Pneumonii atipice la

copii.
Boli pulmonare
interstițiale.
 Noțiuni generale

 Pneumoniile – un grup de afecţiuni inflamatorii acute ale parenchimului

pulmonar de origine infecţioasă variată (de obicei, bacteriană), caracterizate
prin alveolită exsudativă şi/sau infiltrat inflamator interstiţial, care realizează
condensare pulmonară (exprimată clinic şi radiologic) şi manifestări de
impregnare infecţioasă.
 Pneumonia atipica este o forma acuta de boala pulmonara infectioasa,
produsa de catre patogenul Mycoplasma pneumoniae, de catre anumite specii
de Rickettsia, Chlamidia, sau de catre anumite virusuri cu tropism respirator
– adenovirusul sau virusul paragripal.
 Mycoplasma pneumonie
 Mycoplasmele constituie un grup particular de bacterii din clasa Mollicutes 
caracterizate prin dimensiuni foarte mici si absenta peretului celular.
 Mycoplasma, ca microorganism intracelular influenţează răspunsul imun al
copilului şi procesele inflamatorii în sistemul respirator, condiţionând
instalarea hiperreactivităţii bronşice, cu dezvoltarea ulterioară a
bronhospasmului, wheezingului.
 Mycoplasma pneumoniae este un patogen important care afecteaza tractul
respirator in grade variate, de la infectii inaparente pana la pneumonii
interstitiale. Frecventa infectiilor respiratorii manifeste, variaza in functie de
conjunctura epidemica, de la 3-10% pana la 80%.
  Rata cea mai mare de infectii cu M. pneumoniae este inregistrata la copiii de
varsta scolara si adultii tineri. Pneumonia apare cel mai adesea la grupa de
varsta 15-19 ani. Infectia poate sa apara si la copiii sub 5 ani insa in majoritatea
cazurilor este asimptomatica sau produce o afectiune usoara. 
 Patogenie
 Mycoplasma pneumoniae se ataseaza cu mare afinitate de celulele epiteliale ciliate si
non-ciliate; produce peroxizi care determina leziuni celulare, blocheaza miscarile cililor si
impiedica drenarea secretiilor respiratorii, favorizand  aparitia infectiilor.
 Factorii legati de gazda detin de asemenea un rol important in patogenia bolilor induse de
acest microorganism.
 Prevalenta mare a infectiilor la copii, formele usoare de boala caracteristice acestei categorii
de varsta precum si aparitia unor boli mai severe la varste mai mari sugereaza faptul ca o
afectiune severa poate fi consecinta raspunsului imun al gazdei la reinfectie.
 Neavand perete celular aceste bacterii prezinta un contact strans cu celula gazda, favorizand
productia de anticorpi si formarea de complexe imune ce ar putea fi raspunzatoare de
manifestarile extrapulmonare asociate infectiei cu Mycoplasma pneumonia: meningo-
encefalite, artrite, miocardite, leziuni cutanate, etc. Acesti anticorpi pot aglutina de asemenea
eritrocitele umane la 4°C, mecanism ce ar explica anemia hemolitica cu aglutinine la rece
asociata uneori cu aceasta infectie
 Factorii de risc
 Grupa de vîrsta:copil,adolescent,adult tînăr;
 Traiul in comunități inchise;
 Frigul(suprarăcirea);
 Virozele pulmonare;
 BPOC și boli pulmonare cronice;
 Comorbidităţile (DZ, ICC, boli renale cronice şi IRC, neoplazii, etilism cronic,
boli hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit ponderal);
 Sistemul imunitar compromis.
 Tabloul clinic
 Sindromul
toxiinfecțios:indispoziție,moleșeag,anorexie,cefalee,somnolență,mialgii.
 Sindromul febril se instalează din debutul procesului infecțios,uneori febra este
înaltă.
 Manifestări catarale respiratorii tuse cu caracter rebel,aspect chintos,paroxistic
peste cîteva zile tusea devine productivă cu expectorații.
 Tabloul ascultativ pulmonar diminuarea murmurului vezicular,raluri bronșice
difuze,subcrepitante,crepitante.
 Caracteristic pentru infecția pulmonară micoplasmică este wheezing-ul,sindromul
bronhoobstructiv persistent.
 Uneori sindromul cataral se complica cu hemoptizii,dureri toracice.
