REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Definitie
RAA este o boala inflamatorie nesupurativa a tesutului conjunctiv,
consecinta tardiva a unei infectii faringiene cu streptococ beta hemolitic din
grupul A, boala mediata prin mecanisme imunologice complexe. Leziunile
inflamatorii intereseaza articulatiile , cordul, sistemul nervos, tesutul
subcutanat.
Incidenta RAA in Europa si SUA este de 1 caz/100.000 p/an; incidenta
continua sa fie mare 100 cazuri/100.000p/an in Africa subsahariana si
regiunile centrale si sudice ale Asiei
Incidenta a scazut semnificativ in tarile dezvoltate datorita imbunatatirii
conditiilor de viata si a tratamentului antibiotic precoce in infectiile
streptococice faringo-amigdaliene.
Factorii favorizanti ai bolii
-varsta- tipic la copii intre 5-15 ani, rar sub 5 ani si incidenta scade peste
15 ani, exceptional peste 30 de ani
-factori geografici si climaterici- prevalenta mai mare in tarile
subdezvoltate unde 25-40% din bolile cardiovasculare sunt legate de RAA;
infectia streptococica este frecventa iarna, primavara
-conditii socioeconomice- conditii precare, aglomaratii
umane- camine, scoli
Patogenie
streptococul b- hemolitic grup A care produce infectie faringiana
-anumite tipuri serologice ( in functie de structura proteinei M din capsula
bact.) ‘’reumatogene’’- serotipuri 1,3,5, 14, 18, 19, 24; au virulenta
deosebita, rezistenta la fagocitoza, rezistenta conferita de proteina M si ac.
hialuronic din capsula mucopolizaharidica
raspuns imun umoral si celular intens
asemanare antigenica intre atg streptococ- proteina M, N acetil-
glucozamina si atg proprii din miocard (sarcolema, miozina, tropomiozina),
valve ( laminina), articulatii ( vimentina), tesut cel subcutanat ( keratina),
sistem nervos ( lysogangliozide)
predispozitie genetica - agregare familiala a bolii, haplotipuri HLA –DR
1,2,3,4, hiperexpresia aloantigenului cel B- D 8/17
 Leziuni morfopatologice

Leziuni exsudative
-fragmentarea fibrelor de colagen, edem mucoid, bazofil, ulterior necroza
fibrelor de colagen, infiltrat inflamator –ly, plasmocite; persista saptamani ,
regreseaza lent, adesea fara leziuni restante
Leziuni proliferative (granulomatoase)
-nodul Aschoff- zona centrala de necroza fibrinoida a fibrelor de colagen si
infiltrat inflamator cu ly, plasmocite, macrofage, celule gigante Aschoff,
fibroblaste, ‘’miocite Anicicov’’;
-persista indelungat, dupa cateva luni este inlocuit cu o cicatrice fibroasa
 Tabloul clinic
-debut la 3 saptamani dupa o infectie faringoamigdaliana

-febra, alterarea starii generale- astenie, inapetenta

-poliartrita migratorie - apare in 75-80% din cazurile de RAA ; afecteaza
articulatiile mari- tumefiere, eritem, caldura locala, impotenta functionala,
inflamatia unei articulatii dureaza 7 zile, urmeaza alte prinderi articulare;
nu lasa sechele, alteori numai artralgii
-cardita– apare in 40-80% din cazurile de RAA; 40-60% din cazuri vor
evp;ua spre afecatare valvulara cronica
endocardita - cel mai frecvent e afectata valva mitrala (50%), aorta
(20%), ambele (29%), rar tricuspida, pulmonara (1%)- apar regurgitari
valvulare
suflu sistolic mitral, rar suflul diastolic mitral Carey – Coombs
-

miocardita (100%)- tulburari de ritm ( extrasistole A, V fibrilatie

atriala),tulburari de conducere (BAV grd 1), insuficienta cardiaca-
cardiomegalie, zg. de galop
pericardita - durere, frecatura pericardica, cardiomegalie in cazul


