate
predominant la extremităţi, iar atingerea viscerală apare de regulă
tardiv.
Sclerodermia difuză
• are o evoluţie mai rapidă, atingerile sistemice apar mai
precoce;
• debutează frecvent la nivelul extremităţii cefalice, de unde se
extinde centripet.
Sindromul Crest (Calcinosis cutis, Raynaud phenomenom,
Esophageal dismolity, Sclerodactility, Teleangietasia).
• Asociază la aceeaşi subiecţi sindromul Raynaud, calcinoză
cutanată, atingerea esofagiană, sclerodactilie şi teleangiectază.
Toate cele trei forme clinice de sclerodermie asociază leziuni
cutanate şi leziuni viscerale.
Manifestările cutanate:

• debutul este insidios la extremităţile membrelor


superioare cu modificări vasculospastice şi acroaxfixice,
cunoscute sub numele de sindromul Raynaud;
• aceste fenomene vasculare sunt însoţite de
redoare articulară, interfalangială şi edem al degetelor;
• în evoluţie, degetele se efilează la extremitatea distală,
tegumentul devine lucios şi aderent de planurile
profunde, articulaţiile interfalangiene se fixează în
semiflexie şi unghiile suferă modificări distrofice
(aspect de sclerodactilie);
• pulpele digitale sunt sediul unor leziuni ulcero-necrotice
care se vindecă cu cicatrici stelate;
Alte modificări posibile sunt:
• panariţiu şi paronichie care răspund greu la tratament datorită tulburărilor
vasculare;
• eritem tenar şi hipotenar;
• calcificări la nivelul degetelor.
• leziunile de la nivelul mâinii pot evolua către antebraţ şi braţ;
• extremităţile membrelor inferioare pot fi şi ele interesate, dar leziunile sunt mai
puţin severe;
• concomitent cu leziunile de la nivelul tegumentelor mâinii pot apare modificări la
nivelul extremităţii cefalice, mai ales la faţă;
• aspectul este caracteristic de „icoană bizantină";
• scleroza şi atrofia cutanată determină aspectul de piele dură, lucioasă, netedă şi
aderentă de planurile profunde;
• ridurile sunt şterse, nasul efilat, buzele retractante, dezvelind parţial arcada
dentară, microstomie cu pliuri radiale, facies rigid, fără mimică;
• pleoapele inferioare sunt retractate favorizând eroziuni şi ulceraţii la nivelul
corneei şi secreţia lacrimală este mult diminuată.
Uneori scleroza se extinde la întreg
tegumentul, luând aspect de „cuirasă",
caracterizată prin piele îngroşată, cartonată,
uscată datorită atrofiei glandelor sudoripare.

Alte modificări tegumentare:


• calcinoză cutanată sau subcutanată;
• teleangiectazii;
• tulburări de pigmentaţie.
Manifestări sistemice:
Prezenţa atingerilor sistemice agravează prognosticul.

