U S M F “NICOLAE TESTEMIŢANU” CATEDRA OTORINOLRINGOLGIE

Particularitățile anatomo-fiziologice
ale laringelui, traheii, bronhiilor și
esofagului.
Metode de examinare. Sindroamele
laringelui. Stridorul laringian.
Realizat: Afanasiuc Eleonora
• Laringele este o porţiune diferenţiată a conductului aerian care, pe
lângă actul respirator, îndeplineşte şi una din cele mai importante
funcţii ale vieţii – fonaţia. Filogenetic a apărut mai târziu, odată cu
formarea laringelui, organ situat între faringe şi trahee, în interiorul
cărui au apărut plicele vocale care, prin mişcarea lor făceau să vibreze
coloana aeriană la trecerea ei prin laringe.
 Anatomia laringelui și repere topografice
Laringele este situat în regiunea anteromediană a gâtului, inferior de osul hioid.
 În raport cu coloana vertebrală corespunde vertebrelor cervicale CIV-CVI;

 La copil este mai ridicat – CIII-CIV,

 La bătrâni mai coborât – CVI-CVII,

 La nou-născut epiglota corespunde marginii superioare a I vertebre cervicale şi aderă la uvula palatului

moale, ceea ce îi permite copilului să sugă şi să respire în acelaşi timp.

 La 7 ani laringele coboară cu o vertebră,

 La 13 ani ocupă poziţia sa definitivă.

Anterior este acoperit de fascia cervicală şi muşchii infrahioidieni;

 Anterior şi lateral de lobii glandei tiroide;

 Posterior se află partea laringiană a faringelui.

 Între aceasta şi feţele laterale ale faringelui se delimitează, de fiecare parte, recesul piriform al

faringelui, recessus piriformis, care în jos continuă în esofag.

 Raporturile cu această porţiune a faringelui explică tulburările de fonaţie în unele faringite, precum şi

tulburările de deglutiţie (disfagia) în unele laringite.

Superior laringele prin ligamente este
suspendat de osul hioid,
 Inferior continuă cu traheea, iar prin

muşchiul sternotiroid este fixat pe stern.

