REUMATOLOGIE

CURS 2

Strategii de diagnostic in reumatologie.

Sindroame in bolile reumatismale

PROF. UNIV. DR. CLAUDIA MIHAILOV

 IMPORTANTA INVESTIGATIILOR IN
REUMATOLOGIE

 Constatarile clinice orienteaza diagosticul

 Investigatiile paraclinice contribuie la stabilirea unui

diagnostic sigur

 Senzitivitatea si specificitatea investigatiilor paraclinice

sunt limitate si trebuie interpretate in context clinic
 IMPORTANTA INVESTIGATIILOR IN
REUMATOLOGIE

 Monitorizarea biomarkerilor este utila in aprecierea

eficacitatii tratamentului

 Efectele adverse ale terapiei utilizate pot fi reflectate de

modificari ale constantelor biologice

 Evaluarile periodice includ aspecte biologice imunologice,

imagistice si sugereaza evolutia bolii
TESTE DE LABORATOR
 Hemoleucograma completa (HLG)
 Biochimice (reactanti de faza acuta, functionalitate hepatica si
renala)
 Serologice – autoanticorpi

IMAGISTICA
 Radiografie: osoasa, pulmonara
 Computer Tomografie (clasic, inalta rezolutie, +/- substanta de
contrast)
 RMN: evidentierea partilor moi
 Echografia musculo-scheletala
 Scintigrafie osoasa
 Dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) – densitatea minerala
osoasa
Teste minim-invazive
 Recoltare lichid articular / artrocenteza
 Biopsii: cutanate, mucoase, musculare

Investigatii sistemice la nivel:

 Pulmonar
 Gastro-intestinal
 Renal
 Cardiac
 Sistem nervos
 Oftalmic
 HEMOLEUCOGRAMA
Hemoglobina
 Valorile scazute reflecta anemia. In bolile reumatismale, inflamatia cronica fiind substratul acestei
stari prin perturbarea metabolismului Fe si scaderea productiei de eritrocite
 Anemia din bolile cronice – normocroma, normocitara (posibil si hipocroma, microcitara dar
nespecifica bolilor reumatismale, se asociaza tratamentului cu Metotrexat)
 Anemia hemolitica – in SLE formele de boala active (ac anti-eritrocitari)
 Anemia din sangerarile gastro-intestinale (acuta/cronica) – AINS, GC

Leucocite
 Leucocitoza : AR, vasculite (formele active), boala Still
 Leucopenie: urmare a supresiei medulare in tratamentul imunosupresiv sau asociata splenomegaliei in
Sdr Felty, LES activ
 Limfocitoza – infectii concomitente
 Limfopenia – LES activ
 Eozinofilia: poliangiita granulomatoasa (Churg-Strauss); fasciita eozinofilica (sdr Schulman)

Trombocite
 Trombocitoza – in formele active ale bolilor mediate imun (AR)
 Trombocitopenia: in formele active de LES sau toxicitate indusa medicamentos
 REACTANTI DE FAZA ACUTA
Inflamatia

 nu este un proces singular,

 poate fi acuta / cronica
 apare ca raspuns la diferiti stimuli.
 raspunsul inflamator este sustinut de interactiunea celulara, mediatori solubili si
matrixul tisular
 sub actiunea citokinelor inflamatorii (IL-1, IL-6, TNF) hepatocitul produce proteine
de faza acuta: CRP, fibrinogen, α1-antitripsina etc

IMPORTANTA REACTANTILOR DE FAZA ACUTA:

 evaluarea extinderii si severitatii inflamatiei
 monitorizarea activitatii bolii in timp
 evaluarea prognosticului

REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016

Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.
—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
 REACTANTI DE FAZA ACUTA
VSH – viteza de sedimentare a hematiilor

Este o masura indirecta a prezentei proteinelor de faza acuta

Cresterei au loc cu viteza mai mica decat CRP

Valori normale F ≤15 mm/h si B ≤10 mm/h

Valori crescute – reflecta prezenta infamatiei acute (sau infectii, neoplazii)

Determinarile seriate monitorizeaza activitatea bolii

IMPORTANT :
pacientii care primesc terapie imunosupresoare
nu vor prezenta cresteri ale VSH, PCR
in cazul unor infectii concomitente

KELLEY’S Textbook of Rheumatology EIGHTH EDITION; Vol I;

REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016
Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen,
Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.
—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
 REACTANTI DE FAZA ACUTA
CRP - proteina C reactiva

Prezenta in plasma tuturor persoanelor la valori considerate normale ≤ 5 mg/l (0.5

mg/dl)

Sub influenta stimulilor inflamatorii valorile CRP cresc rapid (2-3 zile) si in
inflamatiile cronice (AR, artrite reactive, atacul de guta) cresterile se mentin

Valori crescute - reflectă inflamația activă și poate să fie utilizat pentru a determina
sau a monitoriza activitatea bolii (inflamatorii si artrite mediate imun)

Valorile normale ale CRP nu exclud boala.