Leziunile tractului gastrointestinal

Atingerile digestive interesează în grade diferite toate segmentele


tubului digestiv.
• leziuni buco-faringiene
– scăderea secreţiei salivare;
– paradontoză alveolară cu atingerea ligamentelor alveolo-
dentare;
– dizartrie, disfornie.
• leziuni esofagiene ,se întâlneşte la 50-80% din cazuri; clinic se
manifestă prin:
– disfagie;
– pirozis;
– arsuri
– reflux gastro-esofagian
(manometria esofagiană arată o diminuare sau chiar dispariţia
contractilităţii esofagiene în 2/3 inferioară (corespunzător
musculaturii netede) cu dispariţia peristaltismului şi hipotonia
sfincterului inferior esofagian).
• leziuni gastrice: stomacul este mai puţin afectat în cursul
sclerodermiei (70-75% din cazuri);
– semnele clinice nu sunt specifice şi constau în:
– greţuri, vărsături, epigastralgi sau sindrom dispeptic;
– rar hemoragii digestive prin ulcere şi ectazii vasculare.
• leziuni ale intestinului subţire:
- enteropatia sclerodermică îmbracă două forme clinice:
– formă ocluzivă
– formă cu tulburări funcţionale (cu aspect de sindrom de malabsorbţie).
Clinic, se manifestă prin colici abdominale, balonare, constipaţii ce
alternează cu diaree, scădere ponderală rapidă şi sindrom
pluricarenţial.
• leziunile anorectale
- atingerea anorectală este puţin cunoscută;
- clinic, simptomele pot fi de tipul tulburărilor de tranzit, inconteneţă
anală sau prolaps rectal.
• leziunile pleuro-pulmonare
manifestări clinice: sunt de tipul dispnee de efort şi/sau de
repaus, datorită disfuncţiei ventilatorii şi a fibrozei
pulmonare (aspect obiectivat radiologie prin desen
pulmonar reticular difuz);
• în timp se poate instala insuficienţa respiratorie cronică.
• leziunile cardio-vasculare sunt reprezentate de:
• miocardita sclerodermică
• prolaps de valvă mitrală
• tulburări de ritm (tahicardie paroxistică atrială, fibrilaţie).
• leziunile renale: nefropatia sclerodermică este o complicaţie
gravă şi influenţează nefavorabil prognosticul.
• leziunile osoase:
• resorbţia falangelor terminale la degetele de la mâini;
• artropatie temporo-mandibulară;
• osteoliză a oaselor lungi (radius, humerus).
Diagnostic de laborator:
- în sclerodermia sistemică se întâlnesc modificări
hematologice, biochimice şi imunologice.
Dintre acestea menţionăm:
– anemie (în formele cu atingeri gastrointestinale majore);
– VSH crescut;
– γ globulinele serice crescute;
– creştere ale CIC;
– prezenţa de anticorpi antinucleari cu fluorescentă
omogenă sau pătată;
– ac-antiribonucleoproteine;
– ac Scl-70 antitopoizomerazăl - prezenţi în sclerodermia
sistemică cu atingere pulmonară;
– ac-antecentromer (caracteristici sindromului Crest);
– ac-anticolagen;
– ac antiendoteliu vascular;
– ac antihistonă (prezenţi în sclerodermia cu leziuni cardio­
vasculare);
Alte investigaţii utile sunt:
• Capilaroscopia periunghială (arată scăderea numărului de anse
capilare şi megacapilare);
• pletismografîa digitală (absenţa undelor de puls);
- explorări radiologice pentru atingerile viscerale.

Diagnostic histopatologic
Biopsia cutanată arată aspecte variabile în funcţie de
stadiul leziunilor.
în fazele iniţiale, leziunile sunt de tip:
• edem şi infiltrate perivasculare dermice şi hipodermice;
• proliferare de colagen moderată.
În leziunile vechi aspectul este de:
• aglomerări de blocuri de colagen cu fascicole groase orientate
în direcţii diferite;
• reducerea considerabilă a vascularizării pielii dermice;
• dispariţia foliculilor piloşi, a glandelor sebacee şi sudoripare;
• atrofie epidermică.
Diagnosticul pozitiv

se susţine conform criteriilor ARA pe următoarele modificări:


1) scleroza cutanată a extremităţilor (membrelor, faţă, sau gât) şi a
trunchiului;
2) asocierea a două din următoarele modificări:
– sclerodactilie;
– cicatrici stelate ale pulpelor degetelor;
– fibroză pulmonară bazală bilaterală.

Diagnosticul diferenţial: se face cu alte colagenoze sau


stări scleroderma-like.
Dintre acestea menţionăm:
– morfeea;
– dermatomiozita;
– scleromixedemul.
Tratamentul
• sistemic constă în administrarea de:
– corticosteroizi (prednison 10-40mg/zi)
– citostatice (azatioprină, ciclofosfamidă) pentru formele
acute;
– antifibrozante (D-penicilinamina, cochicina,piascledin,
vitamina E), progesteron;
– vasodilatatoare periferice (nifedipin, xantinol nicotinat)
– antihipertensive (inhibitori ai enzimei de conversie);
– antibioterapie.
• Tratamentul local poate fi medicamentos şi poate
cuprinde:
– vasodilatatoare,
– antiinflamatoare,
– dermatocorticoizi (aplicaţii locale sau în injecţii intralezionale),
– proceduri fizioterapeutice (ultrasonoterapia, ionizări cu
hialuronidază).
Sclerodermiile circumscrise (localizate)
Sunt afecţiuni cu evoluţie obişnuit benignă, caracterizate printr-o
scleroză localizată a pielii.

