DIATEZE HEMORAGICE LA

COPIL
Prof. univ. dr. Maria Despina Baghiu
Curs studenti
 Diateze hemoragice
• DEFICITE PERMANENTE SAU SPORADICE ALE
HEMOSTAZEI
– Purpura Schönlein _Henoch (PSH) - capilarul
– Trombocitopenia acuta imunologica (PTI)-
trombocitul
– Hemofilia congenitala – deficit de F VIII sai IX
(hemofilia A sau B)- factori de coagulare
– Hemofilia dobindita
 Sindrom Hemoragic la nivelul:
• Mucoaselor
• Tegumentelor
• Ochiului
• Tractului gastrointestinal
• Aparatului Renal
• Sistemului articular (Intraarticular )
• Ileopsoas
• SNC
 Tipul de singerare
Locul hemoragiei PSH PTI Hemofilie
Mucoase + + +
Cutanate + echimoze +petesii + hematoame
Oculare + + + hematom
retroorbitar
Digestive + + +
Renal + rar +
Intraarticulare 0 0 + frecvent
SNC 0 Rar sub 1% + f. grav
Ileopsoas 0 0 + f. grav
Faringe , amigdale 0 + purpura umeda + f. grav
 Diagnostic clinic si laborator
caracteristici PSH PTI Hemofilie
Frecventa Primavara Oricind Post traumatic
Angina acuta + + Nerelevant
Virsta 3-20 ani 4-6 ani Dupa 1 an
sex M/F M/F M
AHC nerelevant nerelevant ff. important
Sindr. hemoragic + exceptie fata + petesii, epistaxis hemartroze
Nr. Trombocite N Sub 50.000/mc N
Nr. Leucocite N N N
Nr. Granulocie N sau  N N
Frotiu periferic N N prezenta de N
trombocite
APTT N N 
 IMAGINI
PTI HEMOFILIE
Hemofilia
 Hemofilia
• Hemofilia congenitală
– Deficit congenital de factor VIII: hemofilia A
– Deficit congenital de factor IX: hemofilia B sau
boala Christmas
– Deficit congenital de factor de factor XI sau boala
Rosenthal
• Hemofilia dobândită
 Date generale
• Hemofilia este o afecțiune hemoragică congenitală X-
linkată datorată deficitului de factor VIII (Hemofilia A) sau
factor IX (Hemofilia B) de coagulare.

• Prevalența hemofiliei A este de 1 caz la 5 000 de băieți

născuți iar cea a hemofiliei B este de 1 caz la 30 000 de
băieți născuți

• Hemofilia A este mai frecventă decât Hemofilia B,

reprezentând 80-85% din totalul cazurilor de hemofilie.
 Hemofilia dobândită
• Dezordini autoimune spontane
• Pacienţi cu hemostază normală anterior , dezvoltă
anticorpi specifici împotriva factorilor de coagulare
• Dezvoltarea inhibitorilor de FVIII este cea mai
comună
• Manifestă complicaţii hemoragice severe
• Prezintă rată înaltă de mortalitate prin hemoragii
Inhibitorii de Factor VIII