 In spondilartrite prezenta inflamatiei refrectata imagistice poate sa nu fie
acompaniata de cresteri ale CRP

KELLEY’S Textbook of Rheumatology EIGHTH EDITION; Vol I;

REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016
Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen,
Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.
—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
 IMPORTANTA REACTANTILOR DE
FAZA ACUTA
 Fara rol diagnostic in: AR, LES, osteoartrita dar necesare pentru
monitorizarea activitatii bolii si evaluarea raspunsului terapeutic;

 CRP – predictie asupra evolutiei radiologice in AR si asociat puternic cu

dezvoltarea placii de aterom la nivel carotidian la pacientii cu AR

 VSH crescut in primele 6 luni de la debutul AR la pacientii care vor

dezvolta insuficienta cardiaca

 VSH si PCR – valori crescute la pacientii cu LES, corelate cu activitatea

bolii in absenta unei infectii

 PCR – la pacientii cu LES

 Cresteri ale PCR la pacientii cu LES mai frecvent orienteaza catre o

infectie concomitenta si impune atitudine terapeutica adecvata
KELLEY’S Textbook of Rheumatology EIGHTH EDITION; Vol I;
REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016
 IMPORTANTA REACTANTILOR DE
FAZA ACUTA
 Valori crescute >100 mm/h pot sustine diagnostic de polimialgia
reumatica sau arterita cu celule gigante intr-un context clinic
sugestiv

 Cresteri ale valorilor VSH, PCR insotite de cresteri

disproportionat de mari ale feritinei serice pot fi intanlinte in boala
Still
 In cazul spondilartritelor cresterile VSH si PCR sunt mai
importante in cazul afectarii periferice sau in asociere cu bolile
inflamatorii intestinale, formele axiale putand prezenta valori
normale ale acestora
 Osteoartrita evolueaza cu cresteri mici ale PCR, in special formele
progresive ale distructiei articulare
KELLEY’S Textbook of Rheumatology EIGHTH EDITION; Vol I;
REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016
 TESTE IMUNOLOGICE
 In afectiunile reumatice sistemice identificarea autoanticorpilor non-organspecifici
joaca rol important in stabilirea diagnosticului pozitiv si diferential, permitand
aprecierea evolutiei bolii, raspunsului terapeutic si prognosticul bolii.

Specificitatea – procentul care reflecta corelarea clara cu o boala sau o caracteristica a

acesteia

Sensibilitatea – procentul care arata posibilitatea reala de a identifica prezenta unui

anticorp in cazul unei boli
 Unii autoanticorpi sunt specifici unor boli iar altii sunt regasiti in cazul mai multor
afectiunii si chiar la persoane sanatoase (fara semnificatie clinica)

 Cel mai frecvent identificati autoanticorpi: FR, ACPA, ANA,ANCA, ac ani-PL;

 TESTE IMUNOLOGICE
FR – factor reumatoid
 Autoanticorp care se leaga de fragmentul Fc al IgM
 Specificitate (cu titru seric inalt) pentru AR (75% dintre pacienti )
 Pozitiv si in: Sdr Sjogren, PM/DM, Artrita psoriazica, Artrita reactiva, Artrita
juvenila, Scleroza sistemica, LES
 1-2% din populatia sanatoasa prezinta FR pozitiv, in titruri mici
 Metoda tehnica de identificare: ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)

ACPA – anticorpi anti peptide citrulinate

 Prezenta acestor anticorpi in stadiile precoce ale artritei nediferentiate
reprezinta un factor predictibil pentru dezvoltarea ulterioara a AR erozive
 Prevalenta lor este corelata cu prezenta FR dar pot fi identificati si in 25% dintre
cazurile de AR FR-negativ
 Sunt sepecifici pt AR, intrand in criteriile de diagnostic
 Prezenta lor poate precede debutul clinic al AR cu pana la 10 ani
 Utili in diferentierea AR de artrita eroziva asociata psoriazis
 TESTE IMUNOLOGICE
ANA – anticorpi antinucleari
 Anticorpi cu specificitate nucleara (AND, ribonucleoproteine) dar si pentru intreaga celula
(citoplasma si membrana)
 Apartin unei familii de autoanticorpi care reprezinta test screening in bolile reumatismale
 Reprezinta un instrument important de diagnostic si prognostic pentru bolile cu afectare
mediata imun a tesutului conjunctiv
 Metodele de detectie: imunoenzimatice, imunfluorescenta directa sau radioimunoaderenta
(gold standard)
 Valoarea normala se exprima printr-un titru (diluţia până la care poate fi detectată
fluorescenţa)
 Valorile normale < 1/80
 Aspecte in imunfluorescenta indirecta cu pattern specific:

aspect patat aspect polar aspect fibrilar

aspect reticular
https://www.synevo.ro/anticorpi-antinucleari-imunofluorescenta/
 ANA – anticorpi antinucleari
 Marca serologica a LES, sdr Sjogren, boala mixta de tesut conjunctiv,
sclerodermie, hepatita autoimuna, miopatii inflamatorii, etc cu
senzitivitate diferita
 nRNP/Sm
 Sm
 SS-A
 Ro 52
 SS-B
 Scl-70
 PM/Scl
 Jo-1: antigen nativ purificat
 ds DNA
 Nucleozomi
 Histone
 proteina P-ribozomala:
 AMA-M2:
 DFS70 Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.
—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
ANA – LES pozitivi in > 95% dintre cazurile de LES
 ADNdc
 Markeri specifici pentru LES (95%) cu sensibilitate 70%
 Face parte dintre criteriile de diagnosticare a LES
 Rol in patogenia LES >> asociere putenrnica cu nefrita lupica (in prezenta
hipocomplementemiei C3, C4)
 Asocierea cu ac anti-cardiolipina  livedo reticularis si tromboze
 Asocierea cu ac anti-Ro/SSA  sdr Sjogren secundar

