Faculté de médecine de Sousse

Année universitaire 2020 - 2021

Paramètres de l’équilibre
acido basique

Prof.K. LIMEM
1
DEFINITIONS
Le pH ( potentiel hydrogène).

grandeur chimique
  permet d'évaluer la concentration de l'ion
hydrogène dans une solution.

le pH d’une solution est le cologarithme décimal de sa

concentration en ions H+:
 pH = Log (1/[H+]) = -log10[H+].

3
L'abaissement du pH sanguin, définit l'acidose.

 L'augmentation du pH sanguin définit l'alcalose.

4
Bilan des H+
Afflux important d’acides provenant de
L’alimentation et de la respiration cellulaire
Apport: 80 mmol + 15000 mmol

Pool sanguin : 40 nmol/l

H+
H+
H+ H+
H+
H+ H+
H+

Moyens de
H+
lutte
H+H+H+ H+
H+ H+ efficaces

6
2ème
ligne de défense
3ème ligne de défense

1ère ligne de défense

1ère
7
1ère ligne de défense Systèmes tampon

Le tamponnage
n’élimine pas les
ions hydrogène
il les met
temporairement
De coté

comme une éponge qui absorbe l’eau

8
Le système tampon le plus important est
le couple bicarbonate/acide carbonique

HCO3- / H2CO3

9
 Équation de Henderson-Hasselbalch

Si pH = 7.4 le rapport = 20
10
2ème
ligne de défense

Contrôle de la ventilation

récepteurs centraux (bulbe rachidien) :

surtout sensibles au CO2 et au pH

Afflux d’ acides = hyperventilation

11
 H+
H+
H+
H+ H+
H+
H+
H+

le poumon élimine par jour environ

15 000 mmol d'ions H+

(le rein n'en élimine que 40-80 mmol)

12
3ème ligne de défense Rôle du rein

Il est capable d’excréter des ions

H+ en excès et de régénérer des
ions HCO3-
Les paramètres utiles pour l’exploration
des troubles acido basiques

◙ bicarbonates

◙ Pco2

◙ pH

◙ Ionogramme sanguin
14
 bicarbonates

Les méthodes actuelles déterminent

le CO2 total qui est souvent assimilé
aux bicarbonates

CO2 dissout représente 5% du CO2

transporté dans le sang veineux
15
 Méthodes de dosage

Sang veineux : comme les paramètres

d’ionogramme

Dosage réalisé dans les plus brefs délais

16
Méthode enzymatique :

La plus utilisée

Après alcalinisation du plasma

CO2 bicarbonates

NADH
HCO3- + PEP OA
NAD
MALATE

17
 Technique électrochimique

Après acidification CO2 ↑ qui diffuse

À travers une membrane modification du

pH d’une solution alcaline

Mesurer le pH
18
 Méthodes automatique
( gazométrie )

Sang artériel ou artériolisé prélevé sur

héparine en anaérobiose stricte

Analyse immédiate maximum 1h à +4°c

19
 GAZOMETRIE
pH, PCO2 et PO2 sont mesurés, SaO2 et
HCO3- sont calculés

Le CO2 total est :

calculé (dans la gazométrie) :
CO2 total = HCO3- + CO2 dissous
avec CO2 dissous = a PCO2 (a = 0,03 si PCO2
exprimée en mm Hg)

20
Prélèvement du sang artériel

21
Appareil à gaz du sang

22
 Valeurs de référence
Bicarbonates :(mesurés)

Sang veineux : NNé 14 - 25 mmol/L

Nourrissons 18 - 27 mmol/l

enfants 20 - 28 mmol/l

adulte 22 - 29 mmol/l
si calculés : 21 à 26
Sang artériel : < 10 % 23
PH :
Sang veineux : 7,36 - 7,40

Sang artériel : 7,38 - 7,42

Pco2 :
Sang veineux : 42 - 48 mmHg

Sang artériel : 35 - 44 mmHg

24
Variations pathologiques

25
 Terminologie

Acidose et alcalose : définissent

des troubles acido basique

Ils peuvent être utilisés même

lorsque le pH est dans les limites
normales

26
 Acidémie si pH sanguin < 7,35

Alcalémie si pH sanguin > 7,45

Acidose : processus pathologique qui tend

à faire baisser le pH sanguin.
Respiratoire : si le poumon est à
l'origine du trouble
(hypo et hypercapnies primitives)
Métabolique : si le trouble primaire est
dû à l'accumulation
des H+ (acides fixes) ou à la perte de HCO3- 27
28
29
NORMAL

30
Acidose respiratoire

31
Acidose respiratoire compensée

32
Acidose métabolique

33
Acidose métabolique compensé

34
Chercher la cause

35
Acidose métabolique

36
1

37
2

38
39
3

40
Alcalose métabolique

41
42
43
44
Acidose respiratoire

45
Acidose respiratoire

46
ALCALOSE RESPIRATOIRE

47
ALCALOSE RESPIRATOIRE

48
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

PH PH
49
pH

50
pH

51
Intérêt du trou anionique
 Acidoses métaboliques

2 mécanismes principaux peuvent expliquer

l’apparition d’une acidose métabolique :

♦ accumulation d’acide

♦ perte de base

Calcul du trou anionique

permet de faire
la distinction
58
acidose métabolique
à trou anionique

normochlorémique
Concentration des anions
Indosés

Acidose lactique
Acidocétose
Intoxication salicylée
Intoxication méthanol …

60
 acidose métabolique
à trou anionique normal

Sont plus rares

Hyperchlorémique
Concentration des anions
Indosés reste constante

Acidose
tubulaire
proximale
Perte de
bicarbonate
par voie
digestive

61
En présence d’une acidose métabolique :
∆ TAP (TAP - 12) > ∆ HCO3– (24 - HCO3-)

évoque une alcalose métabolique associée

Lors de troubles aigus, quelle que soit la valeur du
pH si les valeurs mesurées dépassent les
capacités de compensation :