 Complicații
 Pulmonare:abcese pulmonare.revărsat pleural,edem pulmonar acut,emfizem
pulmonar interstițial,pneumatocele,emfizem mediastinal,insuficiență
respiratorie,sindromul McLeod(bronșiolită obliterantă);
 Hematologice:anemie hemolitică autoimună,purpura trombocitopenică,aplazie
medulară;
 Neurologice:meningită,encefalită,mielită,poliradiculoneurită,paralizia nervilor
cranieni;
 Cardiovasculare:miocardită,pericardită,sindromul Raynaud;
 Alergice:sindromul Stevens-Johnson,erupțiile cutanate.
 Chlamydia pneumoniae
 Chlamydia este un parazit procariot obligatoriu intracelular, de dimensiuni
mici (0.2-1µm), ce prezinta atat caracteristici de bacterie (sintetizeaza ARN si
ADN, au perete si membrana celulara asemanatoare bacteriilor Gram negative,
este sensibil la antibiotice de tipul ciclinelor), cat si de virus (se multiplica
doar in celulele vii eucariote, nu–si poate sintetiza ATP-ul, acesta fiind furnizat
de celulele gazda).
 Difera insa de toate microorganismele prin ciclul particular de crestere,
caracterizat prin 2 forme distincte:
• corpusculul elementar (CE), adaptat existentei extracelulare;
• corpusculul reticulat (CR), adaptat mediului intracelular (intracitoplasmatic).
 Doua specii intilnite practic la om:
o Chlamydia trachomatis (CT) cu 19 serotipuri, responsabilă de:
 Trachom,
 Infecţii genitale sexual transmisibile,
 Limfogranulomatoza veneriană.
o Chlamydia pneumoniae (CP), responsabilă de infecţiile respiratorii
o Aceste infecţii sunt grave prin complicaţiile lor:
 cecitate în trachom
 sterilitate tubară în infecţia genitală cu C.T. sau prin
 Patogenie
 Corpusculii elementari sunt foarte infectiosi si o data patrunsi in organism, se ataseaza
de membrana celulara, fiind endocitati. Intracelular  endosomul nu fuzioneza cu
lizozomii, asa cum se intampla in mod obisnuit cu orice material internalizat,
Chlamydia ramanand in vezicula fagocitata pe toata perioada ciclului de viata. La scurt
timp de la patrunderea in celula, CE se transforma in CR, care au dimensiuni mai mari,
nu pot infecta alte celule si se divid binar in interiorul vacuolelor (“incluziile
chlamydiene intracitoplasmatice”). Dupa aproximativ 36 ore CR se reorganizeaza in
CE, astfel incat dupa 48-72 ore intreaga citoplasma a celulei poate fi inlocuita de
incluzii care contin sute/mii de CE. Cu toate ca citoplasma celulei este ocupata aproape
in intregime de CE, functia celulara este afectata minim. Eliberarea corpusculilor
elementari se poate produce prin exocitoza incluziilor sau prin liza celulelor gazda. CE
sunt in masura de a infecta noi celule, fie in cadrul aceluiasi organism, fie intr-o gazda
noua. Astfel ciclul de viata al C. pneumoniae este impartit intre corpusculii elementari,
care sunt capabili sa infecteze gazde noi, dar nu se pot reproduce si corpusculii
reticulati care se reproduce, dar nu sunt in masura sa provoace o infectie noua
 Tabloul clinic

 conjunctivită uni- sau bilaterală

 obstrucţie nazală
 tuse uscată, deseori în accese, chinuitoare
 tahipnee
 tiraj intercostal, tiraj al cutiei toracice
 auscultativ respiraţie normală sau aspră, uneori cu raluri subcrepitante
 wheezing, raluri sibilante, expir prelungit
 Diagnosticul pneumoniilor atipice
 Anamneza: antecedente personale şi heredocolaterale (patologie respiratorie
infecţioasă şi atopică anterioară), istoricul afecţiunii curente, incluzând: data
debutului şi intervalul scurs de la debut până la prezentarea la medic; tipul de
debut – progresiv sau acut, succesiunea simptomelor de la debut la prezentare;
prezenţa sau absenţa febrei, disfagiei, congestiei conjuncti vale, a durerilor
toracice şi a simptomelor sistemice (mialgii, cefalee, rash cutanat, fenomene
din sfera ORL); debutul tusei, caracteristicile acesteia (uscată, iritativă sau cu
expectoraţie) şi evoluţia; existenţa sau absenţa dispneei;tratamentele anterioare
(antipiretice, antiinflamatorii, antitusive sau automedicaţia antibiotică).
