Lucrare practică nr.

3
 SUMAR

 Diagnosticul tuberculozei
 Recoltarea si examenul sputei
 Intradermoreacţia la tuberculină
 DIAGNOSTICUL POZITIV ÎN
TUBERCULOZA PULMONARA
DEFINIȚIE

 Tuberculoza este o boală infecto-contagioasă, cu caracter

endemic, produsă de Mycobacterium tuberculosis,
caracterizată prin formarea de granuloame, cu inflamație
și distrucție tisulară importante, localizare obișnuit
pulmonara și evoluție naturală spre cronicizare.
 Este o problema de sănătate publică întrucât interesează
comunitatea în ansamblu.
DIAGNOSTICUL POZITIV

 Necesar in vederea instituirii imediate a tratamentului

antituberculos
 Se bazeaza pe argumente:

-clinice
-epidemiologice
-radiologice
-bacteriologice (BK+ in sputa la ex.direct)

Confirmarea diagnosticului se realizeaza prin izolarea

Mycobacterium tuberculosis din sputa in cultura
DIAGNOSTIC CLINIC
 Debut: -insidios
-acut - hemoptizie
- pseudogripal
- pseudopneumonic
Tabloul clinic este nespecific !
 Manifestarile generale - deseori pe primul plan
-astenie, anorexie, scadere ponderala
(>10% din masa initiala), transpiratii nocturne,
subfebrilitate; la femei-amenoree recenta nejustificata
Manifestari respiratorii
 Tusea persistenta - mai mult de 3 saptamani impune o
investigare radiologica si microbiologica pentru TBP
 Hemoptizia - inaugurala
- motiv de consult medical
- spute hemoptoice / h. masiva
 Examenul fizic toracic este relativ sarac

- raluri crepitante, în special dupa tuse

- în formele cu afectare endobronsica -
sibilante sau ronflante localizate
- rar- sdr. de condensare, suflu amforic
CONTEXT EPIDEMIOLOGIC

 contact recent cu persoane infectateTB

 provenienta din focare TB declarate
 persoane cu risc - imunodeprimati

- personal din institutii medicale,

laboratoare de bacteriologie unde se efectueaza culturi
pentru BK
- persoane fara locuinta
- penitenciare, aziluri
 DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
 Arerol orientativ in diagnosticul
TBP
 Aspectele radiologice intalnite in
TBP sunt variate si nespecifice:
Noduli de diferite marimi:
- micronduli-(< 3mm),prin
diseminare hematogena, în
ambele câmpuri pulmonare,
definesc imaginea
miliara,caracteristica tuberculozei
diseminate
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
- noduli acinari: - 4-10 mm sau
mai mari prin confluenta mai
multor acini
- marginea
imprecisã, contur neregulat si
structura usor neomogena
- sunt presupusi
a rezulta prin diseminare
bronhogena
- macronoduli : > 10 mm de
obicei unic, bine delimitat,
uneori cu calcificari vizibile.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
Opacitate alveolara: forma neregulata, deseori cu
structura neomogena, de marimi
diferite(subsegmentare pana la lobare sau chiar
pulmonare)
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
Imagine cavitara: tipic cu pereti relativ subtiri (3-
5mm), fara nivel lichidian (evacuatã), uneori cu
bronsie de drenaj (opacitati liniare paralele spre hil),
uneori în interiorul unor condensãri extinse; pot fi
multiple, localizate în lobi sau plamani diferiti
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
Sechele ale primoinfectiei: complex
primar sechelar, fibronoduli apicali;
sunt stabile în timp si nu constituie
un argument pentru etiologia
tuberculoasa a altor leziuni
radiologice
Opacitati de natura fibroasa:
opacitati în banda sau extinse, uneori
cuprind un întreg lob sau chiar
hemitorace si se însotesc de
reducerea uneori importanta a
volumului pulmonar
 Complicatii: pneumotorax sau piopneumotorax,
pleurezie de însotire
Exista argumente ce cresc suspiciunea de tuberculoza:
 localizarea preferentiala în segmentele apical si
posterior ale lobilor superiori si segmentul apical
(superior)
: al lobului inferior; localizarea în jumatatile
inferioare - în 15% din cazuri;
 asocierea de leziuni diferite pe aceeasi radiografie
 asocierea de leziuni la distanta, în doi lobi sau chiar în
ambii plmâni.
 dinamica lenta în timp a leziunilor radiologice
TESTAREA CUTANATA TUBERCULINICA
Este folosita pentru diagnosticul infectiei
tuberculoase; nu poate face diferenta între prezenta
infectiei latente si prezenta bolii active.
 sub 9 mm-reactie negativa
 -5-9 mm-reactie pozitiva la HIV+
 ≥10 mm-reactie pozitiva
Incepand din 1982 se utilizeaza si aspectul calitativ al reactiei-
scala Palmer
-tip l - induratie ferma,flictene
-tip ll- induratie elastica
-tiplll- induratie depresibila
-tiplV- fara induratie
 DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC
EXAMENUL MICROSCOPIC :
 Identifica MB evidentiind proprietatea de acid –alcoolo-
rezistenta; Coloratia - ZIEHL-NIELSEN.
 Examinarea - la MO cu obiectiv cu imersie 100x
 MB - bastonase subtiri, rosii, usor incurbate, mai mult sau mai
putin granulare, izolate sau grupate în perechi, pe fond albastru
 Se numara BAAR pe 100 de campuri. Rezultatele se exprima
semicantitativ în functie de densitatea bacililor de pe lama.
 Sensibilitatea examenului MO este relativ mica, fiind necesara
prezenta în proba clinica respectiva a min. 10.000 bacili / mL
pentru ca rezultatul sa fie pozitiv
 Exprimarea semicantitativa a rezultatelor ex.MO al
sputei pentru prezenta BAAR.

