Prezentare de

caz

SIMONA CHIRIAC
COORDONATOR: ASIS. UNIVERSITAR DR. ANGELICA
BRATU
• Pacient V.D., 56 ani, 108 kg, IMC= 35,29 kg/m2, ex-fumator, cunoscut cu
carcinom epidermoid bronhopulmonar drept pentru care s-a practicat
pneumectomie dreapta in data de 09.02.2021, se prezinta la camera de garda pe
data de 22.02. pentru dispnee debutata cu 24 de ore anterior prezentarii si
agravata progresiv.
• La momentul prezentarii la camera de garda pacientul este constient, cooperant,
orientat temporo-spatial, in respiratie spontana cu oxigen la masca faciala SpO2
88%, dispneic, hipoxemic, stabil hemodinamic, diureza prezenta, afebril.

BIOLOGIC: Anemie moderata: Hb 9.5 g/dl

Lymfopenie 400/uL
Alungire usoara a PT- 13.5sec
Hiperfibrinogenemie – FBG 788 mg/dl

EAB: ph 7.40/pCo2 54.8/ pO2 54.1/ HCO3 33.5/ BE 8.8

• Se efectueaza RX cp in incidenta AP:
- revarsat pleural in cantitate medie-mare de partea dreapta;
- opacitati de alveolita confluate si cu tendinta la confluare perihilar si bazal
stanga- focare de condensare;

Avand in vedere suspiciunea inalta de infectie cu virusul SARS-cOV2,

contextul epidemiologic actual, se recolteaza AG rapid Sars-COV2 cu rezultat
pozitiv, ulterior RT-PCR COVID-19 cu rezultat, de asemenea, pozitiv.
Se decide admisia pacientului de urgenta in sectia de terapie intensiva in context de
insuficienta respiratorie acuta mixta cu necesar de HFNO.
Obiectiv, la momentul admisiei, pacientul este:

 constient, cooperant, orientat temporo-spatial si la propria persoana;

 In respiratie spontana cu O2 la masca faciala SpO2 92-93%:

• se initiaza oxigenoterapie la canula nazala cu flux crescut (AIRVO)- flux 40L/min si FiO2
70% -> SpO2 99 % -> se recolteaza gazometrie ce evidentiaza:

PH 7,46/ Pco2 43.1/ PO2 80.1/ HCO3 30/ BE 6.6

 stabil hemodInamic:TAS=136mmHg TAD= 75 mmHg

TAM=95 mmHg AV= 90 bpm,
 diureza prezenta spontan,
 Temperatura 36.9
BILANT IMAGISTICA LA INTERNARE:

CT torace nativ si post-contrast iv :

- status postoperator cu pneumectomie dreapta;
- hidropneumotorax drept multiplu inchistat, componenta lichidiana dominanta;
- intinse arii de condensare alveolara in “geam mat” interesant LSS si LIS in proportie de 75-80%;
- numeroase imagini limfoganglionare mediastinale si adenopatii axilare;
DIAGNOSTIC DE ADMISIE IN STI:
ARDS moderat-sever pe plaman unic chirurgical
Criterii de includere:
-clinic la prezentare pacient dispneic, polipneic;
-indice de hipoxemie 114 la admisie;
-infiltrate pulmonare persistente in >3/4 din campul pulmonar la examinari repetate;
-scaderea compliantei pulmonre;
Pneumonie Sars-Cov2 forma severa cu afectare 75-80%;
Pleurezie dreapta;

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

Status post pneumectomie dreapta (09.02.2021);
Carcinom epidermoid bronhopulmonar drept pT4N2Mx(IIIB);
Diabet zaharat tip II in tratament cu ADO;
Hipertensiune arteriala esentiala insuficient controlata medicamentos;
Boala Cardiaca Ischemica;
Obezitate grad II;
Adenom de prostata.
CRITERII DE GRAVITATE COVID
SCORUL COVID – 21 p = forma grava (calculat la admisie)
Forma SCOR Forma MODERATA SCOR Forma GRAVA SCOR
USOARA
Temperatura <37,5 1 >37.5 - 38 2 >38 3

