Sunteți pe pagina 1din 65

SISTEM

CARDIOVASCULAR II
Conferentiar Dr.Camelia Scarneciu
INSPECTIA REGIUNII
PRECORDIALE
Pozitie:pacient in decubit dorsal cu toracele ridicat la 45°
-cicatrici:
-mediosternala(op. de bypass)
-post toracotomie laterala stg.(valvulectomie mitrala,rezectie
coartatie de aorta,ligatura duct arteriovenos)
-forma sau miscari anormale ale toracelui
-pacemaker sau defibrilator implantabil(in reg.pectorala stg.)
-pulsatii vizibile
PALPAREA
!Trebuie cerut consimtamantul inainte de a atinge
Palpare generala
Puneti palma dreapta pe peretele toracic in stanga si
in dreapta sternului(pulsatii):
-freamat pe marginea stg.a sternului-HVD
-tril-simtit ca un tremor –valvulopatii severe
(sistolic-SA,DSIV,IM)(diastolic-SM,IA)
Palparea socului apexian
-sp.5 IC pe linia medioclaviculara
-pozitie anormala-de obicei mai lateral(cardiomegalie,torace )
-absenta-perete toracic gros si gras sau Emfizem Pulmonar
-intoarcem pacientul in decubit lateral stg
! Dextrocardie(verificam in dr)
SOCUL APEXIAN

-foarte puternic-stare hiperdinamica(anemie,sepsis)


-sustinut(mai prelungit)-SA,CMH,HVS,hiperkinezie
-impuls dublu(+ sistola atriala)-CMH
-lovitura-palpare zg.I in SM stransa
-difuz ( si slab)-anevrism ventricular
-nepalpabil-emfizem,obezitate,pericardita,deces
AUSCULTATIA

4 ARII STANDARD(FOCARE)

-F. MITRAL -sp V, IC -linia medioclaviculara


-F.TRICUSPID -sp V, IC –mg.stg stern
-F.PULMONAR -sp II, IC –mg.stg stern
-F.AORTIC -sp II, IC –mg.dr. stern
!nu corespund anatomic poz valvelor,se aud cel mai
bine
!palpare puls carotidian=Zg I
!mult exercitiu
ZGOMOTELE CARDIACE
ZGOMOTUL I
-inchiderea VM(principal)
-mai tare-SM,ST,tahicardie
-mai slab-prelungire contractie ventriculara,sistola intarziata
(BRS,SA,IA)
-variabil-FA,BAV gr. III
ZGOMOTUL II
-mai tare-comp.Ao-HTA,SA congenitala cu valve mobile
-comp.P-HTP
-mai slab-reducere mobilitate valve Ao-SA sau incompleta IA
DEDUBLARE ZG.II

-dedublare fiziologica exagerata


(intarziere ,prelungire a golirii VD-BRD,SM,HTP,IM)

-dedublare fixa(nu creste in inspir)-DSIA

-dedublare paradoxala(inversa) inchidere P,inaintea Ao


(intarziere ,prelungire a golirii VS-BRS,SA,coartatie Ao)
ZGOMOT III
-rar, denumit ritm in 3 timpi sau galop
-imediat dupa Zg.II,
-onomatopeic da-da-dum sau ken-tuck-y
-apare la sf .umplerii ventriculare rapide, in prima parte
a diastolei,datorat tensionarii muschilor papilari sau
distensiei ventriculare
Fiziologic-copii si tineri<30ani,numai la apex
Patologic-indica IVS sau umplere ventriculara rapida
-CMD,IA,IM ,pericardita constrictiva
ZGOMOT IV
-zg. diastolic tardiv imediat inainte de zg.I
-se datoreaza reducerii compliantei sau cresterii rigiditatii
peretelui ventricular
-coincide cu contractia atriala si cresterea presiunii end-
diastolice ventriculare
-onomatopeic:Da-lub dub sau Ten-ne-ssee
! niciodata nu e fiziologic
-apare in CMH,HTA
SUFLUL(MURMURUL) CARDIAC
-sufluri muzicale produse de circulatia turbulenta a sg.
-momentul aparitiei
-localizarea si iradierea
-gradul(intensitate sunet)
-relatia cu postura si respiratia
Momentul aparitiei:
-sistola
-diastola
!puls carotida
CLASIFICAREA PE GRADE A SUFLURILOR
(dupa intensitate )

