DISFUNCȚIA ERECTILĂ

EVALUARE ȘI CONDUITĂ TERAPEUTICĂ

DR. RĂZVAN BARDAN

TIMIȘOARA
RAPEL DE ANATOMIE
RAPEL DE ANATOMIE
RAPEL DE ANATOMIE
FIZIOLOGIA ERECȚIEI
• Oxidul nitric provenit din celulele endoteliale activează guanilil-ciclaza
• Aceasta promovează transformarea GTP în cGMP
• cGMP este un mesager intracelular important, activând protein-kinaza G, ce controlează
deschiderea unor canale pentru potasiu, inchiderea canalelor pentru calciu și sechestrarea
intracelulară a calciului de către reticulul endoplasmatic
• Scăderea nivelului intracelular al calciului duce în final la relaxarea musculaturii netede
intracavernoase
• Inhibitorii de fosfodiesterază-5 cresc concentrația intracelulară a cGMP, promovând relaxarea
musculară netedă
FIZIOLOGIA ERECȚIEI
DISFUNCȚIA ERECTILĂ
 DEFINIȚII

“Incapacitatea temporară sau definitivă de a

obţine și/sau menţine o erecţie suficientă
pentru realizarea unui act sexual satisfăcător.”

WHO-ISIR 1st International Consultation on ED, 1999

 DEFINIȚII

“Inabilitatea constantă a unui bărbat de a

obține și/sau menține o erecție suficient timp
pentru a avea un act sexual satisfăcător, timp
de cel puțin 3 luni.”

European Association of Urology – Guidelines 2012

 CÂT DE FRECVENTĂ ESTE D.E.?

1 din 10 bărbaţi suferă de disfuncție erectilă

în lume

2025: 42 milioane de bărbaţi vor fi afectaţi de

D.E. în Europa

Krane RJ, BJU Int 1999

 EPIDEMIOLOGIA DISFUNCȚIEI ERECTILE

USA: Feldman et al, J Urol, 1994 Germany: Braun et al, IJIR, 2000
Italy: Parazzini et al, Eur Urol 2000 Japan: Marumo et al, Int J Urol, 2001
Spain: Martin-Morales et al, J Urol, 2001 Thailand: Kongkanand et al, Int J Androl, 2000
Turkey: Akkus et al, Eur Urol, 2002 Australia: Pinnock et al, MJA, 1999
80% DIN BĂRBAȚI RĂMÂN NETRATAȚI !

De ce?
80% DIN BĂRBAȚI RĂMÂN NETRATAȚI !
80% DIN BĂRBAȚI RĂMÂN NETRATAȚI !

De ce?

 Pacienții au o reținere în a se plânge

medicului despre dificultățile sexuale
 Medicii ezită să întrebe
80% DIN BĂRBAȚI RĂMÂN NETRATAȚI !

Studiu epidemiologic pe 3291 bărbați:

“Cel mai frecvent motiv pentru care pacienții cu
DE nu au inițiat o discuție cu medicul curant, a
fost jena de a discuta problemele lor sexuale cu
acesta”

Kubin M at al. Epidemiology of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2003; 15: 63–71.
80% DIN BĂRBAȚI RĂMÂN NETRATAȚI !

“Dacă medicul a inițiat discuția despre DE,

80% dintre bărbații care nu s-au prezentat
la medic deși sufereau de DE, au fost
interesați să discute despre problemele
sexuale ”

Eardley I, Rosen R, Fisher WA et al.

Attitudes toward treatment of erectile dysfunction: results from the MALES study. Eur Urol 2003
 CONSECINȚE NEGATIVE ALE DE CRONICE

Scăderea stimei de sine și a încrederii în sine

Instabilitate psihică, dispoziție depresivă
Scăderea performanței profesionale
Scăderea calității vieții
Afectarea vieții de cuplu
Disfuncția sexuală a partenerei
Agresivitate în relația de cuplu, neînțelegeri, divorț
 DISFUNCȚIA ERECTILĂ PSIHOGENĂ