acumularii unei cantitati mari de lichid

-noduli subcutanati Maynet- apar tardiv, dimens. 0,5- 2cm, fermi, rosii,
nedurerosi, in jurul articulatiilor- pe suprafetele de extensie; apar in 5-10% din
cazuri; insotesc cazurie severe de cardita
-eritem marginat Leiner- inelar, nepruriginos, pe trunchi si zonele proximale
ale membrelor, durata scurta; apare in 5-10 % din cazuri
-coreea Sydenham- apare tardiv la 3 luni, miscari involuntare, hipotonie
musculara, labilitate emotionala; persista saptamani, luni si se vindeca fara
sechele neurologice
Explorari paraclinice
-Markeri serici de inflamatie crescuti ( VSH, PCR, fibrinogen, leucocitoza, α 1+2
globuline)
-Exsudat faringian- prezenta streptococ grup A
-Atc antistreptococici- ASLO, antistreptokinaza, antistreptodornaza,
antihialuronidaza, anti DNA aza
-EKG

-Rx cord pulmon

-Ecocardiografie
 Criteriile Jones de diagnostic ale RAA

Criterii majore Criterii minore

Poliartrita Antecedente de RAA sau boala

cardiaca reumatismala
Cardita Febra

Coree Poliartralgii

Noduli subcutanati Interval PR prelungit

Eritem marginat Reactanti de faza acuta crescuti

Dovada unei infectii streptocice recente

Crestere titrului atc antistreptococici
Izolare strepto grup A in culturile din secretii faringiene

Pentru dg de RAA este nevoie de

•2 criterii majore
•1 criteriu major + 2 minore
 Tratamentul episodului acut

Eradicarea infectiei steptococice

Benzatinpenicilina G– 600.000 u im – copii G <27kg

- 1.200.000 u im – adulti, copii G> 27kg
Penicilina V– 250.000 U de 4 ori/24h po – copii -10zile
- 500.000 U de 4 ori/ 24h po- adulti- 10 zile
Amoxicilina - 50mg/kg/24h (max 1g/zi) po- 10 zile
Azitromicina – 12mg/kg/24h – 1 doza (max 500 mg/zi) po - 5 zile
Claritromicina- 15 mg/kg/24h – 2 doze (max 250 mg de 2 ori /zi) po - 10 zile
Clindamicina -20mg/kg/24h in 3 doze ( max 1,8 g/zi) po - 10 zile
Cefalosporina – cefalexin, cefadroxil
Eritromicina- 20-40 mg/kg/24 h in 2 -4 doze ( max 1g/zi la adult) po- 10 zile
 Tratamentul episodului acut

Artrita
Raspunde prompt la salicilati
Aspirina 100mg/kg/zi – in 4- 5 doze, se mentine 2 saptamani pana la
disparitia manifestarilor articulare si scaderea reactantilor de faza acuta,
apoi se reduce doza la ½ si se va scadea progresiv; durata terapiei 6-12
saptamani
Cardita
Corticoterapie- prednison 1- 2 mg/kg/zi ( maxim 60 mg/zi), dupa 2
saptamani se scade doza cu 5 mg la 3-4 zile, pentru evitare rebound se
asociaza salicilati inainte de aterapiei; durata terapiei – 8-12 saptamani
Controleaza simptomele, nu sunt curative, nu scurteaza episodul de boala,
nu au efect asupra evolutiei valvulopatiilor spre boala reumatismala cronica
 Profilaxia secundara a RAA

Benzatin penicilina G 600.000 u im – copii G <27kg la 3-4 saptamani

- 1.200.000 u im – adulti, copii G> 27kg
Penicilina V– 250.000U de 2ori/ 24h po
Sulfadiazina – 0,5 g/24h la G< 27 kg po
- 1g/ 24h la G >27 kg po
Macrolide- Eritromicina 0,5 g /zi la copii si 1g/zi la adulti