NUMARUL BAAR REZULTAT

Absenti 0
1-9BAAR/100campuri cu Numar exact al BAAR
imersie
19-99BAAR/100campuri
cu imersie +
1-9BAAR/camp cu imersie ++
≥10 BAAR/camp cu +++
imersie
CULTURA MICOBACTERIILOR:
 Este metoda de referinta in diagnostic, având sensibilitatea si
specificitatea cea mai mare.
 Permite identificarea tulpinii de MB si testarea sensibilitatii la
antituberculoase.
 Cultura pe medii solide ( Löwenstein-Jensen) = standardul de
referinta pentru izolarea MB. Perioada necesara cresterii este
de 4-6 saptamani.
 Cultura pe medii lichide cu detectie radioactiva/ fluorescenta
permite detectarea cresterii micobacteriilor dupa 1-2
saptamani, dar este mai scumpa si mai putin disponibila.
 Coloniile de MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid,
conopidiforme, cu suprafata rugoasa,izolate sau confluente în
functie de densitatea bacililor din inoculul initial. Exprimarea
rezultatelor se face semicantitativ în functie de densitatea
coloniilor. Identificarea speciei se realizeaza prin teste
biochimice.
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC:
 Rol adjuvant in dg. atunci cand examenul
bacteriologic este neconcludent (în produse
paucibacilare)
 Prezenta granulomului necrozant este relativ
specifica pentru TB (mai putin specifica decat cultura
MTB).
 Prezenta granuloamelor giganto-epitelioide fara
necroza este însa mai putin specifica, întrucat acestea
pot aparea si în alte boli granulomatoase: sarcoidoza,
beriliozã, lepra tuberculoasa, sifilis, micoze endemice,
boli de colagen, unele vasculite etc.
 QUANTIFERON-TB TEST
 Test adjuvant in dg. TBP, atat a infectiei latente cat si a bolii manifeste.
Indicatiile de utilizare sunt aceleasi ca la IDR: contacti, personal cu risc,
imigranti din zone endemice
 Sangele integral heparinizat este incubat 16-24h cu un amestec de peptide
sintetice, reprezentand 2 proteine specifice M.tuberculosis: early secretory
antigenic target-6 (ESAT-6) si culture filtrate protein-10 (CFP-10).
 La pacientii infectati cu M tuberculosis, globulele albe vor elibera INFγ ca
raspuns la contactul cu Ag.TB. Se masoara nivelul de INFγ.
 Rezultatul trebuie interpretat in context clinic, paraclinic epidemiologic,
bacteriologic.
 Avantajele testului: rezultat in 24h, fara reactie booster, nu este afectat de
vaccinare BCG anterioara,
 Limitele testului: procesare rapida (12h), nu exista date pentru copii sub 17
ani, imunosupresati
Recoltarea și examenul sputei
Diagnosticul BACTERIOLOGIC

