Investigatii paraclinice in

pneumologie:bronhoscopia,
toracenteza, biopsia pleurala,
toracoscopia.
Endoscopia bronsica (flexibila sau rigida)
isi propune explorarea directa a
arborelui bronsic sub aspect topografic,
morfologic si functional.
 Fibrobronhoscopul

• Foloseste transmisia luminii prin fibrele de sticla, atit

pentru iluminatul bronsiilor cit si pentru preluarea
imaginii.
• Componenetelete fibrobronhoscopului :
• manerul
• tubul de insertie
• racordul la sursa de lumina
Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicaţii diagnostice

1. de tip clinic:
• hemoptizia după excluderea hematemezei cu/fără
modificări radiologice -(cancer,TB,bronsiectazii)
• tuse cronică cu/fără expectoraţie, tuse recentă
inexplicabilă, persistentă-leziune bronhică,corp
străin; modificarea caracterului tusei – bronsite
cronice, carcinoame bronsice
• wheezing localizat, unilateral, persistent – stenoza
bronşică
• dispneea de etiologia neprecizată- uneori tumori
bronşice sau traheale benigne sau maligne
2. de tip radiologic:
- atelectazii;
- opacităţi/infiltrate
parenchimatoase fără răspuns
la tratamentul antibiotic;

- afecţiuni interstiţiale difuze;

- hipertransparenţa pulmonară localizată sau
difuză;
- adenopatii intratoracice;
- lărgirea mediastinului;
- paralizia diafragmului.
- revărsat pleural de etiologie
neprecizată/chilotorax.
3. de laborator
- citologia sputei pozitivă sau suspectă pentru
neoplasm pulmonar
- confirmări microbiologice a anumitor patogeni
cînd au eşuat alte proceduri mai puţin invazive;
- suspiciunea de tuberculoză mai ales bronşică
inclusiv micobacterii atipice;
- investigaţii microbiologice la pacienţii
imunocompromişi (Pneumocystis,
Citomegalovirus)
Indicaţii terapeutice Preoperator şi postoperator
- diagnosticarea şi
- extragerea corpilor străini evaluarea tumorilor
traheobronşici; bronhopulmonare;
- aspirarea secreţiilor din căile - stadializarea tumorală
aeriene; preoperatorie;
- intubări dificile în anestezie; - supravegherea periodică
- terapia fistulelor bronşice; a pacienţilor cu rezecţii
- practicarea lavajului pulmonare (fistule,
bronhoalveolar în scop recidive).
terapeutic
(ex.proteinoză
alveolară)
- bronhoinstilaţia diverselor
medicamente.
-administrarea locală a soluţiilor
de trombină în bronhii în
hemoptizi
- rezecţia paliativă a tumorilor
endoluminale şi
dezobstrucţii paliative
(laserterapia, crioterapia,
endobrahiterapia,
electrocauterizarea,
implantarea de stenturi);
Contraindicaţii absolute
• Absenţa consimţământului pacientului sau a
reprezentanţilor legali ai acestuia;

• Efectuarea bronhoscopiei de către o persoană

neexperimentată, fără supraveghere
competentă;

• Efectuarea bronhoscopiei într-un serviciu fără

personal calificat si fără posibilitatea de
intervenţie în situaţii de urgenţă (posibilitate de
oxigenare în cursul intervenţiei, serviciu de ATI
disponibil imediat, ec).
 Contraindicaţii absolute din punct de
vedere al raportului risc/beneficiu

- Disfuncţii ventilatorii obstructive severe (Astm

bronsic instabil cu valori VEMS sub 30% din prezis,
insuficienţă respiratorie cu hipoxemie moderată-
severă sau cu hipercapnie).
- Hipoxemie severă refractară (sub 65 mm PO2
după oxigenoterapie).
- Aritmii maligne cu instabilitate hemodinamică;
- Diateze hemoragice severe.
3. Relative
• Pacient necooperant.
• Infarct miocardic recent (mai puţin de 6 săptămâni) sau
angina pectorala instabilă.
• Anevrism de aortă.
• Obstrucţie traheală parţială si stenoze laringiene (pot
accentua spasmul);
• Ventilaţia mecanică;
• Uremie si hipertensiune pulmonară (risc de hemoragii
importante);
• Obstrucţie de venă cavă superioară;
• Debilitate, vârsta avansată, malnutriţie, stări terminale.
• Alergie sau contraindicaţiile administrării xilinei.
• Comiţialitate.
• Insuficienţă circulatorie cerebrală.
Tehnici de prelevare în fibrobronhoscopie