 Anxietate, stress
 Pierderea atracției pentru parteneră
 Dificultăți de relaționare cu partenera
 Sindrom depresiv
DISFUNCȚIA ERECTILĂ PSIHOGENĂ
 DISFUNCȚIA ERECTILĂ DE CAUZE VASCULARE

 Fumatul, excesul de alcool

 Hipertensiunea arterială
 Obezitatea
 Diabetul zaharat
 Hiperlipidemia, hipercolesterolemia
 Sindromul metabolic
 Sedentarismul
 Afecțiuni vasculare periferice
 Traumatisme perineale sau pelvine
 Iradierea pelvină Montorsi et al. Eur Cardiol 2005
 DISFUNCȚIA ERECTILĂ DE CAUZE VASCULARE

Erecţia este un fenomen complex, cu componentă

vasculară esențială
 factorii de risc pentru DE sunt exact aceiaşi ca pentru bolile
cardiovasculare
 DE = semnal de alarmă pentru instalarea afecíunilor cardiovasculare!

The COBRA Trial:

 126 de pacienți cu boală coronariană și DE
 DE a aparut inaintea anginei pectorale stabile in 72% din cazuri – interval
mediu 25 luni
 Riscul de infarct miocardic acut la un pacient cu DE este de 6 ori mai mare
Montorsi et al Eur Cardiol 2005
 IPOTEZA VASCULARĂ

Îngustarea lumenului secundară aterogenezei se manifestă clinic la

nivelul penisului (prin DE) înainte de patologia coronariană

Montorsi P, et al. Am J Cardiol, 96(Suppl):19M-23M, 2005

Montorsi et al Eur Cardiol 2005
 DISFUNCȚIA ERECTILĂ NEUROGENĂ

 Leziuni cerebrale: nucleul preoptic, nucleul paraventricular,

hipocamp
 Traumatisme medulare
 Spina bifida
 Hernie de disc
 Intervenții chirurgicale/radioterapie pelvină
 Scleroza multiplă
 Neuropatii periferice
 Alcoolică
 Diabetică
 DISFUNCȚIA ERECTILĂ: CAUZE ENDOCRINE

 Hipogonadism
 Testosteron scăzut

 SHBG crescut

 Prolactină crescut

 Afecțiuni tiroidiene
DISFUNCȚIA ERECTILĂ INDUSĂ DE MEDICAMENTE
EVALUAREA PACIENŢILOR CU
DISFUNCȚIE ERECTILĂ
 OBIECTIVE

• Confirmarea diagnosticului
– Istoric sexual detaliat
• Evaluarea severităţii problemei
– Obiectivarea prin chestionare (IIEF, SHIM)
• Identificarea unor boli tratabile, relevante pentru etiologia DE
– Diabet, hiperlipidemie, HTA
• Identificarea pacienților ce pot beneficia de tratament țintit
– Anomalii vasculare tratabile chirurgical
– Anomalii endocrine
– DE psihogenă prin afecțiuni psihiatrice
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC

Bărbat cu DE Obligatoriu
1. Istoric medical
2. Istoric sexual
Evaluarea de bază 3. Istoric psihosocial
4. Examen fizic specific
5. Teste de laborator
Datele găsite
nu opresc începerea trat.
Pac. necesită
Educaţia pacientului investigaţii Teste specializate
şi a partenerei suplimentare
urmate de tratament
Hatzichristou et al, J Sex Med, 2010, 7: 337-348
 ISTORICUL MEDICAL

Modalitate nonagresivă, nonintruzivă de a începe o discuţie

cu pacientul

Există comorbidităţi/ factori de risc?

Ateroscleroză (IMA, AVC), depresie, diabet, boli neurologice, boli
endocrine, dislipidemie, fumat
Ce rol are medicaţia?
Medicaţie antihipertensivă? psihotropă?
 ISTORICUL SEXUAL

Evaluarea pacienților cu disfuncții sexuale

respectând intimitatea pacientului,

fără întreruperi, fără grabă

fără a critica în vreun fel atitudinea, orientarea

sexuală sau preferințele pacientului

folosind cuvinte simple

Definirea clară a nevoilor şi
aştepărilor pacientului
 ANAMNEZA SEXOLOGICĂ

 O anamneză corectă și completă cuprinde cel puțin următoarele întrebări :

 Care sunt problemele în viața dvs. sexuală?
 Când au început? Au început brusc sau încetul cu încetul?
 Când ați avut ultima oară contact sexual?
 Erecția este destul de tare pentru penetrare?
 Sunteți mulțumit cu tăria penisului în timpul erecției?
 Sunteți mulțumit cu durata erecției dvs?
 Este penisul curb în erecție?
 Este erecția dureroasă?