FVIII

Anticorpi policlonali orientaţi

direct împotriva FVIII căruia îi
reduc activitatea

Inhibitor Alloanticorpi (răspuns imun

normal la proteinele străine)
De obicei împotriva domeniilor
A2, C2

Inhibitor
Predominant izotipul este IgG4
 Istoric
• Referinţă la hemofilie în Talmud
• Scriptura – precizează că nu este obligatorie circumcizia dacă
doi bărbaţi din aceeaşi familie au decedat prin hemoragie
• 1803 Otto- descrie manifestările clinice
• 1849 – Lane- raportează că transfuzia de sânge integral
sistează hemoragia în cazul hemofilicilor
• 1952 primul pacient descris cu hemofilia B (baiat canadian Stephen
Christmas)
• 1964 - Pool – descoperă prepararea crioprecipitatului
• 1967 – apar primele produse concentrate de factor VIII
 Istoric
• 1981 – se raportează prima infecţie HIV la pacienţi
trataţi cu derivate de plasmă bogată în factor VIII
• 1988 – 70 % din pacienţii cu Hemofilie A severă şi care au
fost intens transfuzaţi au fost detectaţi cu infecţie HIV(în USA)
• 1991 – se prepară factorul VIII recombinat
• 1995 se prepară factorul IX recombinat
• 1996 se lanseaza rFVIIa (Novoseven)
• 1999 TERAPIA GENICĂ pentru Hemofilia A şi B
• 2007 se lanseaza doza unica de rFVIIa 270µg
 Manifestări clinice în hemofilia A
• Sunt variate în funcţie de concentraţia de FVIII
• 60 % din cazuri au manifestări hemoragice severe
• Sediu profund intracavitar, intratisular, intravisceral
• Durata prelungită a sângerărilor exteriorizate, fără
tendinţă spontană de oprire
• La copiii mici primele semne pot fi:
• Sângerări la nivelul gingiilor când ies dinţii de lapte
• Frecvente echimoze când încep să meargă
• Absenţa peteşiilor
 Aspecte clinice
La naştere:
• Hemoragie cerebrală (2%)
• Hemoragie la circumcizie (30%)
La 1 an:
• Erupţie dentară: hemoragie
• Traumatisme minore: hemoragii
disproporţional mai mari
Hemoragii care pun viaţa în pericol
1. Hemoragia intracraniană
2. Hemoragia în sau în jurul căilor aeriene
3. Exsangvinarea
 Tipuri de hemoragii

1. Hemoragiile din cavitatea bucală

• Frenul limbii lezat
• Extracţie dentară
Terapie: ridicarea fact. VIII la un nivel seric de
30- 40%,
administrare de agenţi antifibrinolitici:
EAC, acid tranxemic.
 Tipuri de hemoragii

2.Hematuria
- poate fi spontană
Terapie:
- ridicarea nivelului fact. VIII la 40- 50%
- repaus la pat
- hidratare abundentă (evitarea formării
trombilor intraureterali)
 Tipuri de hemoragii

3. Hemoragia gastrointestinală
- spontan
- cauzele comune ale hemoragiei G- I
Recomandare:
- după controlul hemoragiei acute, investigaţie
pentru decelarea cauzei hemoragiei G-I.
 Hemoragie intraarticulară

• Hemartroză
• Distrugerea spaţiilor acute haemarthrosis of the left knee joint,
with swelling of the suprapatellar area and
the quadriceps muscles
intraarticulare
• Artropatia hemofilică
Hemoragiile articulare și artropatia

Hemoragia dintr-o Sinovită, articulație

Durere, tumefacție și Modificări structurale țintă, creșterea
articulație are
pierderea mobilității și inflamatorii gradului de dizabilitate
consecințe clinice

Consecințele imediate ale Consecințele pe termen mai lung

unei hemoragii ale hemoragiilor repetate

Tratamentul la scurt timp de la debutul hemoragiei reduce la minimum

cantitatea de sânge din articulație și determină rate mai mari
de succes și rezultate mai bune pe termen scurt și pe termen lung
 Classificarea Hemofiliei A în funcţie de
concentraţia de FVIII

• Severă: < 1%

• Moderată: 1- 5%

• Uşoară : > 5%
 Severitatea  
Hemofiliei  
(nivelul Caracteristicile sângerării
factorului VIII /
IX in procente)
 
Severă Hemoragii frecvente, spontane mai ales la nivelul
(F VIII / IX <1%) articulațiilor și mușchilor, în general fără o cauză
precizata
Moderată Rar hemoragiile pot apare spontan; hemoragii
(F VIII / IX grave prelungite în urma traumatismelor sau
1 – 5%) intervențiilor chirurgicale
Ușoară Hemoragii severe si prelungite în cazul
(F VIII / IX traumatismelor majore sau intervențiilor
5 – 40%) chirurgicale
Localizarea hemoragiilor Frecvența (%)
 