• Aspiratul bronşic
• Periajul bronşic
• Biopsia bronşică
- Biopsia endobronşică

- Biopsia transbronşică periferică (EBUS)

• Puncţia aspirativă transtraheală/transbronşică
• Lavajul bronhiolo – alveolar (LBA)
Endobronchial Ultrasound Bronchoscopy
(EBUS)
 Biopsia ghidata prin ecografie endobronsica (EBUS)

• Este o metoda sigura si minim invaziva pentru evaluarea

pacientilor cu leziuni solide ale mediastinului evidentiate pe CT

• Biopsia leziunilor mediastinale (greu accesibile) are un impact

major asupra conduitei terapeutice.

• Bronhoscopia cu ghidaj ecografic ofera informatii esentiale

pentru stadializarea clinica a cancerului pulmonar, procedura de
electie fiind aspiratia-biopsie cu ac fin din ganglionii
mediastinali posteriori si ganglionii subcarinari.
•
 Bronhoscopia eco-ghidata
(Endobronchial Ultrasound Bronchoscopy = EBUS)
• EBUS permite efectuarea unei tehnici endoscopice
cunoscuta ca aspiratie transbronsica pe ac fin (TBNA) in
scopul de a obtine esantioane de tesut sau fluide din plamani
si ganglionii limfatici regionali, fara interventie chirurgicala.
• Produsele obtinute pot fi folosite pentru diagnosticul si
stadializarea cancerului pulmonar, limfoamelor, diagnosticul
infectiilor si identificarea afectiunilor inflamatorii care
afecteaza plamanul (ex: sarcoidoza).
Concluzii

• Fibrobronhoscopia – procedură sigură cu aplicabilitate

largă;
• Indicaţiile pentru bronhoscopie sunt numeroase şi variate;
• Aproape orice afectare pulmonară care ridică semne de
întrebare ar putea fi luată în considerare pentru această
investigaţie;
• Contraindicaţiile sunt puţine; unele stări morbide reprezintă
contraindicaţii relative doar dacă se asociază diferite
tehnici de prelevare;
TORACENTEZA
Diagnostic approach to pleural effusions
thoracentesis

etiology ?

closed
pleural biopsy

etiology ?

medical thoracoscopy

etiology ?

follow-up surgical
biopsy
 Toracenteza
indicatii
 Este utila in stabilirea diagnosticului de pleurezie (dupa ce a fost
conturat radiologic si clinic)
 Se efectueaza un bilant biochimic, citologic si bacteriologic al
lichidului pleural
 Se foloseste in scop evacuator, precum si pentru introducerea
unor medicamente ( antibiotice, citostatice)
 Amelioreaza dispneea si previne inchistarea ulterioara a
exsudatelor precum si constituirea pahipleuritei
Toracenteza ghidata ecografic
Ecografia pleurala
• identificarea si localizarea pleureziilor
inchistate
• diferentierea intre lichid pleural si fibroza
(pahipleurita)
• identificarea locului optim pentru punctie
• se poate face si in salon, la patul pacientului,
cu un ecograf portabil
 Contraindicatii
• Tulburari de coagulare
• Cazurile de hiperpresiune in circulatia toraco-
pulmonara: sdr. de vena cava sup, stenoza istmului
aortic
• Existenta unor leziuni cutanate pe torace: piodermite,
Zoster, herpes
• Colectii închistate paramediastinale sau paravertebrale
(când se impune diagnostic diferential cu un anevrism
aortic si un abces rece paravertebral)
• Necooperanta pacientului
 Tehnica de executie
 Bonavul in pozitie sezanda, cu
bratele incrucisate pe spatar, capul
sprijinit pe antebrate, spatele mult
curbat
 Punctia se face posterior in plina
matitate, de preferat spatiile 4,5,6 ic
linia axilara medie
 Se sterg tegumentele cu iod
 Se palpeaza cu indexul marginea
superioara a coastei inferioare a
spatiului ic ales pt punctie
• Marginea superioara a coastei inferioare
 Tehnica de executie
 Se introduce acul razant la marginea superioara a coastei
 Optional se face anestezie locala cu xilina,
 Mandrenul este retras rapid si se va inchide robinetul
sistemului de punctie
 Se adapteaza o seringa de 10-20ml la trocar si se aspira pt
a verifica existenta lichidului
 Se fac prelevari de lichid pt laborator si pt evacuare
 La sfarsit acul este retras cu o miscare brusca si se
tamponeaza cu betadina
Incidente
 Punctia alba= nu extrage lichid
 Punctionarea plamanului- se
extrage o cantitate mica de
sange, hemoptizie
 Inteparea ficatului, splinei sau
diafragmului
 Inteparea unei coaste
 Mica hemoragie intrapleurala-
lezarea unei artere intercostale
 Obstruarea acului de punctie-
prin false membrane, fibrina sau
de catre plaman
 Complicatii