 Deşi este bine fixat cu osul hioid, cu

faringele, traheea, laringele are o mobilitate

suficient de mare.
 Fiziologic el prezintă mişcări active în

direcţie supero-inferioară în timpul

deglutiţiei, fonaţiei şi respiraţiei.
 Această mobilitate este posibilă datorită

ţesutului conjunctiv lax perilaringian şi

elasticităţii traheei.
Structura
• Laringele este compus din
cartilaje, articulații, aparat
ligamentar, membrană
fibroelastică, tunică
submucoasă și una
mucoasă. Cartilajele
laringelui sunt în număr de
3 neperechi: Cricoid,
tiroid, epiglota şi 4 perechi:
aritenoide, corniculate,
cuneiforme, tritiate.
• Cartilajul cricoid, are forma unui inel cu pecete și constituie
pivotul pe care se sprijină celelalte cartilaje și este aşezat cu inelul
anterior şi pecetea posterior. Suprafaţa interioară corespunde
spaţiului subglotic, iar suprafaţa externă reprezintă pe părţile
laterale două faţete articulare pentru coarnele inferioare ale
cartilajului tiroid, iar pe marginea superioară a pecetii două faţete
ovoide pentru articularea cu cartilajele aritenoide. Este apreciat ca
un inel traheal modificat pentru laringe, având un lumen esențial
pentru respirație.
• Cartilajul tiroid situat deasupra cartilajului cricoid cu care se
articulează, este format din două lame unite anterior printr-o
margine, realizând aspectul unei cărţi deschise posterior. Participă
la formarea proeminenţei laringelui (mărul lui Adam). Lateral de
acesta se găseşte câte o linie oblică terminată superior cu tuberculul
superior, iar inferior cu tuberculul inferior. Faţa posterioară
delimitează cavitatea laringelui. Marginile posterioare au două
coarne superioare şi două inferioare. Marginea superioară prezintă
incizura tiroidiană superioară, iar cea inferioară incizura tiroidiană
inferioară.
•Epiglota este un fibrocartilaj aşezat înaintea orificiului superior al
laringelui, pe care-l închide în timpul mişcărilor de deglutiţie. De
formă ovalară, are o extremitate superioară, care corespunde bazei
limbii, şi una inferioară, subţiată şi ligamentară, prin care se fixează
în unghiul cartilajului tiroid, imediat deasupra inserţiei plicelor
vocale. Epiglota reprezintă obstacolul principal pentru laringoscopia
indirectă, mai ales la copii, la care fiind îngustă şi cu marginile
recurbate spre linia mediană, formează aşa-numita epiglotă în
omega, formă întâlnită uneori şi la adulţi.
• Cartilajele aritenoide au forma unor piramide triunghiulare,
aşezate în unghiul diedru determinat de aripile tiroidiene, pe
faţetele articulare de pe marginea pecetii cricoidului. Baza
aritenoidului prezintă o faţetă eliptică pentru articulare cu cricoidul
şi două apofize: una anterioară sau internă, pe care se prinde plica
vocală (apofiza vocală), şi una externă sau posterioară, aşezată în
afara cavităţii laringiene (apofiza musculară), pe care se inserează
mușchii crico-aritenoidian posterior şi crico-aritenoidian lateral. Pe
vârful aritenoizilor sunt aşezate cartilajele corniculare sau Santorini,
două mici formaţiuni fără importanţă practică. Cartilajele tiroid,
cricoid şi aritenoide sunt cartilaje hialine, iar epiglota – fibros.
• Musculatura laringelui se împarte în
musculatura externã (extrinsecã) şi musculatura
internã (intrinsecã). Musculatura externã leagã
laringele de organele învecinate, asigurã fixarea
laringelui şi, la nevoie, realizeazã mişcãrile sale
de ridicare şi coborâre. Aceşti muşchi sunt:
sternohioidianul, tirohioidianul şi constrictorul
inferior al laringelui. Musculatura intrinsecã a
laringelui realizeazã o unitate funcţionalã şi
serveşte funcţiilor laringelui (sfincterianã,
fonatorie). În funcţie de acţiunea lor asupra
corzilor vocale şi glotei, sunt încadraţi în trei
grupe: 1. muşchii tensori ai corzilor vocale (m.
cricoaritenoidieni). 2. muşchii dilatatori ai glotei
(m. cricoaritenoidieni posteriori). 3. muşchii
constrictori ai glotei (m. cricoaritenoidieni
laterali, m. interaritenoidieni, m.
tiroaritenoidieni).
Articulații:
CRICOTHYROID :
•Formată de coarnele inferioare ale thyroid
cartilage și suprafețele laterale ale cartilajului
cricoid
CRICOARYTENOID:
•Articulație între margina superioară a lamei
cart. cricoid și baza arytenoids.
•Permit rotația aritenoizilor în
•jurul axei, apropiind și îndepărtînd
apofizele
•vocale, mărind sau reducănd spațiul glotic.
•Permit mișcări de alunecare, apropiind ori
îndepărtînd arytenoids.
ARYTENOCORNICULATE
 Configurația internă
• În scopuri clinice, cavitatea laringelui se împarte în trei etaje:
1. Glota sau spaţiul glotic este delimitat de comisura anterioară (locul unde se unesc
cele două corzi vocale), marginea liberă a corzilor, cartilajele aritenoide şi plica
interaritenoidiană (sau comisura posterioară ). Spaţiul glotic are o geometrie variabilă:
în inspiraţie forţată are forma unui triunghi echilateral, în fonaţie rămâne ca o fantă,
iar în respiraţia obişnuită are o formă intermediară de triunghi isoscel.
2. Etajul supraglotic – compus din coroana laringiană sau orificiul superior al laringelui
(epiglota, plicele aritenoepiglotice, aritenoizii), din benzile ventriculare sau falsele
corzi vocale (două plici mucoase situate superior faţă de corzile vocale) şi ventriculul
Morgagni (cavităţi situate sub benzile ventriculare).
3. Etajul subglotic – format din faţa inferioară a corzilor vocale şi mucoasa până la
marginea inferioară a cartilajului cricoid. La copii până la 6-7 ani, sub mucoasă se
găseşte un ţesut celular lax, supus ușor edemațierii.
 Vascularizația și inervația
• Vascularizaţia laringelui: glota reprezintă limita între cele două teritorii vasculare ale laringelui. Zonele glotică şi
supraglotică sunt vascularizate de către ramurile laringiene superioare ale arterelor tiroidiene superioare, care provin din
a. carotidă externă. Zona subglotică este irigată de ramurile laringiene inferioare ale arterelor tiroidiene inferioare prin
trunchiul tireocervical, care provine din artera subclavia. Sângele venos este colectat, pe de-o parte, de v. tiroidiană
superioară şi drenat în v. jugulară internă, iar pe de altă parte, de v. tiroidiană inferioară şi drenat în v. brahiocefalică.
• Rețeaua limfatică corespunzătoare celor trei etaje este bogată la nivelul etajului supraglotic, săraca la nivelul etajului
glotic si moderată la nivelul etajului subglotic. Aceasta dispoziție a limfaticelor creează două rețele separate de spațiul
glotic, care însă comunică prin spațiul paraglotic. Colectoarele rețelei supraglotice, unite cu cele ale hipofaringelui, se
varsă intr-un ganglion subdigastric sau intr-un ganglion al lanțului jugular intern. Colectoarele etajului subglotic se
reunesc în trei pediculi pentru a ajunge in ganglionul prelaringian, lanțul ganglionar jugular intern și lanțul ganglionar
recurențial. Vasele limfatice dintr-un hemilaringe pot ajunge la ganglionii din partea opusă, fapt de maxim interes în
evoluția cancerului de laringe.
• Inervaţia motorie şi senzitivă a laringelui şi traheei
sunt asigurate de n. vag, prin nervii laringian
superior şi inferior (n. recurent). N. laringian
superior inervează motor m. cricotiroidian anterior
prin ramura sa externă, iar prin ramura internă
asigură inervaţia senzitivă a mucoasei părţii
superioare a laringelui precum şi a regiunii corzilor
vocale. N. recurent asigură inervaţia senzitivă a
mucoasei laringiene (sub nivelul glotei) şi traheale,
precum şi inervaţia întregii musculaturi interne
laringiene. De importanţă majoră este traiectul n.
recurent care, desprinzându-se din n. vag, urmează
un traiect diferit pe partea stângă de cea dreaptă.
Pe partea stângă, n. recurent este mai gros şi
înconjoară arcul aortic, pe când pe dreaptă se
orientează în jurul arterei subclavia. Apoi, bilateral,
n. recurent este situat între trahee şi esofag,
ajungând prin spatele cornului inferior al
cartilajului tiroid în interiorul laringelui.
 Fiziologia
•A. Funcţia respiratorie este funcţia vitală a laringelui realizată prin deschiderea spaţiului glotic, reglând astfel cantitatea de aer care trece prin
laringe. În repaus glota este parţial deschisă, în inspiraţie se lărgeşte, iar în expiraţie se îngustează. Deschiderea glotei în timpul respiraţiei se
efectuează în mod reflex printr-o reglare chimică şi fizică.
• B. Funcţia fonatorie este funcţia socială a laringelui. Ontogenetic a apărut tardiv și s-a dezvoltat în paralel cu evoluţia sistemului nervos central.
Constituie elementul de bază al vieţii de relaţie şi al progresului social. Mecanismul fonaţiei continuă să fie discutabil, existând mai multe teorii.
Teoria clasică (mio-elastică, Ewald) consideră că sunetul este determinat de punerea în vibraţie a corzilor vocale de către presiunea coloanei de aer
traheopulmonare. Teoria neurocronaxică (Husson) susține că vibraţia corzilor vocale este indusă de impulsurile nervoase centrale pe cale
recurenţială. Teoria mucoondulatorie (Perello) afirmă că sunetul ar fi determinat de ondularea mucoasei generată de modificările contractile ale
corzilor vocale. Aerul toracic, sub presiunea muşchilor expiratori, este împins printre corzile vocale apropiate şi în tensiune, care prezintă şi mişcări
vibratorii. Rolul cel mai important revine mucoasei corzilor, care vibrează şi imprimă curentului de aer modulaţia necesară pentru frecvenţă şi
timbru. Sunetul emis de laringe este sunetul fundamental care suferă apoi modificări importante în cavităţile de rezonanţă supraglotice (faringe,
cavitate bucală, fose nazale, sinusuri), prin adăugarea de armonice care determină timbrul propriu.
•C. Funcţia sfincteriană, numită şi supravitală, reprezintă protecţia arborelui respirator de pătrunderea corpilor străini. Se realizează datorită
muşchilor adductori ai laringelui care închid glota şi vestibulul laringian. Concomitent se produce şi ascensiunea laringelui, iar epiglota acoperă
orificiul superior al laringelui, astfel că alimentele trec prin părţile lui laterale spre esofag. Dacă alimentele solide, lichide sau corpii străini pătrund
intempestiv în laringe, glota se închide, apare un reflex de tuse, senzaţie de asfixie până când corpul străin este expulzat.
 Anatomia și fiziologia traheii
• Traheea este un organ de forma unui tub
aproape cilindric cu peretele posterior turtit, cu
o lungime de 11 - 13 cm şi diametrul transversal
de 15 - 18 mm. Continuă inferior cu laringele, ce
corespunde vertebrei cervicale VI, şi se termină
la nivelul vertebrei V toracice, unde se divide în
două bronhii principale - bifurcaţia traheei,
bifurcatio tracheae. În acest loc, din partea de
jos, ultimul cartilaj al traheei are forma de “V” şi
proemină în interiorul ei formând carina
traheală, carina tracheae, ce serveşte ca punct
de reper în bronhoscopie. În regiunea bifurcaţiei
traheea este bine fixată pe organele adiacente,
iar porţiunea. erioară poate fi puţin deplasată,
deoarece este înconjurată de un ţesut
conjunctiv lax.
• Traheea este situată în planul mediosagital al
corpului, având o direcţie oblică de sus în jos şi
dinainte înapoi. Grosimea straturilor situate
înaintea traheei creşte de sus în jos. La nivelul
limitei superioare intervalul, care o separă de
piele, este de circa 18 - 20 mm; la nivelul
aperturii superioare a toracelui această
distanţă este de 45 mm, iar la nivelul
bifurcaţiei 70 - 75 mm. Apropierea maximă a
traheei de piele în regiunea ei superioară face
posibilă aplicarea traheotomiei în caz de
obstrucţie a căilor respiratoare superioare. În
timpul traheotomiei, care se efectuează în cel
mai scurt timp, trebuie de ţinut cont de faptul
că peretele posterior al traheei este
membranos şi poate fi uşor străpuns cu
bisturiul, ceea ce poate conduce la lezarea
esofagului.
•Prezinta 2 impresiuni:
-impresiunea tiroidiana - in portiunea cervicala, localizata pe partea stanga a traheei datorata lobului stg tiroidian:
-impresinunea aortica – in portiunea toracica, localizata in stanga traheei, deasupra bifurcatiei, fiind determinata de raporturi intime ale arcului aortic cu traheea.
 Traheea este formată dintr-o membrană fibromusculoelastică, în grosimea căreia se află 15 - 20 de inele cartilaginoase, incomplete în partea lor posterioară.
Cartilajele traheei, cartilagines tracheales, sunt unite prin inele fibroelastice, numite ligamente inelare, ligg. anularia sau trachealia. Primul ligament inelar, ce
uneşte laringele cu traheea, este ligamentul cricotraheal.
Ligamentul are rolul de a preveni supradistensia lumenului traheei iar fibrele musculare au rolul de a regla calibrul luminal.
La exterior se descrie o adventitie alcatuita din tesut conjunctiv iar la interior o mucoasa alcatuita din epiteliu cilindric ciliat. Lamina propria prezinta cartilajele