-gr.1-foarte slab(numai daca vi se spune)


-gr.2-slab-examinator experimentat,stetoscop de calitate
-gr.3-moderat,se aude usor
-gr 4-puternic
-gr.5-f.puternic-pe intreaga regiune pectorala,acopaniat
de freamat
-gr.6-se aude si fara stetoscop
SUFLURI SISTOLICE
PANSISTOLICE
-toata sistola,intensitate egala
-se datoreaza-regurgitarii sg. din ventriculi in atrii-IM,IT
-defect septal interventricular
DE EJECTIE(in jet de aburi)
-debut la inceputul sistolei ,cu intensitate scazuta care creste
si apoi descreste treptat
-apare –turbulenta sg.la ejectia ventricular-SA,SP,CMH
-circulatie rapida a sg.-febra
SISTOLIC TARDIV-telesistolic (se continua pana la zg.2)
-tipic pentru regurgitarea M sau T din prolapsul valvular
SUFLURI DIASTOLICE
IN PRIMA PARTE A DIASTOLEI(timpuriu)
-incepe imediat dupa zg.2
-puternic initial si descreste pe perioada diastolei
-asemanator cu litera R soptita
-in regurgitatia Ao si P
LA MIJLOCUL DIASTOLEI
-incepe mai tarziu in diastola si poate fi scurt sau sa se
continue cu zg.2
-mai scurt decat cel anterior
-trecerea sg. printr-un orificiu ingust :SM,ST
SUFLURI DIASTOLICE SI CONTINUE

SUFLUL AUSTIN FLINT


-se datoreaza vibratiei valvei mitrale in timpul diastolei
cauzata de o regurgitatie aortica severa
SUFLUL GRAHAM STEELL
-regurgitatie valvulara pulmonara datorata dilatatiei de
artera pulmonara cauzata de HTP din SM

SUFLU CONTINUU SISTOLO-DIASTOLIC


-apare in duct arteriovenos sau fistule arteriovenoase
IRADIERI SI POZITII
IRADIERI
-uneori iradiaza in directia fluxului de sange ce il prod.
-de la focarul aortic-pe carotide (SA)
-de la focarul mitral-spre axila stg.(IM)
POZITII
-unele sufluri devin mai puternice daca asociem forta de
gravitatie ca ajutor la producerea sunetului prin pozitionarea
pacientului
-IA-pacientul in ortostatism,aplecat anterior,auscultam pe
marginea stg. a sternului
-SM-pacientul intins in decubit lateral stg.
MANEVRE DINAMICE
RESPIRATIA
-in inspir suflurile produse in cordul drept(SP) sunt mai
puternice –prin cresterea intoarcerii venoase(scad in expir)
(se pune pacientul sa inspire profund in timpul auscultatiei)
-in expir suflurile produse in cordul stg.sunt mai puternice
MANEVRA VALSALVA
-expiratie fortata cu glota inchisa
-rogi pacientul sa sufle intr-o seringa incercand sa scoata
pistonul
-se reduce debitul cardiac si suflurile scad in intenstate
-cresc in intensitate suflurile din CMH ,IM,PVM
SUNETE SUPRAADAUGATE
CLIC DE DESCHIDERE AL VM
-imediat dupa zg.2
-poate fi urmat de un suflu
-pe mg stg.stern la intersectia cu diafragmul
!daca nu exista clic inseamna ca valva rigida
CLIC DE EJECTIE
-devreme in sistola
-la focarul Ao sau Pulmonar si pe mg.stg. a sternului
-determinat de valve rigidizate(SA) sau bicuspide
SUNETE SUPRAADAUGATE
CLIC MEZOSISTOLIC
-de obicei produsa de prolabarea valvei mitrale
-urmat cu suflu de regurgitare mitrala
-se aude cel mai bine in focarul mitral
FRECATURA PERICARDIC
-comparabil cu frecarea a doua bucati de piele,cu fiecare bataie
cardiaca
-apare in pericardite
-se aude mai tare in expir,la pacientul in ortostatism,aplecat
in fata
SUNETE SUPRAADAUGATE
P ROLAPS TUMORAL
-zgomot audibil in diastola, in momentul sistolei atriale,
produs prin blocarea valvei mitrale , de catre o tumora
mixomatoasa pediculata atriala stg.
VALVELE METALICE-CLIC MECANIC
-se aude si fara stetoscop
-clic atat la inchiderea cat si la deschiderea valvelor
-prezinta si un suflu cand valvele sunt deschise
!scaderea intensitatii clicului semnifica disfunctie(tromb)
EXAMEN OBIECTIV
-bazele pulmonare-raluri crepitante de staza
-pleurezie
-abdomen
-hepatomegalie
-ficat pulsatile-IT
-ascita(matitate deplasabila pe flancuri)
-sufluri
-in dreptul ombilicului-anevrism Ao abdominala
-deasupra ombilicului-stenoza a.renala
-epigastru-stenoza a. mezenterica
EDEMUL PERIFERIC
-cauza cea mai frecventa este insuficienta cardiac