 Examinarea bacteriologică este principala metodă

pentru diagnosticul de certitudine al TB
 Investigația bacteriologică are o poziție centrală atât în
diagnosticul cât și monitorizarea cazurilor de TB, de
aceea toate etapele acesteia – de la pregătirea
pacientului și recoltarea produsului patologic până la
citirea și interpretarea rezultatelor - trebuie tratat cu
deosebită atenție.
Aspecte generale
 Calitatea produselor patologice este esențială pentru obținerea unor
rezultate de încredere. În acest sens trebuie să se țină seama de următoarele:
1. Recoltarea și manipularea produselor patologice se face astfel încât:
a) Să se evite contaminarea cu bacterii și fungi a produsului patologic;
b) Să se evite diseminarea germenilor în mediul ambiant;
c) Să se evite infectarea personalului medical implicat.
2. Recoltarea și manipularea produselor patologice se face sub
supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea
riscului de contaminare a produselor, care trebuie să se
asigure că s-a recoltat un produs provenit din focarul
lezional, de la un pacient corect identificat și în cantitate
suficientă pentru prelucrare în laborator.
Aspecte generale
3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE și anume:
 În cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recoltează înainte de
începerea tratamenului antituberculos.
 Repetarea examenului bacteriologic în zile succesive (la suspecții de TB
pulmonară se pot recolta până la 4 spute, în cazul în care primele examinări au
fost negative iar suspiciunea de TB se menține.)
 Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:
 confecţionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa
cantitatea şi calitatea produsului patologic fără a deschide recipientul;
 cu deschidere largă (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminării
pereţilor exteriori ai recipientului;
 capacitate de 30-50 ml pentru spută şi adaptată pentru fiecare tip de produs
patologic;
 cu capac cu filet care închide etanş recipientul;
 cu posibilitatea de a fi marcate cu uşurinţă.
Aspecte generale
 Recoltarea sputei expectorate spontan, în sectorul clinic.
Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obţinerea unor
produse de calitate. Recoltarea sputei:
 Se efectuează ori de câte ori se suspectează diagnosticul de TB
pulmonară;
 Se efectuează în spaţii special destinate ;
 Se face după instruirea prealabilă a bolnavului ;
 Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de
recoltare);
 Se respectă măsurile de control al infecţiilor şi condiţiile optime de
păstrare a produselor patologice: ventilaţie corespunzătore (fereastră),
lămpi U.V., măşti, frigider pentru păstrarea probelor (până la maximum
4 zile), uşa cu geam pentru supravegherea recoltării.
Aspecte generale
 Pacientul trebuie instruit cu privire la etapele recoltării
înaintea acesteia:
 Clătirea gurii cu apă pentru îndepărtarea resturilor alimentare şi a
bacteriilor contaminante;
 Efectuarea a 2 inspiraţii profunde urmate de reţinerea respiraţiei după
fiecare dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia inspiraţie profundă,
urmată de un expir forţat. Se declanşează tusea care va uşura expectoraţia;
