Obiectivele

Ce este o rinită alergică?

Cum diagnosticăm o rinită alergică?

 Cum tratăm o rinită alergică?

Definiţii...
Rinita alergică (RA) – o afecţiune a nasului,
care este provocată de alergen şi este
caracterizată printr-o inflamaţie IgE-
dependentă a mucoasei nazale

ARIA Report 2001

Definiţia
Polinoza (“alergia polenică”, “rinopatia
polenică”, “astmul bronşic polenic”) –
afecţiune alergică provocată de polenul
plantelor, care este caracterizată prin
apariţia modificărilor inflamatorii alergice
acute a mucoaselor (preponderent afectând
aparatul respirator şi ochii)
Definiţii...
Rinita alergică polenică – se deosebeşte prin
apariţia sa strict sezonieră, faptul legat cu
alergenii prezenţi în aer în anumită
perioadă a anului (lunile de polenizare a
plantelor) – rinita alergică sezonieră (RAS)
 Sec.II e.n. (prima menţiune) Galen a descris mai
multe cazuri de guturai şi tuse, care recidivează în
perioada de polenizare a plantelor;

 În 1565 Botallus descrie “febra roză” – accese de

cefalee, guturai şi lacrimaţie de la mirosul de
trandafir;

 În 1819 Bostock a presupus că cauza afecţiunii este

fânul şi a numit maladia “febra de fân”;

 În 1873 Blackley experimental a demonstrat rolul

etiologic al polenului în apariţia rinitelor sezoniere şi
a conjunctivitelor.
Prevalenţa
 Aprox 20% din populaţie SUA suferă de RA (10-30% din populaţie adultă,
40% copii) şi prevalenţa este în creştere;

 În copilărie RA afectează preponderent băieţii, în vârsta adultă – mai mult

doamnele;
 RAS prevalează la copii şi adolescenţi, pe când RA perenă- la adulţi;
 RA este responsabilă de:
• 10 milioane adresări la medic;
• 28 milioane de zile cu activitate redusă;
• 10 milioane de zile lipsite de la serviciu;
• 2 milioane de zile absentate la şcoală;
• Costul RA = $1.16 billion/an (1990)
 35% din populaţie din Europa şi Australasia suferă de RA

996-2010 · American Academy of Allergy Asthma & Immunology,

the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS)
Epidemiologie
> 50 mln de oameni în SUA suferă de o
maladie alergică (54,6% populaţie este pozitivă
pentru unul sau mai mulţi alergeni);
În 50% din cazuri pot fi detectate 6 şi mai
mulţi alergeni;

1996-2010 · American Academy of Allergy Asthma &

Immunology
Epidemiologie 2
Extrem de rar boala debutează până la vârsta de 3
ani (este nevoie de un contact îndelungat cu
alergenul – minimum 3 sezoane de polenizare);

Incidenţa mai mare fiind între decadele 2-4 de viaţă;

Adolescenţii pot fi afectaţi în 10-15% cazuri;

La vârstnici practic nu se întâlneşte .

Factorii de risc pentru RA
 Istoricul familial de atopie (dacă ambii părinţi suferă
de RA sau AB riscul pentru copil constitue 70%, dacă
unul din părinţi – riscul este de 50%);

 Cantitatea de IgE serică >100 IU/mL în vârsta de până

la 6 ani;

 Nivelul socioeconomic înalt;

 Testele alergologice cutanate pozitive.