Porst H, Buvarat J. Standard practice in sexual medicine. Blackwell Publishing 2006.

 ANAMNEZA SEXOLOGICĂ

 Aveți probleme de erecție când vă masturbați?

Când vă masturbați, la ce va gândiți (persoane de sex opus/ persoane de același
sex)?
Partenerul dvs. este îngrijorat și/sau nesatisfăcut de activitatea dvs. sexuală?
Are partenerul dumnevoastră probleme care să împiedice activitatea sexuală?
Aveți dorința de a face sex?
Vă simțiți încă atras sexual de partenerul dv. ?
Puteți ejacula?
Este ejacularea prea rapidă sau întârziată?
Este ejacularea dureroasă?

Porst H, Buvarat J. Standard practice in sexual medicine. Blackwell Publishing 2006.

DIFERENȚIEREA ÎNTRE DE PSIHOGENĂ ȘI ORGANICĂ

DISFUNCȚIA PSIHOGENĂ DISFUNCȚIA ORGANICĂ

 Debut brusc
 Debut progresiv
 Circumstanțială

 Erecții nocturne/matinale normale  În toate situațiile

 Erecție și ejaculare prin masturbare  Reducerea/absența
 Probleme de cuplu
erecțiilor matinale
 Evenimente negative în viața
 Probleme la masturbare
personală
 Anxietate, teamă, depresie  Dureri peniene
 EXAMENUL CLINIC

– Examenul genital complet

• Penis: dimensiuni, fimoză, boală Peyronie
• Testicule: dimensiuni și consistență
– Examenul caracterelor sexuale secundare
• Ginecomastia, distribuţia pilozităţii corporale, distribuţia
grăsimii
– Măsurarea tensiunii arteriale, pulsului periferic
 TESTE DE LABORATOR

Evaluarea pacienților cu disfuncții sexuale:

Glicemie á jeun și hemoglobină glicozilată,
Profil lipidic complet
Evaluarea nivelului de testosteron total ± liber

WHO Consensus 2004

 TESTOSTERONUL

• Testosteronul total
– Nu există o limită inferioară general acceptată
– Există un consens general că nivelele peste 12nmol/l nu
necesită substituţie
– Există un consens general că nivelele sub 8nmol/l vor
beneficia de substituţie
– Dacă testosteronul total este între 8 şi 12 nmol/l,
măsurarea testosteronului liber poate fi de ajutor (Level 2b,
Grade A)

Wang et al, Eur Urol, 55: 121-130, 2009,

TESTOSTERONUL
TESTE SPECIALIZATE

Rar necesare!!!!
TESTUL DE TUMESCENŢĂ PENIANĂ NOCTURNĂ
ECOGRAFIA PENIANĂ DOPPLER DUPLEX
 CAVERNOSOMETRIA ŞI
CAVERNOSOGRAFIA DINAMICĂ

 Sunt metode invazive, mai puţin utilizate în ultima vreme

 Sunt utile în diagnosticul scăpării venoase
 Pot evalua localizarea scăpării venoase şi gradul acesteia
 OPȚIUNI TERAPEUTICE

Modificări ale stilului de viață

Tratamentul oral
Tratamentul injectabil / uretral
Pompa cu vacuum
Proteza peniană
 MODIFICAREA FACTORILOR DE RISC

• HTA
• Diabet
• Obezitate
• Fumat
• Dislipidemia
• Hipogonadism (deficit de testosteron)
Wang et al, Eur Urol, 55: 121-130, 2009,
 INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZĂ-5
FARMACOCINETICĂ

