Chirurgia glandei

tiroide
 Detalizarea sarcinilor, ce trebuie să le
rezolve studentul în procesul de pregătire
către lucrarea practică.
        Anatomie, fiziologie.
·        Etiologie
·        Patogeneză
·        Morfopatologie
·        Clasificarea patologiei
·        Clinica.
·        Diagnostic.
·        Diagnosticul diferenciar
·        Tratament.
·        Rezolvarea problemelor de situaţie.
Glanda tiroida
•Este localizata la nivelul gatului
•Produce hormonii tiroidieni, cei mai importanti fiind T3 si T4 cu rol
in reglarea metabolismului
•Afectiunile glandei tiroide sunt: gusile, hipertiroidismul,
hipotiroidismul, tiroiditele, nodulii tiroidieni si cancerul tiroidian
 Programul.
•REPERE ANATOMOFIZIOLOGICE ALE TIROIDEI PURTĂTOARE
DE UN PROCES GUŞOGEN..
•Metodele de examenarea pacienţilor cu patologia glandei
tiroide: guşa simplă difuză (parenchimatoasă, coloidă,
polimorfă) şi nodulară; nodulul tiroidian solitar ;Guşa
endemică şi sporadică ;guşa difuză toxică ;tiroiditele
:acute, subacute şi cronice ;
Etiologie. Patogeneza. Tabloul clinic. Diagnosticul.
Diagnosticul diferencial. Indicaţie pentru tratament
chirurgical. Metodele de intervenţii
chirurgicale.Copmplicaţiile postoperatorii.Expertiza
capacităţii de munca.
 Argumentarea.
 Tiroida ocupă primul loc în morbiditatea endocrină.
 În lume sunt cca 655 milioane persoane cu guşă
cauzată de deficitul de iod , din care 20 milioane cu
handicap mental: Himalaya, Anzii Sud-Americani,
Centrul Africii, Alpi, Pen. Balcanică. Moldova se
încadrează între ţările cu deficit moderat-sever.
 După accidentul de la Cernobîl s-a constatat o
creştere a incidenţei neoplaziilor tiroidiene care au
devenit mult mai frecvente la tineri.
 Chirurgia tiroidei este în continuare de mare
actualitate .Există în continuare numeroase subiecte
dezbătute în chirurgia tiroidiană: tiroidectomie
totală versus tiroidectomie subtotală în afecţiunile
tiroidiene benigne, tiroidectomie versus tratament
cu radioiod în hipertiroidii, etc.
Fiecare student trebuie să
cunoască rolul ce-l are
patologia tiroidiană în
patologia generală a
diverselor organe,
aparate şi ţesuturi căt
şi metodele de baza de
diagnostic funcţional,
principiile de tratament
şi profilaxie
a tireopatiilor.
 
 
Scopul cursului practic. De a
contribui la instruirea şi educaţia
studentului, de a aduce la
lumină informaţii teoretice şi
practice şi a pune probleme
găndirii medicale vis-a-vis de
diagnostic, tratament şi
profilaxia patologiei tiroidiene.
 I etapă 8.00-8.30 în sala de studii
 Aprecierea cunoştinţelor fundamentale ale
studentului la tema dată:
· repere anatomice ale regiunii anterioare a gătului;
 ·       Etiopatognie
 ·       Anatomie patologică
 ·       Morfopatologie
 Metodele de explorare a bolnavilor cu tireopatii:
aspectul şi topografia glandei tiroide, explorarea
funcţională a tiroidei
 Clasificarea maladiilor chirurgicale a glandei
tiroide(anexa)
 Implicaţiile patologice ale tireopatiilor
II etapă
8.30-9.00 în salonul bolnavilor.
 Examenul clinic al pacienţilor la tema
dată (2-3 bolnavi) .
 Etapa de culegere a datelor cuprinde
următoarele părţi:
 anamneză