 Anti-histone
 Histonele sunt proteine necesare formarii nucleosomilor in ADN
 Prezenti in lupusul indus medicamentos , dar si in artrita juvenila, miozita,
sclerodermie

 Ac anti Sm
 Markeri exclusiv ai LES (asemanator ADNdc)
 Prezenti in 10-40% dintre cazuri
 Prezenta lor asociaza LES cu boala pulmonara fibrozanta, nefrita, pericardita

REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016

Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen,
Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
 ANA - LES
 Ac anti-U1RNP
 Titrurile inalt crescute asigura diagnosticul pozitiv pentru boala mixta de tesut
conjunctiv
 Pozitivi in LES dar in titruri scazute si au caracter predictiv in aparitia
afectarii nefritice sau a SNC
 Pot fi pozitivi si in: miozita, sdr Raynaud;
 Asociaza manifestari de tipul: hipomotilitate esofagiana, sclerodactilie,
sdr. Raynaud
 Ac anti-Ro/SSA, anti-La/SSB
 Sunt cuprinsi in criteriile de diagnostic pt LES
 Asociati cu lupusul neonatal, bloc cardiac congenital (strabat bariera placentara)
si reprezinta o situatie care necesita monitorizare atenta (mama si fat)
 Ac anti-Ro: sdr. Sjogren, LES subacut, fotosensibilitate cutanata,
 Ac anti-La: sdr. Sjogren ,lupus neonatal

REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016

Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen,
Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
 ANA - LES
 Ac anti fosfolipidici (anticoagulant lupic si anti-cardiolipina)
 Efect procoagulant
 Identificati in LES si sdr antifosfolipidic primar
 Asociaza fenomene trombotice arteriale si venoase, recurente
 Gravidele care prezinta acesti anticorpi se confrunta cu pierderi de sarcina,
oprire in dezvoltarea fatului prin tromboze pe vasele ombilicale
 Se coreleaza cu timp de protrombina crescut

 Ac anti proteina P1 ribozomala

 Specific LES
 Asociere cu manifestari neuropsihice ale LES (psihoze)
 Se coreleaza cu forme de boala activa, afectare renala, pulmonara,
hematologica in LES si alopecie

REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016

Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen,
Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
 ANA - SCLERODERMIE
 Ac anti-centromer
 Asociaza sclerodermia forma cutanat limitata  sdr CREST (calcinoza, sdr.
Raynaud, sdr. esofagiana, sclerodactilie, teleangiectazii)
 Ac anti- Scl70 (anti topoizomeraza I)
 Implicare cutanat difuza in contextul sclerodermiei sistemice
 Asociaza afectare pulmonara fibrozanta si cardiaca
 Prezenta orienteaza catre identificarea leziunilor unghiale de tip pitting

 Ac anti ARN-polimeraza
 Afectare cutanat difuza cu scor Rodnan cu valori crescute si insotit de crepitatii la
nivelul tendoanelor
 Risc crescut de a dezvolta criza renala sclerodermica
 Ac anti – U3RNP
 Corelat cu dezvoltarea de hipertensiune arteriala pulmonara
 Ac anti PM-Scl
 Prezent in caz de overlap sclerodermie-miozita
REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016
Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen,
Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
 ANA-MIOPATII INFLAMATORII
Afectarea musculara inflamatorie apartine unui grup de boli
caracterizat prin prezenta (cel mai frecvent) a unor anticorpi indreptati
impotriva unor antigene citoplasmatice.
-40-80% dintre PM / DM prezinta ANA-pozitiv

 Ac anti Jo-1
 Anti antigen citoplasmatic
 20% prezent in PM si DM
 Detectati precoce, preced simptomele bolii
 Asociati cu boala pulmonara fibrozanta sau alveolita fibrozanta

 Ac anti Mi-2
 Ac specifici antinucleari
 Mai frecventi in DM cu manifestari cutanate: papule Gottron, rash heliotrop,
fara afectare pulmonara
REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016
 ANA-MIOPATII INFLAMATORII

 Ac anti SRP (signal recognition particle)

 Indreptati impotriva proteinelor transportatoare spre reticulul endoplasmatic
 Evidentiati in 4-7% dintre PM / DM
 Asociati cu afectare musculara severa, raspuns slab la corticoterapie si
mortalitate crescuta

 Ac anti Ku
 Indreptati impotriva unor antigene proteice nucleolare
 Frecvent identificati in overlap SD-PM, LES (3-10%)

 Ac anti Ro-52
 Asociati cu lupusul neonatal si bloc cardiac congenital
 ANCA - ac anticitoplasma neutrofilica
 Subgrup al anticorpilor specific antineutrofile

 In principal directionate impotriva granulelor proteice azurofile de

mieloperoxidaza (MPO) si proteinaza 3 (PR3)

 ANCA impotriva MPO  p-ANCA (perinuclear)

 ANCA impotriva PR3  c-ANCA (citoplasmatic)

 Utili in diagnosticarea vasculitelor:

 Poliangeita granulomatoasa (fosta granulomatoza Wegener
 Poliangeita microscopica
 Granulomatoza eozinofilica (fostul sdr Churg-Strauss)

 Fara utilitate in monitorizarea activitatii

REUMATOLOGIEbolii sau 2016
– Claudia Mihailov, a raspunsului terapeutic
Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen,
Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
 INVESTIGATII IMAGISTICE
EXAMENUL RADIOLOGIC