Profilaxia secundara se indica:

Pacientilor cu RAA fara afectare cardica- 5 ani de la ultimul episod sau
pana la 21 ani
Pacientilor cu RAA si cardita dar fara boala valvulara reziduala- 10 ani
sau pana la 21 ani
Pacientilor cu cardita si boala valvulara reziduala- pana la 40 ani sau
indefinit
ENDOCARDITA INFECTIOASA
 Endocardita infecțioasă (EI) reprezinta infecția microbiană a suprafeței
endocardului valvular sau parietal, termenul incluzând și infecția
localizată la nivelul endoteliului vascular (exemplu de la nivelul canalului
arterial, coarctației de aortă sau unei fistule arteriovenoase).
Leziunea tipică în EI este vegetația – masă amorfă alcătuită din
trombocite, fibrină, microorganisme și celule inflamatorii- atașată unei
valve sau endocardului parietal.

Incidența EI este de 3-10 cazuri/ 100.000 persoane/an.

Spectrul pacienților care dezvoltă EI s-a modificat, astfel predomină

persoanele vârstnce, cu proteze valvulare sau valvulopatii degenerative,
cu dispozitive intracardiace (cardiostimulatoare, defibrilatoare) și cazurile
de EI nozocomială. De asemenea a crescut frecvența cazurilor de EI după
consum de droguri iv. Altădată frecvente, cazurile de EI pe leziuni
valvulare post reumatismale au în prezent o incidență mică.
 Etiologia

Principalii germeni sunt reprezentați de:

- streptococi viridans (S. mitior, S. sanguis,S. mutans, grupul S.
anginosus, S. salivarius, Abiotrophia defectiva)
-alte specii de streptococi- streptococul bovis sau cei de grup A, B,
C, G, pneumococ
- enterococi (E. faecalis, E. faecium)
- stafilococi (S. aureus, stafilococi coagulazo negativi dintre care cel
mai frecvent întâlnit S. epidermidis)
-bacterii G- dintre care predomină microorganismele HACEK
(Haemophilus; Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) și
foarte rar alți germeni ca Pseudomonas Aeruginosa.
- alți germeni mai rar implicați în producerea EI- specii de
Corynebacterium, Listeria monocytogenes, Coxiella burnetii, specii de
Chlamydia, Bartonella și fungi ( specii de Candida, Histoplasma,
Aspergillus).
 Patogenie
CONDITII CARDIACE
PREDISPOZANTE
BACTERIEME
•Leziune endoteliu Virulenta germenului
Aderenta de endoteliu
-Valvulopatii Rezistenta la liza C și subst.
litice elib. trombocite
-Boli cardiace congenitale
-Proteze valvulare/
cardiostimulatoare/ ICD Formare la niv.
endocardului de
-catetere intracardiace Endocardita
trombi
infectioasa
•Consum de droguri iv fibrinoplachetari
(vegetatii sterile)
•Str. Hipercoagulabilitate/
inflamatie = endocardita
trombotica
-neoplazii nonbacteriana
-CID

-hemodializati
 Endocardita infectioasa - patogenie

Consecinte sistemice
Consecinte locale
•perforarea, ruptura valvei, • ischemice- embolice-
a cordajelor prin fragmentarea
vegetației
•regurgitarevalvulara, rar
stenoza valvulara • metastaze septice în
(vegetatie de dimensiuni
diverse organe
mari)
•extinderea infectiei • imunologice- stimulare
perivalvular cu formarea de imună prelungită
abces, pseudoanevrism determinând formarea
fistula de complexe imune
circulante care se depun
în vase
 Tabloul clinic
• Debutul poate fi
-lent cu stare febrilă prelungită, fatigabilitate, scădere în greutate, agravarea
insuficienței cardiace
-acut dominat de semne infecțioase- febră, frisoane, transpirații, artralgii, mialgii
- cu complicații sistemice- embolii în diverse teritorii (infarcte cerebrale, renale,
splenice etc).