 examen fizic

 solicitarea investigaţiilor
Examenul local:
palparea tiroidei normale şi
patologice (prin palpare se urmăreşte
prezenţa măririi de volum, a mobilităţii,
a consistenţei, neregularităţilor de
suprafaţă şi a adenopatiilor satelite
glandei tiroide).
 Examenul obiectiv
Palparea - Examinarea din spatele bolnavului. Se
urmăresc:
 dimensiunile fiecărui lob, a istmului precum şi a
formaţiunilor circumscrise palpabile, exprimându-le
în milimetri sau centimetri
 consistenţa formaţiunii
 mobilitatea pe planurile superficiale şi profunde;
 adenopatii loco-regionale;
 prezenţa durerii;
 „freamăt” în guşile vasculare.
Ascultaţia - în guşa vasculară se percep sufluri sistolice.
 Examenul fizic al glandei tiroide
 Poziţia tiroidei este anterior faţă de trahee, între
furculiţa sternala şi cartilajul tiroid al laringelui. Este
constituită din doi lobi simetrici faţă de trahee, uniţi
printr-un istm. Fiecare lob măsoară aproximativ 2 cm
în lungime şi aproximativ 1 cm lăţime.
 Caracteristica ei la examinare este mobilitatea odată
cu deglutiţia (singurele tumori din regiunea
anterioara a gatului, mobile cu deglutitia fiind gusa,
adenoamele de paratiroida si tumorile de laringe).
Inspecţia se face rugând pacientul să încline uşor
capul pe spate şi să înghită, iar palparea se face fie
anterior cu degetul mare presând un lob pentru a-l
evidenţia mai uşor pe celălalt în repaus şi în deglutiţie,
fie posterior cu trei degete (arătător, mijlociu, inelar),
fiecare lob în parte, prin presarea unuia şi
examinarea celuilalt în repaus şi deglutiţie.
 A preciza localizarea guşei:
-guşa cervicală anterioară („guşa normal situată”)
-cervico-mediastinală - cu origine în regiunea
cervicală;
-aberantă (ectopică)
 A determina tipul funcţional al guşei şi
prezenţa unor tulburări funcţionale;
 A aprecia evoluţia guşii şi a tulburărilor
asociate
Semne de compresiune pe structurile învecinate:
 nervoase: recurent (voce bitonală), simpaticul cervical
(sindrom Claude-Bernard-Horner = enoftalmie +
mioză + congestia feţei de partea lezată), hipoglos (la
proiectarea anterioară a limbii vârful acesteia este
deviat de partea lezată), frenic (sughiţ), spinal (pareze
sau paralizii ale muşchilor sterno-cleido-mastoidieni şi
trapezi), vag (manifestări gastrice);
 vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tentă
cianotică a feţei) şi arteriale (tulburări de irigaţie
cerebrală);
 esofagiene cu disfagie;
 traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator,
stridor; semnele de compresiune traheală se
vizualizează mai bine radiologic
Concluzie clinică

 Pe baza aspectelor arătate până aici se face

o sinteză, se ajunge la o concluzie clinică
care poate fi:
 Un simptom sau semn (de exemplu

durere toracică, suflu cardiac, etc.)

 Un sindrom (de exemplu sindromul

ascito-edematos)
 O boală (de exemplu ciroza hepatică).
Crearea ipotezei de prezenţă a
tireopatiei de interes chirurgical
 Formularea diagnosticului prezumptiv
bazându-se pe anamneză şi manifestările
clinice.
 Elucidarea factorilor ce confirma ipoteză
prezenţei unei guşi (semnele
funcţionale,neuropsihice,oculare,endocri
ne, visceropatie).
În perioada postoperatorie:

 -De a trage atenţie la formularea

diagnosticului preoperator.
 -De a preciza pe baza cărora din
investigaţii a fost stabilit diagnosticul
funcţional şi de stadialitate .
 -Care au fost indicaţiile operatorii şi
modalitatea de pregătire preoperatorie
 Evaluarea mărimii glandei tiroide şi a metabolismului iodului
 4.3.1.Radioiodocaptarea (RIC)
 Se administrează oral iod radioactiv, apoi la 24 de ore se măsoară radioactivitatea ariei
tiroidiene cu un contor pentru radiaţii gamma. Acest interval de timp este necesar pentru
că la 24 de ore captarea trasorului este maximă. Se mai utilizează o măsurătoare la 2 ore
sau la 4 ore sau la 6 ore, pentru că există situaţii în care turn-over-ul iodului este crescut
şi captarea poate fi mai mare în primele ore decât la 24 de ore, de exemplu în
hipertiroidism.
 Ocazional, tireotoxicoza poate fi asociată cu RIC scăzut sau absentă şi este foarte
importantă pentru diagnostic, de exemplu:
 tiroidită subacută;
 tireotoxicoza factitia (administrarea exogenă a unor cantităţi mari de hormoni);
 struma ovarii (ţesut tiroidian ectopic hiperfuncţional);
 aport excesiv de iod;
 metastaze funcţionale ale adenocarcinomului tiroidian diferenţiat după tiroidectomie.
 4.3.2. Scintigrama tiroidiană
 Este o metodă foarte bună de apreciere a mărimii tiroidei, de localizare
a defectelor de structură şi de apreciere a capacităţii nodulilor de a fixa
sau nu trasorul – aşa numita clasificare a nodulilor în “calzi” (care
fixeaza trasorul radioactiv) şi “reci” (care nu fixeaza trasorul).
 Clasica metodă cu iod radioactiv înregistrează la 24 de ore prin
contorizarea emisiei radioactive o “hartă” diferit colorată, în funcţie de
intensitatea fixării în ţesut.
 Se mai utilizează ca trasor Techneţiul 99, acesta spre deosebire de iod,
nu este organificat şi depozitat ceea ce permite ca efectuarea
scintigramei să aibă loc la 20 de minute după administrarea lui, în
plus, nu interferează cu medicamentele bogate în iod care împiedică
folosirea primei metode. Ocazional, însă, nodulii “reci” pe scintigrama
cu iod radioactiv nu sunt identificaţi cu Techneţiu 99.
 4.3.3. Ecografia tiroidiană
 Este o metodă rapidă şi fără riscuri de apreciere a mărimii şi structurii glandei,
diferenţiind structurile solide (care sunt mai hiperecogene), de cele lichidiene
care apar hipoecogene
 4.3.4. Rezonanţa magnetică şi tomografia computerizată
 Sunt metode ce se utilizează mai rar în practica uzuală, ele au indicaţie în
guşile retrosternale şi în aprecierea metastazelor.
 4.4. Teste ale efectelor hormonilor tiroidieni asupra ţesuturilor periferice
 Pentru a stabili dacă un pacient are hiper sau hipotiroidism şi nu avem la
îndemână posibilitatea unor teste moderne, acest status poate fi apreciat
indirect şi mai puţin specific prin alte metode:
 4.4.1. Metabolismul bazal – folosit în urmă cu zeci de ani, abandonat în zilele
noastre, apreciază consumul de oxigen pentru producerea de căldură în
condiţii de repaus absolut fizic şi metabolic al organismului;
 III etapă 9.00-10.00 – în salonul bolnavilor
la temă (ca regulă 2-3 bolnavi)

•Prezentarea pacientului este dirijată de lector cu

antrenarea în discuţie a tuturor studenţilor, cu
analiza posibilelor variante de manifestare clinică a
patologiei analizate.
•Expunerea se concepe în limitele unei scheme generale,
toate capitolele prezentării trebuind atinse, dar ele vor fi
dezvoltate diferenţiat, în funcţie de elementele cazului şi
cunoştinţele candidatului (etalarea inteligentă a acestora şi
trecerea rapidă peste aspectele mai puţin stăpânite
favorizează candidatul).
 Expunerea cuprinde un număr de capitole
obligatorii de durată şi pondere variabilă în
funcţie de natura cazului:

 Date generale
 Date clinice

 Concluzie clinică

 Diagnostic diferenţial

 Diagnostic pozitiv

 Evoluţie, complicaţii, prognostic

 Tratament

 Probleme specifice cazului.

 IV etapă 10.00-10.45
îîn sala de studii.

         Întocmirea planului de investigaţie a bolnavului.

         A descrie angiografie şi a determina gradul dereglării de
perfuzie tisulară după calitatea colateralelor şi rezultatele
investigaţiilor instrumentale.
         Argumentarea diagnosticului pozitiv funcţional, morfologic
şi de stadialitate
        Diagnosticul diferenţial

Obiectivul principal al primei părţi a discuţiei este de a stabili

diagnosticul complet al cazului prin tehnica diagnosticului
diferenţial, folosind investigaţiile de laborator şi paraclinice.
 EXPLORAREA PARACLINICĂ
MORFOLOGICĂ
 Echografia - dimensiunile tiroidei şi caracterul hipoechogen (chisturi) sau
hiperechogen (noduli).

 Radiografia cervico-toracică - devierile traheale, guşile plonjante, calcificările

 Scintigrafia tiroidiană cu 131I, 123I sau 99Techneţiu - date morfologice, date asupra
funcţionalităţii leziunilor din glandă - noduli „calzi” (hiperfuncţionali) sau „reci”
(hipofuncţionali).

 Puncţia-aspiraţie uneori are şi valoare terapeutică fiind suficientă pentru tratarea

chisturilor tiroidiene sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).

 Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a stării corzilor vocale.