Tuse seaca <3 min 1 3-6 min 2 >6 min 3

Raport >300 1 300-200 4 <100 6

PaO2/Fio2
SpO2 in aerul >96% 1 88-96% 2 <88% 3
atmosferic

RX torace negativ 1 Leziuni interstitiale 3 Leziuni 6

interstitiale+condensari
Frecventa <12 rpm 0 >12rpm 2 >30 rpm 3
respiratorie
TOTAL 4 15 24
 Dinamica parametrilor biologici:
22.02 23.02 24.02 25.02 26.02 27.02 28.02 01.03
(admisie)
WBC 10*3/uL 4.9 4.4 7.2 11.2 11.8 8.9 23 20.6

HGB g/dl 9.5 10 10 10.5 9.9 9.4 9.6 9.8

PLT 463 445 515 657 697 550 568 683

NE 10*3/uL 4.3 3.4 6.2 9.4 10.5 7.0 21.2 17.6

LY 10*3/uL 0.4 0.6 0.7 1.0 0.6 1.0 0.6 1.1

PT (sec) 13.5 13 12.7 13.2 13.5 13.6 14.3 13.8

INR 1.22 1.18 1.15 1.21 1.23 1.24 1.33 1.26

APTT 25.6 36.1 37.9 33.9 37.2 34.3 35.7 39

FBG 788 746 788 689 594 493 449 423

 Probe inflamatorii recoltate la admisie:

CRP 13.89 mg/dl (0-0.5 mg/dl)

INTERLEUKINA-6 -> 28.9 pg/mL (0-6.4 pg/ml)
Presepsina 721 pg/ml;
D-dimeri 3,87 ng/ml;
Evaluari interdisciplinare:
 consult de boli infectioase cu urmatoarele recomandari:

Antiviral: Remdesivir administritat cu o doza de incarcare de 200 mg

in ziua 1 urmat de 4 doze de intretinere de 100 mg/zi administrate iv
pev lent;
Plasma hiperimuna de la pacient vindecat de boala COVID-19 200 ml
adminstrata in doza unica cu flux de 200 ml/h;
La evaluarea din data de 25.02: avand in vedere valoare IL-6 28.9
pg/mL se indica administrarea de Tocilizumab 800 mg/zi in doua doze.

 se solicita consult de chirurgie toracica – toracocenteza dreapta cu

evacuarea a 800 ml lichid seros;
Se ia in vedere administrarea de plasma hiperimuna dupa una din urmatoarele
scheme la indicatia medicului infectionist:

A. O singura administrare: 400-600 ml;

B. O administrare pe zi timp de 3 zile consecutive: 200 ml/zi;
C. O administrare pe zi pentru cel putin 3 administrari in decurs de 5 zile: 200 ml/zi.

Rata de administrare: 100-250 ml/h

Luand in calcul disponibilitatea produsului, se administreaza o unitate de plasma
hiperimuna de 200 ml in data de 24.02.
criterii de eligibilitate pentru administrarea de plasma de la un donator vindecat de
COVID-19:

1. Consimtamant informat;
2. Varsta peste 18 ani;
3. Femei: test de sarcina negativ/ menopauza/ sterilitate;
4. Test PCR naso-faringian COVID-19 pozitiv in ultimele 3 zile;
5. Pacient internat pe sectia de ATI avizata de comisia de ATI a MS;
6. Pacientul prezinta o progresie rapida a unei pneumonii severe/ a
unor infiltrate pulmonare(>50% in 24-48 de ore);
7. PaO2/FiO2 <300
8. Pacientul este ventilat mecanic de mai putin de 10 zile sau in pragul
intubatiei si ventilatiei mecanice: dispnee severa sub 6L O2/min; FR
>30 RPM; SpO2<93%; PaCO2>55mmHg la pacientii fara BPOC.
 Criterii de prioritizare pentru admnistrarea plasmei de la donator vindecat de
Covid-19:
1. Pacienti cu soc septic;
2. Pacienti cu imunodeficienta;
3. Pacienti cu limfopenie;
4. Pacienti sub ECMO;