Hemartroze 70–80

Hemoragii muscular 10–20

Alte hemoragii majore 5–10

Hemoragii SNC <5

 Tipuri de hemoragii
Hemoragii severe Hemoragii care pun viaţa în
pericol

- Articulaţii - Cerebrale (SNC)

- Musculatura şi ţesuturile moi - Gastrointestinale (GI)

- Bucale/nazale/intestinale - Gât/faringe

- Hematurie - Traumatisme severe

 Suspiciunea de diagnostic hemofilie
 anamneza (manifestări hemoragice caracteristice, ancheta familială -
arborele genealogic)
 diagnostic activ la copiii de sex masculin din familiile cu hemofilie
(arborele genealogic)
 circa 50% din cazurile nou diagosticate nu au antecedente familiale (forme
sporadice)
• Teste screening de laborator:
• Număr de trombocite = normal
• Timp de sangerare =normal
• Timp de protrombină =normal
• Timp parțial de tromboplastină activat = alungit
• Test diagnostic
• Nivelul factorului VIII/IX de coagulare
 Screening de laborator pentru dg.
Diagnostic TP TPTA Timp de Nr.
posibil sangerare Trombocite
Normal Normal Normal Normal Normal

Hemofilie A Normal Prelungit Normal Normal

sau B
Boala von Normal Normal sau Normal sau Normal sau
Willebrand prelungit prelungit redus

Defect de Normal Normal Normal sau Normal sau

trombocite prelungit redus
 Diagnostic pozitiv

• Anamneza
• Examen clinic – manifestarea hemoragică
• Laborator
 Tratamentul precoce al
episoadelor hemoragice acute este
esențial
• Ghidurile World Federation of Hemophilia (Federația
Mondială de Hemofilie) recomandă tratamentul precoce
al hemoragiilor, în mod ideal în primele 2 ore1
• Controlul rapid al hemoragiilor este esențial pentru
limitarea riscului de leziuni articulare2
• Tratamentul precoce după debutul hemoragiei reduce la
minimum cantitatea de sânge din articulație, ceea ce
conduce la rate de succes mai mari și la reducerea
consecințelor distructive pe termen scurt și pe termen
lung ale hemoragiilor articulare5-7
• 1. Srivastava A et al, Haemophilia, 2013, 19:e1-47; 2. Krobe K & Berntorp E, J Comorbidity 2011;151-159; 3. Beltun-Maggs PH&Pasi KJ, Lancet, 2003; 361: 1801-1809; 4. Morfini M et al, Haemophilia 2007; 13:608-12; 5.
Rodriguez-Merchan EC,& Helm M, Semin Thromb Hemost 2005; 31: 518-526; 6. Lusher JM, Eur J Haematol Suppl; 1998; 63:7-10; 7. Santagostino E at al, Br J Haematol 1999; 104: 22-26
 Beneficiile tratamentului precoce
. Rodriguez-Merchan EC,& Helm M, Semin Thromb Hemost 2005; 31: 518-526; 2. Lusher JM, Eur J Haematol Suppl; 1998; 63:7-10; 3. Santagostino E at al, Br J Haematol 1999; 104: 22-26; 4. Santagostino E et al, Paediatr Drugs 2002; 4: 149-157; 5. Kavakli K et al,
Haemophilia 2010; 16: 487 - 494

Cost
Redus
Tratamentul conform protocolului
national in hemofilie
• Substitutiv cu FVIII sau FIX
• Profilcatic
• On demand
• Cu agenti by passing in cazul inhibitorilor
• Interventiilor chirurgicale minore si majore
• ITI = inducerea tolerantei imune
 Profilaxie