 CT şi IRM nu se practică de rutină

 EXPLORAREA PARACLINICĂ
FUNCŢIONALĂ

 TSH crescut;
 Valorile T3 (N 50-150 μg) şi T4 (N 4,5-9,5 μg), PBI (N 4-8 μg);
 Testele dinamice - necesare pentru investigarea feed-back-ului
reglator:
 Testul Werner (de frenare cu hormoni tiroidieni) - pozitiv;

 Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv.

 Iodocaptarea tiroidiană este crescută în primele 6 ore (în guşa

endemică)
 Testele pentru explorarea tulburărilor de hormonogeneză
 Diagnostic pozitiv şi diferenţial
Diagnosticul de organ:
 Elementele clinice: formaţiune mobilă cu deglutiţia,
solidară cu conductul laringo-traheal; Scintigrafia -
relevă fixarea I131 de către formaţiune.
Diagnosticul de guşă se stabileşte prin:
 Anamneză: provenienţa dintr-o zonă endemică,
antecedentele heredo-colaterale şi personale;
 Examen clinic: caracterele formaţiunii;
 Examenele paraclinice morfologice şi cu scop
diagnostic.
Diagnosticul funcţional dacă guşa este eutiroidiană,
hipotiroidiană sau hipertiroidizată.
În final, în formularea diagnosticului, pe
lângă GUŞĂ se precizează:
 tipul anatomo-clinic: chistică, coloidă,
nodulară, multinodulară, multi - hetero
- nodulară, vasculară etc.;
 tipul funcţional: eutiroidiană
(normotiroidiană), hipotiroidiană sau
hiper tiroidizată (guşă toxică)
 Complicaţii
 Funcţionale: hipo- sau hipertiroidie (forma
endocrinopată);
 Infecţioase, strumită cu mărirea guşii şi
fenomene inflamatorii
 Hemoragii interstiţiale sau intrachistice , cu
mărirea bruscă a formaţiunii
 Mecanice, urmarea compresiunilor pe
organele vecine.
 Malignizarea este frecventă în guşile nodulare;
nodulii solitari prezintă un risc de degenerare
malignă de 4 ori mai mare decât cei multipli
 Întrerupere 10.45-11.00
 
V Etapă în sala de studii.
• Tratamentul bolii analizate.
•
 Tratament
Tratamentul conservator
a. tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni
 În guşile nodulo-chistice rezultatele sunt slabe

 Alte indicaţii: pregătire preoperatorie pentru pacienţii cu

guşă hipotiroidiană şi prevenirea recidivelor după
tiroidectomii subtotale.
 Extractul de tiroidă (Tiroida), sub formă de drajeuri
conţinând 75mg pulbere de tiroidă;
 Levotiroxina (Thyreotom® , Euthyrox®) tironina
(Triiodotironina,).
b. Iodoterapia este rezervată cazurilor de guşă parenchimatoasă
difuză recentă
c. Iodul radioactiv are indicaţii limitate
d. Suprimarea unor factori etiopatogenici.
e. Puncţia - aspiraţie tiroidiană are şi rol curativ în cazul
chisturilor, injectarea de soluţii sclerozante
 NB
 Deosebit de importantă este de a atentiona ca
pregătirea preoperatorie urmăreşte eutiroidizarea
în măsura posibilului, ameliorarea pănă la
echilibru a stării neuropsihice, redresarea condiţiei
cardiovasculare, măsuri care sunt integrate unui
algoritm terapeutic.
 Tot în acest context, momentul operator trebuie
stabilit pe baza unor criterii obiective, care
apreciază stabilizarea bolii şi oportunitatea
intervenţiei
Tratamentul chirurgical

A. Indicaţii:
 Eşecul tratamentului conservator,
 Guşă multinodulară sau nodul tiroidian solitar (risc
mare de malignizare în special în cazul nodulilor „reci”);
 Guşă cu leziuni ireversibile (fibroză, chisturi recidivate
după aspiraţie);
 Guşă complicată: tendinţă la hipertiroidizare, strumită,
hemoragii intrachistice sau intraparenchimatoase,
tulburări de compresiune;
 Considerente estetice.
Scopul este de a evalua tratamentul chirurgical
în bolile tiroidei (neoplazii, guşi multinodulare,
hipertiroidii), atât din punct de vedere al
indicaţiei chirurgicale, cât şi al tipului de operaţie
şi rezultatelor.
 ·Stabilirea momentului operator
 · Pregătire preoperatorie
 · Anestezie.
 ·    Calea de abord.
Poziţia bolnavului şi plasarea câmpurilor
Calea de abord, incizia
Tratamentul chirurgical

