ABORDAREA

FARMACOGENETICĂ A
TERAPIEI ANTIMICROBIENE
MODERNE
 “Era antibioticelor”
a schimbat viziunea
privind “moartea
prin infectie”
 “ANTIBIOS” = împotriva vieţii

 ANTIBIOTICELE sunt produse in marea majoritate din mucegaiuri:

– Ascomicete (fungi din genul Penicillinum)
o Penicilinele
o Cefalosporinele

- Actinomicete (fungi din genul Streptomyces)

o aminoglicozidele,
o macrolidele,
o tetraciclinele,
o cloramfenicolul,
o lincomicinele

– Polimixinele si Bacitracina sunt produse de bacterii din genul Bacillus

– Chimioterapicele antimicrobiene sunt preparate prin sinteza chimica

CLASIFICARE:
Dupa STRUCTURA CHIMICA:
 BETALACTAMINE  GLICOPEPTIDE
 AMINOGLICOZIDE  POLIPEPTIDE CICLICE
 MACROLIDE  CICLINE
 LINCOSAMIDE  RIFAMPICINE
După SPECTRUL ANTIMICROBIAN:
 ATB cu spectru ÎNGUST;
 ATB cu spectru LARG;
 ATB cu spectru ULTRALARG.
După MECANISMUL DE ACŢIUNE:
 ATB BACTERICIDE (omoară germenii);
 ATB BACTERIOSTATICE (împiedică multiplicarea germenilor).
După ACŢIUNEA SELECTIVĂ ÎN INFECŢII LOCALIZATE
 ATB intestinale (neabsorbabile);
 Chimioterapice urinare.
 Actiunea
Bacteriostatica: inhibarea temporara a multiplicării
germenilor
- Sulfamidele
- Tetraciclinele
Bactericida: omorârea germenilor microbieni la
concentraţie minima inhibitorie de antibiotic CMI
Bactericida absoluta : toti germenii atât în repaus cât şi în
multiplicare : aminoglicozidele , polimixinele
Degenerativ –bactericida : numai germenii în multiplicare cu
metabolism activ: penicilinele, cefalosporinele

Termenii sunt relativi:

-cloramfenicolul distruge meningococii
-penicilina G bacteriostatic faţă de enterococi.
 MECANISME DE ACŢIUNE
 Inhibarea biosintezei peretelui celulei bacteriene
 Modificarea permeabilităţii sau distrugerea
membranei celulare bacteriene
 Inhibarea sintezei proteice bacteriene (inhibarea
translaţiei sau transcripţiei materialului genetic)
 Inhibarea formării acizilor nucleici

Antimetaboliţii (blochează diverse etape precursoare ale sintezei acizilor

nucleici)
Concentraţia plasmatică a chimioterapicelor antimicrobiene este în
strânsă corelaţie cu eficacitatea terapeutică:
– Concentraţia minimă inhibitorie (CMI): concentraţia cea mai mică de
medicament necesară pentru a inhiba creşterea microorganismului
– Concentraţia minima bactericidă (CMB): Concentraţia cea mai mică de
medicament care omoară microorganismul

Efectul post antibiotic:

– o activitate antimicrobiană ce se menţine o perioadă de timp pentru
concentraţii subinhibitorii dupa ce organismele au fost expuse la concentraţii
inhibitorii
– Se explică prin persistenţa modificărilor produse la nivelul biochimismului
bacterian în special prin inhibarea sintezei proteice
– Face posibilă administrarea la intervalede timp mai mari decât cele justificate
de CMI în cazul aminoglicozidelor şi fluorochinolonelor
 Rezistenţa microbiană
DEF: Abilitatea germenilor patogeni de a supravieţui şi a se multiplica în
prezenţa uneia sau mai multor substanţe antimicrobiene

 Dezvoltarea rezistentei microbiene la antibiotice în ultimii 40 de ani este un

proces de o “ eficienţă uimitoare” (Bennett, 1995).
 Această rezistenţă a atins proporţii care pune un mare semn de întrebare
asupra utilităţii antibioticelor în tratamentul infecţiilor, afirmaţie valabilă şi în
cazul antifungicelor.
 Rezistenţa a devenit o problemă care necesită soluţii farmaceutice noi.