•Profilaxie primară continuă: tratament

continuu (cel puțin 45 săptămâni/ an) regulat
inițiat înainte de apariția afectării articulare
documentată clinic și/sau imagistic, înainte de
apariția celei de-a doua hemartroze la nivelul
articulațiilor mari* și înaintea varstei de 2-3 ani.
• Profilaxie terțiară: tratament continuu(cel
puțin 45 săptămâni/ an), regulat, inițiat după
debutul afectării articulare documentată clinic
și imagistic.
• (*Articulații mari:gleznă, genunchi, șold, cot și
umăr)
• Tratamentul continuu: definit ca intenția de
tratament pentru 52 de săptămani pe an și un
minim de administrări definit a priori pentru
cel puțin 45 săptămani (85%) pe an.
• Profilaxie secundară continuă: tratament
continuu(cel puțin 45 săptămâni/ an), regulat,
inițiat după apariția a două sau mai multe
hemartroze la nivelul articulațiilor mari* dar
înainte de apariția afectării articulare
documentată clinic și/sau imagistic.
 Complicatiile
• Hemoragii fatale (SNC, Gastrice , Ileopsoas)
• Hemartroze
• Aparitia inhibitorilor
– FVIII (30%)
– IX(3-6%)
 Concluzii
• Orice diagnostic este usor daca te
gindesti la el
• Hemofilia poate sa fie diagnostica in
conditii optime fara a aduce
prejudicii pacientului care sa-i puna
viata in pericol!!!
 MATCH
• MAPA GENETICA
• ARTICULATII IMPLICATE
• TRAUMATISME MINORE DECLANSEAZA
HEMORAGIA
• CONDUITA TERAPEUTICA – URGENTA , ADM.
FVIII IN PRIMA ORA
• HEMARTROZA
TROMBOCITOPENIILE LA COPIL
 Definirea numărului de trombocite

• Trombocitoză: Tr> 500.000/mm³

– secundară reacţiilor inflamatorii(RAA, AR, RCUH,
sarcoidoză, hepatită cr., tuberculoză, osteomielită)
– secundară afecţiunilor hematologice (a. post-
hemoragică, a. feriprivă, a.prin deficit de vit. E)
– secundraă afecţiunilor maligne (boala Hodgkin,
LNH, neuroblastom , hepatoblastom, nefroblastom)
– altele: sindrom nefrotic, stare asfixică, exerciţiu
intens fizic,postsplenectomie
 Definirea numărului de trombocite

• Trombocitemie :( proliferarea autonomă primară

megacariocitară)
 trombocitemie esenţială
 anemie sideroblastică idiopatică
 policitemie vera
 leucemie granulocitară cr.

• Trombopatie : Tr. N, sau uşor scăzute

 Definirea numărului de trombocite

Trombocitopenie:Tr.<100.000/mm³
4 mecanisme patogenetice:
 trombocitemia artefactuală
 deficit de producţie plachetară
 distrucţie plachetară accelerată
 anomalie de distribuţie a masei plachetare totale
trombocitopenii imunologice
şi non-imunologice
PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IMUNĂ (PTI) SAU
AUTOIMUNĂ

• DEFINITIE :
• Stare patologică secundară unei hiperdistrucţii
trombocitatre periferice
– realizată prin mecanism imunologic
– depăşeşte capacitatea de trombocitopoieză normală
• CLINIC : sindrom purpuric / hemoragic
• HEMATOLOGIC : trombocitopenie cu
megacariocitoză
 ISTORIC

• 1735 Werlhof “morbus haemoragicus

maculosus”
• 1829 Schönlein “purpura vasculară”
• 1951 Harrington “PTI”
• PTAI
 PTI - clasificare etiologică

• Idiopatică primară -5 -10 %

• Secundară
• postinfecţioasă
• boli de colagen
• sindroame limfoproliferative
• tumori solide
• medicamente
• sarcină
• alte
 PTI din dezordini diverse

INFECŢII BOLI ALTELE

MALIGNE
Infecţie cu EBV LMH Hemofilie A
Infecţie cu CMV
LNH Boala Graves
Varicelă
Hepatita acută LLC Miasteine gravis
Tuberculoza
Tu. solide Tiroidită
Infecţie HIV
Infecţie cu Hashimoto
parvovirus B19
Sarcoidoză
 MANIFESTĂRI CLINICE în PTI