 Reprezinta baza evaluarii initiale si a monitorizarii in reumatologie

 Investigatie accesibila, necostisitoare

 Radiografia conventionala poate detecta structuri osoase si modificari

ale acestora:
 eroziuni, geode, demineralizari
 ingustari ale spatiilor articulare
 tulburari ale aliniamentului articular

 Radiografiile seriate pot fi folosite pentru stadializari, monitorizare si

evaluare eficienta terapeutica

 Limitarile radiografiei sunt impuse de incapacitatea metodei de a

identifica modificari in stadiile precoce
REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016
 INVESTIGATII IMAGISTICE
EXAMENUL RADIOLOGIC
 ARTRITA REUMATOIDA a
Obligatoriu, indispensabil pentru stadializare si prognostic
 Aspectul caracteristic apare in faze tardive ale bolii
 Modificarile radiologice sunt simetrice
Modificarile identificate sunt specifice stadiilor evolutive:

Precoce:
 Osteoporoza “in banda” – demineralizare juxtaarticulara cu transparenta epifizara
crescuta, la nivel MCF, MTF, IFP (1)
 Intreruperi ale limitei nete osoase – eroziuni (2) + geode (epifizar) (3)
 Ingustare spatiu articular(3)

1
geode, eroziuni, ingustare sp art
2
eroziune
osteoporoza juxtaarticulara REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016
https://docuri.com/download/artritareumatoidapdf_59bb8488f58171732e768c33_pdf
http://blogitext.com/ax/ro/medic/?TID=5C0CBFE17EED7B78630BB152&host=thebestleadbit.com
https://dokumen.tips/documents/artrita-reumatoidappt.html
 INVESTIGATII IMAGISTICE
EXAMENUL RADIOLOGIC
a

 Spondilita anchilozanta
 Radiografia de bazin antero-posterioara sau incidenta Ferguson (anteroposterioara cu tubul
inclinat la 30 grade) permite evidentierea sacroiliitei
 Sacroiliita in SA – bilaterala, simetrica, initial afecteaza 2/3 inferioare )
 Absenta sacroiliitei pe radiografie nu exclude diagnosticul de SA
 se poate datora limitelor investigatiei si inflamatia precoce carepoate fi evidentiata prin RMN –
spondilartrita nonradiografica
 Radiografia poate identifica eroziuni la nivel sacroiliac, pe versantul iliac, aspect zimtat de
“margine de timbru”.
 Radiografia de bazin centrata pe art sacoiliace permite stadializarea.

Aspect normal https://www.orthobullets.com/spine/2040/sacroiliitis

REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016
 INVESTIGATII IMAGISTICE
COMPUTER TOMOGRAFIA
 Obtine imagini calitativ superioare radiografiei (contrast, rezolutie)
 Poate oferi detalii de ghidaj in cazul injectiilor articulare (corticoterapie locala sau
aspirat lichidian)
 Ofera imagini cu contrast clar intre structurile osoase si cele moi adiacente dar fara
sa ofere detalii structurale intraarticulare
 Principalul avantaj: detectarea precoce a eroziunilor ososase si a entezitelor
 Are valoare diagnostica dar cantitatea crescuta de radiatii necesara investigatiei ii
limiteaza utilizarea in cazul monitorizarii activitatii bolii sau evaluarii raspunsului
terapeutic
 Vizualizeaza procese evidentiate si radiografia: eroziuni, osteoporoza, formare os
nou, anchiloza
 Utilizare importanta ca angiografia CT necesara in diagnosticarea si monitorizarea
vasculitelor putand evalua atat diametrul lumenului cat si dimensiunea peretelui
vascular si evidentiind eventuale stenoze, ocluzii, anevrisme

KELLEY’S Textbook of Rheumatology EIGHTH EDITION; Vol I;

REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016
Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
 INVESTIGATII IMAGISTICE
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN)
 Prin rezolutia inalta, sensibilitate crescuta a investigatiei permite o
evaluare cuprinzatoare a anatomiei si patologiei musculoscheletale in
reumatologie

 Furnizeza detalii despre structurile osoase, tesuturile moi adiacente,

structuri intime intraarticulare si raportul spatial dintre acestea
(ultrastructura cartilajului, modificari ale dimensiunilor sinovialei si
tendoanelor, masurarea volumelor)

 Poate identifica prezenta inflamatiei in regiuni in care radiografia /

CT nu pot detecta modificari imagistice precoce (ex: sacroiliita in
cazul spondilartritelor non-radiografice)
 Permite diagnosticului de osteonecroza
 INVESTIGATII IMAGISTICE
ECOGRAFIA MUSCULOSCHELETALA
 Instrument cu rol clar stabilit important in practica reumatologica
 Utila in evaluarea structurilor osteo-articulare si tesuturi moi adiacente, furnizeaza
diagnostic imediat si confera posibilitatea realizarii de masuratori
 In reumatologie, utilitatea echografiei depaseste aprecierea structurilor osteo-
articulare pana la nivelul: nervilor, vaselor sangvine, glande salivare
 Se bazeaza pe detectarea si expunerea, cu anumite particularitati, sub forma de
imagini in scala gri (alb-negru) in care fiecare punct gri este reprezentarea grafica
a unei unde sonore.
 Echografia doppler foloseste fenomenul Doppler pentru evaluarea fluxului
sangvin
 AVANTAJE: non-invaziva, costuri scazute, accesibilitate, repetabila (realizabila
comparativ),
 DEZAVANTAJE: undele sonore folosite nu pot penetra osul iar structurile
intraarticulare sunt accesibile evaluarii in functie de dispozitie;
 INVESTIGATII IMAGISTICE
ECOGRAFIA MUSCULOSCHELETALA
 Utila in evaluarea coafei rotatorilor datorita dispozitiei superficiale a structurilor
care o alcatuiesc (tendoane, bursa, structuri osoase).
Grasime peribursala
M deltoid
m. deltoid