Etiopatogeneză:
• rămâne obscură, deşi au fost incriminaţi numeroşi factori în
producerea bolii;
• numeroase argumente clinice, histologice şi imunologice pledează
pentru o etiopatogeneză comună cu cea a sclerodermiei sistemice;
• următorii factori sunt consideraţi importanţi în declanşarea
evoluţiei bolii:
– traumatismele;
– infecţiile virale şi bacteriene;
– vaccinarea BCG;
– radioterapia;
– tulburările endocrine;
– unele medicamente.
Manifestări clinice:

în funcţie de aspectul clinic sunt descrise


următoarele forme:
A. Morfeea localizată:
– Morfeea circumscrisă în plăci şi placarde
– Morfeea liniară „în bandă"
– Morfeea în picătură
B. Morfeea generalizată
Morfeea circumscrisă în plăci şi placarde

• constă în apariţia de plăci şi placarde, rotund-


ovalare, unice sau multiple, eritemato-
edematoase, care se extind prin periferie;
• ulterior tegumentul de la nivelul plăcii devine dur
infiltrativ, scleros, gălbui sau alb cerat, aderent
la ţesuturile profunde, păstrând doar un halou
periferic violaceu numit „liliac ring".
Astfel în plăcile vechi se pot observa toate cele trei stadii
de evoluţie:

1. faza eritemato-edematoasă (prezentă la periferie prin inelul


eritematos);
2. faza de induraţie-sclerodermiformă (zona mijlocie în care
tegumentul este alb cerat, dur infiltrativ);
3. faza de atrofie (vizibilă în zona centrală; tegumentul este
subţire, transparent, hipo sau hiperpigmentat, cu depuneri
calcare şi hipoestezie
• leziunile sunt localizate obişnuit pe trunchi şi au dimensiuni între
2-20 mm.
Evoluţia leziunilor este cronică, spre involuţie spontană cu
atrofie sau hiperpigmentare. Rar sclerodermia în plăci are o evoluţie
severă, cu tendinţă de generalizare, asemănător formei sistemice.
Sclerodermia în bandă sau liniară

• clinic are acelaşi aspect ca sclerodermia în plăci, dar dispunerea


este în bandă, bine delimitată şi cu chenar violaceu;
• benzile scleroase au dispoziţie neurometamerică şi cele mai frec­
vente localizări sunt: în lungul membrelor superioare şi inferioare
(sclerodermie zoniformă) sau circular (sclerodermie inelară);
• o formă particulară este sclerodermia în „lovitură de sabie"
localizată pe frunte, sub forma unei benzi, dispusă vertical, care
respectă linia mediană.
• Banda scleroasă este atrofică şi deprimată, interesează
hemifaciesul producând asimetrie facială şi atrofie linguală
hemilaterală.
• în evoluţie se dezvoltă o cicatrice retractilă şi hematrofie facială.
Morfeea în picătură
(sclerodermia în picătură sau gutată)

• Clinic se manifestă prin leziuni mici (3-5 mm), rotund-o


valare, deprimate, de culoare albă, numeroase, situate
pe trunchi.
• Leziunile au tendinţă de grupare şi evoluţie spre atrofie.
Diagnostic de laborator:

• modificările de laborator sunt puţin specifice şi inconstante


• se pot pune în evidenţă ac-antinuclear (ac. anti ADN-monoca-
tenar), ac. anti-histonă şi nivele crescute de procolagen tip I.

Prezenţa anticorpilor antinucleari şi a eozinofilelor constituie


indicatori de activitate a bolii, iar anticorpii anti KV sunt indicatori de
progresie.

