TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

• Def: 1999 - Conditie patologica ce se instaleaza datorita act. unei

forte mecanice:

- Modificarea starii de constienta

- Amnezie
- Fracturi
- Tulburari neurologice
- Modificari psihologice
- Leziuni intracraniene
Generalităţi
Particularităţi craniu
- Greutate mare comparativ cu dimensiunile
- Relativă instabilitate
- Craniu- cavitate rigidă

Circumstanţe
* Agresiuni
* Accidente
* Suicid
Mecanisme de producere
I. Directe
1. Acceleraţie - leziuni loc impact
2. Deceleraţie- contralovitură- frecv. mare
3. Mixte- acceleraţie + deceleraţie- leziuni loc impact +
contralovitură
II. Indirecte – transmitere mediata a liniilor de forta
1. Acceleraţie/deceleraţie fără impact - fractura whiplash
2. Impact în altă regiune a corpului- picioare/bărbie
 Mecanisme prin acceleratie- leziuni
• Sunt descrise trei tipuri de acceleraţie:
• acceleraţie translaţională
• Acceleratia rotatorie
• Acceleraţia angulară
• Leziuni focale – apar datorită diferenţelor de
acceleraţie/deceleraţie dintre calvarie şi encefal, mişcarea
celui din urmă fiind încetinită şi amortizată de LCR,
• Leziunile difuze apar ca urmare a deformării mecanice, induse
de acceleraţie/deceleraţie, asupra parenchimului cerebral
 Leziuni de contralovitura
• se vor forma în zona diametral opusă locului de impact
• se combină două forțe: una ia naștere la punctul impactului
primar și alta transmisă prin peretele osos cranian
• În practică - daca fracturile sunt notabile ca dimensiuni,
contralovitura se întâlnește mult mai rar
• Există leziuni care pot fi interpretate eronat ca fiind leziuni
de contralovitură
• Localizarea occipitala este exceptionala
Clasificarea TCC
• Dupa gravitate ( minore, medii, grave)

• Dupa mecanism

• Fc. de natura leziunilor ( lez. focale, difuze)

• Dupa timp ( acute, subacute, vechi)

Leziuni ale scalpului
Excoriaţii - posibil marker- impact vertical
Echimoze - posibil tumefiere/migrarea sg.
(Efectul protector al părului)

Infiltrate sangvine- decedati

Plăgi
Contuză
Înţepată/tăiată/tăiată- înţepată/despicată
Excoriaţie- corp contondent
Excoriaţii marker- faţă
Plagă plesnită
Plăgi înţepate
Plăgi tăiate
Plagă despicată
Plagă împuşcată- OI- ţeavă lipită
Infiltrate epicraniene
Infiltrate epicraniene
Fracturi craniene

Complete- fracturi/incomplete- fisuri- diafanoscopie

1. Fisuri – ecartament intre margini sub 0,5 mm

Rx: linie ingusta, fina, unica, scurta

2. Aschierea craniana: smulgere incompleta de tablie externa

3. Disjunctie suturala- dezangrenare la nivelul suturii

Traumatologic- valoarea unei fracturi
Fracturi craniene
Fracturi ale - calotei craniene
- bazei craniene
I. Directe
II. Indirecte
I. Directe
Fr. Lineare - meridionale, ecuatoriale
Fr. Cominutive
Fr. Dehiscente- in jgheab,
Fr. Orificiale
Fr. Particulare
Fracturi craniene
Fracturi ale bazei craniului
- Directe- împuşcare în gură, sub bărbie
- Indirecte- iradiate de la calotă
 pe drumul cel mai scurt
 urmeaza curbura craniului cu raza cea mai mica

- La distanţă
 cadere in vertex
 în jurul găurii occipitale- cădere în picioare/ischioane
Fractura la copil
Fractura progresiva
• 1. etapa traumatica- fractura nedenivelata bolta
• 2 luni- inserarea durei mater, chist leptomeningeal
• Largirea progresiva a fracturii- edem sau revarsat sangvin
intracranian
Fractură cominutiva calotă
Fractură cominutivă cu înfundare
Fractură cominutivă cu înfundare
Lovire cu copita de cal
Fractură cominutivă
Fracturi calotă- impacte succesive
Fracturile secundare se opresc în cele
primare
Fractură marker
Lovire cu tirbuşonul
Rupere în cutia craniană
Fractură bază- circulară
Comprimare AP
Fractură etaj mijlociu
transversală
Aspecte ml
• Nu formeaza calus

• Marker pretios al intensitatii traumatismului

• Identificarea obiectului vulnerant

• Directia de lovire ( fr. dehiscente)