Marg. anterioara
a tendonului
Bursa subacromiala m supraspinos
humerus

Tendon m. supraspinos Proces coracoid

Cap humeral Bursita; sinoviala

Tendon m biceps

 Fluidele fiind bune conductoare ale undelor sonore pot fi vizualizate

ca imagini anecogene (negre): bursite, chist Baker.
Pentru acest motiv ghidajul echografic este extrem de util pentru
injectiile intraarticulare (corticoterapie sau aspirat lichidian)

REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016

Rheumatology Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
Atlas of Musculoskeletal UltrasoundAnatomy - Second Edition; Dr Mike Bradley, FRCR; Dr Paul O’Donnell, FRCR Published in the United States of America by Cambridge University Press, New York
KELLEY’S Textbook of Rheumatology EIGHTH EDITION; Gary S. Firestein, MD and all;
http://www.lectiadeortopedie.ro/patologia-sportiva-la-nivelul-genunchiului/chistul-baker/
 INVESTIGATII IMAGISTICE
ECOGRAFIA MUSCULOSCHELETALA

 AR: recent echografia doppler isi regaseste utilitatea in identificarea fenomenelor

inflamatorii din stadiile precoce ale AR (sinovita activa cu vascularizatie crescuta a
membranei sinoviale)
1. Stratul cutanat
2. Lichid in cavitatea articulara
3. Eroziune + semnal doppler

1
2

http://www.reumaticitrentino.it/ecografia-articolare.html
 INVESTIGATII IMAGISTICE
ECOGRAFIA MUSCULOSCHELETALA
ecogenicitate structuri
 TESUT ADIPOS – structura hipoecogenica, poate contine arii de tesut conjunctiv
(lipoame) cu dispozitie liniara;(1)
 MUSCHI – structuri fibrilare hipoecogenice separate de structuri cu aspect
hiperecogen, dispuse paralel cu fibrele musculare. Fascia, periferica apare
hiperecogena si bine delimitata, inconjoara structurile musculare.(2)
 TENDOANE – fibre cu aspect hiperecogen care se intrepatrund si au dispozitie
paralela cu axul tendonului (structura asemanatoare ligamentelor) (3)

1 2 3

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082009000100003
http://materiale.pvgazeta.info/utilizator-164/ecografie-musculara-in-norma-si-cu-patologie.html
https://www.sonosite.com/au/media-library/vevo-md-patellar-tendon-calcification
Atlas of Musculoskeletal UltrasoundAnatomy - Second Edition; Dr Mike Bradley, FRCR; Dr Paul O’Donnell,
FRCR Published in the United States of America by Cambridge University Press, New York
 INVESTIGATII IMAGISTICE
ECOGRAFIA MUSCULOSCHELETALA
 SINOVIALA/CAPSULA SINOVIALA - structuri hipoecogenice, dificil de
separat (1)
 CARTILAJ HIALIN – hipoecogenic (transonic) in contrast cu osul subcondral
puternic hiperecogen (2)
 OSUL – structura liniara / curbilinie hiperecogena (2a)
muschi

Cartilaj hialin

Os subcondral a Atlas of Musculoskeletal UltrasoundAnatomy - Second Edition; Dr Mike Bradley, FRCR; Dr Paul O’Donnell,
FRCR Published in the United States of America by Cambridge University Press, New York
http://www.lectiadeortopedie.ro/patologia-sportiva-la-nivelul-genunchiului/chistul-baker
 INVESTIGATII IMAGISTICE
SCINTIGRAFIA OSOASA
 Tehnica utilizata in evaluarea patologiei osoase si articulare

 Foloseste radioizotopul Tehnetiu 99 (Th99) care are tropism pentru

zonele ososase active (activitate osteoblastica)

 Sensibilitate crescuta pentru zonele cu turnover

osos crescut
 Utila in diagnosticul metastazelor osoase

REUMATOLOGIE – Claudia Mihailov, 2016

Rheumatology Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
 CAPILAROSCOPIE
 Conectivitele sunt caracterizate de prezenta unei microvasculopatii
periferice
 Capilaroscopia este o metoda neivaziva care investigheaza prezenta si
patternul microvasculopatiei la nivel periunghial
 Evalueaza: numarul, densitatea si aspectul capilarelor de pe ultimul strat
periunghial
 AVANTAJE: uşor de interpretat, neinvazivă, costuri reduse, cu
sensibilitate mare şi specificitate bună; accesibila
 Pacientul necesita min 20 min pentru aclimatizare (la temperatura
camerei)

http://www.elsevier.es/en-revista-revista-colombiana-reumatologia-english-edition--474-articulo-capillaroscopy-in-systemic-sclerosis-a-S2444440516300504
CAPILAROSCOPIE