Febra prelungita
Sufluri cardiace
Splenomegalia
Manifestari periferice- petesii la nivelul mucoaselor ( subconjunctivale, m. bucala)
- hemoragii subunghiale
- noduli Osler
- petele Janeway
- petele Roth
Insuficienta cardiaca (regurgitare severa/ stenoza,infarct miocardic de cauza
embolica, abcese miocardice, miocardita, fistule)
Manifestari neurologice- embolii cerebrale, anevrisme micotice- hemoragii cerebrale,
abcese cerebrale
Manifestari osteoarticulare
Insuficienta renala
Explorari paraclinice
- anemie normocromă, normocitară, reactanții de fază acută prezenți, complexe
imune circulante, crioglobuline, factor reumatoid,

- hemoculturi pozitive cu germeni tipici pentru EI ( minim 2 hemoculturi)

!!!!! In 2.5- 31% din cazuri hemoculturile sunt negative

-ecocardiografia transtoracica, ecocardiografia transesofagiana (ETE)

• vegetație (masă ecodensă mobilă atașată endocardului valvular sau parietal,
în calea unui jet regurgitant sau pe un material protetic implantat)

•prezența unui abces sau a unei fistule

•dehiscența nouă parțială a unei proteze valvulare

- sensibilitatea ETT -40-63%, ETE- 90-100%
 Îngroșare neomogenă a peretelui
anterior al aortei ascendente (abces)-
ecografie transtoracic-secțiune
parasternal ax lung
LA- atriul stâng, LV- ventriculul stâng,
RV- ventriculul drept, AO- aorta)

Spațiu transsonic= abces evacuat la

nivelul peretelui anterior al aortei
ascendente

Vegetație atașată cuspei mitrala

anterioare ( vei săgeata)- secțiune
medioesofagaiană)
 Criterii de diagnostic în EI ( Criteriile Duke)
EI definită
Criterii patologice
- microorganisme evidențiate prin culturi sau examen histologic în vegetațiile din
cord, în vegetațiile care au embolizat sau în abcesele intracardiace
- leziuni patologice prezența vegetațiilor sau abceselor intracardiace cu aspect
histologic confirmat de endocardită activă
Criterii clinice
- 2 crterii majore
- 1 criteriu major și 3 minore
- 5 criterii minore
EI posibilă
-aspecte corespunzătoare unei EI dar care ies puțin din cadrul EI definită, fără
condițiile de respingere a EI
EI respinsă
- diagnostic alternativ ferm pentru manifestările de endocardită
- rezolvarea manifestărilor de EI după ≤4 zile de antibioterapie
- absența leziunilor patologice de endocardită după ≤ 4 zile de antibioterapie
Criterii majore
 Hemoculturi pozitive
- microorganisme tipice pentru EI în 2
hemoculturi separate ( streptococ
viridans, s. bovis, grupul HACEK,
stafilococ auriu, enterococ)
- hemoculturi pozitive persistente cu
microorganisme specifice EI
 cel putin 2 hemoculturi pozitive luate
la 12 h interval
 toate din 3 sau majoritatea din 4
hemoculturi separate, cu prima și
ultima luate la interval de 1 oră
-o singură cultură pozitivă pentru Coxiella
burnetii sau titrul atc IgG> 1/800
 Evidențierea afectării endocardice
- ecocardiogramă pozitivă pentru EI
 vegetație
 abces
 dehiscență nouă parțială a unei proteze
valvulare
Citerii minore
 leziuni cardiace predispozante sau
administrare de droguri iv
 febră ≥ 38 0C
 fenomene vasculare- embolii arteriale,
infarct pulmonar, anevrisme micotice,
hemorahii intracraniene, hemoragii
conjunctivale, leziuni Janeway
 fenomene imunologice- glomerulo-
nefrita, nodulii Osler, pete Roth, factor
reumatoid
 dovezi microbiologice- hemoculturi
pozitive dar fără a întruni criteriile
majore sau markeri serologici de
infecție cu organisme ce produc EI
Complicațiile EI