hialine, inelare dar si numeroase glande seromucoase.
Contractia fasciculului muscular si ingustarea luminala consecutiva intervin in reflexul de tuse. In urma contractiei fasciculului muscular se reduce calibrul
traheei si creste velocitatea aerului expirat, favorizand eliminarea particulelor straine din lumen.
•Trahee are o lungime medie de 11,8 cm si un diametru de aprox. 2 cm, este
•alcatuita din 18-22 de inele cartilaginoase, cu aprox. 2 inele pe cm.
•Dimensiunile medii ale traheei in functie de varsta sunt date in tabelul urmator:
• Din punct de vedere topografic traheea are 2 portiuni: una cervicala si una toracica.
• Portiunea cervicala a traheei – se intinde de la cartilajul cricoid pana la incizura jugulara sternala,
si se gaseste in fata esofagului de care este unita de un strat de tesut conjuctiv. Anterior este acoperita
de istmul tiroidian dreptul catilajului traheal 2 sau 3, fascia cervicala mijlocie, muschi subhiodieni si
fascia cervicala superficiala. Posterior are raporturi cu esofagul care la acest nivel o depaseste usor
catre stanga. In unghi diedru de fiecare parte dintre esofag si trahee se gasesc nervi recurenti. Lateral
are raporturi cu lobii tiroidieni,manunchiul vasculo-nervos al gatului(artera carotida comuna,vena
jugulara interna si nervul vag), artera tiroidiana inferioara si lantul ganglionar paratraheal.
• Portiunea toracica a traheei se intinde de la nivelul incizurii suprasternale pana la un plan
transversal ce uneste vertebra toracala C5 cu cartilajul costal C2. Strabate mediastinul visceral avand
un traiect oblic posterior. Portiunea supra aortica a traheei mediastinale este traversata anterior de
trunchiul arterial brahiocefalic.
• Partea inferioara este acoperita de crosa aortei si de trunchiul arterial brahiocefalic, fiind urmat cel
venos si de timus intr-un plan mai superficial. Lateral drept traheea vine in raport cu pleura
mediastinala, cu vena cava superioara si cu crosa venei azygos. Lateral stang vine in contact cu pleura
mediastinala omolaterala, si cu crosa aortei. Posterior portiunea toracica a traheei isi mentine
raporturile intime cu esofagul.
Rapoarte cu structuri
învecinate
• Segmentul cervical al traheei vine in
raport:
- anterior cu istmul glandei tiroide,
muschii infrahioidieni si tegumentul
- posterior cu esofagul
- lateral cu artera carotida comuna, vena
jugulara interna, lobii laterali ai tiroidei si
nervul vag
Segmentul toracal este situat
in mediastinul superior:
- anterior are raport cu arcul aortei si
ramurile acestuia, cu timusul si cu sternul
- posterior are raport cu esofagul
- lateral are raport cu plamanii.
Fiziologia
• Traheea servește drept pasaj principal prin care trece aerul din căile respiratorii superioare
către plămâni. Deoarece aerul este tras în trahee în timpul inhalărilor, acesta este încălzit și
hidratat înainte de a intra în plămâni.
• Majoritatea particulelor care intră pe căile respiratorii sunt prinse în stratul subțire de mucus
de pe pereții traheei. Acestea sunt apoi deplasate în sus spre gură de cili, unde pot fi înghițite.
• Secțiunile în formă de U ale cartilajului care acoperă traheea sunt flexibile și se pot închide și
deschide ușor pe măsură ce mușchiul trahealis din spatele inelelor se contractă sau se
relaxează. Contracțiile subtile ale traheei apar involuntar ca parte a respirației normale.
• Cu toate acestea, dacă un obiect străin, lichid sau iritant (cum ar fi fumul) intră în trahee,
mușchii se pot contracta violent, provocând tuse pentru a expulza substanța.
• Contracțiile pot fi, de asemenea, voluntare, ca și în cazul tusei controlate, care este utilizată
pentru a curăța căile respiratorii la persoanele cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC)
sau fibroză chistică sau manevra Valsalva (utilizată pentru a opri bătăile rapide ale inimii la
persoanele cu tahicardie supraventriculară).
Anatomia și fiziologia bronhiilor
• Bronhiile principale, dreaptă şi stângă, bronchiprincipales dexter et sinister, rezultă din bifurcarea traheei
la nivelul discului intervertebral dintre vertebrele IV şi V toracale. În interior, la locul bifurcaţiei, se găseşte
o creastă sagitală, numită pintenele traheal, care separă originea celor două bronhii principale. Fiecare
bronhie principală se îndreaptă în jos, în afară şi puţin înapoi către plămânul respectiv, în care pătrunde
prin hil; ele descriu un unghi de 75 - 85° cu deschidere inferioară. Proiectate pe peretele anterior al
toracelui, bronhia dreaptă corespunde coastei a VI-a şi spaţiului al VII-lea intercostal, iar cea stângă,
spaţiului a VI-lea intercostal. Bronhia dreaptă este mai scurtă (3 cm), mai largă, are un traiect mai vertical
şi prezintă o prelungire a traheei, fapt care explică de ce corpii străini aspiraţi pătrund mai frecvent în ea.
Bronhia principală stângă are un traiect mai orizontal, este mai subţire şi mai lungă (5 cm). Superior este
încrucişată de cârja aortei, iar posterior este în raport cu aorta descendentă, esofagul şi nervul vag stâng;
bronhia dreaptă este încrucişată de vena azigos, iar posterior de ea se află nervul vag. Structura bronhiilor
este asemănătoare cu cea a traheei. Scheletul bronhiei din dreapta are 6 - 8 semiinele cartilaginoase, iar
a celei din stânga 9 - 12; acestora descriindu-se porţiunile extrapulmonară şi intrapulmonară. În structura
peretelui lor membranos predomină stratul muscular neted. Mucoasa conţine epiteliu ciliar, celule
endocrine diseminate ce aparţin sistemului APUD; din exterior sunt acoperite cu adventiţie.
 Fiziologie
• Bronhiile funcționează în primul rând ca o
cale de trecere a aerului pentru a călători din
gură și trahee, până în alveole și înapoi în
afara corpului. 5 În acest fel, țesuturile
corpului primesc oxigen, iar dioxidul de
carbon este capabil să iasă din corp.
• Deoarece bronhiile aduc aer din exteriorul
corpului - expunând potențial plămânii la
agenți infecțioși - acestea sunt căptușite cu
membrane mucoase. Acest strat de mucus
oferă o „barieră” importantă pentru agenții
patogeni inhalați care pot ajuta la prevenirea
apariției infecțiilor.
 Anatomia esofagului
• Esofagul, oesophagus, este un organ tubular,
musculo-membranos, cu o lungime de 25 - 30
cm, situat între faringe şi stomac. Limita
superioară corespunde vertebrelor C6 - C7 şi
marginii inferioare a cartilajului cricoid. Această
limită este variabilă cu vârsta. Limita inferioară se
găseşte spre stânga de vertebrele TX - XII.
Esofagul străbate trei regiuni topografice -
cervicală, toracală şi abdominală, în raport cu
care se disting trei porţiuni: 1) partea cervicală,
pars cervicalis, cu o lungime de 5 - 8 cm, se
întinde de la limita sa superioară până la
apertura toracică superioară, situată posterior de
trahee şi anterior de coloana vertebrală; este în
raport cu lobii glandei tiroide şi cu fasciculul
vasculo-nervos al gâtului;
 Anatomia esofagului
• 2) partea toracică, pars thoracica, cu o lungime de 16 - 18 cm, se află între apertura toracică superioară şi
diafragm, fiind plasat la început în mediastinul superior, iar apoi în cel posterior. La nivelul vertebrelor T3 - 4,
anterior de esofag, trece arcul aortei care împarte esofagul în două porţiuni: una superioară - su-praaortică şi
alta inferioară - infraaortică. Tot la nivelul acestor vertebre are loc bifurcarea traheei, motiv pentru care
porţiunea supriacentă a esofagului se numeşte suprabronhică, iar cea subiacentă segment subbronhic. În
segmentul supraaortic, anterior de esofag, se află traheea, iar posterior coloana vertebrală; pe părţile laterale,
în stânga, este în raport cu artera carotidă comună, iar în dreapta cu trunchiul brahiocefalic. În segmentul
infraaortic, la nivelul vertebrelor T4 _ 5, esofagul se încrucişează cu bronhia principală stângă, trecând
posterior de ea. La nivelul vertebrei T9 esofagul se află înaintea aortei. Posterior este în raport cu coloana
vertebrală, iar de părţile laterale cu pleurele mediastinale şi nervii vagi. Prin hiatul esofagian al diafragmului
esofagul trece în cavitatea abdominală. La acest nivel, între pereţii esofagului şi diafragm, există lamele
musculo-membranoase care, în acelaşi timp, contribuie la fixarea şi alunecarea esofagului prin diafragm.
• 3) partea abdominală, pars abdominalis, este un segment scurt, cu o lungime de 2 - 3 cm situat, sub hiatul
esofagian al diafragmului, fiind puţin dilatată. Anterior este în raport cu lobul stâng al ficatului, la dreapta cu
lobul caudat al ficatului, posterior cu diafragmul şi aorta, la stânga cu fundul stomacului, fiind însoţit de
trunchiurile vagale anterior şi posterior.
• Calibrul esofagului nu este uniform, fiind mai redus în anumite regiuni. Aceste zone se numesc strâmtori: strâmtoarea
superioară, numită faringiană sau cricoidiană, constrictio pharyngooesophagealis, situată la nivelul orificiului său
superior ce corespunde cartilajului cricoid şi discului dintre C6 - C7; strâmtoarea mijlocie, numită bronhoaortică,
constrictio bronchoaortica, care se formează în regiunea unde esofagul este în raport cu arcul aortei şi bronhia
principală stângă la nivelul vertebrelor T4 - T5; strâmtoarea inferioară, diafragmatică, constrictio diaphragmatica, la
nivelul hiatusului diafragmului prin care trece esofagul, ce corespunde vertebrelor T10 _ 1I. Între porţiunile îngustate se
află segmente mai dilatate: segmentul cricoaortic, segmentul bronhodiafragmatic, segmentul subdiafragmatic. Prin
investigaţii radiologice, pe viu, se determină două îngustări fiziologice sau funcţionale: aortală şi cardială. Îngustarea
aortală corespunde vertebrei T3, unde esofagul aderă la arcul aortei; îngustarea cardială corespunde zonei de trecere a
esofagului în stomac şi se găseşte la nivelul vertebrei T11. Datorită implantării oblice intragastrice a esofagului şi prin
faptul că joncţiunea esofagogastrică este strânsă între fibrele oblice şi cele circulare ale peretelui gastric, cardia are
aspect de ventil, care intervine în prevenirea refluxului gastroesofagian.
• Îngustarea sau sfincterul faringo-esofagian, în literatură mai este numit şi vestibulul esofagului, este permanent închis şi
prezintă unul din factorii ce preîntâmpină pătrunderea aerului din faringe în esofag. Relaxarea acestui sfincter prezintă o
fază importantă a procesului de deglutiţie, care este reglat de centrul deglutiţiei, localizat în bulbul rahidian. Dereglarea
activităţii sfincterului induce disfagie orofaringiană, are la rândul său cauzează defecţiunea deglutiţiei şi la reflux
nazofaringian. Refluxul gastroesofagian este o dereglare gravă a activităţii sistemului digestiv întâlnită destul de frecvent.
Orificiul esofagian al diafragmului prezintă nu numai locul de trecere a esofagului din cavitatea toracică în cea
abdominală, dar şi un component activ al tubului esofagian, care asigură menţinerea unui gradient stabil dintre
presiunea pozitivă din cavitatea abdominală şi negativă din cavitatea toracică.
• În endoscopia şi chirurgia practică se descriu 9 segmente ale esofagului: traheal; aortal; aorto-bronhial; bronhial;
subbronhial; retropericardial; intradiafragmal; subdiafragmal.
 Vascularizația și inervația
• Arterele provin din surse diferite in functie de regiunea traversata de
esofag.
Esofagul cervical este vascularizat de ramuri din artera tiroidiana
inferioara.
La esofagul toracic, sangele ajunge prin ramuri din arterele
bronhice si intercostale, la care se adauga superior ramuri descendente
din artele gatului si inferior ramuri ascendente din arterele diafragmatice.
Esofagul abdominal este irigat de arterele diafragmatice
inferioare si artera gastrica stanga.
Majoritatea venelor formeaza plexul venos periesofagian drenat de vena
tiroidiana inferioara in regiunea cervicala, vena
azygos, hemiazygos, venele bronhice si diafragmatice in regiunea toracica
si sistmul venos gastric.
Vasele limfatice sunt drenate de sus in jos in ganglionii limfatici
jugulari, traheo-bronhici, mediastinali posteriori, gastrici si celiaci.
• Inervatia extrinseca este realizata de plexul periesofagian, alcatuit din
fibre simpatice din ganglionii simpatii toracali si plexul periaortic si
parasimpatice din nervul vag si ramurile laringiene recurente.
Inervatia intrinseca este realizata de plexul nervos mienteric
Auerbach si plexul nervos submucos Meissner.
Fiziologia
• Esofagul asigura continuitatea digestiei, efectuand transportului masei alimentare prelucrate in
cavitatea bucala, din faringe catre stomac prin intermediul deglutiei. Etapa esofagiana este
consecutiva celei faringiene si dureaza pana cand bolul alimentar este propulsat in stomac, in
aproximativ 6-8 secunde. Constitutia bolusului poate influenta pozitiv sau negativ durata.