ASPECTE PATOLOGICE: Aspect normal

 Megacapilare
 Angiogeneza
 Microhemoragii (legatura intre aparitia
capilarelor gigant si pierderile ulterioare
de
capilare) megacapilare angiogeneza

 Neovascularizatie

neovascularizatie
microhemoragii
http://www.elsevier.es/en-revista-revista-colombiana-reumatologia-english-edition--474-articulo-capillaroscopy-in-systemic-sclerosis-a-S2444440516300504
 Dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) -
osteodensitometrie
 Tehnica usor de folosit si accesibila
 Tehnica standard pentru evaluarea cantitativa a densitatii minerale osoase
 Rezultatele sunt exprimate in deviatiile standard: scor T si scor Z
 Masuratorile se pot efectua la nivelul:
 Coloanei lombare
 Femur
 Antebrat

 O alta utilitate a DXA se regaseste in calcularea

riscului de fractura
FRAX>>
 TESTE MINIM INVAZIVE
ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL
 Diagnostic diferential (Rodnan 1993)
 Lichid neinflamator (afctari articulare degenerative)
 Lichid inflamator (AR, artrite cu cristale, sdr Reiter, SA, RAA, LES, sclerodermie, TBC, spondilartrite asociate
BII)
 Lichid purulent ( infectii bacteriene piogene)
 Lichid hemoragic (hemofilie, alte diateze hemoragice, traumatisme)
 EXAMEN cacarcteristici normal neinflamator inflamator Septic
LICHID SINOVIAL Volum (genunchi) <3.5 ml Fecvent > 3.5 ml Fecvent > 3.5 ml Fecvent > 3.5 ml
Claritate transparent transparent Usor opac opac

Culoare clar galben Galben opalescent Galben-verzui

Leucocite/mmc <200 200-300 3.000-50.000 >50.000

PMN (%) <25 <25 ≥50 >75

Culturi negative negative negative Pozitive (adesea)

Glucoza =glucoza Aproape 25<si < cea serica < 25, < cea serica
serica =glucoza serica
Cheag mucina NA bun slab slab

Complement N N Acazut in AR

Aspect Fibrile Celule AR in AR

microscopic cartilaginoase in Celule Reiter in sdr Reiter
OA Cristale urati in guta
 TESTE MINIM INVAZIVE
BIOPSII
 Cutanate
 Artrita psoriazica – aspectul afectarii cutanate nespecific impune biopsia cutanata pentru
elucidarea diagnosticului
 Mucoase
 Sdr Sjogren – intereseaza glandele salivare: epiteliul salivar normal este inlocuit cu
limfocite din inflitratul inflamator care contine limfocite, monocite si plasmocite,
ulterior remarcandu-se zone de fibroza cu acini distrusi, elemente ductale obstruate.
 Sclerodermie – subtiere epiderm; la nivelul dermului cresterea cantitatii de fibre de
colagen, fragmentarea fibrelor elastice; anomalii vasculare obliterativ-proliferative;
infliltrat inflamator.

psoriazis Sdr Sjogren – glande salivare Saclerodermie – exces colagen

http://www.creeaza.com/familie/medicina/LUCRARE-DE-DIPLOMA-ERITRODERMI978.php
https://emedicine.medscape.com/article/332125-overview
http://www.umfcv.ro/files/m/o/Modalitati%20de%20evaluare%20a%20afectarii%20cutanate%20in%20bolile%20conjunctivo_vasculare%20imun%20mediate.pdf
REUMATOLOGIE – Ileana Claudia Mihailov, editia 2016
 TESTE MINIM INVAZIVE
BIOPSII
 Musculare
 PM / DM – criteriu de diagnostic in acest caz; infiltrat inflamator interstitial,
perivascular, endomisial, perimisial cu celule mononucleare; fibre in curs de regenerare,
fibroza si atrofie perifasciculara;
 PAN – biopsie musculara si renala (dgn de certitudine): reactie inflamatorie
perivasculara si necroza fibrinoida a peretelui vascular
 Arterita cu celule gigant – inflamatie granulomatoasa a ½ interne a tunicii medii
centrata pe lama elastica interna, infiltrat inflamator mononuclear cu celule
multinucleate gigante
.

Miopatie inflamatorie Panarterita nodoasa Arterita cu celule gigant

REUMATOLOGIE – Ileana Claudia Mihailov, editia 2016
http://electromiografie.info/miopatiile
https://www.slideserve.com/bailey/patologia-vasculara
https://www.slideserve.com/bailey/patologia-vasculara
 INVESTIGATII SISTEMICE
PULMONAR
 Toate segmentele aparatului respirator pot fi implicate
 Simptomatologia pulmonara poate precede simptomatologia osteo-articulara
 Radiografia – poate detecta boala interstitiala fibrozanta (1)
 CT inalta rezolutie – investigatia de electie pentru boala pulmonara interstitiala fibrozanta (2)
 Teste functionale respiratorii: (3)
 Probe respiratorii: capacitate vitala fortata scazuta, capacitate plumonara totala scazuta
 DLCO – valori scazute (arata reducerea suprafetei de schimb alveolo-capilara)
 Lavaj bronhoalveolar – necesar pentru stabilirea prezentei unor infectii concomitente si pentru
diagnosticul diferential in anumite boli autoimune
 Biopsia pulmonara – rar folosita, poate furniza informatii pentru diagnostic si atitudine terapeutica