 Tulburari vagotonice: transpiratii reci,

paloare, bradicardie, hipotensiune arteriala,
uneori sincope, lipotimii – se admin. 1mg atropina s.c.
 Suprainfectia cu un germene piogen
 Pneumotorax- risc crescut pacientii emfizematosi si cu
pleurezii neoplazice
 Sindromul de intoleranta la evacuarea lichidului (prea
rapida)- senzatie de constrictie toracica, tuse, dispnee
si stare de rau general- edem pulmonar acut unilateral
 Biopsia pleurală
• Reprezinta o metoda invaziva de recoltare a
unui fragment din pleura parietala, in
vederea prelucrarii sale histopatologice si a
identificarii unor leziuni cu caracter specific
• Rezultatele pot fi relevante pentru anumite
boli: foliculul tuberculos, granulomul
sarcoidotic, leziunile colagenice,
amiloidoza, proliferarea maligna
 Indicatii
• TB pleurala,
• Pleurezie maligna
• Toate pleureziile trenante >4 saptamani,
recidivante dupa evacuare, rezistente la
tratamentele aplicate si ramase fara diagnostic
etiologic
• Nu se va face in caz de transudate de origine
extrapulmonara (cardiogena, hepatica, renala,
mixedematoasa), infarct pulmonar
Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor
 Incizie mica a pielii

Anestezie locala

Tehnica cu
trocarul
mod. from Netter Atlas
Biopsia pleurală
Acul Cope

Biopsia pleurala fara

control vizual al
cavitatii pleurale a fost
inlocuita in practica de
biopsia prin
toracoscopie.
 Toracoscopia
 permite vizualizarea spatiului pleural
 se pot explora si celelalte structuri:
diafragm, mediastin, pericard, coaste ,
coloana vertebrala toracica, si prin pleura
viscerala insasi parenchimul pulmonar
 se obtine astfel o vedere panoramica a
structurilor intratoracice
 Indicatii
• Indicatii diagnostice:
 pleurezii cronice- pt diagn. de neoplasm sau Tb,
stadializare NBP si a mezoteliomului
 Mase pleurale fara revarsat lichidian
 Pneumotorax spontan
 Tumori mediastinale
 Boli pulmonare difuze si opacitati localizate
periferice
Indicatii terapeutice
 Evacuarea depozitelor de fibrina, membranelor
piogene, a cheagurilor liza aderentelor, deschiderea
pleureziilor inchistate, pleurodeza chimica,
extragere corpi straini intrapleurali etc
 Contraindicatii
 Fibroze pulmonare grave
 Anevrisme pulmonare arterio-venoase
 Suspecti de chist hidatic
 Hipertensiune pulmonara sigura
 Leziuni pulmonare foarte vascularizate
 Tulburari de coagulare
 Dispnee de repaus, insuficienta cardiaca
si respiratorie severa
 Pleuroscop semirigid(semiflexibil) (Olympus)

Ernst A et al. A Novel

Instrument for the Evaluation
of the Pleural Space.
Chest 2002;122:1530-1534
Inspectie directa prin
intermediul toracoscopului

Toracoscopie video
asistata
 Tehnica de executie
 Inducerea pneumotoraxului- se
efectueaza toracenteza
introducand aer dupa evacuarea
lichidului
 Anestezie locala
 Introducerea trocarului (pacient
culcat lateral pe latura
sanatoasa)- incizia dermului,
deschiderea tes. subcutanat si
muscular.
 Explorarea cavitatii pleurale-
pleura parietala, diafragmatica,
viscerala
Biopsii pleurale si
pulmonare
Drenajul pleural -
reexpansionare pulmonara,
evaluare de pierderi
sanguine
Talcaj pleural in caz de
pneumotorax spontan,
pleurezii neoplazice si
cele recidivante
 Complicatii
 Empiem (mai ales la cei cu drenaj toracic)
 Hemoragii masive- rar
 Diseminare neoplazica de-a lungul traiectului de
incizie parietala toracica
 Emfizem subcutanat
 Emfizem mediastinal- rar
 Complicatii cardiace – anestezia e insuficenta
 Embolia gazoasa
 Fistula bronhopleurala
 Perforarea plamanului