-declive(gravitatie)-de obicei gambiere!presacrate


-reci
- lasa greu godeu-anterior de tibie
-vechi si persistente-dermatita ocra
!notati extinderea
!organe genitale-la barbati pot afecta mictiunea
VARICELE
-dilatatii tortuoase ale venelor superficiale,subcutanate
din cauza refluxului de sange din venele profunde
(de obicei ramuri din vena safena mare)
-pacientul se examineaza in ortostatism
-se pot vedea:
-venectazii-stele venoase
-atrofie tegumentara alba
-semne de hipertensiune venoasa
-lipodermoscleroza
-edem venos
-dermatita ocra
-ulcer varicos
CLASIFICAREA CEAP A
INSUFICIENTEI VENOASE
VENE-EXAMEN OBIECTIV
Palpare
-edem,induratie(cordon),cald,rosu-troboflebita
-testul Phalen-palpare delicate dealungul marginii mediale a tibiei pe
traiectul venos pentru depistarea unui defect al fasciei profunde
-semnul(impulsul) tusei-se pune pacientul sa tuseasca iar daca se
simte o pulsatie la nivelul varicozitatii este probabil o incompetent
valvulara la nivelul safenei mari
Auscultatie-la nivelulunui grup varicos pentru excluderea unei
fistule arteriovenoase.
Ultrasonografie
-cea mai fiabila metoda de diagnostic si localizare a refluxului primar
-transductorul se plaseaza la nivelul jonctiunii safenofemurale, 3-4 cm
mai jos si lateral de tuberozitatea pubiana si la nivelulnivelul
jonctiunii safeno-popliteale,si ascultam daca apare reflux 1-2 secunde
,aplicand presiune pe gamba
EKG DE REPAUS-12DERIVATII
AX ELECTRIC
DEVIATII AXIALE
Deviatii axiale stangi(<-30˚)
-HVS
-BRS
-IMA inferior
-cardiomiopatii
-atrezie tricuspidiana
Deviatii axiale drepte(>+90˚)
-HVD
-BRD
-cord pulmonar
-IMA anterolateral
-EP
-Tetralogie Fallot(SP)
EKG DE REPAUS
TULBURARI DE RITM SI DE
CONDUCERE
 modificari de excitabilitate normala = tulburari de
ritm
 incapacitatea conducerii pe cai normale = tulburari de
conducere