Jonctiunea faringoesofagiana este prevazuta cu sfincterul esofagian superior (SES) ce mentine

extremitatea proximala a esofagului inchisa, prevenind refluxul esofaringian prin care continutul
esofagului ar putea reflua in faringe, de unde exista posibilitatea sa fie aspirat catre laringe sau
nazofaringe. In desfasurarea deglutiei, deschiderea orificiului esofagian superior este determinata de
relaxarea fibrelor musculare ce constituie SES, prin impulsurile descarcate de centrul deglutiei din
bulb care inhiba neuronii vagali responsabili cu intretinerea tonusului caracteristic SES.
Metode de examinare
• Examinarea laringelui.
Laringoscopia indirecta poate fi realizata prin 2 metode:
• prin utilizarea unei oglinzi dentare;
• prin utilizarea endoscopului cu fibra optica flexibil.
Prin laringoscopie se pot identifica o varietate de afectiuni: acute sau cronice,
benigne sau maligne.
 •Specifice:
Indicații •  pacientii cu risc crescut de
• cancer in zona cap gat;
•Generale : •  orice pacient cu otalgie,
disfonie sau disfagie cu
•  tuse cronica; durata mai mare de 2
•  dispnee laringotraheala;
saptamani;
•  Pacienti cu angioedem,
•  disfonie; epistaxis, trauma
•  modificari ale vocii; cervicofaciala, stridor sau
suspiciune de ingestie de corp
•  otalgie persistenta; strain;
•  disfagie; •  Diagnosticul altor boli ca
reflux gastroesofagian,
•  simptome de aspiratie; tuberculoza, sarcoidoza, alergie,
•  tulburari de deglutitie. sau boli neurologice.
Contraindicatii:
 Aceste metode de examinare
prezinta putine contraindicatii;
 Se refera la cazurile in care calea
aeriana este sever compromisa
(epiglotita) cand laringoscopia trebuie
realizata cu atentie deoarece poate
accentua edematierea si precipita stopul
respirator.
Echipament:
 Laringoscopia cu oglinda:
 Oglinda dentara;
 Sursa de lumina externa;
 Compresa sterila;
 Solutie “antifogging”.

 Laringoscopia cu fibroscop flexibil:

• Fibroscop flexibil standard;
• Manusi;
• Spray decongestionant: 0.05% Oximetazolina sau 0.1-1.0%
Fenilefrina;
• Spray anestezic: Lidocaine 4.0%;
• Aspiratie cu cateter de aspiratie tip Frasier;
• Solutie “antifogging”.
Laringoscopia cu oglinda:
 Bolnavul deschide gura la maximum şi
işi proiectează limba afară.
 Se prinde limba cu ajutorul unei bucăţi de
tifon intre policele mainii stangi (pe faţa
dorsală a
limbii)şi index sau medius (pe faţa ventrală) şi se
tracţionează uşor in afară.
 In mana dreaptă se ţine oglinda de
laringoscopie care se introduce in cavitatea
bucală. In acest moment se aplică oglinda la
baza luetei cu suprafaţa reflectantă in jos şi se
solicită
bolnavului să pronunţe lung vocala „E”.
 In timpul manevrei se solicita pacientului sa
respire usor pe gura.
 Ceea ce se vede in partea superioară a
oglinzii este de fapt anterior, ceea ce se vede
in partea inferioară este posterior.
Laringoscopia cu fibroscop flexibil:
• Initial se realizeaza o anestezie usoara de contact a fosei nazale pe unde va fi introdus fibroscopul, prin aplicarea unei
mese nazale imbibata in lidocaina (xilina) si substante decongestionante nazale (sau spray cu xilina 1 % si
decongestionante nazale), timp de cateva minute si de asemenea se realizeaza anestezia usoara a faringelui prin
aplicarea unui spray cu lidocaina, pentru diminuarea reflexelor faringiene.
• Dupa anestezie, fibroscopul este introdus la nivelul unei narine si este usor impins catre rinofaringe (spatele nasului),
apoi coboara vertical in faringe si permite viualizarea laringelui.
In tot acest timp pacientul este rugat sa respire linistit, pentru a vizualiza structurile anatomice in timpul respiratiei sau
sa emita sunetul "e" sau "i", pentru vizualizarea acestora in timpul fonatiei.
• Examenul fibroscopic laringian este o manevra complet nedureroasa, dureaza putin, iar anestezia de contact dispare
dupa aproximativ 10 - 15 minute.
• Examenul fibroscopic laringian se realizeaza in cabinetul de consultatii O.R.L., nu necesita o pregatire speciala a
pacientului inainte de consultatie, se poate realiza si dupa masa, iar anestezia locala nu influenteaza conducerea masinii
dupa ce pacientul paraseste cabinetul de consultatii.
• Examenul fibroscopic laringian permite vizualizarea tuturor structurilor anatomice pe unde trece sonda flexibila,
incepand de la nivelul narinei, fosa nazala pe care este introdusa sonda, rinofaringele (spatele nasului), orofaringele si
laringele. De asemenea, examenul fibroscopic laringian permite vizualizarea corzilor vocale, atat in timpul respiratiei cat
in fonatie. Se pot astfel vizualiza structurile anatomice normale si mai ales modificarile patologice de la acest nivel.
Laringoscopia cu fibroscop
flexibil:
Laringoscopia cu fibroscop flexibil:
Complicatii:
 Laringoscopia nu este asociata cu durere, de
aceea analgezia postprocedura nu este necesara;
 Pacientii sunt sfatuiti sa evite consumul de alimente
si bauturi timp de o ora, dupa aplicarea lidocainei;
 Sensibilitatea laringofaringeala redusa ca urmare a
aplicarii anestezicului poate predispune pacientul la
fenomene de aspiratie.
 Epistaxisul si hemoptizia sunt complicatii rare.
Studiul tractului respirator inferior, care include traheea și
bronhiile, se realizează prin metode endoscopice și radiologice.
• Cu laringoscopia indirectă, puteți vedea nu numai spațiul sub-fold al laringelui, ci și primele inele ale traheei. Cu
o respirație profundă, la pacienții individuali este posibilă examinarea traheei în toată zona de bifurcație și chiar
la începutul bronhiilor principale. Cu toate acestea, un astfel de studiu nu poate fi considerat suficient, ar trebui
considerat preliminar, după care este necesar să se apeleze la metode de cercetare mai complexe și informative
- radiații, în primul rând radiografie și traheobroncoscopice.

Examinarea radiografiei. Radiodiagnosticul pentru boli și corpuri străine ale traheei și bronhiilor este utilizat pe
scară largă. La radiografii, traheea apare ca o bandă uniformă. Atunci când îl restrânge, poate fi observată
rugozitatea contururilor. O importanță mult mai mare este studiul traheei și mai ales a bronhiilor, folosind un
mediu de contrast. Poate fi administrat pe căile naturale cu ajutorul unei seringi guturale la inhalare, sau prin
nas și în timpul bronhoscopiei printr-un bronhoscop. Introducerea mediului de contrast în spațiul traheo-bronșic
poate fi realizată și printr-o puncție a membranei inel-tiroidă. Un arbore traheo-bronșic umplut cu un mediu de
contrast oferă o imagine clară pe o radiografie normală, iar în cazuri patologice relevă obstrucția bronșică,
defectul de umplere etc. Ramurarea bronhiilor în lobii inferiori ai plămânului este cel mai bine umplută.
Înclinând subiectul într-o direcție sau în alta, puteți direcționa mediul de contrast în direcția de interes.