 Depunerea sputei în recipientul/flaconul care se ţine sub buza inferioară.
 Cadrul mediu trebuie să verifice după recoltare calitatea sputei.
Sputa de bună calitate este: în cantitate de 3-5 ml, cu particule
purulente; este frecvent vâscoasă şi mucoidă; poate fi fluidă, dar să
conțină fragmente de ţesut necrozat; poate fi stratificată în culori de
la alb mat la verde.
Aspecte generale
 Dacă sputa este insuficientă cantitativ, pacientul trebuie încurajat
să expectoreze din nou până la obţinerea rezultatului dorit (la unii
pacienţi este nevoie de timp mai îndelungat pentru această
manevră);
 Dacă nu obţineţi nici o expectoraţie, consideraţi recipientul deşeu
infecţios şi îndepărtaţi-l ca atare;
 Dacă s-a recoltat corect, asiguraţi-vă că recipientul este bine închis
şi etichetaţi-l clar ( pe corp, nu pe capac);
 Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun;
 Daţi un alt recipient pacientului şi asiguraţi-vă că acesta a înţeles
că a doua zi va recolta un nou produs imediat după trezirea de
dimineaţă (în caz de recoltare nesupravegheată, la domiciliu);
 Arătaţi pacientului cum se închide etanş recipientul.
Aspecte generale
 Se recoltează 2 probe pentru fiecare examinare
bacteriologică, ambele sub supraveghere medicală sau una
prin autorecoltare din prima spută emisă spontan dimineaţa.
 În cazul persoanelor care nu tuşesc şi nu expectorează
spontan sau care înghit expectoraţia (de ex. femeile) se
vor aplica tehnici speciale de provocare şi recoltare a
sputei:
 Aerosoli expectoranţi cu soluţie de NaCl 10%;
 Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;
 Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;
 Aspiratul bronşic sau lavajul bronho-alveolar prin
bronhoscopie.
Aspecte generale
 Trimiterea probelor la laborator se face:
 Împreună cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate
rubricile; un singur formular pentru toate probele, cu date de identificare
identice pe recipient şi pe formular.
 Etichetarea flacoanelor cu numele şi prenumele bolnavului pe corpul
recipientului, nu pe capacul acestuia.
 De către persoana desemnată, instruită, în cutii speciale din plastic,
prevăzute cu compartimente pentru separarea şi fixarea flacoanelor cu
spută.
 Transportul probelor către laborator trebuie realizat
imediat după recoltare sau, dacă nu este posibil, acestea se
păstrează la frigider (40C), maxim 3-4 zile (pentru a
minimaliza multiplicarea florei de asociaţie).
Aspecte generale
 FACTORII care pot influenţa viabilitatea micobacteriilor
trebuie cunoscuţi pentru a fi evitaţi şi anume:
 Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos:
 Rifampicină, Streptomicină, Kanamicină, Amikacină,
Ciprofloxacină, Ofloxacină, Claritromicină, Amoxicilină + Acid
clavulanic, azitromicina, imipenem, clofazimin, tetracicline,
sulfonamide, minociclina.
 Conservarea în formol sau recoltarea pe EDTA (Acidul
etilendiaminotetraacetic);
 Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);
 Păstrarea probelor la căldură sau lumină;
 Întârzierea prelucrării produselor patologice (peste 5 zile);
 Congelarea prelevatelor.
Diagnosticul bacteriologic TB
Examenul microscopic