 Hematom extradural
Între os şi dura-mater
Surse
- Artera meningee mijlocie/ramuri- tunel în tăblia internă TP- sediul cel mai frecvent
- Sinusul longitudinal superior
- Venele diploice
Frecvent asociat cu fractură suprajacentă
100 ml- letal
Clinic - interval liber
Supraacut/acut- cîteva ore
Subacut- 1-3 zile
Cronic- 2-3 săptămîni
Hematom extradural
Autopsie
- Colecţie de sînge negricios/cheaguri situată sub os
- Suprafaţa creierului adiacentă- aplatizată
- Întotdeauna leziune de lovire
- Etiologia
* Traumatic- cel mai frecvent
* Patologic- rar- afecţiuni dura-mater
Hematom extradural
Mecanism de producere
Hematom extradural- CT
Hematom extradural
Hematom extradural masiv
Hematom subdural
Definiție: colecţie sanguină acumulată între dura mater şi arahnoidă
Circumstanțe de producere
• ● traumatice
• ● netraumatice – persoane vârstnice, alcoolici, copii < 6 luni,
terapie cu anticoagulante, tulburări vasculare.
 Hematomul subdural
Surse
- Venele emisare Santorini- cortex/sinusuri durale
35- 100 ml- posibil letal
Clinic- interval liber
- acut- 1-3 zile - frecvent unilat. si supratentorial
- mec. dinamic inertial si cu impact
- Subacut- 4-21 zile- membrană parietală subţire
- Cronic- dupa minimum 3 săptămîni
membrana parietală
membrană viscerală
 Hematomul subdural
Mecanisme
Impact
Contralovitură
Frecvent fără fractură adiacentă/fără impact (shaken baby
syndrom/mişcare AP craniu în accidente trafic)
Etiologie
- Traumatic
- Patologic
* leziuni patologice ale durei-mater
* bilateral
* fără alte leziuni traumatice ale capului
 Hematomul subdural
Autopsie
HSD acut
- Sînge lichid+cheaguri sub dura-mater
- Histo- hemosiderină- col. Pearl
HSD subacut
- Colecţie de sînge lacat + membrană gelatinoasă
HSD cronic
- Membrană dură
- Sînge lacat/maroniu
 Hematom subdural cronic
• Hematomul subdural cronic -colecţie de sânge în spaţiul subdural
• diagnosticat după cel puţin 3 săptămâni de la traumatismul cranio-
cerebral
• Poate fi uni sau bilateral.
• Sursa de sângerare este minimă şi de cele mai multe ori este
reprezentată de un „bridging” vas rupt.
• prezenţa neomembranelor periferice, care separă leziunea de
structurile anatomice limitrofe.
• La examenul CT leziunea apare ca o masă extraaxială unică sau
multiloculară, unilaterală sau bilaterală, hipodensă, cu formă de
„seceră”.
Hematom subdural bilateral masiv
Hematom subdural
 Hemoragia subarahnoidiană
Sîngerare în spaţiul subarahnoidian
Una dintre cele mai frecv. efecte traumatice primare
Dubleaza mortalitatea

Surse

- Efect postraumatic unic- ruperea vaselor subarahnoidiene

- Ruptura pia mater de catre un focar de dilacerare
- Combinarea celor doua mec.
Hemoragia subarahnoidiană
Traumatică
- Impact sever
- Leziuni asociate, contuzii, dilacerari, hematoame

Mecanism:
- Dinamic inertial ( mai ales acceleratie angulara)
Hemoragie subarahnoidiană
Hemoragie subarahnoidiană
 Leziuni cerebrale

1. Leziuni axonale difuze

2. Comoţia cerebrală
3. Contuzia cerebrală
4. Dilacerarea cerebrală
5. Hematomul intracerebral
Leziuni axonale difuze

Def:
- Efect postraumatic primar, difuz- prin mec. dinamice inertiale sau cu contact
- Sunt exclusiv microscopice ( img. vizibile dupa 4 ore)
Aspect AP :
- umflaturi ovalare sau sferice ale axonilor traumatizati- bulbi de retractie
- transectiuni axonale- swelling axonal
Imunocitochimia:
- fractiuni proteice ale neurofilamentelor – la 1 ora
- precursor proteic de beta amiloid- 1-2 ore
Leziuni axonale difuze

Consideratii ml
- Poate fi lez. Insotitoare ( pt. contuzii, dilacerari)
- O parte din pacientii cu LAD au si expresie imagistica
Comoţia cerebrală
Def.
pierderea stării de conştienţă pe o durată scurtă de timp, în urma unui TCC, fără
leziuni morfologice, urmată de amnezie privind momentul traumei.
efect postraumatic primar difuz
efect tranzitor (cel mult 6 ore post TCC)

Cauza
- Întrerupere temporară a funcţionării neuronilor SRAA
- Modificări ME în nucleul şi citoplasma neuronilor SRAA
- Inconstant- modificări ale LCR
Contuzia cerebrală
Def.- leziune cerebrală cauzată de ruperea de vase sanguine în
substanţa albă sau cenuşie
Mecanism de producere
- acceleraţie/deceleraţie
- rotaţie
Clasificare
I. Funcţie de severitate
- minoră- sub 1000 hematii/ml în LCR;
- medie- 1000- 10.000 hematii/ml în LCR;
- gravă- peste 10.000 hematii/ml în LCR.
Contuzia cerebrală
II. Funcţie de localizare
- Localizată
- Difuză
Autopsie
- Puncte roşii-negricioase (funcţie de vechime) în substanţa
albă sau cenuşie sau la limita subst. albă/cenuşie
- Structura parenchimului cerebral- păstrată
- Dg. diferenţial- staza cerebrală
- MO- formă triunghiulară cu baza spre suprafaţa cortexului
Contuzie cerebrală localizată
Contuzie cerebrală difuză
Contuzie cerebrală
Contuzie pontină
Tipuri de contuzie cerebrala
C. de fractură
→ subiacent unui focar de fractură
→ mecanism → impact