– copii între 2-8 ani indiferent de sex

– la 2-3 săpt. după o infecţie:80% virală
– purpură cutanată
– sângerări spontane
– hemoragii la nivelul mucoaselor: epistaxis, gingivoragii,
bule hemoragice, endobucale = purpură umedă
 MANIFESTĂRI CLINICE în PTI

• menoragia la pubertate- poate fi

singura manifestare
• hemoragie intracraniană
• splenomegalie +/- adenomegalie
• ASPECT DE COPIL CIOMĂGIT
 ELEMENTE DE GRAVITATE

1. asocierea la debut sau pe parcursul evoluţiei

pupură ce interesează abdomenul
2. bule hemoragice bucale
3. hematuria
4. hemoragia retiniană
5. hemoragia meningocerebrală
6. asocierea de anomalii ale hemostazei
 FACTORI CU SEMNIFICAŢIE PREDICTIVĂ
NEFAVORABILĂ

1. vârsta pubertară
2. deteriorare vasculară asociată
3. infecţie bacteriană sau virală concomitentă
4. consumul de aspirină, ca tratament
simptomatic al infecţiei precedente
5. VPM sub 8 fL
CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC PTI
 LABORATOR
• Hemogramă completă • Aspect tipic
• TS ,PTT şi PT pentru PTI :
– Tr. < 50.000/mm³
• Testul Coombs
– Hb > 10-11 g %
• Anticorpi antiplachetari – L : 4000-5000/mm³
• Complexe imune fixate – Granulocite 1500-2000
pe plachete – Frotiu periferic de aspect
• Ex. de MO normal
DG. POZITIV IN PTI
 TRATAMENT
MASURI GENERALE

MONITORIZAREA
NR,TROMBOCITE
SAPTAMINAL
IN FUNCTIE DE
COMPLIANTA
TRATAMENT
 TRATAMENT PTI FORME
REFRACTARE

SPLENECTOMIA ?
??????????
 RĂSPUNS PTI LA TRATAMENT

DEBUT ACUT DEBUT PROGRESIV natural

90% remisiune spontană 50% remisiune spontană

50% evolutie cr.
10% evolutie cr.


corticoterapie
corticoterapie 70% remisiune
70% remisiune 30% evolutie cr.
30% evolutie cr. rezistentă la tratament
rezistentă la tratament 
 splenectomie
splenectomie
 EVOLUŢIE şi COMPLICAŢII

• PTAI este o boală benignă

cu evoluţie autolimitată • complicaţii infecţioase
• trombocitele pot fi post splenectomie
sechestrate şi distruse în • hemoragii fatale în 0,9 %
splină, în ficat şi MO a cazurilor
• uneori splenectomia • hemoragie cerebrală 1%
poate fi un eşec, dacă Tr. a cazurilor
se distrug în ficat şi MO • infectare virală post
terapie cu produse de
sânge sau Ig
PTI ACUT – VIATA IN PERICOL
 MATCH