- normal: frecventa cardiaca: 60-100 bpm

 conducere: nod sinusal – miocard atrial – nod


atrioventricular – fascicul Hiss – retea Purkinje –
miocard ventricular
TULBURARI CONDUCERE AV
-PR interval=intarzierea impulsului la nivelul NAV
-cauze de bloc AV:
-BCI
-IM inferior si anterior
-fibroza
-cardiomiopatii
-medicamente-digoxin, β-blocante,verapamil
-fiziologic-la atleti BAV grad I
!unda P se vede cel mai bine in DII si V1
!nu esti sigur-marcheaza R-R,P-P si compara
TULBURARI DE CONDUCERE
TULBURARI DE CONDUCERE IV
-depolarizarea ventriculara trece repede de la ramura stg. si
dr. la reteaua Purkinje
-daca este interrupt sistemul de conducere pe o ramura
excitatia trece mai incet prin miocardul ventricular
nespecializat
-rezulta o intarziere in depolarizarea unui ventricul
-durata complexului QRS obisnuit<12sec. creste, e descris ca
si complex larg
BRD
EKG:
-RSR in V1(aspect de M)
-axa electrica normal+/-bloc de fascicul stg anterior
-unda T inversata sau aplatizata in anteriorV1-V3
Cauze:
-cord pulmonary
-EP
-hiperpotasemie
-boli cogenitale(T.Fallot)
Fibroza sist. cond.
BRS
EKG:
-aspect de M in V6
-unda T inversata sau aplatizata in deriv. lat.V5-V6
Cauze: intotdeauna e considerat patologic
-HTA
-BCI
-IMA
-SA
-cardiomiopatiile
-fibroza sist de cond.
Mnemotehnic
BRD-MaRRoW(M-V1,W-V6)
BRS-WilliaM(W-V1,M-V6)
RITM SINUSAL
Bradicardie sinusala<60 bat/min
-cauze:
medicamente(βblocante,verapamil,amiodarone,digoxin)
-sindromul sinusului bolnav
-hipotiroidism
--hipotermie
-HTIC
-fiziologic –la atleti

Tahicardie sinusala-100-150bat/min,P ant.QRS subtire


-cauze:
medicamente(epinefrina,adrenalina,cafeina,nicotina)
-durere
-effort fizic,
-anemie
-tireotoxicoza
-EP
-ICC,pericardita constrictiva
-hipercapnie
-sarcina
TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE
-4 cauze principale
FIBRILATIA ATRIALA
-impulsul electric de la focarele ectopice din atrii trec aleatory de nodul AV si
produc contractii ventriculare rapide ,neregulate, de amplitudini diferite si
deficit de puls(dezorganizare complete)
EKG
-nu exista unde P(unde f nereg. cu frecv 400-600/min)
-complexe QRS inechidistante,inechipotente,subtiri
-frecventa cardiac rapida-120-160bat/min de obicei
Cauze:
-idiopatica
-BCI,IM
-tireotoxicoza
-EP
-HTA
_valvulopatii mitrale si tricuspidiene reumatismale
TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE
FLUTTERUL ATRIAL
-ritm regulat
-undele P si linia izoelectrica au aspect tipic de dinti de
fierastrau,cu frecventa de 300 /minut
-nodul AVnu are cap. de a conduce >de 200 impulsuri/min/
astfel de obicei exista un bloc2:1(frecventa ventric.150bat/min)