Rinitele
 Rinita alergică
 Rinita alergică sezonieră (polenică);
 Rinita alergică anuală (perenă);
 Rinita alergică “ocupaţională”;
 Rinita nonalergică
 Rinita atrofică (vârstnici);
 Rinita indusă medicamentos (antihipertensive, aspirina, AINS, contraceptivele orale);
 Rinita chimică;
 Rinita indusă de efort fizic;
 Rinita hormonal-indusă (hipotireoidismul, ciclul menstrual, contraceptivele orale,
graviditatea);
 Rinita infecţioasă (acută – de obicei virală, cronică - rinosinusita);
 Rinita nonalergică cu eozinofilie (NARES) – pacienţii cu semne de rinită perenă cu
dereglări periodice ale mirosului, dar la care nu este demonstrat prezenţa substratului
alergic (testele cutanate negative, lipsa creşterii IgE specifice în ser);
 Rinita vasomotorie;
 Diskinezia ciliară primară;
 Rinita indusă de refluxul gastro-esofagean;
 Rinitele de etiologie mixtă;
 Afecţiunile, care pot mima rinita (anomalii anatomice, rinorea cerebrospinală, defectele
mucociliare, corp străin, tumorile nazale, sarcoidoza, granulomul Wegener, LES, polipoza
nazală).
Etiologie
Etiologie
Cauza nemijlocită a polinozelor este polenul plantelor
(aeroalergenul);

Polenul reprezintă celule sexuale masculine ale plantelor şi este

compus din mai multe grăuncioare de diferită morfologie, ce
permite diferenţierea polenului după specii;

Suprafaţa eximei are diverse excrescenţe, spini, dinţişori, care

permit identificarea speciei de polen;

Structura chimică a polenului este prezentată de proteine,

glucide, lipide, hormoni, vitamine, pigmenţi, săruri minerale;
Etiologie
Polenul se formează şi se maturizează în
microsporangii, iar vântul şi insectele îl răspândesc în
aer;

Plantele polenizate prin vânt (anemofile) – au, de

obicei, flori mărunte şi fără miros, polenul lor este
mărunt, uşor şi neted, ce permite răspândirea lui la
distanţe mai mari (mesteacăn, timoftica);

Plantele polenizate prin insecte (entomofile) au flori

viu colorate, plăcut mirositoare, polenul lor este
lipicios şi de dimensiuni mari.
Etiologie
• Diametrul grăunciorului de polent alergizant are un diametru
de 20-60mkm;

Polenul cu dimensiunile de 20-30mkm ajunge până la bronhii

de calibru mediu şi mic, iar dacă diametrul este de mai puţin
de 3mkm – precipitează în alveole;

 Când polenul este inspirat de un individ atopic, factorul de

penetrare a polenului facilitează trecerea polenului prin
epiteliul mucoasei a nasului. Întroducerea parenterală a
polenului nu produce sensibilizare.
Etiologie
Gramineele (golomăţul, paiuşul, zizănie, firuţa,
ovăsul, secară, flocoşica) – unele din cele mai
importante plante cu polen alergogen din Moldova şi
Europa temperată, cu perioada de polenizare mai –
iulie;
Polenul de ierburi (ambrozie şi ambroziile false, care
produc cele mai numeroase şi severe sensibilizări) –
are locul doi în sensibilizarea polenică în Moldova şi
primul în SUA, Mexic, Balcani. Perioada de
polenizare vara târziu- toama târziu;
Arborii cu polen alergogen fac parte din familia
Fagale.
Calendarul polenic pentru Moldova
Primăvara (martie-aprilie-mai) – înflorirea
arborilor şi arbuştilor (mesteacănul, arinul, nucul,
stejarul, frasinul, arţarul, plopul);

Vara (mai-iunie-iulie) – înflorirea gramineelor

(timoftica, coada-vulpii, pir, firuţă);

Vara-toamna (iulie-septembrie) – înflorirea

plantelor sălbatice (pelin, ambrosie, lobodă,
cânepă).
Unele particularităţi ale polinozelor
Pentru apariţia polinozei este necesară o anumită
concentraţie de polen în aer (>25 grăuncioare/cm3);

Cea mai mare cantitate de polen se observă în orele

matinale, în zilele uscate cu soare, după furtună.
Arşiţa şi ploile dereglează procesele de producere şi
maturizare a polenului;

Simptomele sunt jugulate în cazul stopării

contactului cu polenul.
Unele particularităţi ale polinozelor
Afectează preponderent persoanele cu predispunere
la alergie (care se manifestă în copilărie prin diateză
exudativă-catarală, la maturi – intoleranţa unor
produse alimentare);
Apariţia manifestărilor clinice coincide cu perioada
de polenizare a plantelor, polenul cărora este
alergogen pentru persoana dată şi semnele bolii apar
anual în unul şi acelaşi timp (astfel se manifestă
sezonalitatea strictă a polinozelor);
Polinoza are legătură strânsă cu o anumită localitate,
unde înfloresc plantele alergogene;
Patogenie
Efectele histaminei în reacţiile alergice
Efectele directe:
• Activarea receptorilor histaminici;