Diagnosticul diferenţial se face cu:


– poliarterita nodoasă;
– paniculitele nodoase;
– hipodermitele sclerodermiforme;
– parapsoriazisul în plăci;
– cheloizii.
Tratament:

• general constă în administrarea de


– vasodilatatoare,
– antifibrizante şi
– corticoterapie
• local se recomandă:
– masaje locale vasoactive;
– fizioterapie (ionizări, ultrasunete);
– infiltraţii cu preparate cortizonice.
Morfeea generalizată

Este o formă rară de boală, cu debut insidios ce interesează


predominant persoanele adulte de sex feminin.

Manifestări clinice:
– leziunile sunt plăci şi placarde indurate alb-gălbui, cu halou
violaceu şi dimensiuni mari, localizate obişnuit pe abdomen şi
trunchi;
– plăcile şi placardele confluează, apar noi leziuni şi tegumentul
poate fi interesat în totalitate;
– extensia leziunilor poate afecta faţa, gâtul, sclapul şi extremităţile
membrelor;
– se pot asocia artralgii, contracturi musculare la nivelul
membrelor, sau a muşchilor intercostali, care determină limitarea
mişcărilor toracelui.
Evoluţie şi prognostic:

• evoluţia este cronică, ani de zile, uneori cu remisiuni


parţiale;
• în stadiile avansate prognosticul poate fi grav, cu evoluţie
spre exitus prin insuficienţă respiratorie.

Diagnostic diferenţial:

Morfeea generalizată trebuie diferenţiată de:


– sclerodermia sistemică;
– stări sclerodermiforme;
– fasceita eozinofilică.
Tratament:

Nu există tratament specific, dar pentru ameliorarea


simptoma­tologiei cutanate se pot administra:

• vasodilatatoare;
• antifibrozante;
• corticosteroizi.
DERMATOMIOZITA

• este o colagenoză majoră caracterizată prin leziuni


musculare de tip miozită, asociate cu leziuni cutanate şi
viscerale.

• Afecţiunea este rară, interesează copiii şi adulţii şi este


asociată cu antigenele de histocompatibilitate HLA-B8.
Etiopatogeneză:

• etiologia acestei afecţiuni rămâne încă neelucidată;


• patogeneza dermatomiozitei este de tip autoimun demonstrată prin
evidenţierea de anticorpi specifici - antimiozină,
antimioglobină sau anticorpi antinucleari (Ac-antiPM-1;
Ac-antiPA-1), care se corelează cu polimiozită şi sclerodermie.
• implicarea imunităţii mediate celular este demonstrată prin
prezenţa infiltratului limfocitar cu limfocite T la nivelul fibrelor
musculare;
• procesul autoimun, interesează vasele sanguine, fibrele muscu­
lare, cu producerea de edem, distrofie şi degenerescenta fibrelor
musculare;
• alţi factori implicaţi în declanşarea bolii sunt: infecţiile,
medicamentele (penicilină, tamoxifen), expunerea la soare.
Clasificare

Sunt descrise două forme clinice principale:

– Dermatomiozita acută Wagner-Unvericht

– Dermatomiozita cronică Petges- Clejat


Dermatomiozita acută

• Manifestări clinice:
• debutul este acut cu febră, frisoane, astenie
musculară, scădere în greutate, dureri articulare;
• perioada de stare este dominată de două
manifestări majore:
– sindromul muscular
– sindromul cutanat
Sindromul muscular se manifestă prin:

• mialgii: sunt interesaţi muşchii centurii scapulare,


pelvine, gambe;
• scăderea forţei musculare - fatigabilitate marcată;
• atrofia musculară - apare în fazele tardive ale bolii, în
formele cronice, şi se manifestă prin miofibroză şi
retracţii tendinoase.