B. Metode:
 Tiroidectomia subtotală este operaţia prin care se extirpă
tiroida cu lăsarea pe loc a unei lame de ţesut glandular
indemn în scopul menţinerii unei surse endogene de
hormoni tiroidieni.
 Tiroidectomia totală constă în exereza în totalitate a
glandei.
 Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea unui nodul
unic, sunt indicate doar dacă există certitudinea
normalităţii ţesutului tiroidian restant; impun de
asemenea o supraveghere postoperatorie
Technici operatorii cu demonstrarea materialului ilustrativ (anexa).

Des.2. Tiroidectomia subtotală. Des.4. Tiroidectomia totală.

Des.3. Lobectomia subtotală.
 TIPURI DE EXEREZĂ GLANDULARĂ PRACTICATE ÎN
HIPERTIROIDII
 în funcţie de examenul intraoperator şi aspectul anatomo-
patologic al patologiei tiroidiene în diversele forme de
hipertiroidie se pot practica următoarele tipuri de exereză
glandulară:
 a) enucleerea simplă - în caz de adenom toxic mic, sesil,
dezvoltat în cadrul unui lob în rest normal;
 b) enucleo-rezecţia unui adenom toxic de volum mai mare,
aderent de parenchimul adiacent - intervenţie care poate fi
executată cu sau fără ligatura pediculului tiroidian superior;
 c) lobectomia subtotală, cu ligatura pediculului tiroidian
superior;
 d) tiroidectomia subtotală, cu ligatura ambilor pediculi tiroidieni
superiori (de fapt o lobectomie bilaterală) cu sau fără secţiunea
ori ablaţia istmului;
 e) tiroidectomia totală sau cvasitotală, procedee folosite totuşi
mai rar în hipertiroidii.
Secţionarea ligamentelor tiro-traheale,
TIROIDECTOMIE SUBTOTALĂ
„Cavitatea restantă” după ablaţia guşei retrosternale
1 pachetul vasculo-nervos al gâtului; 2 proiecţia GRS;
3 traheea şi esofagul.
 Chistul brahial rezecat
stânga - chistul evacuat; dreapta - chistul secţionat
Obictivele operaţionale în perioada postoperatorie

 ·  De a argumenta alegerea metodei

chirurgicale practicate
 De a analiza principalele ei etape reeşind din
studiul protocolul intervenţiei chirurgicale
 · Evoluţie, complicaţii, prognostic
 Evoluţia naturală probabilă a cazului examinat
(menţionându-se elementele care sugerează
această eventualitate) şi evoluţia bolii în
general (scurte consideraţii teoretice).
Profilaxia complicaţiilor
postoperatorii:

 Hemoragii, hematom sufocant

 pareza recurenţială
 complicaţii septice
 Criza tireotoxică postoperatorie.
Postoperator este recomendat:
-evaluarea funcţională a tiroidei,
-dispanserizare pacientului
- măsuri de reabilitare socială şi medicală
Întrebările de control.
VI Etapă – 11.30-11.50
generalizarea cunoştinţelor căpătate prin:
• Analiza problemelor de situaţie (anexa)
•Testare în scris (anexa)
•Testare la computer
  Deprinderi practice.
1.Studiul scintigrafic şi ecografic a nodulilor tiroidieni
cu evidenţierea noţiunii de nodul rece sau cald .
2.Citodiagnosticul şi conduita tratamentului
chirurgical.
3.Pansament, aprecierea stării plăgii postoperatorii şi
înlăturarea clamelor
4.Prescrierea indicaţiilor adresate crizei tireotoxice    
1. [TIR00011] Care dintre următoarele forme de tireotoxicoză sunt cu RIC scăzută? (pg. 425, 526)
   A: Tireotoxicoza factitia
   B: Rezistenţa la hormoni tiroidieni cu predominanţă hipofizară
   C: Guşa polinodulară hipertiroidizată
   D: Adenomul hipofizar secretant de TSH
   E: Hipertiroidismul indus de gonadotropina corionică
Vezi raspuns

2. [TIR00012] Care din următoarele gene nu este implicată în etiopatogenia bolii Graves? (pg. 426)
   A: Gena PTPN22
   B: Gena care codifică tiroglobulina
   C: Gena CTLA4
   D: Gena care codifică receptorul TSH
   E: Gena care codifică receptorul pentru hormonii tiroidieni
Vezi raspuns