 Se practica pe frotiu din proba

clinica respectiva si identifica
micobacteriile punand in
evidenta proprietatea de acid –
alcoolo-rezistenta
 Frotiul se prepara steril (ansa
bacteriologica), se usuca la aer(
la temperatura camerei sau pe
o platina incalzitoare),nu se
usuca la flacara
 Fixarea : se tine lama cu pensa
si se trece partea opusa
frotiului prin flacara becului de
gaz de 3 ori
Coloratia ZIEHL-NEELSEN

 Pentru evidentierea BAAR

este coloratia de referinta
 Se mai poate face cu
substante fluorescente: cu
auramina-rhodamina
 Colorarea cu fuxina la cald
pentru a permite intrarea
colorantului in interiorul
micobacteriilor, si astfel se
coloreaza in rosu
 Coloratia ZIEHL-NEELSEN
 Decolorarea cu acid –
alcool (alcool 70° si
acid sulfuric) pana la
disparitia macroscopica
a coloratiei rosii
 Se decoloreaza toate
structurile cu exceptia
micobacteriilor care
raman colorate in rosu
 Pt contrast recolorare
cu albastru de metilen
Examenul microscopic
 Ex se face la microscopul optic cu obiectiv cu imersie
100x
 Micobacteriile apar ca niste bastonase subtiri, rosii,
usor incurbate, +/_granulare, izolate sau grupate in
perechi sau grupuri, pe fond albastru
 Se numara BAAR de pe 100 de campuri microscopice
 Rezultatele se exprima cantitativ in functie de
densitatea bacililor pe lama
 Sensibilitatea e relativ mica fiind necesara prezenta a
cp 10000 bacili/ml pt un rezultat pozitiv
Exprimarea semicantitativa a rezultatelor ex mo al sputei
pt prezenta BAAR- obiectiv imersie 1000x
Cultura micobacteriilor
 Este metoda de referinta pentru diagnosticul TB
 Permite identificarea tulpinei de micobacterie si ulterior
testarea sensibilitatii acesteia la medicamentele
antituberculoase
 Probele clinice contaminate(sputa) trebuie decontaminate cu
antiseptice obisnuite si omogenizate
 Ulterior se centrifugheaza si se neutralizeaza cu un acid slab
 Produsul astfel preparat sau direct daca e sterila proba se
inoculeaza pe mediile de cultura
MEDIUL LÖWENSTEIN JENSEN
 Cultura pe medii solide reprezinta
standardul de referinta pt izolarea
MTB
 Perioada de crestere a MTB este
de 4-6 saptamani
 Cultura pe medii lichide cu
detectie radioactva /fluorescenta
permite detectarea lor in 1-2
saptamani,dar e mai scumpa si
mai putin disponibila
MEDIUL LÖWENSTEIN JENSEN
Cultura micobacteriilor
 Coloniile MTB pe medii
solide sunt rotunde,
galben- palide,
conopidiforme, cu
suprafata rugoasa, izolate
sau confluente in functie de
densitatea bacililor din
inoculul initial
 Identificarea speciei se face
prin teste bichimice
 Exprimarea rezultatelor se
face semicantitativ in
functie de densitatea
coloniilor
TESTUL TUBERCULINIC

INDICATII
MOD DE ADMINISTRARE
INTERPRETARE
  Testul tuberculinic- cea mai utilizata modalitate de a stabili existenta
infectiei cu Mycobacterium tuberculosis

 Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic dintre cele

folosite este IDR Mantoux.

 Substratul reactiei=hipersensibilitate intarziata de tip lV ce implica

limfocitele T si este determinata de o infectie anterioara cu bacili
tuberculosi

bK alveole activarea Lf T Ag specifici

+ Ac specifici

Reactie Ag-Ac

Induratie locala
 INDICATII
 în scop diagnostic pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculină
în cazul unei suspiciuni de infecţie TB la copiii simptomatici sau
la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei
epidemiologice;
 ca metodă de investigaţie epidemiologică pentru calculul
prevalenţei infecţiei şi a riscului anual de infecţie (RAI), ca
indicatori ai endemiei TB;
 toţi copiii simptomatici suspecţi de TB;
 pacienţii cu infecţie HIV, imunosupresati, cu alte afectiuni
medicale care cresc riscul de imbolnavire (diabet zaharat, boli
maligne, IRC, silicoza, deficiente nutritionale, gastrectomie etc);
 copii la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutătoare, şcoli de
corecţie şi alte instituţii cu risc;
 pentru aprecierea eficienţei vaccinării BCG
 prezenta pe RX aunor leziuni compatibile cu TB
 personalul ce lucreaza in domeniul sanitar
TESTAREA LA TUBERCULINA