Alte grupe musculare interesate sunt: muşchii


faringelui, diafragmului, flexori ai cefei şi ai şanţurilor
vertebrale (atingerea lor constituie un factor de pronostic
defavorabil)
Sindromul cutanat:
• poate constitui prima manifestare a bolii în 25% din cazuri;
• leziunile cutanate caracteristice sunt:
• eritem şi edem heliotrop dispus periorbitar „în
ochelari", cu accentuarea edemului la nivelul pleoapei
inferioare aspect numit „cuib de rândunică";
• eritem maculo-papulo-scuamos, violaceu, dispus în
benzi la nivelul membrelor (coate, genunchi şi faţa dorsală a
mâinilor) - semnul Gottron;
• eritem şi telangiectazii la nivelul repliului unghial proximal;
• dermatită exfoliativă pe palme şi degete;
• aspect poikilodermic (eritem, hiper- şi hipopigmentări, atrofie) la
nivelul abdomenului şi pe torace.

• alte leziuni cutanate sunt: livedo reticularis, bule, noduli,


ulceraţii, calcinoză cutanată.
• mucoasele sunt afectate în 20% din cazuri, iar aspectele clinice
sunt de tip eritem, telangiectazii, erupţii aftoide, leucoplazie.
Manifestări sistemice

1. leziuni cardiovasculare - de tipul miocarditei acute,


tulburări de ritm sau insuficienţă cardiacă;
2. leziuni pulmonare - manifestate prin pneumonii de
aspiraţie, disfuncţii ventilatorii şi/sau insuficienţă
respiratorie;
3. leziuni digestive - produse prin afectarea musculaturii
tractului digestiv în principal musculatura esofagului,
manifestată prin disfagie şi reflux gastro-esofagian.
Dermatomiozita cronică

• Manifestări clinice:
• în această formă predomină manifestările
caracteristice sindromului cutanat;
• leziunile sunt polimorfe şi de aspect poikilodermic:
eritem, telangiectazii, hipo- şi hiperpigmentare,
atrofii, calcinoză cutanată (plăci indurate, profunde,
situate subcutanat sau intramuscular, cu evoluţie
inconstantă spre ulceraţie);
• Sindromul muscular este discret, dar după mulţi ani
de evoluţie apar atrofie şi retracţii musculare
importante.
Forme clinice particulare

Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu următoarele forme:

– Dermatomiozita idiopatică primară;

– Dermatomiozita sau polimiozita paraneoplazică;

– Dermatomiozita pseudoreumatismală;

– Polimiozita idiopatică primară;

– Dermatomiozita copilului (juvenilă);

– Dermatomiozita indusă medicamentos.


Diagnosticul de laborator

Dintre investigaţiile de laborator care explorează dermatomiozita,


trei elemente sunt esenţiale pentru diagnostic:
– dozarea enzimelor musculare;
– electromiografia;
– examenul histopatologic al muşchilor afectaţi.

Dozarea enzimelor musculare arată un sindrom de


citoliză musculară, manifestat prin:
• creşterea enzimelor serice CPK, LDH;
• creşterea aldolazelor şi a TGO; TGP;
• creatinurie peste lg/zi;
• mioglobinurie.

Electromiograma arată o miopatie inflamatorie prin scăderea


amplitudinii undelor, diminuarea duratei potenţialului unităţii motorii şi
fibrilaţii spontane.
Examenul histopatologic

Biopsia cutanată arată următoarele modificări:


a) în faza acută:
• epiderm atrofie;
• degenerescentă hidropică bazală focală;
• edem şi infiltrat inflamator în dermul superficial.
b) în faza tardivă:
• fibroză, scleroză şi depuneri de calciu în ţesutul celular subcutanat;
• leziuni de tip degenerativ cu dispariţia striaţiilor transversale la
nivelul fibrelor musculare;
• hialinizarea sarcoplasmei;
• infiltrat limfohistiocitar pericelular.
Alte examene de laborator utile pentru
stabilirea diagnosticului sunt:

• identificarea anticorpilor anti-nucleari, anti-


citoplasmatici, anti-JO1, anti-M, anti-K'v, anti-
Sm, anti-muşchi, anti-miozină.
• creşterea imunoglobulinelor IgG,M,A;
• creşterea mioglobinei serice;
• VSH crescut;
• leucocitoză.
Diagnosticul pozitiv

Criterii de diagnostic după Bohan şi Peter:


1. astenie musculară progresivă simetrică de tip proximal;

2. creşterea enzimelor musculare (CPK, LDH);

3. modificări ale EMG;

4. modificări histopatologice ale fibrei musculare;

5. leziuni cutanate caracteristice.