• Destabilizarea mastocitelor şi a bazofilelor;

• Măreşte expresia factorilor de adeziune pe suprafaţa

celulelor endoteliale;
• Măreşte expresia şi producerea citokinelor,
chemokinelor şi factorilor de adeziune de către celulele
epiteliale;
• Sporeşte producerea IL-6 de către macrofagi;

• Sporeşte sinteza citokinelor de către T-limfocite.

Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88.

Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333.
Marone et al. Int Arch Allergy Immunol. 2001;124:249-52.
27
Efectele histaminei în reacţiile alergice
Efectele indirecte:
• Sporeşte maturaţia şi migraţia eozinofilelor, şi
grăbeşte apoptoza lor;
• Sporeşte migraţia şi adeziunea neutrofilelor;

• Sporeşte sinteza IgE:

– IL-4, IL-13

Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88

Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333
Marshall GD. JACI. 2000;106:S303-309
28
Efectele clinice ale mediatorilor
Vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii vasculare
congestie nazală

Creşterea secreţiei glandulare

rinoreea

Stimulaţia nervoasă
pruritul şi strănutul
Manifestările clinice ale polinozei:
Rinita alergică polenică, sezonieră;
Conjunctivita alergică polenică, sezonieră;
Astmul bronşic polenic;
Altele:
 alergodermatozele;
 afectarea SNC;
 endocrinopatii;
 afectarea ap. urogenital.
Tabloul clinic al RA
Strănutul;

Rinoreea;

Congestie nazală;

Pruritul nazal.

31
Strănutul
Apare brusc (uneori este precedat de senzaţia de prurit
nazal) indeosebi dimineaţa la trezire;
Mai frecvent este sub formă de accese – strănutul “în
salve”.
Rinoreea
Se prezintă de obicei sub forma unui lichid clar şi filant
(limpede şi care nu e vâscos), dar poate deveni vâscos şi
închis la culoare sau galben, dacă se dezvoltă o infecţie
nazală sau a sinusurilor;

Poate fi însoţită de hiperemia şi iritarea pielii aripilor

nasului şi a buzei superioare;

Secreţiile nazale care se scurg pe pereţii posteriori ai gâtului

determină senzaţia de prurit. Poate declanşa o tuse cronică
în timp ce pacientul încearcă să-şi elibereze gâtul de secreţii.
Congestie nazală
Este determinată de edemul mucoasei nazale, care
duce la îngustarea foselor nazale cu dereglarea
respiraţiei nazale până la dispariţia ei;

Edemul mucoasei nazale poate cauza diminuarea

auzului, mirosului, apariţia cefaleei.
Pruritul nazal
Apare spontan sau precedează strănutul
Mai pot apărea...
Lacrimaţia şi pruritul ocular;
Pruritul la nivelul urechilor şi palatului;
Anosmia;
Iritabilitate;
Fatigabilitate;
Somn alterat;
Respiraţie pe gură din cauza nasului infundat.
 Clasificarea RA
Intermitentă Persistentă
Simptomele Simptomele
• < 4 zile / săptămână • > 4 zile/săptămână
• sau < 4 săptămâni • sau > 4 săptămâni