MANIFESTARI CLINICE PURPUA

AMENINTA VIATA

TROMBOCITOPENIE

CORTICOTERAPIE

HIGH DOSES : IG IV, SOLUMEDROL

Purpura Schonlein Henoch
Purpura Schönlein Henoch
Purpura Schönlein Henoch
 Purpura Schölein Henoch (PSH)
• Descrisă în 1801 Heberden
“On Cutaneous Diseases “
“ bloody points “
pe tegumentele membrelor,
dureri abdominale,
melenă, hematurie,
edeme şi dureri aerticulare
• 1837 Johan Schölein “purpura reumatica “
• Ceva mai târziu Eduard Henoch
“ Boală gastrointestinală şi renală“
 PSH - caracteristici
• Este o vaculită a vaselor mici
• Depozite de complexe de IgA în arteriole , capilare şi venule
• Biopsia cutanată
– vasculită leucocitoclazică cu infiltraţii perivasculare de
neutrofile şi monocite
• Biopsia renală
– Glomerulonefrita proliferativă cu implicarea celulelor
endoteliale şi mezangiale
– Depozite mezangiale de IgA . IgG, C3şi fibrină
 PSH - caracteristici
• Frecvenţa :
– USA: 14 cazuri la 100.000 copii de vîrsta şcolară
– UK : 70 cazuri la 100.000 copii de vîrstă şcolară
• Morbiditatea :
– Sub 5 % se cronicizează
– Sub 1% fac complicaţii renale progresive spre IRcr.
• Sex : M/F 2:1
• Vîrstă :2-11, cu un vîrf la 6 ani
 PSH - caracteristici
• Criteriile de diagnostic dupa ACR

1. 1. Vîrsta sub 20 de ani

2. 2. Purpură palpabilă
3. 3. Manifestări gastro-intestinale
4. 4. Biopsia cutanataă
 evidenţa granulocitelor în peretele arteriolelor şi
venulelor
 PSH – SINDROAME CLINICE
1. TEGUMENTAR
2. ABDOMINAL
3. ARTICULAR
4. RENAL
 PSH manifestări clinice
– Debut :
– Frecvent postinfecţios(50%)
– Febră
– Cefalee
– Discretă alterare a stării generale
– Dureri abdominale
– Artralgii
– Edeme ale feţei şi mâinilor, scrot
– Vărsături
– Melenă
 PSH- manifestări clinice
• Perioada de stare:
– Purpura prezentă în 95-100% :
– Aspect polimorf palpabil
– Uneori echimoze
– Dispoziţie metameric şi distal
– Exclude faţa şi plantele
– Evoluţie în pusee
– Sindrom articular:
– De tip artralgic sau artritic
– 40 – 60 % interesează articulaţiile mari
– Sindrom abdominal
 PSH – manifestări clinice
– Sindromul abdominal
– Evident în 69-82% din cazuri
– Dureri abdominale
– Vărsături
– Hemoragii oculte
– Colici abdominale
– Intoleranţă gastrică
– Melenă
– Tablou de ileus
– 3 – 18 % din cazuri invaginaţie intestinală
 PSH- manifestări clinice
– Sindromul renal:
– 20 – 30 % din cazuri
– Apare în primele 2-4 săptămâni  2 ani
– Hematurie microscopică
– HTA + edeme
– Glomerulonefrită acută cu depozite mezangiale
– Alte sindroame :
– Cardiace- tulburări de ritm
– Neurologice –hemoragie cerebrală, encefalopatie
hipertensivă
– Hepatice, pulmonare - rar
 PSH- laborator
• Teste de rutină
• Teste serologice
 PSH- diagnostic diferenţial
• Vasculite primare –
• eritem nodos
• Granulomatoza Wegener
• Vasculite secundare –
• induse de medicamente,
• boli maligne
• Asociate cu boli de colagen
• Pupura mecanică
• PTI
• CID
• Pancreatită
• Endocardită
• RAA
• AR
 Tratament

• Repaus la pat
• Penicilină G 200.000UI/kg/zi IV
• Ibuprofen 10 mg/kg PO /la 6 ore
• Aspirină 50-70 mg/kg/zi- controversată
• Capilarotrofice- Vit. C, rutosid
• Prednison 1-2 mg/kg/zi în 2 doze egale/zi(în
formele abdominale)
 Evoluţie - Prognostic
• Marcată de pusee eruptive
• Nefropatia este factor de gravitate deosebită
cu evoluţie spre IRCr.
• Prognostic : excelent dacă nu apare
complicaţia renală
 MATCH
MANIFESTARI
– CUTANATE OBLIGATORII-PURPURA
• ARTRITA, +/- DUREREA ABDOMINALA
• TIMP VARIABIL DE EVOLUTIE IN VALURI!!!!
• COMPLICATIA RENALA
• HEMOSTAZA NORMALA