În ultimii ani, odată cu utilizarea noilor metode de diagnosticare a radiațiilor de computer (CT) și rezonanță
magnetică (RMN), capacitățile de diagnostic au crescut semnificativ în studiul condițiilor patologice ale traheei și
bronhiilor.
Examinări traheobroncoscopice. Examinările endoscopice ale traheei și bronhiilor
sunt efectuate atât cu traheobroncoscopuri rigide, cât și pe cele flexibile dotate cu
fibră optică. O traheobroncoscopie efectuată pe calea naturală se numește partea
superioară și este produsă printr-o traheostomie aplicată anterior - cea inferioară.
Aceasta din urmă este, din punct de vedere tehnic, o intervenție mult mai simplă
(fără a lua în calcul traheostomia) decât traheo-bronhoscopia. Alegerea dintre
traheobroncoscopia superioară și inferioară este determinată de vârsta subiectului
și de experiența medicului.
Traheobroncoscopia inferioară trebuie abordată dacă introducerea instrumentului
pe căile naturale, dintr-un motiv sau altul, nu reușește și, de asemenea, dacă
introducerea aparatului pe căile naturale reprezintă o amenințare la dezvoltarea
ulterioară a edemului laringian, care este cel mai probabil la copii sub 5 ani.
Cel mai adesea se foloseste un tub flexibil - bronhoscopul flexibil (necesita
anestezie locala) si doar in anumite cazuri selectate un tub rigid - bronhoscopul
rigid (necesita anestezie generala).
Bronhoscopia flexibila se foloseste cel mai adesea in scop diagnostic.
Bronhoscopia rigida se foloseste cel mai adesea in scop terapeutic in cazul
hemoptiziilor masive, pentru extragerea de corpi straini traheobronsici (adesea
cand bronhoscopia flexibila nu a dat rezultate bune), pentru plasare de stenturi,
terapie fotodinamica.
Tubul bronhoscopului poate fi introdus pe cale nazala sau bucala.
Examinarea esfagului
• Vârful endoscopului trebuie lubrifiat și
verificat, inclusiv: angulațiile vârfului,
aspirația aerului și a apei și calitatea
imaginii.
• Pacientul nu administrează nimic pe cale
orală, adică i se spune să nu mănânce
timp de cel puțin 4 ore înainte de
procedură. Majoritatea pacienților
tolerează procedura doar cu anestezie
topică a orofaringelui folosind spray cu
lidocaină. Cu toate acestea, unii pacienți
pot avea nevoie de sedare, iar pacientul
foarte anxios / agitat poate chiar avea
nevoie de un anestezic general.
Sindroame laringiene
Disfonia
• Disfonia este perturbarea sunetului fundamental emis de laringe. Se poate
manifesta sub mai multe forme: – Fonastenia sau oboseala vocii vorbite
apare dupã eforturi vocale minime, fiind consecinţa unei miozite a
muşchiului vocal, dupã laringite netratate sau suprasolicitãri fonatorii. –
Rãguşeala este cea mai frecventã, vocea având un sunet aspru, crepitant,
este neclarã şi insonorã. Apare la bolnavi cu laringite acute şi cronice,
traumatisme, tumori, paralizii ale corzilor vocale. În cancerul de laringe este
lemnoasã, durã şi progresivã. – Afonia este pierderea completã a tonalitãţii
vocale şi apare în diferite laringopatii, inclusiv în cursul paraliziilor
adductorilor corzilor vocale. – Diplofonia sau vocea bitonalã apare în
paraliziile monolaterale ale corzilor vocale. – Vocea eunucoidã este
caracteristicã pentru tineri în perioada pubertãţii.
Tulburări de sensibilitate
• Hiperestezia mucoasei faringiene aparute in cadrul afectiunilor acute faringo-
laringiene, sau dupa aspiratia de gaze, vapori toxici; de asemenea la persoane cu nevroze obsesiv-
fobice sau cancerofobice.
• Anestezia
laringelui are repercursiuni asupra potentialului de aparare local; favorizeaza patrunderea corpilor 
straini in caile respiratorii inferioare. Apar secundar unor boli reumatologice, neurologice sau in lez
iunile atrofice ale mucoasei.
• Paresteziile pot fi secundare inflamatiilor acute sau cronice de la nivel faringo-
laringian, aparute adesea pe un fond nevrotic. Se manifesta sub
forma senzatiilor de constrictie sau arsuri locale, senzatie de corp strain.
• Durerea laringiana prezinta o intensitate variabila in functie de gradul leziunilor. Ea poate sa apara 
in inflamatiile acute posttraumatice, dupa arsuri, in cadrul tumorilor maligne sau in leziunile de tip
neurologic. Se accentueaza in cursul deglutitiei si prin palparea laringelui poate iradia spre regiune
a otica (otalgie reflexa).
Dispneea laringiană
• Sindrom major şi grav, constã în perturbarea funcţiei respiratorii a
laringelui, în sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe,
cauza fiind de naturã laringianã. Acest sindrom este denumit şi
insuficienţã respiratorie de tip obstructiv superior laringian.
Criterii de clasificare
•Localizare: •După timpul în care se instalează o stenoză brusc sa
lentă
• - supraglotică, • - fulminante,
• - acute,
• - glotică, • - subacute,
• - cronice;
• - subglotică,
•După gradul de reducere a lumenului laringian:
• - combinată; • - gradul I, legeră, compensată (reducere 0-50%),
• - gradul II, moderată, subcompensată (red. 51-
• Origine :
70%),
• - gradul III, severă, decompensată (red. 71-99%)
• - congenitală • - gradul IV, profundă, asfixie, lumenul nu se
• - achiziţionată; desluşeşte.
•Cauze endolaringiene şi extralaringiene.
 Cauze endolaringiene
•Cauze nervoase:
•Congenitale
•- Diplegie recurenţială (Sindromul Gerhardt),
•- Stridorul congenital sau laringotraheomalacia;
•- Spasmul acut;
•- Stenoze circulare subglotice şi
•- Formele înalte de poliomielită,
•membrane între corzile vocale;
•- Coma.
•- Chisturi congenitale;
• Cauze alergice, toxice:
•- Epiglotă dedublată;
•- Edem laringian alergic (înţepătură
•Tumori şi chisturi
•de albină);
•- Papilomatoza recidivantă a laringelui;
•- Edem laringian toxic (Edemul Quinke).
•- Mucocelul laringelui;
•Traume:
•- Hemangioma;
•- Traume mecanice bonte sau penetrante cu
•- Hondroma. •hematom sau edem;
•Corpi străini laringieni •- Traume chimice sau arsuri faringo-lariene datorită substanţelor caustice solide sau
• Procese inflamatorii: lichide;
•- Laringita acută edematoasă banală sau din cursul bolilor infectocontagioase •- Traume termice ca rezultat al inspiraţiei de fum ferbinte în timpul incendiilor sau al
•- Crupul difteric; aburilor ferbinţi în timpul
•- Laringita subglotică sau falsul crup; •inhalaţiilor;
•- Laringita flegmonoasă sau epiglotita acută; •- Traume în timpul intubaţiei orotraheale sau
•- Laringotraheobronşita acută sufocantă •nasotraheale.
•fibrinoasă postintubaţie anestetică; •- Aderenţe, cicatrice, granuloame şi membrane posttraumatice, după operaţii
•- Condropericondrita laringiană. repetate pe laringe, postintubaţie prelungit.
Cauze exolaringiene
•Factorii congenitali: •Tumori şi chisturi
•- Traheomalacia şi bronhomalacia extralaringiene:
•- Micrognasia şi glosoptozia; •- Timomegalia;
•- Fistula traheoesofageală; •- Higroma cistică;
•- Tiroida linguală; •- Fistula tireglosală;
•-Inele vasculare formate de vasele •- Hipertrofia glantei tiroidiene.
magistrale • Corpi străini:
• Procese inflamatorii: •- Traheali şi bronşici;
•- Abcesul retrofaringian; •- Esofagieni;
•- Flegmonul bazei limbii. •- Hipofaringieni.
Instalarea stenozei
• Stenozele fulminate, care se instalează timp de secunde uneori minute,
cauzele fiind corpii străini laringieni sau traume laringiene dure, penetrante;
• Stenozele acute, care se instalează în timp de la cîtevai ore pînî la 1-2 zile,
sunt cel mai frecvent întîlnite şi există foarte multe cauze care provoacă stenoza
acută;
• Stenozele subacute se instalează treptat timp de 3 -4 săptămîni şi sunt
provocate ca de obicei de procese tumorale, chisturi, granuloame
infecţioase;
• Stenoze cronice lent instalate:
• - Stenoze cronice cicatriceale, în majoritatea lor sunt
• consecinţe ale cauzelor , care provoacă stenoza acută (traume, arsuri, procese
inflamatorii)
• - Pareza şi paraliza recurenţială
Simptome și evoluție
•Minore:
•- Bradipnee, • Faza compensatã, când bolnavul este
•- Cornaj, agitat şi speriat, dar coloraţia
•- Vocea răguţită, tegumentelor şi mucoaselor este normalã.
•- Tuse stinsă, • Faza decompensatã se poate instala în
•- Poziţia capul este în extensie pe spate, orice moment. Debutul decompensãrii
•- Staza venoasă, este anunţat de hipercapnie (tegumente
•- Pulsul paradoxal, roze, calde, vasodilataţie perifericã,
•- Apneea auscultatorie. creşterea presiunii parţiale a CO2) şi apoi
•Majore: de anoxie (cianozã). Respiraţia devine
•- Coborîrea laringelui la inspir; tahipneicã şi superficialã, apare
• - Tiraj suprasternal, supraclavicular şi somnolenţã, tahicardie şi moartea prin
intercostal
•-Cianoză
asfixie mecanicã.
•Anamneza:
- Boli infecţioase anterioare;
- Posibilitatea aspiraţiei de corp străin sau de ingerare a unei substanţe
corozive;
- O intubaţie traheală sau un traumatism în perioada imediat anterioară;
- Suportarea unei traume;
-Prezenţa unei malformaţii congenitale asociate.
•Investigații:
•Examinarea cu optica flexibilă sau rigidă;
• Evaluarea radiografică

• Utilizarea tomografiei computerizate;