 Până în prezent produsul biologic utilizat în România

pentru intradermoreacţie este PPD (protein purified
derivat), care la noi în ţară este fabricat de Institutul “I.
Cantacuzino” – condiţionat în fiole de 2 ml şi poate avea
două concentraţii diferite:
 2 UI/0,1ml sau
 10 UI /0,1ml;
 fiecare fiolă de 2 ml conţine aşadar 20 de doze.
 Fiolele care conţin 2 UI/0,1 ml sunt marcate cu roşu, iar
 cele care conţin 10 UI/0,1 ml sunt marcate cu albastru.
 Pe fiole este marcată data limită a valabilităţii.
 Fiolele se păstrează la frigider, produsul fiind sensibil la
lumină şi căldură.
TEHNICA IDR
 Testul Mantoux -injectare intradermica
 MATERIALE NECESARE
- Produsul biologic – tuberculina (verificare valabilitate,
calitate)
- seringa si ac de unica folosinta de 1 ml divizata in 0.10 ml
- solutia dezinfectanta – alcool 75%
- vata
Locul inocularii: fata anterioara a antebratului stang, treimea
medie, tegument sanatos
- citire la 48-72 de ore, cantitativa
- buna iluminare a zonei
- se citeste diametrul si intensitatea induratiei-diametrul maxim
transversal al zonei de induratie( nu eritem)
INTERPRETARE
 DIMENSIUNI
 REZULTAT INTRADERMOREACŢIE
  5 mm NEGATIV
 5-9 mm NEGATIV în general dar
 POZITIV: subiecţi HIV/SIDA
 ÎNDOIELNIC: contact recent şi repetat cu
un caz de TB pulmonară BK+, cu imagini radiologice
toracice care sugerează leziuni vechi de TBC
 10-17 mm POZITIV dacă este un factor de risc
  18 mm POZITIV
INTERPRETAREA TESTULUI

 La organismele infectate, sensibilizate testul produce

reactii
-locale- eritem, infiltratie, flictene
-generale- febra, hTA-exceptional
-de focar- inflamatie la nivelul unor leziuni tuberculoase
anterioare-foarte rar
INTERPRETAREA TESTULUI
 Incepand din 1982 se utilizeaza si
aspectul calitativ al reactiei-scala
Palmer( in prezent nu mai este
de actualitate)
-tip l - induratie ferma,flictene
-tip ll- induratie elastica
-tiplll- induratie depresibila
-tiplV- fara induratie
 Reactia pozitiva arata ca individul
este infectat (infectie naturala sau
artificiala pe cale vaccinala)
CAUZE DE REACTII FALS NEGATIVE
Greseli de tehnica
-injectarea unei cantitati necorespunzatoare
-depozitarea necorespunzatoare a PPD
-administrarea intr-o zona improprie
-injectare subcutana
-interpretare incorecta

 Factori ce tin de pacient(individuali)

-infectie HIV
-TBC activa
-imunosupresie
-infectii virale
-malnutritie
CAUZE DE REACTII FALS POZITIVE

 Tehnica, citirea defectuoasa( interpretare

rc.nespecifice, injectare subcutana a tuberculinei)
 Alte infectii micobacteriene atipice
 Vaccinarea BCG
 Reactii incrucisate cu alti antigeni bacterieni( ASLO
mare)
REACTIA POZITIVA

 Arata ca individul este infectat- reactie inflamatorie/induratie de

peste 10mm
 Nu indica vechimea infectiei si gradul de activitate cu exceptia
urmatoarelor situatii care exprima risc crescut de imbolnavire:
 -virajul-trecerea de la – la + la repetarea testului (fara vaccinare
BCG)- infectie de data recenta
 -saltul tuberculinic-cresterea intensitatii alergiei tuberculinice cu >10
mm intr-un interval de 6-12 luni
 -reactia pozitiva la copii <3 ani si cu cicatrice vaccinala<3 mm
O reactie + marker al infectiei TB nu certifica TB activa

Interpretarea trebuie facuta in context epidemiologic, clinic, bacteriologic

si radiologic
Testul la tuberculina
Efectul Booster

- cresterea reactiei la retestare in absenta infectiei

- probabil se datoreaza unei “reamintiri” a celulelor imunitare
- fenomenul este maxim la un interval dintre testari de 1- 5 sapt.
- des intilnit la batrani si la populatiile vaccinate BCG