Inhibitor PDE5 Tmax (ore)

mediană1 (interval)2-6

Sildenafil 0,52

Tadalafil 2

Vardenafil 0,52

Vardenafil ODT 0,751,5

Udenafil 11,5

Avanafil 0,50,75
 INHIBITORII DE 5 FOSFODIESTERAZĂ
FARMACOCINETICĂ

Inhibitor al PDE5  
Caracteristica
Avanafil Sildenafil Vardenafil Tadalafil
Tmax (mediană) 0,5-0,75 ore 1 oră 1 oră 2 ore
Efectul alimentelor Amânare cu Amânare cu Amânare cu
Niciunul
asupra Tmax 1,25 ore* 1 oră 1 oră*
Legare de proteinele
99% 96% 95 % 94%
plasmatice
Timp de înjumătățire 6–17 ore 3–5 ore 4–5 ore 17,5 ore (medie)
Efecte asupra expunerii/eliminării determinate de:
Reducerea Reducerea Reducerea
Vârstă Nu
eliminării eliminării eliminării
Creșterea Creșterea Creșterea
Insuficiența renală Nu există date
expunerii expunerii expunerii
Creșterea Creșterea
Insuficiența hepatică Expunere redusă Nu
expunerii expunerii
 IPD5 - TOLERABILITATE

• Cefalee 10-15%
• Congestie 5-10%
• Indigestie 5-15%
• Congestie nazală 3-10%
• Vedere în albastru 0-5% (Sildenafil)
• Dureri de spate 5-10% (Tadalafil)
 PRECAUȚIUNI

• Asocierea cu nitrati – strict contraindicată!!!

• Asocierea cu alfa-blocante: cu prudență
• Infarct miocardic în ultimele 90 zile
• Angină instabilă sau cu angină care apare în timpul actului sexual
• Aritmii necontrolate
• Hipotensiune (< 90/50 mm Hg) sau hipertensiune necontrolată
• Accident vascular cerebral apărut în ultimele 6 luni
 TIPS
TIPS AND
AND TRICKS
TRICKS

•Importanţa primei doze!!!

•Administrarea pe stomacul gol
•Timing corect
•Focus asupra partenerei (“anxiety performance”)
•Administrare zilnică I5PD 6-9 luni

•Terapia de substitutie cu testosteron (zona gri)

 INJECŢIILE
INTRACAVERNOASE
 Mecanism de acţiune local, prin vasodilataţie şi creşterea fluxului
sanguin
 Sunt eficiente mai ales în DE de etiologie non-arteriogenică
 Produse disponibile
 Papaverina, Fentolamina

 Prostaglandinele: Alprostadil

 Trimix (Papaverină, Fentolamină, Alprostadil)

 Este indicat ca şi terapie de linia a doua, în caz de eşec al

inhibitorilor de PDE-5
INJECŢIILE
INTRACAVERNOASE
 ADMINISTRAREA INTRAURETRALĂ

 MUSE = medicated urethral

system for erection
 Este mult mai uşor de auto-
administrat decât injecţiile
intracavernoase
 Se foloseşte mai ales Alprostadil
 Eficienţă uşor mai redusă
 Efecte adverse: ameţeli,
hipertensiune, sincopă, sângerare
uretrală
DISPOZITIVELE CU VACUUM + CONSTRICŢIE

 Acţiune combinată
 Dispozitiv cu vacuum, ce atrage
sângele în corpii cavernoşi
 Inel constrictiv la baza penisului ce
reduce întoarcerea venoasă
 Rezultate bune: satisfacţia
pacientului/ partenerei: 82-87%
 Complianţă mai bună decât injecţiile
intracavernoase/MUSE
 TERAPIA COMBINATĂ

 Cea mai bună combinaţie:

 Inhibitor de PDE-5 + dispozitiv cu vacuum/constricţie

 Alte combinaţii posibile:

 Inhibitor de PDE-5 + injecţie intracavernoasă
 Inhibitor de PDE-5 + MUSE
PROTEZELE PENIENE
 TAKE HOME MESSAGES

•Disfuncția erectilă este o boală frecventă și

subdiagnosticată  întrebați pacienții!

•DE este un marker precoce pentru boala

coronariană

•Modificarea factorilor de risc: primul tratament