EKG
-aspect de dinti de fierastrau
-QRS-normal
Cauze-similarFA
TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE
TAHICARDIA JONCTIONALA(nodala)
-depolarizare spontana in aproprierea nodului AV si e condusa rapid la
ventriculi
EKG
-fara unde P
-QRS-regulate de forma normal
-frecventarapida sau normala
Cauze
-boala de nod sinusal(inclusive drog indusa)
-toxicitate digitalica
-ischemie inferioara sau infarct
-dupa chir.cardiac
-inflamatii tes .cond(RAA)
-difterie
-antiaritmice
SINDROM WPW(DE PREEXCITATIE)
-existent unei cai directe nespecializ ata ce conduce din
atriu la ventricul ocolind nodul AV(fascicul Kent)-cale
accesorie.Depolarizarea ventriculara se face simultan pe
calea normal(nod AV) si cea accesorie.
Apare astfel o unda de preexcitatie Delta,care
distorsioneaza unda R, si scurteaza intervalul PR.
2 tipuri:
-unda delta in V1
-tipA(+)
-tip B(-)
EXTRASISTOLE ATRIALE
EKG
-bataie premature
-complex QRS ingust
-precedat de unda P diferit de unda sinusala
-pauza decalanta (distanta R-E-R<2R-R)
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
-contractie ventriculara cu originea intr-un focar de
depolarizare ventricular condus pe cai anormale,astfel
complexul QRS are forma ciudata, larga
-sunt commune,inoffensive,nu reprezinta o aritmie
structurata
EKG
-bataie premature
-complex QRS larg neprecedat de unda P
-pauza compensatorie(distanta R-E-R=2R-R)
TAHICARDIE VENTRICULARA(TV)
-o succesiune de minim 3 ESV,successive cu
o frecventa>120 bat/min
-poate fi nesustinuta sau sustinuta(>30 secunde)
-poate fi stabila(monomorfa)/instabila(polimorfa)
!e imposibil de distinsTV de TSV cu bloc de ramura
EKG
-QRS largcu ritm si forma neregulata
-disociere AV
-se pot vedea fuziuni(depolarizarea prin nodul AV intalneste depolarizarea
ventriculara ducand la un complex hybrid) si capturi(depolarizarea atriala
trece prin nodul Av producand la un complex QRS normal
(sunt patognomonice)
-frecventa130-300 bat/min
-concordanta QRS(toate QRS din precordiale sunt fie +,fie -
-deviatie axiala extrema(+ sau-)
TAHICARDIE VENTRICULARA(TV)
Cauze:
-ischemie-acuta sau cronica
-tulburari electrolitice(K,Mg scazute)
-stimulare adrenergica agresiva(cocaine)
-droguri-antiaritmice
FIBRILATIE VENTRICULARA
-o tulburarede depolarizare dezorganizata si necoordonata di multiple focare
ectopice ventriculare
EKG
-nu se pot descrie complexe QRS
-un EKG complet dezorganizat
Cauze
-BCI,boala cardiaca inflamatorie
-status metabolic anormal
-toxicitate proaritmice
-electrocutare
-traumatisme toracice
-pneumothorax sub presiune
-inec
-EP masiva
-hipoxie sau acidoza
RITM VENTRICULAR DE SCAPARE