Diagnosticul diferenţial se face cu:

• alte colagenoze (lupus eritematos, sclerodermie,

periarterită nodoasă);

• miopatii endocrine (hipotiroidism, sindrom

Cushing, Boala Addison);

• afecţiuni neuromusculare;

• miopatii infecţioase.
Evoluţie şi pronostic

Prognosticul în dermatomiozită este în general


rezervat. Afecţiunea poate evolua fulminant, ducând la
exitus sau poate evolua cronic cu perioade variabile de
acalmie. Atingerile sistemice reprezintă un factor de
gravitate.
Tratamentul:
a) sistemic:
• corticoterapie (prednison l-2mg/kg/zi);
• imunosupresive (methotrexat şi azatioprină);
• imunoglobuline intravenos);
• antipaludice de sinteză (Hidroxiclorochin 200-400mg/zi);
• acizi graşi nesaturaţi (Piascledin);
• anabolizante.
Tratamentul:

b) local:
– dermatocorticoizi cu potentă mică;
– fotoprotectoare UVA şi UVB;
– fizioterapie, balneoterapie, gimnastică medicală.
c) igieno-dietetic:
– repaus fizic;
– regim alimentar bogat în proteine.
SINDROMUL SJOGREN-GOUGEROT

• este o afecţiune autoimună caracterizată printr-un


proces inflamator imunologic ce interesează
glandele salivare şi lacrimare;
• afecţiunea se întâlneşte mai frecvent la persoanele
adulte de sex feminin şi este asociată cu
antigenele de histocompatibilitate
HLA-B8D3DRW2 .
Etiopatogeneză:

• în producerea bolii intervin o multitudine de factori:


genetici, hormonali, imunologici şi infecţioşi;
• un rol determinant îi revine hiperactivităţii limfocitelor B şi
T, care va conduce la apariţia unei infiltraţii limfocitare la
nivelul glandei salivare şi lacrimare, dar şi la apariţia de
autoanticorpi dirijaţi împotriva antigenelor nucleare şi
citoplasmatice.
Manifestări clinice:

• caracteristica principală a bolii constă în uscăciunea tegumentelor


şi mucoaselor;
• secreţia salivară este diminuată cantitativ provocând eroziuni şi
fisuri la nivelul limbii, mucoasei orale şi buzelor (xerostomie);
• afectarea mucoasei conjunctivale (xeroflalmia) determină hipose-
creţie lacrimală, fotosensibilitate, eroziuni şi ulceraţii corneene;
• pot fi interesate şi alte mucoase:
– mucoasa vulvo-vaginală (eroziuni, prurit şi dispareunie)
– mucoasa nazală (xerorinie).
• la nivel cutanat leziunile se remarcă prin uscăciunea pielii
(xerodermie), prurit, descuamare furfuracee, erupţii purpurice şi
eczematizare.
• Alte atingeri: leziunile cutaneo-mucoase se pot asocia cu atingeri
articulare, hepatice, splenice, ganglionare
Diagnosticul pozitiv este susţinut de:

• manifestări clinice (xerostomie, xeroftalmie,


hipertrofia parotidelor);
• aspecte histologice: prezenţa unui infiltrat
limfoplasmocitar cu fibroză la nivelul glandelor exocrine,
proliferearea celulelor ductale, scăderea ţesutului adipos;
• datele de laborator pun în evidenţă prezenţa
paraproteinelor din clasa IgM anticorpi antinucleari (anti
SSA şi anti SSb).
Diagnostic diferenţial:

– poliartrita reumatoidă;
– limfoame maligne.

Tratamentul

– constă în ameliorarea xerozei mucoaselor:


– instilaţii oculare cu pilocarpină 1-2%;
– lacrimi artificiale;
– igienă riguroasă a cavităţilor naturale;
– corticoterapie sau antipaludice de sinteză.