Cardiace
- insuficiența cardiacă (produsă în principal de regurgitările valvulare)
- abcese miocardice, miocardită
-tulburări de conducere- bloc atrioventricular (BAV)
- infarct miocardic
-fistule
-pericardită

Extracardiace
-embolii
-metastaze septice
-afectare renală- glomerulonefrita, infarct renal, insuficiență renală
 Tratamentul in EI cu streptococi orali si digestivi

antibiotic doza durata ( săptămâni) nivel de dovezi

Sensibilitate bună la penicilină ( MIC < 0.125mg/l)
Terapie standard
Penicilina G 12-18 mil. U iv in 6 doze 4 saptămâni IB
sau
Amoxicilină/ 100-200 mg/kg iv in 4-6 doze 4
Ampicilină sau
Ceftriaxonă 2g iv, im– o doză 4
Terapia de 2 saptămâni
Penicilina G 12-18 mil. U iv in 6 doze 2 IB
sau
Amoxicilină/ 100-200 mg/kg iv in 4-6 doze 2

Ampicilină sau
Ceftriaxonă 2g iv, im – o doză 2
plus
Gentamicină 3mg/kc- iv o doză 2
Alergie la beta
lactamine
Vancomicină 30mg/kg- iv 2 doze 4 IC
 Tratamentul in EI cu streptococi orali si digestivi

Rezistență relativă la penicilină (MIC 0,125- 2mg/l)

Penicilina G 24 mil. U iv in 6 4 saptămâni IB
sau doze
Amoxicilină/ampicilină 200 mg/kg iv in 4-6 4
plus doze
Gentamicină 3mg/kc- iv o doză 2
Alergie la beta- lactamine
Vancomicină 30mg/kg- iv 2 doze 4 IC
plus
Gentamicină 3mg/kc- iv, im o 2
doză
 Tratamentul in Ei cu stafilococi
antibiotic doza durata nivel de dovezi
( săptămâni)
Valve native
Stafilococ sensibil la meticilina
(Flu) cloxacilină 12g/ zi iv - 4-6 zoze 4 -6 săptămani IB
sau oxacilină
Sulfametoxazol - 4800 mg- 960 mg/zi 1 saptamana iv IIb
trimetoprim + 5 sapt po
+ clindamicina 600 mg iv la 8 ore 1 saptamana
Alergie la beta lactamine sau rezistență la meticilină
Vancomicină 30mg/kg/zi - iv 2 4 -6săptămâni IB
doze
Daptomicina 10 mg/kg/zi 4 saptamani IIa
Sulfametoxazol - 4800 mg- 960 mg/zi- 1 saptamana iv IIb
trimetoprim 4-6 dz + 5 sapt po
+ clindamicina 600 mg iv la 8 ore 1 saptamana
 Tratamentul in EI cu stafilococi
Proteze valvulare
Stafilococ sensibil la meticilina
(Flu) cloxacilină 12g iv- 4-6 zoze ≥6 săptămâni IB
sau oxacilină
plus
Rifampicină 900- 1200 mg iv, ≥6 săptămâni
plus po- 2 doze
Gentamicină 3mg/kg iv – 2-3 2 săptămâni
doze
Alergie la beta lactamine sau rezistență la meticilină

Vancomicină 30mg/kg zi - iv 2 ≥6 săptămâni IB

plus doze
Rifampicină 900- 1200 mg/zi ≥6 săptămâni
plus iv, po- 2 doze
Gentamicină 3mg/k/zi g iv – 2-3 2 săptămâni
doze
 Tratamentul in EI cu enterococi