Tratament
– îndepãrtarea cauzei (când etiologia este cunoscutã şi când este
posibil) sau tratament etiologic
– oxigenoterapie
– sedative care nu deprimã centrul respirator
– intubaţie oro- sau nazotrahealã
– traheostomie clasicã sau de extremã urgenţã, dupã situaţie
Tusea
• Tusea poate fi seaca sau uscata in laringitele acute (la
debut), in laringitele cronice hipertrofice, in laringitele cronice atrofice
. Tusea poate fi umeda, productiva in laringo-traheo-
bronsitele acute sau cronice. Tusea poate fi latratoare in laringitele ed
ematoase subglotice, virotice sau difterice, sau chintoasa in tusea con
vulsiva.
Laringomalacia
• Laringomalacia este o anomalie congenitală a cartilajului laringian.
Este o leziune dinamică care are ca rezultat prăbușirea structurilor
supraglotice în timpul inspirației, ducând la obstrucția căilor
respiratorii. Se crede că reprezintă o întârziere a maturării structurilor
de susținere a laringelui. Laringomalacia este cea mai frecventă cauză
a stridorului congenital și este cea mai frecventă leziune congenitală a
laringelui.
• Epiglota este mică și ondulată (în
formă de omega). Aproximarea
marginilor posterioare ale
epiglotei contribuie la obstrucția
inspiratorie.
 Patofiziologie
Laringomalacia poate afecta epiglota, cartilajele aritenoide sau ambele. Când este implicată epiglota, aceasta este adesea
alungită, iar pereții se pliază pe ei înșiși. Epiglota în secțiune transversală seamănă cu semnul omega, iar leziunea a fost
denumită epiglotă în formă de omega. Dacă sunt implicate cartilajele aritenoide, acestea apar mărite. În ambele cazuri, cartilajul
este flasc și se observă că prolapsează peste laringe în timpul inspirației. Această obstrucție inspiratorie provoacă un zgomot
inspirator, care poate produce sunete puternice auzite frecvent ca un stridor, sunete grosiere asemănătoare congestiei nazale și
zgomote joase. Un caz mai sever poate fi asociat cu un raport mai mic dintre lungimea pliului ariepiglotic și lungimea glotică.
Laringomalacia este cea mai frecventă cauză a zgomotului inspirator cronic la sugari, indiferent de ce tip de zgomot se aude.
Sugarii cu laringomalacie au o incidență mai mare a refluxului gastroesofagian, probabil un rezultat al presiunilor intratoracice
mai negative necesare pentru depășirea obstrucției inspiratorii. În schimb, copiii cu reflux semnificativ pot avea modificări
patologice similare cu laringomalacia, în special mărirea și edemul cartilajelor aritenoide. Edemul cartilajelor aritenoide și ale
epiglotei pot fi secundare refluxului.
Modificări inflamatorii ocazionale sunt observate în laringe, care este denumită laringită de reflux. Atunci când este implicată
epiglota, gravitația face zgomotul mai proeminent atunci când bebelușul este în decubit dorsal.
Efortul inspirator exagerat mărește revenirea sângelui în patul vascular pulmonar. Acest lucru ar putea explica probabilitatea
crescută de hipertensiune arterială pulmonară la sugarii cu hipoxemie.
 Increased airfow

Decreased airway
Turbulence
calibre
Vibrations of supraglottic

Oedema

Increased intrathoracic Stridor

depressure Collapse due to aspiration
of supraglottic structures Bernoulli effect

Pharyngolaryngeal
reflux

Anatomy of the larynx: Age- Disorder of supraglottic

related specificity tone: Immaturity
Possible associated malformation Neuromuscular disease
Epidemiologie
Frecvență
•Frecvența este necunoscută. Adesea, diagnosticul este presupus.
Mortalitate / morbiditate
•Rareori, leziunea poate provoca suficientă hipoxemie sau hipoventilație pentru a interfera cu creșterea și dezvoltarea normală. În cazurile
severe, când laringomalacia poate fi asociată cu reflux gastroesofagian, pot apărea probleme de hrănire, cum ar fi sufocarea în timpul
alimentației.
Rasă
•Nu a fost raportată nicio predilecție rasială cunoscută.
Sex
•Deși rapoartele anterioare din populațiile predominant albe au raportat o predominanță masculină (58-76% din cazuri), un studiu mai
recent al unei populații mai diverse din punct de vedere etnic nu a demonstrat nicio diferență semnificativă între bărbați și femei.
Vârstă
•Deși aceasta este o leziune congenitală, manifestarea clinică reprezentată prin sunete respiratorii anormale încep de obicei la vârsta de 4-6
săptămâni. Până la această vârstă, debitul inspirator poate să nu fie suficient de mare pentru a genera sunetele. Simptomele ating de obicei
vârful la 6-8 luni și se remit la vârsta de 2 ani.
•Laringomalacia cu debut tardiv poate fi o entitate distinctă, care se poate prezenta după vârsta de 2 ani.
Etiologie
• Etiologia exactă a laringomalaciei este necunoscută și continuă să fie oproblemă de mare interes și cercetare. Teoriile etiologiei
includ teoriile anatomice, cartilaginoase și neurologice.
• Teoria anatomică propune că există o plasare anormală a țesutului flasc, rezultând stridor. Provocarea teoriei anatomice este că
există sugari care au descoperirile laringiene anatomice tipice ale laringomalaciei care nu prezintă simptome de obstrucție a căilor
respiratorii.
• Teoria cartilaginoasă propune că cartilajele laringelui sunt imature și anormal de flexibile. Această teorie a fost infirmată de
constatarea cartilajului histologic normal la sugarii cu laringomalacie simptomatică.
• Teoria neurologică este cea mai bine susținută de literatură și, ca rezultat, teoria etiologică dominantă.
• Teoria neurologică recunoaște că laringomalacia poate fi o consecință a unui SNC subdezvoltat sau anormal integrat, în special
nervii periferici și nucleii trunchiului cerebral responsabili de respirația și permeabilitatea căilor respiratorii. Pe măsură ce sugarul se
maturizează, laringomalacia se rezolvă probabil secundar maturării sistemului SNC. Reflexul adductor laringian este un reflex nervos
vagal responsabil pentru funcția laringiană și tonus. Activarea aferentă a reflexului este mediată de nervul laringian superior care
este situat în pliul ariepiglotic. Informațiile senzoriale din acest nerv sunt apoi transmise către nucleele trunchiului cerebral care
reglează respirația și înghițirea. Un răspuns motor la stimularea senzorială este mediat de nervul vag, rezultând închiderea glotică,
inhibarea respirației și înghițirea. O modificare a acestei căi are un rol în etiologia laringomalaciei și a simptomelor de hrănire
asociate. Testarea senzorială laringiană la sugarii cu laringomalacie a demonstrat că pragul stimulului senzorial necesar pentru a
obține răspunsul motor tipic este crescut la cei cu boală moderată până la severă față de cei cu boală ușoară. Această testare
susține noțiunea unui mecanism al sistemului nervos periferic și central subdezvoltat sau anormal integrat în deteriorarea funcției
și tonsului laringian.
 Tablou clinic
• Istoricul obișnuit la pacienții cu laringomalacie este de zgomote inspiratoare care încep în primele 2
luni de viață. Sunetele încep de obicei la vârsta de 4-6 săptămâni, dar pot începe la grădiniță sau la
sfârșitul vârstei de 2-3 luni.
• Zgomotele sunt inspiratoare și pot suna ca o congestie nazală, cu care sunt confundate inițial. Cu
toate acestea, zgomotele persistă și nu există secreții nazale.
• Zgomotul este adesea pronunțat atunci când bebelușul este în decubit dorsal, în timpul somnului, în
timpul agitației, în timpul episoadelor de infecție a căilor respiratorii superioare și, în unele cazuri, în
timpul și după hrănire.
• Plânsul bebelușului este de obicei normal, cu excepția cazului în care este prezentă laringită de reflux
concomitentă.
• De obicei, nu se observă nicio intoleranță la hrănire, deși pot fi observate sufocări ocazionale sau
tuse la hrănire dacă bebelușul are reflux și / sau aspirație. Zgomotele pot crește în timpul și după
hrănire.
• Copilul este de obicei fericit și înfloritor.
Examen fizic
• La examinare, bebelușul este de obicei fericit și activ.
• Poate fi prezentă tahipnee ușoară.
• Alte semne vitale sunt normale, iar saturația cu oxigen este de obicei normală.
• Se poate detecta stridor.
• Zgomotul poate crește dacă bebelușul este așezat în decubit dorsal.
• Strigătul este normal. Este important să auzi plânsul bebelușului în timpul examinării. Un strigăt anormal
sugerează patologie la corzile vocale sau lângă corzile vocale.
• Zgomotul este pur inspirator. Sunetele pot fi cel mai bine auzite chiar deasupra depresiunii sternale.
• Restul rezultatelor examinării nu sunt remarcabile, deși o altă leziune a căilor respiratorii poate fi prezentă.
• Laringomalacia se poate prezenta în primul rând cu sforăit și / sau respirație anormală somn. [3] De
asemenea, disfuncția înghițirii poate fi prezentă la o proporție semnificativă de copii. Prin urmare,
respirația tulburată de somn și disfuncția de înghițire ar trebui luate în considerare la copiii cu vârsta peste
3 luni, care prezintă aceste afecțiuni ale căilor respiratorii superioare.
• Laringomalacia are un spectru de boală care poate fi împărțit în categorii ușoare, moderate și severe.
Aceste categorii nu se bazează pe cantitatea de stridor, ci mai degrabă pe simptomele asociate și
simptome le obstructive. Cei cu boală ușoară au, de obicei, un stridor inspirator inconsecvent. Cei cu
boală moderată au de obicei stridor cu simptome legate de hrănire și se îmbunătățesc adesea în
cadrul tratamentului de supresie a reflexului acidic. Cei cu boală severă necesită intervenție
chirurgicală, de obicei supraglottoplastie. Înțelegerea spectrului de simptome și a factorilor unici ai
pacienților care influențează severitatea bolii va ajuta la determinarea pacienților la care simptomele
se pot agrava și necesită trimiterea la un otorinolaringolog pentru o gestionare ulterioară.