• HCO3– < 18 mmol l–1 signe toujours une acidose

métabolique
• HCO3–> 30 mmol l–1 signe toujours une alcalose
métabolique
• PaCO2> 55 mmHg signe toujours une acidose
respiratoire
Paramètres urinaires

64
 ♦ pH urinaire

♦ Acidité titrable

♦ NH4+

♦ Ionogramme urinaire

( pour le calcul du trou anionique urinaire

( Na + k - cl )

65
 Rôle du rein

4 mécanismes :

1 - élimination d'une acidité libre

(négligeable)

2 - réabsorption des bicarbonates :

normalement réabsorption totale

66
3 - élimination d'une acidité
titrable (AT) : AT = 1/3 de la
totalité des H+ éliminés

4 - élimination d'ions NH4+ :

ammoniurie = 2/3 de la totalité
des H+ éliminés

67
L'excrétion urinaire nette
d'acide est égale à la
somme

AL + AT + NH4+ - HCO3-

68
 Acidité libre

L'acidité libre (AL) est quantitativement

peu importante. En effet :

Pour une diurèse/24h = 1,5 litre => 0,15 mmol

H+/24h (soit < 1% de la totalité des H+
éliminés)

Sécrétion des ions H+ : TCD et tube

collecteur

69
NaOH

Acidité titrable
(N : 10 - 30 mmol/24h)
urine

Définition : l'acidité titrable

correspond à la quantité de NaOH (en
mmol/L) nécessaire pour ramener le
pH urinaire à la valeur du pH sanguin.

Elle évalue surtout la quantité d'ions

H2PO4-

70
 Ammoniurie
(N : 30 - 50 mmol/24h)

En pathologie : jusqu'à 200

mmol/24h
C'est la forme majeure d'excrétion
des ions H+ dans les urines.

La grande majorité des ions NH4+

provient du NH3 libéré dans le TCP
et formé à partir de la glutamine

71
 Appréciation de l'ammoniurie :

 mesure directe (difficile )

 détermination du trou anionique

urinaire : Na + K – Cl
Normalement > 0

72
 Si ammoniurie = 40 mmol/L

trou anionique urinaire

= 30 mmol/L

Si acidose => augmentation NH4+ =>

augmentation des Cl-

(car Cl- est l'anion excrété préférentiellement

avec NH4+)

=> [Cl-] > [Na+K] => trou anionique < O

73
 ACIDOSES RESPIRATOIRES
Si hypercapnie chronique :
les bicarbonates sont augmentés
(jamais > 50 mmol/L) du fait de la
compensation rénale qui se traduit par :

-une augmentation de l'élimination

tubulaire des ions H+ sous forme de
NH4+
L'acidité titrable est peu modifiée
74
 - une augmentation du seuil de
réabsorption des bicarbonates (TCP).

La chlorémie est diminuée pour

maintenir l'électroneutralité (=>
chlorurèse importante)

Si la compensation rénale est complète,

le pH sanguin peut revenir à des valeurs
normales => l'acidose est compensée

75
 ALCALOSES RESPIRATOIRES

Dans les alcaloses respiratoires chroniques

Le rein intervient :

- en augmentant l'excrétion des

bicarbonates

- en diminuant l'excrétion des

ions NH4+ et d'acidité titrable
76
 ALCALOSES METABOLIQUES

Chlorurie

Si chlorurie augmentée => on élimine une

origine gastrique (vomissements) et on
envisage la prise d'un diurétique

Si chlorurie diminuée => on envisage des

pertes gastriques par vomissements
77
 ALCALOSES METABOLIQUES

pH urinaire.

une alcalose métabolique avec pH urinaire

 ≥ 6,5 :

-apport excessif d'alcalins

78
 ACIDOSES METABOLIQUES
pH URINAIRE

En présence d'une acidose métabolique

théoriquement :

- une valeur < 5,5 est rencontrée dans les

acidoses d'origine extrarénale
Le rein intervient en éliminant un
maximum d'ions H+

- une valeur > 5,5 => l'acidose est d'origine

rénale
79
d'autres facteurs peuvent influer sur la valeur
du pH urinaire. Ex : infection urinaire à germe
uréase (+) => formation d'ammoniaque =>
↑pH

Donc : le pH urinaire n’est pas un bon critère

pour apprécier la réponse rénale à une
acidose métabolique

80
 NH4+ urinaire. C'est la principale forme
d'élimination des ions H+

L’ammoniurie constitue le meilleur paramètre

pour apprécier la réponse rénale à une charge
acide

- Si l'acidose est d'origine extrarénale

[NH4+] > 70 mmol/L

- Si l'acidose est d'origine rénale : [NH4+]

< 50 mmol/L
81
 Trou anionique urinaire = Na + K – Cl

Chez le sujet normal : valeur positive

Si le rein augmente la production de NH4+

=> les Cl- vont augmenter (anion éliminé
préférentiellement)
=> le trou anionique urinaire devient négatif

82
Donc : trou anionique urinaire

bon reflet de l'élimination des NH4+.

Attention à l'excrétion d'autres cations

indosés (lithium) ou anions indosés (corps
cétoniques, carbénicilline)

83
 CONCLUSION

Origine de pH NH4+ Trou

L’acidose urinaire Urinaire anionique
(mmol/l ) Urinaire

Extra < 5.5 > 70 négatif

rénale
rénale > 5.5 < 50 Positif

84
85