Conférence № 2

Exploration fonctionnelle
hépatique
 Le foie est l'organe le plus complexe d'un
point de vue métabolique. Les hépatocytes
(cellules du parenchyme hépatique) exercent les
fonctions métaboliques du foie:
• Formation et excrétion de la bile et métabolisme de la
bilirubine
• Régulation de l'homéostasie glucidique
• Synthèse des lipides et sécrétion des lipoprotéines
plasmatiques
• Contrôle du métabolisme du cholestérol
• Formation de l'urée, de la sérum-albumine, des facteurs de
coagulation, d'enzymes, et de nombreuses autres protéines
• Métabolisme ou désintoxication des médicaments et autres
substances étrangères
 Choix des tests hépatiques indispensables .
Dosage de la bilirubine sérique
Cet examen permet de reconnaître une
hyperbilirubinémie modérée car le subictère n'est
cliniquement perceptible, à la lumière du jour,
qu'à partir de 25 ou 30 |J,mol/l de bilirubine
(valeurs usuelles de 1,5 à 20 pmol/l).
Le dépistage portera surtout sur la fraction
libre, non conjuguée ou indirecte témoignant
alors d'une hyperhémolyse ou d'une maladie de
Gilbert.
 Détermination de l'activité des transaminases
Ces enzymes, (valeurs usuelles de 5 à 50 Vil à
37 °C), n'ont pas de spécificité hépatique particulière.
Toutefois une élévation de la TGP ou ALAT (alanine
aminotransférase) signe une cytolyse hépatique. Cela
s'observera donc dans toutes les hépatites aiguës,
virale, toxique, médicamenteuse, au cours de la nécrose
ischémique du foie ou de l'insuffisance cardiaque
sévère, de l'hépatite chronique active.
Dans l'hépatopathie alcoolique subaiguë, la
TGO ou ASAT (aspartate aminotransférase) est
généralement plus élevée que la TGP.
Mesure de l'activité de la "/-GT
La "y-GT ou "y-glutamyl transférase (valeurs usuelles de
5 à 80 VU à 37 °C) est augmentée dans tous les cas
d'hépatite aiguë ou chronique (avec les
transaminases), dans la cholestase (avec les
phosphatases alcalines), dans l'alcoolisme chronique,
dans les métastases où elle constitue
classiquement un marqueur précoce.
Son élévation modérée est aussi observée à
l'occasion de la prise de nombreux médicaments et
enfin parfois aussi chez des sujets parfaitement normaux,
dès lors longtemps accusés d'intempérance!
Détermination de l'activité des phosphatases alcalines

Leur élévation (valeurs usuelles de 30 à 125 Vil à 37 °C) est

un bon signe de cholestase (avec la 'y-GT). L'origine
osseuse, ostéoblastique, doit parfois être recherchée
chez certains patients atteints d' ostéomalacie ou de
maladie de Paget ou parfois même d'hyperparathyroïdie.
La séparation des activités hépatique et osseuse peut
être réalisée par inactivation thermique à 56 °C des enzymes
d'origines osseuse ou par électrophorèse des isoenzymes.
Électrophorèse des protéines sériques

Elle est utile dans les hépatopathies

chroniques où les γ -globulines sont élevées :
bloc β-γ des cirrhoses, augmentation
dans les hépatites chroniques actives, les
cirrhoses biliaires primitives. L'albumine, les
α1 et α2 sont à considérer lors du
diagnostic des métastases en particulier
après des cancers digestifs.
Autres analyses
Elles n'ont qu'un intérêt limité honnis quelques cas
particuliers comme l'étude des facteurs de l'hémostase
ou du temps de Quick dans la grande insuffisance
hépatique précédant le coma.
De même l'étude de l'élimination de la BSP est un bon test
général d'inté grité hépatique mais il est redondant avec
l'une ou l'autre des analyses précé demment citées.
Enfin n'oublions pas que l'intérêt des tests
biologiques s'efface souvent devant d'autres examens
paracliniques tels qu'échographie (pour le dépistage
des métastases) ou examen histologique après ponction-
biopsie (pour préciser le caractère agressif d'une hépatite
chronique par exemple).
 La conduite à tenir est donc simple. En effet si les 4 ou
5 tests ci-dessus sont normaux, il n'y a alors pas de
lésion du foie.
Si deux au moins sont perturbés, il y a
vraisemblablement une maladie du foie ou de la
voie biliaire principale et une deuxième série
d'analyses plus spé cifiques devra être alors
entreprise.
Quelques exemples de pathologie courante
serviront à illustrer ces propos.
 Bilirubine

La dégradation du pigment porphyrinique de

l'hémoglobine conduit aux pigments biliaires présents
dans le plasma en petite quantité, à l'état normal,
sous forme de bilirubine.
Son augmentation pathologique produit
une coloration de la peau et des muqueuses,
l'ictère. De multiples classifications des ictères
ont été proposées, les plus récentes s'appuyant sur
le siège et la nature du trouble métabolique
responsable de l'hyperbilirubinémie.
 Transfert hépatique