Germenii sunt rezistenţi sau devin ”toleranţi” la antibiotice după administrarea de

doze terapeutice netoxice pentru organism sustrăgându-se efectului
antibacterian prin diferite mecanisme:
 REZISTENŢA MICROBIANA
 Rezistenţa microbiană :
- absoluta
- rezistenţă naturală de specie sau dobândita
- “in vitro” microorganismul nu este influenţat de Ab
- “in vivo” sunt necesare concentraţii de Ab care ating niveluri
toxice pentru organism
- pseudorezistenţa
- falsa rezistenţă este indusă de utilizarea inadecvată a Ab în
practica tratamentelor clinice
- nu s-a folosit Ab sau combinaţia adecvată etiologiei
- nu s-au realizat concentraţii plasmatice eficiente
- apariţia rezistenţei relative a germenilor patogeni sensibili in vitro
dar insensibili temporar in vivo(existenţa persisterilor, a germenilor cu
metabolism redus, forme L)
 Mecanisme ale rezistenţei
microbiene
 Inhibiţia enzimatică a Ab
 Impermeabilitatea membranelor bacteriene
 Alterarea enzimei ţintă
 Alterarea ţintei intracelulare
 Supraproducţia enzimei ţintă
 Metaboliţi care scurtcircuitează etapele
 Pomparea activă în exterior a Ab
 MECANISMELE GENETICE ALE
TRANSMITERII REZISTENŢEI BACTERIENE
LA ANTIBIOTICE
 Transmitere cromosomială (verticală)
– Mutaţii prin schimbarea unui singur nucleotid cu
schimbarea locului de fixare a antibioticului
– Transpoziţia unei secvenţe mari de ADN dintr-un loc în
altul prin intermediul transpozonilor care deplasează
determinanţii de rezistenţă independent de cromosomul
bacterian
 Transmiterea extracromosomială (orizontală)
prin plasmide:
– transformare
– Conjugare
– Transducţie fagică
– integroni
 prof. Munro şi colab. au raportat
descoperirea şi la germenul patogen uman
Mycobacterium tuberculosis a unui mare
segment ADN responsabil de sinteza
citocromilor P450s (CYP51, CYP121).
 Rolul citocromilor P450s pare a fi legat de
oxigenarea lipidelor complexe
micobacteriene;
 Variaţiile genetice ale complexului P450
explică rezistenţa diferită la unele
antimicotice
 Rezistenţa la antifungice determinată de plasmide este cea mai
comună; un fung poate purta mai multe plasmide care pot fi
transferate chiar şi altor specii de fungi astfel încât rezistenţa
clinică persistă atâta timp cât există purtători ai plasmidelor
corespunzătoare.
 Duşmanii uzuali ai antobioterapiei sunt plasmidele R care
generează rezistenţă la mai multe antibiotice.
 Levin afirma în 1995 ”pare cert că strămoşii plasmidelor R
contemporane şi ai elementelor transpozabile care răspund de
deplasarea genelor de rezistenţă la şi de la plasmide au existat
cu mult timp înaintea utilizării antibioticelor de către om”.
 Se pare că mecanismele rezistentei microb iene la antibiotice
sunt mai complexe şi mai variate decât variabilitatea
farmacogenetică la formele superioare de viaţă.
 Mecanisme moleculare prin care tulpinile
patogene de Candide albicans
pot deveni rezistente la azoli
 Supraexprimarea enzimei ţintã pentru azoli, 14-α sterol dimetilaza
citocrom P-450 dependenta sau lanosterol dimetilaza (P450DM) prin
mutaţii care afectează legarea antifungicului nu şi a substratului enzimei
 Mutaţii la nivelul cãii de biosintezã a ergosterolului, prin implicarea
altor enzime care sã compenseze inhibarea P-450DM.
 Reducerea nivelului de acumulare a medicamentului
 în celulele de Candida albicans prin creşterea dependentã de energie a
efluxului acestuia, pe calea unor transportori de membranã implicaţi în
rezistenþa “multi-drug”. Sunt implicate doua tipuri de transportori activi:
– un tip codificat de genele cdr (Candida Drug Resistance) (superfamilia ABC:
ATP Binding Cassette)
– un tip codificat de genele mdr1 (Multi Drug Resistance) (clasa MF: Major
Facilitators)
 Apariţia unor fenotipuri mutante rezistente la tratamentul antifungic este
mai rar intâlnitã la Candida albicans.
Ecofarmacogenetica şi rezistenţa
la antibiotice
 Recent, un colectiv de cercetători din Marea Britanie conduşi de prof.
Edith Sim au făcut legătura între ecofarmacogenetică şi rezistenţa
micobacteriilor la chimioterapice prin descoperirea mai multor
variante genetice ale NAT la Mycobacterium tuberculosis, variante
responsabile de rezistenţa la chimioterapia antituberculoasă
 La procariote NAT are o importanţă deosebită în special la
micobacterii, care prezintă o izoenzimă NAT care influenţează
creşterea şi sensibilitatea micobacteriilor la izoniazidă. Prin modelarea
3D a structurilor NAT, prof. E.Sim a demonstrat polimorfismelor rolul
izoenzimelor NAT în rezistenţa la terapia antituberculoasă
 datele referitoare la polimorfismele NAT au fost translate în studiile
pentru fungi, motiv pentru care se impune studierea relaţiei
ecofarmacogenetică-rezistenţă la antibiotice şi în cazul fungilor
 OBSERVATII IMPORTANTE IN
ANTIBIOTERAPIE
Prescrieri abuzive si folosirea irationala de ATB => “impasul
ATB” confirmat de aparitia
“MUTANTELOR REZISTENTE”
 Fenomene alarmante:
- “mutantele” => pierderi de ATB
- patologie iatrogena post ATB
Calea de salvare este
folosirea rationala a ATB
 Rationament succesiv:
- dg clinic, paraclinic si bacteriologic
- oportunitatea terapiei cu ATB
- alegerea ATB “bun”
- stabilirea schemei de tratament
 CONSECINTELE UTILIZARII
IRATIONALE DE ATB
a. ABSENTA DIAGNOSTICULUI
 FEBRA → banuiala unei infectii => ATB. Esec
terapeutic => modificarea evolutiei clinice a bolii
 Tratament “la intamplare” sau “pe incercate”
b. INTERPRETAREA GRESITA A PARAMETRILOR
DE LABORATOR
 Necunoasterea notiunilor elementare
de bacteriologie
 ATB inainte de recoltarea probelor sau
a examenelor paraclinice
 Nerespectarea sensibilitatii la ATB a germenului
 Germeni saprofiti considerati a fi patologici
c. CONTRAINDICATII:
 STARI FEBRILE NEINFECTIOASE (boli de colagen,
neoplasme, boli sistemice)
 Boli infectioase cu AGENTI INSENSIBILI la ATB
(viroze, gripa, candidoze)
 Boli bacteriene BENIGNE, spontan curabile prin masuri
simple (enterocolite banale, toxiinfectii alimentare)
d. PRESCRIEREA GRESITA A ATB
 Nerespectarea (necunoasterea)
spectrului microbian
 Nefolosirea ATB de electie
 Desconsiderarea parametrilor tratamentului:
(Polimixina orala in ITU)
 ATB uzuale in infectii “de spital”
 Nerespectarea CI
 Asocieri inutile “sablon” in boli curabile
prin monoterapie (Penicilina G+Genta)
 ATB antagoniste (Penicilina G+Tetra)
e. CONDUITA GRESITA A TRATAMENTULUI
 DOZAJ excesiv sau insuficient
 DURATA insuficienta sau prelungita inutil
 DISTANTAREA dozelor
 SCHIMBAREA frecventa de ATB