 Examenul obiectiv a inclus evaluarea stării generale, termometrizarea şi
aprecierea stării de orientare temporo-spaţiala, examenul tegumentelor şi
mucoaselor (eventuale leziuni cutanate sistemice), examenul sistemului
limfoganglionar, al aparatului cardio-vascular, examenul aparatului respirator,
digestiv, al faringelui şi palparea punctelor sinusale frontale şi maxilare,
otoscopie.
 Investigaţii paraclinice: radiografie pulmonară, hemoleucograma, probe
inflamatorii, transaminaze, exudat faringian, peak-flow-metrie, spirometrie,
testări alergologice pentru pacienţii cu wheezing, rinită alergică, antecedente
atopice şi dispnee.
 Diagnostic etiologic se confirma serologic-majorarea IgM si IgG
specific(ELISA,hemaglutinarea pasiva) la Mycoplasma si majorarea anti-IgM
si anti-IgG la Chlamydia pneumonia.
 Tratament
 Tratament simptomatic:
o mucolitice şi expectorante
 ambroxol, bromgexin
 carbocisteină, acetilcisteină
 remedii fitoterapeutice
o remedii bronhodilatatoare (în sindrom bronhoobstructiv)
 b2-agonişti, anticolinergice, metilxantine
o terapie simptomatică
 în meteorism, vomă, deshidratare (rehidron, prokinetice, eubiotice)
 în sindrom convulsiv (diazepam)
 Antibioticoterapie:
o Macrolide pe o durata de 10-14 zile
 Azitromicina
 claritromicina
Boli pulmonare
interstițiale
 Boli pulmonare interstițiale
 Boli interstițiale pulmonare difuze la copil (Interstitial Lung Disease- ILD)
reprezintă un grup heterogen de afecțiuni caracterizate prin modificări histologice
ale structurilor alveolare, predominând alveolita, remodelarea tisulară, fibroză sau
o combinație a acestora Există numeroase sinonime pentru diferitele entități.
 Frecvența lor este crescută în primii 2 ani de viață (48%), incidența (1,32 cazuri
noi/1 milion de copii) și prevalența (3,6/1 milion de copii) fiind mult reduse versus
ILD la adult, care sunt mai frecvent diagnosticate (30% din bolile pulmonare
cronice).
 Clasificarea bolilor pulmonare
interstițiale
 Pneumoniile interstițiale idiopatice
o Fibroza pulmonară idiopatică
o Pneumonia interstițială nespecifică
o Pneumonia interstițială descuamativă
o Pneumonia interstițială acută
o Pneumonia cu limfocite
 Fiziopatogenie
 Există o predispoziție genetică, individuală  dar de cele mai multe ori e nevoie
de un agent inițiator al dezordinii structurii alveolare .
 Injuria la nivelul epiteliului alveolar, o inflamație peristentă, recurentă pot să
inducă o cicatrizare aberantă  (James Hagood, 2006), care declanșează boala. 
 Mutațiile genetice ale proteinelor surfactantului sunt și ele implicate dar
substratul comun inflamator al afectării difuze a parenchimului pulmonar o
reprezintă leziunea de la nivelul epiteliului alveolar, cu potențial fibrozant ce
determină alveolită, remodelare tisulară și, excepțional de rar la copil fibroza
dar nu include fibroza chistică.
 Etiologie
 Există mari diferențe de etiologie, istorie naturală, evoluție la copii versus adulți.
Astfel pneumonita interstițială descuamativă (DIP) la copil nu răspunde la
corticoterapie și are mortalitate crescută comparativ cu prognosticul favorabil al
DIP la adultul fumător, sub corticoterapie.
 Majoritatea entităților sunt tardiv diagnosticate, 40-50% sunt idiopatice, 10,6%
sunt neclasificabile (5) iar unele sunt entități relativ recent descoperite, fiind
specifice doar copilului (Glicenoza interstițială pulmonară -PIG- și hiperplazia
celulară neuroendocrină a copilului mic -NEHI), altele apar ca manifestare
secundară în cadrul unor afecțiuni sistemice (tezaurismoze, histiocitoza,
sarcoidoza, infiltrate maligne, colagenoze/boli autoimune).
 Particulară la copil este leziunea difuză alveolară de cauză necunoscută (Diffuse
alveolar damage – DAD), ce poate fi frecvent confundată cu sindromul de detresă
respiratorie acută.
 Sunt și boli care mimează ILD (vasculopatiile arteriale hipertensive, boala veno-
ocluzivă și alte vasculopatii congestive, afecțiuni limfatice inclusiv
limfangioleiomatoza, edemul pulmonar și trombembolismul pulmonar).