-cand conducerea intre atrii si ventriculi e


intrerupta(BAV grIII)
-frecventa 30-40 bat/min
-QRS largi
!poate fi stabil sau poate esua
RITM AGONAL-ASISTOLIE
RITM AGONAL
-ritm lent cu complexe ventriculare f largi si de forme
diferite
-apar de obicei dupa o resuscitare nereusita

ASISTOLIE
-lipsa oricarei activitati electrice
TORSADA VARFURILOR
-o schimbare gradual a amplitudinii si a axului complexelor
QRS (balet cardiac)
-uneori se termina rapid,dar frecvent degenereaza in TV
sustinuta sau fibrilatie ventriculara
Cauze:
-Sindrom de QT lung
-droguri-antiaritmice
-K,Mg scazut
RITM DE PACEMAKER
-indicatii:
-bradicardie simptomatica
-BAV
!camera stimulate(atriu,ventricul sau ambele)
EKG
-pacing spike-apare:
inainte de unda P,daca atriul este stimulat,
inainte de complexul QRS,daca ventriculul este stim.
sau inainte de ambele
!pe complexul stimulat nu
Poti diagnostic ischemia
MODIFICARI ALE UNDELOR P SI T
unda P
-depolarizare atriala,de amplitudine< decat QRS
Normal
-in ritmul sinusal P precede complexul QRS
-este+in majoritatea derivatiilor,mai putin aVR unde este –
-are<3 casute inaltime si latime
HIPERTROFIILE ATRIALE
HAD (P pulmonar)
-P cu inaltime >2,5mm- ca un cort(inDII,V1)
cauze: HTP,ST
HIPERTROFIILE ATRIALE
HAS-P mitral
-unda P cu latime>3 casute si bifida (DII,V1)
Cauze: afectare valve mitrale
UNDA T
-reprezinta repolarizarea ventriculara
-cel mai frecvent este afectata in ischemie
-cea mai comuna afectare este inversarea (negativare)
Normal
-T inversat in V1 si aVR
-poate fi inversat ca variante normale in V1-V3
Patologic
-ischemia sau infarctul miocardic(nonQ)-datele interpretate in context clinic
-blocuri de ramura(modificari secundare de )repolarizare
-hipertrofii ventriculare-HVS in V5,V6,DII,aVL
-digoxin(efect terapeutic ,nu toxicitate)-inversare unda T cu segm.ST
subdenivelat(mustata lui Salvator Dali)
-K crescut-unde T inalte
-K scazut- unde T mici urmate de unde U
-Ca scazut-unde T mici,QT prelungit
-Ca crescut-unde T inalte,QT scurt
-tratamentul cu Litiu,hemoragia subarahnoidiana
BOALA CORONARIANA ISCHEMICA
INFARCTUL DE MIOCARD
INFARCTUL DE MIOCARD
Localizare:
-inferior DII,DIII,aVF(coronara dr.80%,circumflexa 20%)
-septal-V1-V2(V3)(descendenta anterioara stg.)
-anteroapical V1-V4
-lateral DI,aVL,V5-V6(circumflexa)
-anterior intins-DI,aVL,V1-V6
-inferolateral(DII,DIII,aVL,V5,V6)
-posterior-V7-V9(circumflexa)
HIPERTROFIE VENTRICULARA
STANGA(HVS)
-in cazurile in care inima se confrunta cu necesitatea de a face
fata la presiuni crescute (HTA, SA) ca raspuns creste masa
musculara.

EKG
-R inalt inV6 si S adanc in V1
-deviatie axiala stanga
-T inversat inV5,V6,DI,aVL
-criteriile de voltaj pentru HVS:
-R>25mm in V6
-R in V6+S in V1>35mm
HIPERTROFIE VENTRICULARA
DREAPTA(HVD)
EKG
-R dominant in V1(R>S )
-S adanc in V6
-deviatie axiala dreapta
-T inversat inV1-V3
TESTARE EKG DE EFORT
Indicatii
-evaluarea durerii precordiale la pacientii cunoscuti cu BCI
-evaluarea raspunsului hemodynamic la pacientii asimptomatici cu boala
valvulara
-diagnosticul aritmiei si sincopei indusa de exercitiu
CI
-suflu cardiac necunoscut sau nediagnosticat
-SA severa,CMH(risc de sincopa)
-HTA sau hTA severa
-Angina instabila(anterior coronarografie)
-BRS
-ICC netratata
-BAV gr.III
-Anevrism Ao
-IMA sau pericardita
-boli febrile recente
Procedura
-se pun pe toracele pacientului electrozi EKG si pe brat o
manseta de tensiometru
-se pune pacientul sa mearga pe o banda
-se monitorizeaza EKG,TA,AV
PROTOCOLUL BRUCE
-6 stadii incepand cu panta de 10% si 1,7 mph si ajunge la
panta de 22% si 6 mph
PROTOCOLUL BRUCE MODIFICAT
(la batrani sau cei stabilizati dupa o AI)
-se incepe cu panta 0% si 1,7 mph si se creste panta incet la
10%
TESTARE EKG DE EFORT
Riscuri
-aritmii/ischemie /IMA/sincopa
Pregatire
-nu mananca/nu bea 3 ore
Indicatii de oprire a testului
-la cererea pacientului
-simptome:oboseala,angina,ameteli,dispnee semnific.
-semne:scaderea saturatiei de O2<94%,atingerea AV
target(220-varsta),hTA,HTA semnific.
-EKG:aritmii atriale sau ventriculare,ESV frecvente, aparitia
de novo a unui bloc de ramura,deniv.ST>1mm
TESTARE EKG DE EFORT
Dificultati de interpretare
-modificari de repaus preexistente
ale segm ST:
WPW, BRS, FA, HVS,trat.cu
digoxin, hiperventilatie,
cardiomiopatii,diselectrolitemii(K)
-trat. betablocant