Criterii de excludere:
5. Refuzul pacientului sau al reprezentantului legal;
6. Istoric de alergie la plasma sau alte produse obtinute din sange;
7. Insuficienta multipla de organ;
8. Boala COVID-19 suprapusa pe o patologie cronica in faza terminala;
9. ARDS moderat-sever cu o durata de peste 10 zile;
10.Administrarea de imunoglobulina umana in ultimele 30 de zile;
11.Prezenta de tromboze;
12.Femeie gravida sau care alapteaza;
 Trend PaO2 si indice de hipoxemie

200
Tocilizumab 800 mg /zi

Plasma hiperimuna
200ml 150

114
94 91
80 79 81
66 71 69
61

Z1 Z2 Z3 Z4 Z5 Z6 Z7
22.02 23.02 24.02 25.02 26.02 27.02 28.02

PaO2 PaO2/FiO2
Evolutia leziunilor pulmonare inainte si dupa
Tocilizumab:
 In ziua 7 de la admisie se observa citoliza hepatica importanta:
27.02 28.02 01.03

UREE mg/dl 68.2 109.7 179

CR mg/dl 1.14 2.06 5

AST U/L 41 157 400

ALT U/L 39 119 573

TRATAMENT:
Terapia antiinflamatorie si imunomodulatoare:

Antiviral de electie – Remdesivir conform indicatiilor medicului infectionist;

O unitate de Plasma hiperimuna de la pacient vindecat de COVID-19;
Tocilizumab 800 mg/24h – doze doua;
Corticoterapie - dexametazona 8 mg/12h;

Terapie antibacteriana cu Tazocin 4.5g/6h (piperacilina-tazobactam)

timp de 7 zile;
Strategie de ventilatie mecanica conform covid19 treatment guideliness 17 dec 2020:
 la admisie se initiaza HFNO cu flux de 40L/min si FiO2 70% intermitent cu sedinte de CPAP-NIV la
nevoie (FiO2 0.8/PEEP 12/ Psup 12) cu masca full-face pe care pacientul nu le tolereaza;
 In data de 25.03 Acesta agraveaza dispneea si hipoxemia, cu efort respirator intens, motiv pentru
care se decide intubatia oro-traheala de urgenta si initierea ventilatiei mecanice controlate in volum
(sub sedare continua cu Propofol si curarizare- infuzie cu Esmeron timp de 48h pentru evitarea
asincronismului pacient-ventilator) respectand criteriile recomandate de ventilatie protectiva.
-VT limitat la 4-8 ml/kg IBW-> VT 380 ml;
-Presiune de platou target <30 cmH2O;
-Se aplica principiul hipercapniei si al hipoxemiei permisive:
- pH 7.25 – 7.3
- pCO2 < 50-55 mmHg
- SpO2 92-96%
- FiO2 0.8;
- PEEP 10-15 cm H2O-> 12 cmH2O;
Este recomandata individualizarea PEEP pe baza
protocolului ARDSnet de titrare a PEEP in functie de FiO2
FiO2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 10
PEEP 8 10 12 14 16 18 20 22

Se practica manevre de recrutare pentru indice de hipoxemie <150 :

- Recrutarea alveolara presupune o crestere tranzitorie si sustinuta a presiunii transpulmonare cu scopul de a

deschide alveolele colabate; exista mai multe tipuri de MR;
- Aplicarea manevrelor de recrutare necesita monitorizare continua a functiilor vitale datorita riscului de barotrauma
si hipotensiune;
- PEEP se creste de la 10 cmH2O ->15 -> 20 timp de 60 de secunde in PCV mode;
- PEEP se scade treptat pana la valoarea de baza timp de 30 de secunde.