Uşoară Moderat- severă

•Somnul normal
•Activitatea zilnică normală
•Activitatea profesională sau studiile -
normale
• Lipsa simptomelor severe
• Tulburarea somnului
• Tulburarea activităţii cotidiene
• Activitatea profesională sau
studiile – tulburate
•Prezenţa simptomelor severe
Examenul obiectiv
“Salutul alergic” – gestul specific copiilor cu RA
(pentru a ameliora pruritul nazal şi a uşura respiraţia
nazală pacientul î-şi freacă cu palma vârful nasul de
jos în sus)
Examenul obiectiv
Plica transversă pe spatele nasului, care apare în
urma “salutului alergic”, dar nu mai devreme de 2
ani de la debutul bolii
Examenul obiectiv
Conjunctivita;
Lacrimaţia ochilor;
Liniile Dennie –
plicile sub palpebrele
inferioare, care apar
în copilăria fragedă.
Examenul obiectiv
Cearcanele mai probabil sunt datorate stazei venoase din
edemul mucoasei nazale şi a sinusurilor paranazale;
Examenul obiectiv
Rinoscopia pune în evidenţă edemul pal al mucoasei
nazale însoţit de eliminări seros-mucoase,
transparente;
Examenul citologic al
frotiului nazal: în acutizări
este găsit un număr
crescut al eozinofilelor
– 10-100% (N 0-2%).
Examenul obiectiv
Otoscopia: edemul, eritemul, retracţia, perforaţia,
mobilitatea redusă sau excesivă a timpanului, nivele
hidro-aerice;
Orofaringele: hipertrofia tonsilară sau a adenoizilor,
ulceraţiile pe limbă sau mucoasa bucală;
Gâtul: limfadenopatia, tiroida mărită sau indurată;
Cutia toracică: semnele unui astm bronşic prezent;
Pielea: erupţii eczematoase sau urticariene,
dermatografismul.
Conjunctivita alergică sezonieră
Inflamaţia conjunctivei de natură alergică,
caracterizată prin manifestarea sezonieră a
simptomelor oculare;
Conjunctivita alergică nu se transmite, nu este o
afecţiune oftalmologică contagioasă, iar acuitatea
vizuală rămâne neschimbată, nefiind afectată decât în
cazul în care apar complicaţii.
Manifestările caracteristice în alergiile oculare sunt:
pruritul local, hiperemia locală, lăcrimare abundentă
nepurulentă, edemul palpebral, senzaţia de “corp străin”,
uneori fotofobie
Generalităţi
 De cele mai multe ori pacienţii asociază
conjunctivitei alergice şi alte alergii (rinite alergice,
astmul bronşic alergic);
55,5% din adresările la alergolog sunt datorate unei
rinoconjunctivite;
15,3% pacienţi deja au un anamnestic pozitiv pentru
o rinoconjunctivită;
60,3% din pacienţi consideră că simptomele oculare
sunt cea mai principală cauză adresării la un
specialist.

1996-2010 · American Academy of Allergy Asthma & Immunology

Astmul bronşic atopic (polenic)
12,1-46,4% (ţările CSI) din bolnavii cu polinoză suferă
de un astm bronşic;

AB apare după câţiva ani de la debutul

rinoconjunctivitei polenice (triada tipică polinozică), şi
foarte rar este izolat;

Este caracterizat prin indicii absolut normali ai

spirogramei în afara perioadei de polenizare a
plantelor.
Alte manifestări ale polinozei
Urticaria, edemul Quincke;
Otita alergică externă;
Migrena;
Sindromul Menier (accese de vertije şi acufene);
Vulvita alergică polenică;
Cistita polenică (mai des la copii);
Greţuri, vome, scaun instabil, dureri colicative în
abdomen;
Colecistita alergică polenică izolată.
Diagnosticul pozitiv
Anamneza alergologică pozitivă cu evidenţierea
factorului ereditar ;

Datele examenului obiectiv;

Testele cutanate, rinoscopia, etc.

Testele cutanate
Testele cutanate de scarificare sunt rapide, simple şi
de regulă sigure, dar pot fi şi fals-pozitive;
Contraindicaţiile pentru efectuarea probelor:
perioada de acutizare a polinozei, infecţiile
intercurente acute, maladiile cronice decompensate,
TBC activă, sarcina, terapia îndelungată cu CS;
Dacă anamneza alergologică este pozitivă dar testele
scarificative negative sau suspecte se practică probele
intradermale cu alergenul suspect.
Probele cutanate
Testele cutanate
Specificitatea testelor nu este absolută;
Rezultatele fals-negative sau fals-pozitive sunt
datorate sensibilităţii sporite a capilarelor pielii la
excitarea mecanică sau la conservant (fenol) sau sunt
legate de administrarea antihistaminicelor şi
bronholiticelor.
Teste de provocare
Testul de provocare nazal;