• În momentul prezentării la un furnizor de servicii medicale, aproximativ 40% dintre sugari vor avea
laringomalacie ușoară. Acestea prezintă stridor inspirator și simptome ocazionale asociate hrănirii sub
formă de tuse, sufocare șigegurgitare. Au o secvență de respirație, sugere, înghițire coordonată și se
hrănesc confortabil. Obstrucția căilor respiratorii nu duce la hipoxie. Au o saturație medie de oxigen în
repaus de 98-100%. Șaptezeci la sută dintre cei care se prezintă cu o boală ușoară vor avea o evoluție
și o rezolvare a bolii fără agravare, și au o rată de însănătoșire înaltă. Restul de 30% care prezintă
agravarea simptomelor de reflux care interferează cu hrănirea vor progresa la categoria de boală
moderată. Se prevede că cei cu boală ușoară și SAO2 ≤96% determinată inițial în repaos vor progresa
la categoria de boală moderată.
• La momentul prezentării, până la 40% vor avea laringomalacie moderată. Cei care fac parte din această categorie
prezintă stridorul tipic, dar sunt descriși de îngrijitorii lor ca agitați și greu de hrănit. Au simptome frecvente legate
de hrănire, de tuse, sufocare, regurgitare și cianoză în timpul hrănirii. Dacă nu sunt recunoscute și gestionate,
problemele de hrănire pot duce la aspirație, scădere în greutate și hrăniri laborioase. Strategiile de îmbunătățire a
simptomelor de hrănire includ stimularea, modificarea texturii prin îngroșarea formulei / laptelui matern și poziția
verticală pentru hrănire. Tratamentul de suprimare a acidului este eficient. Până la 72% la sută dintre sugari vor
rezolva simptomele timp de 12 luni, utilizând această strategie de management. Sugarii cu laringomalacie
moderată nu sunt hipoxici; cu toate acestea au o SAO2 medie în repaos mai mică de 96%. Este important să
monitorizați cu atenție acest grup de sugari, deoarece până la 28% dezvoltă boli severe și prezintă simptome
agravante, în ciuda modificării hranei și a terapiei de supresie a acidului. Acești pacienți necesită intervenție
chirurgicală. Un sugar cu boală moderată și un SAO2 în repaus mediu de ≤91% este, de asemenea, mai probabil să
necesite intervenție chirurgicală, de obicei supraglottoplastie.

• Douăzeci la sută dintre sugari au laringomalacie severă în momentul prezentării la un furnizor de servicii medicale.
Acestea prezintă stridor inspirator și alte simptome asociate care includ cianoză recurentă, pauze apneice,
dificultăți de hrănire, aspirație și eșecul de creștere. Retragerile suprasternale și subcostale pot duce la pectus
excavatum. Valoarea medie a SAO2 inițială în repaos la cei cu boală severă este de 86%. Dacă nu este recunoscută
și gestionată, hipoxia cronică poate duce la hipertensiune pulmonară și cord pulmonar. Cei cu boală severă vor
necesita, probabil, intervenție chirurgicală plus la tratamentul de supresie a acidului. Intervenția chirurgicală
principală este supraglottoplastia prin care țesutul colapsant obstructiv este îndepărtat printr-un endoscop.
Traheotomia este rar indicată și este rezervată eșecurilor supraglottoplastiei și celor cu multiple comorbidități
medicale.
Sumar
Laringomalacie ușoară: sugarii cu laringomalacie ușoară au respirație zgomotoasă (stridor inspirator). Nu există
obstrucție semnificativă a căilor respiratorii, dificultăți de hrănire sau alte simptome asociate cu
laringomalacia. Respirația zgomotoasă este enervantă pentru îngrijitori, dar nu provoacă alte probleme de
îngrijire a sănătății.
• Sugarii cu laringomalacie ușoară depășesc de obicei stridorul cu vârsta cuprinsă între 12 și 18 luni. Chiar dacă
copilul poate avea laringomalacie ușoară, este totuși importantă urmărirea semnelor și simptomelor agravării
laringomalaciei.
Laringomalacie moderată: sugarii cu laringomalacie moderată au respirație zgomotoasă sau stridor inspirator.
De asemenea, pot avea:
• Dificultăți de hrănire fără retard de creștere
• Regurgitare a alimentelor (vărsături sau scuipări)
• Sufocându-se la mâncare
• Reflux gastroesofagian
• Retractii ușoare până la moderate ale pieptului și / sau gâtului (piept și / sau gât care se scufundă cu
respirația), dar nu suferință severă
• Sugarii cu laringomalacie moderată depășesc de obicei stridorul cu vârsta cuprinsă între 12 și 18
luni, dar pot necesita tratament pentru refluxul gastroesofagian. Acidul stomacal, dacă ajunge în
partea superioară a esofagului și a casetei vocale, poate provoca umflarea țesutului flasc deasupra
corzilor vocale. Foarte des, sugarii cu laringomalacie moderată sau severă au nevoie de tratament
medicamentos pentru a trata refluxul gastroesofagian.
• Necesar de urmărit semnele și simptomele agravării laringomalaciei.
Laringomalacie severă: sugarii cu laringomalacie severă au respirație zgomotoasă sau stridor
inspirator. De asemenea, pot avea:
• Dificultăți de hrănire cu eșec de creșete
• Retrații semnificative ale pieptului și / sau gâtului (piept și / sau gât care se scufundă cu respirația)
• Cianoză semnificativă
• Apnee care pun viața în pericol
• Probleme cardiace sau pulmonare cauzate de lipsa cronică de oxigen
 Diagnostic
Diagnosticul are un obiectiv triplu:
• să confirme diagnosticul de laringomalacie prin sistematic
laringoscopie flexibilă ori de câte ori se suspectează laringomalacia;
• identificarea leziunilor asociate prin examen clinic;
• determinarea severității laringomalaciei și a repercusiunilor acesteia prin examinări complementare, în prezență
a semnelor clinice de severitate.
În ciuda caracteristicilor specifice ale stridorului asociate de obicei cu laringomalacie, diagnostic clinic bazat pe ascultare respirația
sugarului nu este absolut fiabilă și trebuie să fie confirmat prin vizualizarea directă a laringelui. Laringoscopia flexibilă trebuie
efectuată sistematic: diagnosticul pozitiv al laringomalaciei necesită dinamic examinarea laringelui la un sugar conștient.
În marea majoritate a cazurilor, această examinare se efectuează la birou prin nas cu sau fără anestezie locală (lidocaina 5% nu este
aprobată pentru copiii cu vârsta sub vârsta de 6 ani - nu depășiți un puf la 10 kg de greutate corporală), sau prin gură, fără a intra
în glotă. Este necesară prezența stridorului în timpul laringoscopiei pentru a confirma diagnosticul. La un sugar cu risc de indispoziție
cardiorespiratorie, laringoscopia flexibilă trebuie efectuată într-un mediu echipat cu echipament de resuscitare.
Rezultatele endoscopice obișnuite sunt:
• vizualizarea colapsului mai mult sau mai puțin complet al supraglotă concomitentă cu stridor, în timpul inspirației, care poate
obstrucționa vizualizarea glotei cu scurt pliuri ariepiglotice;
• prolaps anterior al cartilajelor aritenoide și eventual cartilajele corniculate (accesorii sau cartilaje sesamoidale);
• prolapsul posterior al epiglotei care poate fi ondulat pentru a forma o structură tubulară. O epiglotă în formă de omega
nu este neapărat patologic.