 Adjuvanti in terapia respiratorie:

Terapie bronhodilatatoare cu Salbutamol: 4 puff/6h;
Fluidifiante ale secretiei traheo-bronsice;
Stabilizare cardio-vasculara: post IOT+VM sub sedare continua pacientul instaleaza
instabilitate hemodinamica cu necesar de suport vasopresor cu doze progresiv crescande;
Terapie anticoagulanta: Enoxaparina 0.6 ml fi 1 sc la 12h;

Profilaxia ulcerului de stres: IPP pentru profilaxia ulcerului de stres: Pantoprazol 40 mg si

antiemetic de tip odansetron 4 mg/zi;
Se limiteaza administrarea medicamentelor cu potential hepatotoxic;

Suportul functiei renale:

-managementul adecvat al fluidelor,
-furosemid fi 1/12h

Reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica;

Suport nutritional conform recomandarilor ESPEN cu privire la necesarul energetic al pacientului
cu COVID-19: 30 Kcal/kg/zi-> initierea unei nutritii hipocalorice , <70%din necesarul calculat,
dupa 3 zile cresterea progresiva a aportului pana la 100%.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Alte cauze de insuficienta respiratorie hipoxemica si hipercapnica(excluse de RT-PCR
COVID-19 POZITIV, dar co-infectiile fiind posibile):
• Alte boli pulmonare obstructive: fara sindrom obstructiv bronsic;
• MERS (middle east respiratory syndrome)
• Alte cauze de bromhopneumonie: sputa normal colorata, secretii traheale, frotiu din lichid
pleural in valori normale si culturi negative;
• Pneumonia de aspiratie;
• Influenza virus: aspect CT sugestiv pentru COVID-19, nu s-a efectuat RT-PCR RNA
pentru Influenza A sau B co-infectiile putand fi posibile;
• Determinari secundare pe plaman unic chirurgical: fara imagistica sugestiva;
• TBC- culturi din secretii traheale si lichid pleural negative;
• NEUTROPENIA FEBRILA (Neutrofile normale);
EVOLUTIE

• Evolutia pacientului este nefavorabia in ciuda suportului avansat

de functii vitale. Este intubat si ventilat mecanic controlat in
volum, sedat continuu si curarizat.

• Instaleaza instablitate hemodinamica, motiv pentru care se

instituie suport vasopresor cu noradrenalina in doze progresiv
crescande.
Dinamica TAM pe parcursul internarii in terapie
intensiva:
TAM mmHg
TAM mmHg Linear (TAM mmHg)
120
112
105
100
96

80 81 79 77 77
69
60
Start Suport vasopresor
noradrenergic
40

20

0
22 . 02 23. 0 2 24. 02 25. 02 26 . 0 2 27. 0 2 2 8. 02 1. 02
• In data 01.03 pacientul accelereaza instabilitatea hemodinamica sub
suport vasopresor in doze maximale;

• Ulterior instaleaza stop cardiac prin asistola sub ventilatie mecanica.

• Se initiaza manevrele de resuscitare conform protocolului ALS in

vigoare, timp de 30 de minute: masaj cardiac extern, VM cu FiO2
100%, o fiola de adrenalina la fiecare 3 min, pacientul ramanand
aresponsiv . Fara activitate cardiaca electrica si mecanica.
Particularitatile cazului:
• Infectie Sars-Cov2 pe plaman unic chirurgical la 14 zile postoperator;

• ARDS Forma moderat- severa cu afectare 75-80%,

• Administrarea de plasma hiperimuna la un pacient ce intruneste toate

criteriile de administrare;

• Imbunatatirea imagisticii radiologice in paralel cu degradarea clinica;