antibiotic doza durata (săptămâni) nivel de dovezi

Enterococ sensibil la beta lactamine și gentamicină
Amoxicilină 200 mg/kg iv in 4-6 doze 4- 6 IB
plus
Gentamicină 3mg/kg iv – 1 doza 2-6
sau
Ampicilină 200 mg/kg iv in 4-6 doze 4- 6 IB
plus
Ceftriaxona 4 g iv– 2 doze 4-6
sau
Vancomicină 30mg/kg zi - iv 2 doze 6 IC
plus
gentamicină 3mg/kg iv –1 doza 6
 Tratamentul empiric in EI

antibiotic doza durata (săptămâni) nivel de dovezi

Valve native
1.Ampicilină + 12g/zi iv – 4doze IIa
(Flu)cloxacilina sau 12g/zi iv – 4doze pana la izolare
oxacilina+ germen si
antibiograma
Gentamicină 3mg/kg iv – 1 doza
2. Vancomicină + 30mg/kg zi - iv 2 doze IIb
Gentamicină 3mg/kg iv – 1 doza
plus

Proteze valvulare –EI precoce

Vancomicină plus 30mg/kg zi - iv 2 doze IIb
Rifampicina 1200 mg/zi –po, iv, 2-3
doze
Gentamicină 3mg/kg iv – 2-3 doze
Proteze valvulare –EI tardivă- la fel ca pentru valve native
Indicațiile de intervenție chirurgicală în EI
Se indică o intervenție de urgență înaintea incheierii terapiei antibiotice la pacienții
cu
• insuficiență cardiacă formă severă
- edem pulmonar acut cardiogen sau șoc cardiogen datorat regurgitării valvulare
severe (mitrală, aortică) sau apariției unor complicații fistulă într-o cameră
cardiacă sau comunicare cu pericardul sau
- în cazul insuficienței cardiace persistente la pacienți cu regurgitări severe sau
obstrucții valvulare și/ sau semne ecocardiografice ce indică o toleranță
hemodinamică proastă.
• în caz de infecție severă
-infecție necontrolată local cu formarea de abcese, pseudoanevrism, fistule ,
vegetație ce crește în dimensiuni sau
- persistă febra și hemoculturile pozitive peste 7-10 zile sub tratament antibiotic
sau
- în caz de infecții cu germeni care nu pot fi eradicați- fungi, germeni
multirezistenți
• pentru a preveni noi episoade embolice-
- la pacienți cu EI pe valva mitrală sau aortică cu vegetații mari > 10mm și care
au prezentat unul sau mai multe episoade embolice în ciuda terapiei antibiotice
sau
- la pacienți cu vegetații mari > 10mm și alte indicații de intervenție chirurgicală
sau
 La ce categorii de pacienți se face profilaxia EI?

1. pacienții cu proteze valvulare (inclusiv proteze implantate

transcutanat- TAVI) sau cu reparații ale valvelor la care s-a folosit
material protetic

1. Pacienți cu endocardită infecțioasă în antecedente

1. Pacienți cu boli cardiace congenitale (BCC)

a) boli cianogene
b) BCC la care s-a realizat corecția chirurgicală sau percutană care au
material protetic implantat în primele 6 luni de la procedură sau toată
viața dacă persistă regurgitări valvulare sau shunt

Nu se recomandă profilaxia EI la alte categorii de pacienți

 Inaintea căror proceduri se face profilaxia EI?

Se face profilaxia EI înantea procedurilor stomatologice la care se face

manipularea gingiei sau a regiunii periapicale a diniților sau perforarea
mucoasei bucale

Nu se face pentru alte proceduri stomatologice- de ex. injecții pentru

anestezie în țesuturi neinfectate, tratamentul carii superficiale, indepărtare
suturi, plasare și îndepărtare dispozitive prostodontice și ortodontice, inclusiv
traumă la nivelul buzelor și mucoasei orale

Nu se face pentru proceduri respiratorii- bronhoscopie, laringoscopie,

intubare orotraheala

Nu se face profilaxie înainte de gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie,

naștere vaginală, cezariană, ecografie transesofagiană

Nu se face profilaxie înaintea procedurilor de la nivelul tegumentului și

țesuturilor moi