2
1

REUMATOLOGIE – Ileana Claudia Mihailov, editia 2016

https://www.slideshare.net/veaceslavmoshinjr/fibroza-pulmonar-interstiial
https://www.aafp.org/afp/2014/0301/p359.html
http://www.regis.ro/library/files/pneumopatii-interstitiale-difuze.pdf
 INVESTIGATII SISTEMICE
TRACT GASTROINTESTINAL
 Numeroase afectiuni articulare insotesc boli gastrointestinale
 Bolile intestinale inflamatorii se complica cu dezvoltarea de artrite periferice
si/sau axiale
 Infectiile gastrointestinale sunt adesea insotite de artrita autolimitata
 Endoscopia digestiva superioara
Pot evidentia leziuni ale mucoasei digestive,
 Colonoscopia la diferite niveluri, specifice unei afectari gastrointestinale,
orientand astfel diagnosticul reumatologic

 Artrita reactiva – asociata frecvent cu infectiile cu microorganismele:

 Campylobacter jejuni
 Yersinia enterocolitica
 Yersinia pseudotuberculosis
 Shigella flexneri
 Shigella dysenteriae
 Clostridium difficile
 Chlamydia trachomatis
 Salmonella typhimurium

Rheumatology Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
 INVESTIGATII SISTEMICE
RENAL
 Deoarece afectarea renala este silentioasa se impune efecturarea screeningul investigatiilor renale
 Afectarea renala se produce in cadrul bolii dar si in cursul terapiei (nefrotoxicitate)
 Proteinuria – reflecta cresterea
permeabilitatii membranei glomerulare
pentru molecule nefiltrate in mod
normal (albumina); in functie de
valori poate insoti sdr nefrotic
(>3,5g/zi sau nefritic (0.5-2.4 g/zi)
 Hematuria – microscopica
sau macroscopica; insoteste vasculita
renale sau glomerulonefrita
 Biopsia – de electie pentru
stabilirea diagnosticului cert si
stadializarea afectarii renale

Rheumatology Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
 INVESTIGATII SISTEMICE

CARDIAC
 Afectarea cardiaca are prevalenta crescuta in bolile reumatice
 Managementul aterosclerozei cere atentie sporita in cazul bolilor inflamatorii
mediate imun
 EKG – efectuata de rutina la fiecare control periodic; poate releva tulburari de
ritm, de conducere, modificari ischemo-lezionale.
 Echocardiografia – furnizeaza detalii despre dimensiunile si aspectul structurilor
cardiace (straturi ale miocardului, aparat valvular), dinamica si motilitatea
cardiaca; aspectelor cantitative (masurate indirect) ale efuziunilor lichidiene,
nodulilor reumatoizi si vegetatilor endocardice.
 Masurarea tensiunii arteriale – in orto si clinostatism, simetric si comparativ la
nivelul celor doua brate
 Evaluarea profilului lipidic (Colesterol total si fractii lipidice_ LDL-Col, HDL-
Col, TG) necesare pentru monitorizarea ATS si conduita terapeutica ulterioara
 INVESTIGATII SISTEMICE
CARDIAC – asocierea cu diferite afectiuni reumatologice
Diagnostic Prevalenta asocierii altele
reumatologic
AR Boala ischemica coronariana (+50%) Amiloidoza cardiaca
HTA (+40%) Cardiomiopatie la HClQ
LES Pericardita (30%) Bloc cardiac congenital
Boala ischemica precoce (x50) HTA pulmonara
Leziuni valvulare

Sclerodermie sistemica HTA pulmonara Efuziuni pericardice

Cardiomiopatie sclerodermica Tulburari de ritm
PAN, Insuficienta cardiaca Fibroza endomiocardica
sdr Churg-Strauss, (microvasculopatie) (sdr Churg-Strauss)
Granulomatoza Wegener

PM / DM Boala ischemica coronariana (x2) Miocardita

Arterita Takayasu, Stenoze si anevrisme vasculare HTA
B. Behçet, B.Kawasaki Crepitatii (Arterita Takayasu)
Anevrism arterial pulmonar (B. Behçet)

Arterita cu cel gigant Vasculita vaselor de calibru mediu Stenoze, anevrisme, disectie aorta
Polimialgia reumatica
Sarcoidoza Moarte cardiaca subita Miocardita subclinica
HTA pulmonara
 INVESTIGATII SISTEMICE
SISTEM NERVOS
 Bolile reumatice pot fi insotite de afectare nervoasa centrala si periferica
 Este esential de a diferentia daca simptomatologia neurologica (periferica sau
centrala) se datoreaza mecanismelor proceselor inflamatorii mediate imun sau
unei etiologii non-inflamatorii.

Afectarea periferica: mononevrite multiplex, polineuropatie senzitiva si/sau motorie

 Testarea conducerii nervoase (electromiograma) –precizeaza diagnosticul fara a
diferentia etiologia.
 Biopsia nervoasa – cand exista discrepante intre testele de conducere nervoasa si
simptomatologia clinica
Afectare centrala (SNC)
 Necesita diagnostic diferential cu afectarile SNC de alta etiologie (vasculara –
AVC, AIT; infectioasa, traumatica, metabolica, neoplazica)
 Frecventa in LES (in cadrul bolii sau ca urmare a corticoterapiei)si BMTC
 INVESTIGATII SISTEMICE
OFTALMIC
 Cele mai frecvente manifestari oculare ale bolilor reumatice sunt: uveita, sclerita, episclerita,
keratoconjunctivita sicca, vasculopatii retiniene.
 Afectarea oculara poate sa apara in cursul terapiei cu hidroxicloroquina si impune control oftalmologic
sistematic (la 6 luni)
 Uveita poate fi manifestarea primara a bolii Behçet; raspuns terapeutic bun la corticoterapia topica;
 Uveita poate fi modalitate de debut a unei spondilartrite;
 Sclerita (episclerita) – durere, inflamatie profunda, edem al sclerei; frecvent asociata AR dar cu
evolutie buna si f. rar cu complicatii; asociere cu vasculitele ANCA pozitive.