2. C. directă (“coup contusion”)

→ la nivelul zonei de impact
→ lipseşte fractura de calotă

3. C. de contralovitură (“contre coup contusion”)

→ diametral opusă zonei de impact
→ efect la distanţă → undele de şoc
C. intermediară
→ rupt. ale parenchimului şi vaselor în afara zonelor adiacente tăbliei osoase int.
→ efect la distanţă al unei de şoc + mec. inerţiale

5. C. de alunecare (“gliding contusion”) → însoţeşte frecvent LAD

→ marginile sup. ale emisferelor cerebrale
→ focare hg. punctiforme în cortex şi subst albă adiacentă
→ mec. → inerţial rotator

6. C. de hernie cerebrală
→ în sdr. de angajare cerebrală
→ feţele mediale ale l. temp., culmenului cerebelos, amigdalelor cerebeloase
→ strivirea de marginile libere ale tentoriului şi foramen magnum
Dilacerarea cerebrală
Def.- leziune mecanică distructivă a creierului
- La locul de impact/contralovitură
- Superficială/profundă

Autopsie
- Substanţă cerebrală distrusă amestecată cu sînge/ înconjurată de contuzie
cerebrală
Evoluţia MO
→ câteva zile → la margini apar Mf → proliferare fibroblastică spre interiorul
leziunii + vase de neoformaţie
→ depozite de colagen + astroglioză → cicatrici cerebrale
Clasificare
1. DC directă
→ TCC deschis → ag. vulnerant lezează direct creierul → indicaţie
chirurgicală

2. DC indirectă
→ forţe dinamice care produc forfecări, striviri
→ frecvent în polii temporală şi reg. frontale bazale
→ nu este urgenţă chir. imediată (excepţie HIC) → delimitare după 3
zile
Dilacerarea cerebrală
AP:
- macrofage cu rol fagocitar ( la periferie)- dupa 2-3 zile
- Vase de neoformatie
- Depozite de colagen si astroglioza- cicatrici cerebrale

Clasificare:
- directa- in TCC deschis
- Indirecta- prin forfecare, strivire ( polii temporali sau reg. fronto-bazale)
Dilacerare cerebrală
Dilacerare cerebrală
Hematomul intracerebral traumatic
Def
- colecţie de sînge în parenchimul cerebral
- efect primar focal
- Leziune primara sau secundara (La locul de impact/ contralovitură)

Clasificare:
- Traumatic- însoţit de contuzie/dilacerare cerebrală sau alte leziuni
traumatice CC
- Patologic
HIT
• Mec:

- Dinamic cu impact- undele de soc determina gradienti de presiune

intracerebrali
- Formarea de HIT la nivelul traiectelor plagilor penetrante
- Mecanism dinamic cu contact si fractura infundata
 Hemoragia intraventriculară

• TCC severe cu leziuni axonale difuze grave

• TCC medii

Mecanismele de producere sunt dinamice cu contact şi

inerţiale (acceleraţie-deceleraţie).
 Edemul cerebral
• este considerat un efect posttraumatic secundar,
• creştere a volumului creierului prin acumularea anormală de
apă la nivelul parenchimului cerebral.
• Patogenie:
• edem citotoxic - la nivelul substanţei cenuşii;
• vasogenic - prin creşterea permeabilităţii vasculare cu
acumulare de fluid edematos în spaţiile extracelulare
Probleme medico-legale în TCC
Imprejurarile traumatismului
- Traumatizatul este in viata si lucid
- Traumatizat in coma sau decedat

Identificarea si calitatile agentului vulnerant

- analiza lez. traumatice
- examenul la locul faptei
Specificitatea leziunilor
Probleme medico-legale în TCC cu decedati
Felul morţii
- violentă (crime, sinucideri, accidente)
- Patologică

Cauza morţii

Mecanismul de producere
- Lovire- leziuni la locul de impact
- Cădere- leziuni la locul de impact + leziuni de contralovitură
- Lovire urmată de cădere
Probleme medico-legale în TCC
Agentul vulnerant
- Aspectul leziunilor scalpului şi oaselor
- Obiect sub 16 cmp- fractură care reproduce forma

Numărul de lovituri:
- Numărul maxim de leziuni ale scalpului- numărul minim de
impacte;
 Probleme medico-legale în TCC
Succesiunea loviturilor:
- Intensitatea infiltratelor epicraniene
- Fracturile secundare se opresc în cele primare

Dg. diferenţial leziuni vitale/postmortem

- reacţii vitale
Relaţia de cauzalitate leziune- deces
Stabilirea intervalului postmortem