f. ERORI ALE TEHNICILOR DE ADMINISTRARE

 Nerespectarea MODULUI DE ADMINISTRARE
(solventi, amestecuri incompatibile)
 Nerespectarea ASEPSIEI la injectare
 Lipsa trusei de urgenta pentru terapia socului anafilactic
Treilucruri nu poate controla
medicul:

- automedicaţia
- eliberarea necontrolată a
antibioticelor din farmacii
- internetul
“Daca mi-as putea permite sa arunc toate
ATB in ocean, ar fi foarte bine pentru
omenire si foarte rau pentru pesti”.
 FARMACOGENETICA
 Fiecare individ este diferit în
ceea ce priveşte răspunsul la
tratamentul medicamentos
 Medicina începutului mileniului
III va dezvolta terapia
individualizată, care se va
“mula” pe constelaţia genetică
unică a fiecărui individ.
 Tendinţe şi promisiuni ale
farmacogeneticii şi farmacogenomicii
 Cercetările în farmacogenetică evoluează în
două direcţii principale:
– identificarea genelor specifice şi a produşilor
acestora asociaţi cu diverse boli care ar putea fi
ţinte pentru noi medicamente antimicrobiene
– identificarea genelor şi a variantelor alelice care
afectează răspunsul individual la agenţii
antimicrobieni uzuali.
 Mult mai aproape de aplicarea clinică se află
determinarea variantelor genetice care afectează
eficienţa agenţilor antimicrobieni uzuali.
 Prezenţa polimorfismelor în oricare din genele
care codifică receptori ai acestor medicamente,
molecule de transport sau factori de semnalizare
celulară , pot fi indicatori importanţi ai
răspunsului clinic.
 Cele mai uşor exploatabile polimorfisme sunt cele
implicate în metabolizarea medicamentelor.
Polimorfismele funcţionale apărute în oricare
dintre aceste gene pot duce fie la lipsa efectului
terapeutic, fie la exacerbarea sa