Au bout d'environ 120 jours, les globules rouges

sénescents sont captés et hémolyses par les
macrophages du système réticulo-endothélial. La
globine subit une protéolyse, le fer est récupéré.
Issue de la dégradation de la porphyrine de
l'hémoglobine, la biliverdine se transforme en bilirubine.
La molécule de ce pigment rouge brun qui apparaît
dans le sang de la veine splénique est la bilirubine libre, non
conjuguée, inso luble dans l'eau et donc prise en
charge par le transporteur non spécifique du plasma, la
sérum-albumine.
 La bilirubine née dans la rate parvient au foie par la
veine porte ; celle qui est issue de la moelle
osseuse, c'est-à-dire du territoire cave, rend
compte de la fraction dosable dans le sang
prélevé au pli du coude et parvient au foie,
toujour s fixée sur la sérum-albumine, par l'artère
hépatique.
Une fraction mineure est issue du catabolisme
hépatique de l'hème non érythropoïétique présent
dans les cytochromes, catalase et peroxydases.
 Métabolisme hépatique

Trois opérations se produisent (figure 11.5) dans l'hépatocyte pour

traiter les 50 mmol de bilirubine libre, non conjuguée, formées
chaque jour par un adulte sain :
- captation au pôle vasculaire ;
- conjugaison glycuronique, au niveau du reticulum
endoplasmique, fixant soit une molécule de glycuronate (mono-
glycuronide de bilirubine), soit surtout deux molécules (di-glycuronide).
La conjugaison est le fait d'une glycuronyl-
transférase. Elle entraîne une solubilité dans l'eau de la bilirubine
conjuguée ;
- sécrétion dans les canalicules biliaires. La bilirubine conjuguée
est alors devenue un pigment biliaire qui sera déversé dans l'intestin
grêle, comme tous
les éléments de la bile.
 Sort intestinal

L'hydrolyse de la liaison de conjugaison affecte une partie

mineure de la bilirubine conjuguée intestinale et libère de la
bilirubine libre qui est réabsorbée et rejetée dans la circulation
porte, réalisant un cycle entéro-hépatique.
La majeure partie de la bilirubine est transformée
par la flore bactérienne intestinale en stercobilinogène et
urobilinogène qui, oxydés en stercobiline et
urobiline, donnent aux matières fécales leur coloration.
Une petite partie est reabsorbée, passe ensuite dans
les veines sus-hépatiques pour être finalement éliminée
par le rein sous forme d'urobilinogène et d'urobiline, qui
participent à la coloration normale des urines.
 Exploration

L'exploration est simple. Elle s'effectue par le dosage

sérique de la bilirubine et de ses diverses fractions. Le
dosage sanguin des sels biliaires (cholémie), ou leur
recherche dans les urines, n'est en effet plus guère utilisé.
Le taux normal de bilirubine totale varie entre : 1,7et 20
fJlinol/l.
Il n'y a pratiquement à l'état normal, que de la
bilirubine indirecte dans un prélèvement de sang
veineux au pli du coude, issue de la dégradation de
l'hémoglobine dans la moelle osseuse.
 Variations pathologiques

Elles concernent la pathologie en excès

c'est-à-dire les ictères. Ils sont très
divers et leur diagnostic étiologique est
parfois difficile, s'appuyant sur une
démarche toujours systématique (figure
11.6).
 Ictères à bilirubine libre, non conjuguée ou
indirecte

II s'agit le plus souvent d'une hyper-

production, c'est-à-dire d'une hémolyse.
Parfois, l'ictère sera lié à un déficit en
glycuronyl-transférase.
 Ictères hémolytiques
L'ictère s'associe à une splénomégalie et à une
anémie dans le cadre classique des anémies
hémolytiques. L'ictère est généralement discret, sans
décoloration des selles, mais parfois plus intense et la
lithiase pigmentaire de la voie
biliaire principale est à rechercher.
Les signes biologiques sont :
- élévation de la bilirubine libre au-dessus de 25 |J.mol/l :
- anémie normocytaire, avec diminution de la résistance
osmotique ;
- hyper-réticulocytose traduisant le caractère régénératif ;
- effondrement de l'haptoglobine plasmatique.
 Les étiologies sont représentées par :
- Les anémies hémolytiques chroniques
constitutionnelles avec:
La maladie de Minkowski-Chauffard
ou microsphérocytose héréditaire où
l'anémie et l'ictère s'accentuent lors de
poussées fébriles et où le traitement est la
splénectomie.
Les maladies génétiques de l'hémoglobine,
P-thalassémie homozygote,
drépanocytose homozygote.
 Les déficits enzymatiques érythrocytaires dont le plus
fréquent est le déficit en glucose 6 phosphate déshydrogénase
(GgPDH).
- Les anémies hémolytiques acquises peuvent être d'origine
immunologique, toxique, infectieuse ou mécanique par
fragmentation érythrocytaire.
Les hémolyses allô ou iso-immunes s'observent
essentiellement à la suite d'une transfusion sanguine
incompatible et lors d'une grossesse compliquée d'une
immunisation fœto-matemelle. Le diagnostic repose sur la
mise en évidence d'une agglutinine irrégulière (anti D) chez la
mère. Le risque majeur est la maladie hémolytique du nouveau-
né chez lequel le risque d'ictère nucléaire, évité par
exsanguinotransfusion, existe dès que la bilirubine
sérique atteint 300 urnol/1.
 Les anémies hémolytiques peuvent aussi
être d'origine toxique (médicaments, toxiques
industriels, métaux lourds, venins), infectieuse et
parasitaire. Ce dernier groupe est dominé par le
paludisme en particulier lors de l'accès pernicieux.
Les hémolyses par fragmentation
érythrocytaire répondent à plusieurs causes:
mécanique lors des prothèses valvulaires, traumatique
après gros effort (hémoglobinurie), lors de
microangiopathies chez l'enfant.