Testul de provocare prin inhalare – rezultatele se

evaluează peste 10, 20, 30, 40 min şi 6-12 ore sub
controlul spirometriei.
Diagnosticul de laborator
Testul radioalergosorbent (RAST)
Este recoltată o probă de sânge din venă şi este testată
pentru imunoglobulinele E (IgE), care sunt produse ca
răspuns la anumiţi alergeni. RAST poate fi făcut în
locul sau împreună cu testul cutanat. RAST este mai
scump, rezultatele nu sunt de obicei disponibile decât
după o săptămână şi poate avea ca răspuns un rezultat
fals-pozitiv.
Testele imagistice
Testele imagistice ale sinusurilor, precum radiografiile,
scanările CT si RMN nu pot depista rinita alergică în mod
direct, dar pot evalua prezenţa unor afecţiuni coexistente.
Radiografia sau scanarea CT ale sinusurilor pot fi folosite la
identificarea infecţiilor sinusurilor, inflamaţii cronice
(îngrosarea conturului mucoasei sinusurilor nazale ) - de obicei
întâlnită la persoanele cu astm, a defectelor structurale ale
nasului sau mai rar, cancer;
Rinoscopia este folosită pentru verificarea polipilor şi a altor
afecţiuni care pot bloca cavitatea nazală.
Endoscopia nazală poate fi realizată de asemenea şi pentru a
depista defecte structurale, polipi nazali sau infecţii;
Testele de clearance mucociliar
- este folosit pentru a verifica dacă mişcarea cililor este
normală la persoanele care au secreţii nazale foarte
abundente;
 Rinomanometria
- măsoară fluxul de aer din nas. Testul furnizează o
estimare a congestiei nazale sau obstrucţionare datorită
polipilor nazali şi a altor cauze. Cu toate acestea,
rinomanometria necesită mult timp pentru a fi efectuată
şi în general este folosită doar in cercetare.
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial al RAS se va face cu toate
rinitele şi, îndeosebi, cu cele alergice.
 Tratamentul rinitelor alergice
(ARIA)
moderat-
severă
uşoară persistentă
moderat- persistentă
uşoară severă
intermiten intermitentă
tă
CS intranazal
cromone local
antihistaminice non-sedative orale sau topice
decongestionantante intra-nazal (<10 zile) sau oral

evitarea contactului cu alergenul

imunoterapie
CS topici nazali – Oftan Dexametazon, Fluticazon,
Beclometazon dipropionat (Beconase) – efectul se
dezvoltă peste 2-4 zile iar cura de tratament poate
dura 3 luni;

Cromonele locale – cromolin-sodiu picături nazale:

Lomuzol, Cromoglicat; cromoglicat-sodiu oftalmic:
Lecrolin, Oftan, Oftagel;

Antihistaminice topice – alergodil (azelastin);

Decongestionante – oximetazolina (Afrim),

xilometazolina (Galazolin), nafazolina (Naftizin).
Indicaţiile pentru Imunoterapie
Controlul insuficient prin evitarea contactului cu
alergenul şi farmacoterapeutic;
Farmacoterapia cu durata de 3-4 luni/anual;

Efectele adverse intolerabile ale farmacoterapiei;

Evoluţia progresiv-severă a maladiei;

Necesitatea unui control stabil, îndelungat asupra

bolii.

63
Contraindicaţiile la imunoterapie
Vârsta până la 5-6 ani;
Administrarea beta-blocanţilor;
Contraindicaţii la epinefrină;
Pacientul non-compliant;
Maladii autoimune;
Sarcina;
Astmul bronşic necontrolat cu
VEMS<70%.
Imunoterapia specifică sau
hiposensibilizarea
Poate fi presezonieră, anuală, sezonieră cu
alergeni sub formă de aerosol-terapie,
administrarea enterală şi parenterală a alergenilor
polenici;

Se efectuează nu mai târziu de 1,5 luni până la

începutul perioadei de înflorire a plantelor
respective;