 Keratoconjunctivita sicca – sdr ochiului uscat:

iritatie oculara, senzatia de corp strain, fotofobia;
 scaderea secretiei lacrimale (masurata cu Test Schirmer);
 eroziuni punctate la nivel cornean
(vizualizabile cu coloratie cu rose bengal si
examinare cu lampa cu fanta)
 CONCLUZII
 Investigatiile paraclinice care vizeaza afectarile reumatologice nu se
limiteaza la un singur aparat sau sistem

 Bolile inflamatorii mediate imun au afectare multisistemica si necesita

un spectru larg de investigatii

 Rolul investigatiilor este de a stabili cat mai precoce un diagnostic cert

in vederea instituirii unei conduite terapeutice agresive care sa reduca
impactul asupra functionalitatii si calitatii vietii pacientului

 Pe de alta parte monitorizarea activitatii bolii si a raspunsului terapeutic

necesita investigatii in dinamica

 Interpretarea rezultatelor investigatiilor trebuie coroborata cu datele

clinice si anamnestice in vederea elaborarii unei cuantificari corecte a
bolii reumatismale si pentru precizare de diagnostic
 BIBLIOGRAFIE
• Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology, 2-Volume Set, 10th Edition,  Gary S. Firestein & Ralph C.
Budd & Sherine E Gabriel & Iain B McInnes & James R O'Dell
• EULAR Textbook on Rheumatic Diseases third edition, Johannes W.J. Bijlsma ,  Eric Hachulla, BMJ 2018
• Rheumatology, Marc Hochberg & Alan Silman & Josef Smolen & Michael Weinblatt & Michael Weisman,
Elsevier, 2015
• Ileana Claudia Mihailov. Codrina Ancuta. “Esentialul în Reumatologie pentru specialitatea Recuperare
Medicala”. Editura Zigotto, 2017. ISBN 978-606-669-234-4. (380 pg). Editura recunoscuta CNCSIS, cod 262.
• Ileana Claudia Mihailov. “Reumatologie”. Editura Zigotto, 2016. ISBN 978-606-669-201-4. CNCSIS, cod 262.
• Reumatologie - Curs Universitar  UMF Carol Davila – Coordonator Prof Ruxandra Ionescu , Editura Universitara
Carol Davila 2017
• Ionescu R. si colab., „Esentialul in Reumatologie”, Editura Medicala Amaltea, Bucuresti, 2006;
• Bijlsma Johannes WJ, and co-editors, „Eular Textbook on Rheumatic Diseases”, 2nd ed., BMJ Group, 2015.
• Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael
H. Weisman Sixth edition; Two-volume set ISBN: 978-0-323-09138-1
• Fauci, A. S. et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th ed. McGraw-Hill, 1998, p. 2127-2134.
• Firestein, G.S.; Budd, R.C.; Gabriel, S.E.; McInnes, I.B.; O'Dell, J.R. Kelley and Firestein's Textbook of
Rheumatology. 10th ed. Philadelphia, 2017, p. 1685-1728.
• Imboden, J.B.; Hellmann; D.B, Stone, J.H. Current Diagnosis and Treatment – Rheumatology. 3rd ed. McGraw-
Hill, 2013, p. 327-331.
 BIBLIOGRAFIE
• Kahl, E.L; De Fer, T.M.; Henderson, K.E. The Washington Manual Rheumatology Subspeciality Consult. 2nd
ed. Wolters Kluwer Health - Lippincott Williams & Wilkins, 2012, p. 178-185.
• Hochberg, M.C.et al. Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2015, p. 1433-1547.
• Arlet, J-B et al. Book des ECN. Global Média Santé, 2011, p. 618-621.
• Watts, R.A. et al. Oxford Textbook of Rheumatology. 4th ed. Oxford: Oxford University Press, 2013, p. 1174-
1184.
• Hochberg, M.C. et al. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of
Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. In: Arthritis
Care & Research, vol. 64, no. 4, 2012.
• Rezuș, E. Reumatologie. Iași: Editura „Gr. T. Popa”, 2014.
• Ionescu, R. Esențialul în reumatologie. Ed a II-a revizuită. București: Editura Amaltea, 2007.
• Lozada, C.J; Diamond, H.S. Osteoarthritis, 2016. Available online at: www.medscape.com
• Mikuls, T.R. et al. A Color Handbool of Rheumatology. Taylor & Francis Group, 2013, p. 38-42.
• Law, K.; Lipson, A. Rheumatology Board Review. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc, 2014. p. 4-21.
• Callan, M. The Rheumatology Handbook. London: Imperial College Press, 2012, p. 132-143.
• Paget, S.A.; Gibofsky, A.; Beary, J.F. Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders:
Diagnosis and Therapy. 4th ed. Little Brown & Co, 2000.
VA MULTUMESC!