Laringoscopia flexibilă trebuie să
excludă o obstrucție glotică
asociată sau o obstrucție
supraglotică. Vizualizarea glotei,
în special evaluarea mobilității
glotei, poate
uneori fi dificilă. Înregistrare video
permite revizuirea
Afectării laringelui.
• Endoscopia rigidă sub anestezie generală nu
trebuie să fie efectuate în mod sistematic, dar
este necesar pentru a investigarea subglotei și a
tuturor căilor respiratorii în următoarele situații:
• absența laringomalaciei în timpul laringoscopiei
cu fibre optice;
• prezența laringomalaciei cu semne de severitate:
investigarea oricăror leziuni asociate
• antrenament înainte de operație;
• discrepanța dintre severitatea simptomelor și
apariția pe laringoscopie cu fibre optice;
• simptome atipice sugestive ale afectării
laringiene (aspirații predominante) sau fistula
esofagotraheală (aspirații, balonare abdominală,
pneumonie asociată.
Clasificare
Clasificări ale diferitelor tipuri de
laringomalacie au fost propuse. Este indicată
clasificarea lui Holinger:
• Tipul 1: prolaps anterior al arienoidului și
corniculatului
• cartilaje;
• Tipul 2: epiglotă tubulară care se ondulează
pe sine, adesea asociată cu tipul 1;
• Tipul 3: colaps anteromedial al aritenoizilor;
• Tipul 4: prolaps posterior al epiglotei;
• Tipul 5: pliuri ariepiglotice scurte.
A fost propus alt sistem de clasificare:
• În laringomalacia de tip 1, pliurile
ariepiglotice sunt strânse sau
scurtate.
• Tipul 2 este marcat de țesut moale
excesiv în orice zonă a regiunii
supraglotice.
• Tipul 3 este asociat cu alte tulburări,
cum ar afiafecțiune neuromusculară
și refluxul gastroesofagian.
 Un studiu a raportat o rată fals-negativă de aproximativ 8%
Examinarea subglotică și traheală se efectuează de obicei
pentru laringoscopia cu fibră optică efectuată fără
sub anestezie generală cu respirație spontană,
anestezie
folosind în general un laringoscop rigid sau posibil un
(bazat pe citirea în dublu orb a 140 de videoclipuri
bronhoscop rigid. Unele echipe efectuează
silențioase
laringotraheală fibro-optică
de laringoscopie efectuată fie la un sugar conștient, fie
endoscopie sub anestezie locală într-un mediu
sub anestezie generală). Nu s-a stabilit o corelație strictă
specializat.
între
Examinarea sub anestezie generală nu permite
un tip particular de laringomalacie și severitate
un diagnostic precis al laringomalaciei și poate pierde din
laringomalaciei. Cu toate acestea, colapsul laringian
vedere paralizia laringiană asociată. Când laringoscopia
complet care împiedică vizualizarea glotei poate fi
cu fibre optice la
considerat a fi
sugarul conștient nu dezvăluie nicio laringomalacie
un semn de severitate.
evidentă, prezența laringomalaciei induse de somn poate
Radiografie standard nu mai este indicat din moment ce
fi
disponibilitatea fibrelor optice și a laringoscopie a crescut.
observată în timpul fazei de inducție anestezică generală. Un aspect de baionetă al traheei nu este patologic.
• Exemple de descoperiri
endoscopice în laringomalacie. A.
Stenoză supraglotică cu epiglotă
tubulară și pliuri ariepiglotice
scurte. B. Laringomalacia anterioară
cu prăbușirea completă a zonei
marginale a epilaringului mascând
total glota. C. Laringomalacia
posterioară cu prolaps anterior al
cartilajelor corniculate (fotografia
din dreapta).
Diagnostic diferențial
• Stridor congenital

• Croup

• Hipocalcemie

• Corp străin pentru căile respiratorii pediatrice

• Refluxul gastroesofagian pediatric

• Chirurgie pentru stenoză subglotică pediatrică

• Papilomatoza respiratorie
Management
• În mai mult de 90% din cazuri, singurul tratament necesar pentru laringomalacie este timpul.
Leziunea se îmbunătățește treptat, iar zgomotele dispar până la vârsta de 2 ani, practic la toți
sugarii. Zgomotul crește constant în primele 6 luni, pe măsură ce fluxul de aer inspirator crește
odată cu înaintarea în vârstă. În urma acestei creșteri, un platou apare adesea cu o dispariție
treptată ulterioară a zgomotului. În unele cazuri, semnele și simptomele dispar, dar patologia
poate persista până în copilărie și la maturitate. În aceste cazuri, simptomele sau semnele pot
reapărea la exerciții fizice sau uneori la infecții virale.
• Copiii cu retracții severe, cianoză și apnee în timpul somnului pot avea apnee de somn obstructivă
asociată cu laringomalacia. Acești copii ar trebui evaluați în timpul somnului. Supraglottoplastia
poate fi benefică la copiii cu simptome severe de laringomalacie Astfel, ar trebui luată în
considerație o istorie detaliată a somnului la toți sugarii cu simptome de laringomalacie.
• Sugarii cu laringomalacie au o incidență mai mare de reflux gastroesofagian și disfuncție de
înghițire. Astfel, supresia acidului și terapia de înghițire au fost utilizate la copiii cu simptome de
laringomalacie moderată.
• Dacă bebelușul are hipoxemie semnificativă clinic (definită ca o saturație de oxigen în repaus <90%), trebuie
administrat oxigen suplimentar. Date recente sugerează că sugarii cu laringomalacie și hipoxemie pot dezvolta
mai ușor hipertensiune pulmonară. Prin urmare, copiii cu hipoxemie ar trebui să facă periodic o evaluare a
hipertensiunii pulmonare.
• Dacă bebelușul are plâns normal, creștere în greutate normală, dezvoltare normală și zgomot pur inspirator
care s-a dezvoltat în primele 2 luni de viață, atunci nu ar putea fi necesar un tratament suplimentar.
• Dacă imaginea nu este evidentă sau dacă părinții nu sunt liniștiți complet, procedurile de diagnostic includ
fluoroscopie și laringoscopie flexibilă sau bronhoscopie. Bronhoscopia flexibilă cu copilul anesteziat este mai
specifică și sensibilă decât bronhoscopia flexibilă la un copil treaz.
• Există un grup distinct de copii mai mari (cu vârsta> 2 ani) cu laringomalacie cu debut tardiv sau laringomalacie
ocultă, care nu prezintă simptomele congenitale tipice ale respirației zgomotoase. Copiii manifestă simptome
în timpul hrănirii, exercițiilor fizice sau somnului. Multe sunt identificate cu sforăitul sau respirația tulburată de
somn ca simptome inițiale și sunt diagnosticate cu laringomalacie la vizualizarea directă a căilor respiratorii. În
laringomalacia cu debut tardiv, supraglottoplastia poate fi benefică pentru cazurile de apnee obstructivă de
somn moderată până la severă asociată cu indicele de apnee-hipopnee semnificativ la studiul în timpul
somnului. Cu toate acestea, ar trebui evaluate și alte cauze de obstrucție, cum ar fi hipertrofia adenotonsilară.
 Suspicion of laryngomalacia

No signs of severity Signs of severity

Office flexible
laryngoscopy

Confirmation of the Rigid endoscopy

diagnosis
Normal flexible
laryngoscopy
•Confirmation of the
diagnosis
•Search for other lesions

Surveillance (appearance of
signs of severity) Management
Intervenție chirurgicală
• Managementul chirurgical este indicat la cei cu boală severă. Cele mai frecvente indicații pentru operație sunt
stridorul cu compromis respirator și dificultățile de hrănire cu eșecul de creștere.
• Obstrucția severă a căilor respiratorii cu retracții semnificative, pectus excavatum, cord pulmonar, hipertensiune
pulmonară și hipoxie sunt toate considerate indicații absolute pentru operație.
• Indicațiile relative sunt aspirația cu pneumonie recurentă, pierderea în greutate fără eșecul real de a prospera și un
copil dificil de hrănit care nu a răspuns la terapia de supresie a acidului.
• Decizia de a opera este individualizată și se bazează pe tendința generală a sănătății și dezvoltării sugarilor.
Supraglottoplastia este pilonul principal al tratamentului chirurgical pentru laringomalacie. Pacientul este anesteziat
cu o combinație de mască și anestezie intravenoasă. Căile respiratorii sunt mai întâi evaluate prin endoscopie rigidă
(laringoscopie microdirectă și bronhoscopie) pentru a exclude leziunile secundare ale subglotei și traheei. Supraglota
este vizualizată în timpul respirației spontane și se remarcă principalele zone de colaps. Laringele este apoi expus cu
laringoscoape operante, iar supraglottoplastia se efectuează concentrându-se pe îndepărtarea mucoasei
aritenoideafectate. Procedura este adaptată la zonele de obstrucție ale pacientului și se acordă atenție păstrării
mucoasei în zonele predispuse la stenoză. Succesul supraglottoplastiei este de aproximativ 94% și are o rată scăzută
de complicații. Supraglottoplastia de revizie sau traheostomia va fi necesară la 19–45% dintre sugari și este direct
influențată de numărul și tipul de comorbidități. Traheostomia este rezervată pacienților care continuă să aibă
obstrucția căilor respiratorii care pun viața în pericol și care nu reușesc să se amelioreze după supraglottoplastie.
Bibliografie
• https://orl.usmf.md/sites/default/files/inline-files/OTORINOLARINGOLOGIE.pdf
• https://library.usmf.md/sites/default/files/2021-03/Otorinolaringologie%202019_Optimized.pdf
• https://orl.usmf.md/sites/default/files/inline-files/CURSORL_0.pdf
• https://library.usmf.md/sites/default/files/2018-10/Anatomia%20omului%20vol%202.pdf
• anatomiaarboreluitraheo-bronsic-141212095433.pdf
• https://emedicine.medscape.com/article/1002527-clinical
• https://www.childrenshospitalvanderbilt.org/medical-conditions/laryngomalacia
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3299329/
• https://www.chop.edu/conditions-diseases/laryngomalacia
• https://core.ac.uk/download/pdf/82738296.pdf
• https://www.hindawi.com/journals/ijpedi/2012/753526/
• https://www.semanticscholar.org/paper/The-Classification-of-Laryngomalacia-Walner-Neumann/4429b85aab3f92b50a9e47bca13a5c8bf2250d88
• https://www.verywellhealth.com/trachea-function-and-conditions-and-diagram-2249207
• https://www.verywellhealth.com/what-is-the-bronchus-structure-function-and-conditions-2249066#:~:text=The%20bronchi%20are%20the%20airways,carbon%20dioxide%20in%20the%20
lungs
.
• https://www.slideshare.net/tmihaescu/anatomia-arborelui-traheo-bronsic-42646113
• https://anatomie.romedic.ro/esofagul
• https://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo3.html
• https://www.esanatos.com/ghid-medical/laringologia/Sindroamele-laringelui-tulbura65872.php
• https://www.slideshare.net/tmihaescu/examinarea-laringelui-si-faringelui
• http://ro.medicine-guidebook.com/sistemyi-zdravoohraneniya-49_organizatsiya_metodyi-i~2.html
• https://www.cdt-babes.ro/articole/bronhoscopia.php