 În funcție de vârsta copiilor, chILD sunt clasificate în afecțiuni frecvente la
copilul mic (0-2 ani) legate de:
1) anomalii de dezvoltare (displazia acinară, displazia alveolară congenitală),
2) anomalii de creștere (hipoplazia pulmonară, hipoplazia bronhopulmonară
legată de prematuritate, anomalii cromozomiale- trisomia 21),
3) boli specifice doar copilului mic, diagnosticate exclusiv la sugar/copilul 0-2
ani, având etiologie necunoscută, precum:
– pneumonia cronica a sugarului (CPI) descrisă de Katzenstein, în 1995 (11),
– glicogenoza interstițială pulmonară (Pulmonary interstitial glycogenosis-
PIG), descrisă de Canakis, în 2002 (12), considerată o variantă a pneumonitei
interstițiale nonspecifice (NSIP) de către J.Hagood, 2006,
– hiperplazia celulară neuroendocrină (Neuroendocrine cell hyperplazia of
infancy – NEHI) descrisă de Deterding, 2005 (7),
– pneumonia celulară interstițială a sugarului descrisă de Schroeder, în 1992, și
A.Nicholson, în 2007 (9),
– bronșiolita foliculară (FB) și hemoragia pulmonară idiopatică acută a
sugarului (AIPH)
 4) mutațiile genetice ale proteinelor surfactantului (care pot fi identificate și la
vârsta adultă): SPFTB– PAP, SPFTC– CPI cu pattern dominant histologic DIP,
NSIP, ABCA3– PAP cu pattern dominant histologic CPI, DIP, NSIP; alte mutații
genetice.
 În funcție de statusul imun al copiilor, chILD se impart în:
1) afecțiuni asociate cu sistem imun normal (pneumonia de hipersensibilitate,
pneumonia eozinofilică, hemosideroza pulmonară idiopatică, Hamman Rich,
sindroame de aspirație) și
2) afecțiuni asociate cu imunosupresia (infecții oportuniste, rejectul de grefă de
măduvă osoasă, de transplant pulmonar, fibroza de iradiere, fibroza indusă de
chimioterapice).
 Manifestări clinice generale
 Dispnee progresivă
 Fatigabilitate
 Tuse seacă
 Tahipnee
 Tiraj costal
 Degete hipocratice
 Hipoxemie
 Diagnosticul
 Se bazează pe istoricul familial pozitiv al afectării interstițiale pulmonare, expresia
clinică cu tahipnee, dispnee cu tiraj, tuse, wheezing, crepitante, hipertensiune
pulmonară, reflux gastro-esofagian, tulburări de alimentație și creștere și pe
identificarea sindromului ventilator restrictiv.
 Investigațiile paraclinice suplimentare recomandate constau în gazometrie (ce
evidențiază hipoxemia), examenul computerizat al toracelui cu înaltă rezonanță,
biopsia pulmonară prin videotoracoscopie ce permite fie stabilirea etiologiei, fie
identificarea patternului histopatologic al afectării interstițiale pulmonare.
 Examenul HP poate fi sugestiv pentru diferite patternuri chILD dar nu poate distinge
cauza genetică. De aceea, sunt indicate testele genetice  de evaluare a disfuncției
surfactantului, cum ar fi metoda Sanger care evidențiază genele care codifică
proteinele surfactantului A2, B și C (SFTPA2, SFTPB, SFTPC), și transportorul ATP-
binding cassette family A member 3 (ABCA3).
 La copii cu dispnee și aspect radiologic sugestiv pentru sindromul interstițial, lavajul
bronhiolo-alveolar (LBA) efectuat prin tehnica fibrobronhoscopiei poate fi util, dar
LBA în ILD nu e considerat o metodă diagnostică specifică, consistentă sau
sugestivă decât pentru diagnosticarea proteinozei alveolare pulmonare, sindroamelor
de hemoragie alveolară, infecțiilor oportuniste.
 Diagnostic diferențial
 Boli cardiace congenitale
 Infecții
 Imunodificiențe
 Anomalii ale căilor respiratorii
 Fibroza chistică
 Opțiunile terapeutice
 Schemele terapeutice includ metilprednisolon sau prednisolon,
hidroxiclorochină, azitromicină, diferențiate ca doză/kg corp și durată,
 în funcție de necesitatea asigurării suportului de oxigenoterapie, ventilației
mecanice și, uneori, doar transplantul poate prelungi supraviețuirea.