3. [TIR00013] Care semne clinice ale oftalmopatiei se datorează stimulării adrenergice? (pg. 427)
   A: Pierderea vederii
   B: Leziunile corneene
   C: Limitarea mişcărilor oculare
   D: Retracţia pleoapei superioare
   E: Edemul conjunctival
Vezi raspuns

4. [TIR00014] Care din următoarele explorări au specificitate diagnostică pentru boala Graves? (pg. 427)
   A: Nivelul FT4 crescut
   B: TRAb crescut
   C: TSH-ul supresat
   D: Anticorpii antitiroglobulină crescuţi
   E: Nivelul T3 crescut
Vezi raspuns
5. [TIR00015] Tiroidita subacută (De Quervain): (pg. 434)
   A: Hormonii tiroidieni sunt iniţial scăzuţi, din cauza inflamaţiei, apoi cresc
   B: Are etiologie virală
   C: Se tratează cu antitiroidiene de sinteză, apoi cu tiroxină
   D: Se caracterizează prin creşterea anticorpilor antitiroidieni
   E: Asociază semne inflamatorii cu oftalmopatie
Vezi raspuns

6. [TIR00016] Ce complicaţii pot sa apară în hipotiroidismul netratat? (pg. 439)

   A: Panhipopituitarism
   B: Diabet zaharat tip 2
   C: Tulburare anxioasă
   D: Sindrom nefrotic
   E: Pericardită
Vezi raspuns

7. [TIR00017] Ce explorări sunt indicate în hipotiroidismul congenital? (pg. 443)

   A: Dozarea cortizolului
   B: Dozarea tiroglobulinei
   C: Dozarea parathormonului
   D: Dozarea calcitoninei
   E: Scintigrama tiroidiana cu iod I131
Vezi raspuns

8. [TIR00018] Care este varianta cea mai frecventă de cancer tiroidian? (pg. 446)
   A: Metastazele tiroidiene ale altor cancere
   B: Cancerul papilar
   C: Carcinomul cu celule Hurtle
   D: Cancer medular
   E: Cancer anaplazic
Vezi raspuns

9. [TIR00019] Ce factori sunt implicaţi în etiopatogenia cancerului tiroidian papilar? (pg. 449)
   A: Anticorpii antitiroglobulină
   B: Mutaţii activatoare ale genei ce codifică receptorul TSH
   C: Mutaţii ale genei ce codifică tiroglobulina
   D: Translocaţia RET/PTC1
   E: Tratamentul cu hormoni tiroidieni
Vezi raspuns

10. [TIR00020] Tratamentul supresiv cu levotiroxină este indicat în: (pg. 452)
   A: Tratamentul pacienţilor cu MEN2B
   B: Limfomul tiroidian
   C: Cancerul tiroidian anaplazic
   D: Tratamentul postablativ al cancerului folicular
   E: Tratamentul postablativ al cancerului medular
•In tireotoxicoza, tiroidectomia totala constituie tratamentul chirurgical de prima intentie in urmatoarele cazuri
•A. Pacienti cu gusa mare sau polinodulara
•B. Pacienti care refuza tratamentul cu iod radioactiv
•C. Paciente insarcinate cu boala Graves avansata, alergice la antitiroidiene
•D. Pacientii cu suspiciune de noduli maligni
•E. Pacientii cu varsta de peste 21 de ani

•Histologic in boala Graves

•A. Tiroida este scazuta in dimensiuni
•B. Microscopic foliculii tiroidieni sunt mici
•C. Nucleii sunt veziculari, localizati periferic
•D. Vascularizatia este crescuta
•E. Are loc infiltrarea cu limfocite de tip B

•Mixedemul reprezinta o forma

•A. Severa de hipertiroidism
•B. Avansata a tireotoxicozei
•C. Severa de hipotiroidism
•D. Severa de hipertiroidie indusa de amiodarona
•E. De hipertiroidism in cadrul adenomului toxic tiroidian

•Post operator in boala Basedow-Graves se face tratament substitutiv cu

•A. Antitiroidiene de sinteza
•B. Dexametazona
•C. Levotiroxina
•D. Colestipol
•E. Iod

•Clasificarea Wegner este compusa din urmatoarele

•A. Clasa 1: semne si simptome
•B. Clasa 2: proptoza
•C. Clasa 5: Pierderea vederii
•D. Clasa 0: fara semne sau simptome
•E. Clasa 4: Afectarea musculaturii extraoculare