Sunteți pe pagina 1din 66

Anatomia topografică a

pelvisului și perineului

m/r Lavric Irina


1
Bazinul mic (pelvis minor) este o comunitate a oaselor şi a ţesuturilor moi, situate mai
jos de linia terminală (linea terminalis).
Situat mai sus de linia terminală, bazinul mare (pelvis major) şi, în particular, aripile
oaselor iliace, din interior prezintă baza osoasă a cavităţii abdominale, iar suprafaţa lor
externă constituie baza osoasă a regiunii fesiere.

2
Bazinul mic se caracterizează prin următoarele trei particularităţi de bază:

1) variabilitatea fiziologică a volumului, formele şi poziţia organelor (de


exemplu, vezica urinară umplută poate ajunge pînă la ombilic, uterul, mărindu-
se în perioada gravidităţii, îşi schimbă relaţiile topografice nu numai în
cavitatea bazinului mic, dar şi în cavitatea abdominală);
2) prin specializarea intervenţiilor chirurgicale, efectuate la organele bazinului şi
domeniile chirurgiei la care ele se referă - ginecologia şi urologia;
3) prin multiplicitatea căilor de acces spre organele bazinului.

3
Inelul pelvian osos este format din două oase pelviene şi osul sacral. La rîndul său,
fiecare os pelvian constă din 3 oase: ileon, pubian şi ischion. La formarea inelului
pelvian osos participă vertebra L5, care proeminează deasupra strîmtorii superioare a
bazinului, formînd la limita cu sacrul - promontorium.
În componenţa inelului pelvian osos intră: anterior simfiza osului pubian, posterior -
articulaţia pară sacroiliacă. Aceasta este o articulaţie puţin mobilă, care permite numai
mişcări neînsemnate ale oaselor unul faţă de altul.
Sacrul se uneşte cu osul pelvian cu două ligamente puternice din fiecare parte:
sacrotuberal (lig. sacrotuberale) şi sacrospinal (lig. sacrospinale). Aceste
ligamente completează inelul pelvian osos în porţiunea lui posteroinferioară şi
transformă incizurile ischiatice mare şi mică în orificii omonime - foramen
ischiadicum majus et minus.

4
5
Inelul pelvian osos are orificiu de intrare - strîmtoarea superioară a bazinului (apertura pelvis
superior), şi de ieşire din bazinul mic - strîmtoarea inferioară a bazinului (apertura pelvis
inferior). Dimensiunile orificiului intrării în bazinul mic, limitat de promontoriu, linia terminală,
creasta pubiană şi simfiza pubiană au importanţă în practica obstetricălă.

6
Apertura pelvis inferior este formată din coccis, ligamentul sacrotuberal, ramura osului
ischion, ramura inferioară a pubisului, care formează unghiul subpubian (angulus
subpubicus).

8
În poziţia fiziologică bazinul este înclinat anterior, iar între planul aperturii superioare
şi planul orizontal se formează un unghi. Acest unghi la femei este egal cu 54-55' şi se
numeşte unghiul înclinării pelviene - inclinatio pelvis.

9
Inelul pelvian osos se deosebeşte prin caractere de sex. La bărbaţi bazinul este mai îngust
şi mai lung, la femei - mai scurt şi mai lat. Apertura superioară pelviană la bărbaţi are
configuraţie de cord, la femei - ovală. La bărbaţi unghiul subpubian este egal cu 70-75', la
femei - cu 90-100'. Sacrul şi coccisul la femei deviază mai mult posterior, sînt mai
încovoiate, formînd pantă abruptă.

10
Muşchii bazinului se împart în parietali şi viscerali.
Muşchii parietali sînt prezentaţi de muşchiul obturator intern (m. obturatorius
internus). El începe de la membrana obturatorie şi marginile interne ale găurii
obturatorii a osului pelvian, trece prin orificiul ischiatic mic şi se intercalează
între muşchii gemeni: gemenul superior (m. gemellus superior) şi gemenul
inferior (m. gemellus inferior). Trecînd între muşchii gemeni, muşchiul
obturator intern se inserează la suprafaţa internă a trohanterului mare al osului
femural.
Al doilea muşchi - parietal piriform (m. piriformis) începe de la suprafaţa
anterioară a vertebrelor S2-4, trece prin marea gaură sciatică şi, de asemenea, se
inserează la suprafaţa internă a trohanterului mare al femurului mai sus de locul
de inserţie a muşchiului obturator intern. Muşchiul piriform, trecînd prin marea
gaură sciatică, formează două fisuri: orificiul suprapiriform - mai sus de
muşchiul piriform şi orificiul infrapiriform - mai jos de muşchiul piriform. Prin
aceste orificii ies ramurile gluteale ale arterei iliace interne şi nervii plexului
sacral.
Muşchii viscerali ai bazinului formează diafragmul pelvian.
11
Perineul în sens larg, anatomic, este constituit de totalitatea părţilor moi care închid
în jos excavaţia pelviană. Perineul cuprinde fascii, muşchi, vase şi nervi proprii, şi
este străbătut de conducte aparţinând aparatelor urogenital şi digestiv.
Perineul constituie totalitalitatea părţilor moi care închid strâmtoarea inferioară a
pelvisului.

Cadrul osteofibros pe care se prind muşchii şi fasciile perineului este format de:
• marginea inferioară a simfizei pubiene
• ramurile inferioare ale oaselor coxale
• ligamentele sacrotuberoase
• vârful coccisului
Perineul are formă de romb, cu axul lung cuprins între unghiul subpubian şi vârful
coccisului.
Axul mic, care trece prin tuberozităţile ischiatice, împarte perineul în două trigoane:
un trigon anterior numit regiunea uro-genitală sau perineul anterior
un trigon posterior numit regiunea anală sau perineul posterior.

12
Perineul la femeie – a. vedere inferioară, b. schema secțiunii sagitale
1. simfiza pubiană 2. tuberozitatea ischiatică 3.vârful coccisului A. perineu anterior
sau trigon uro-genital b. perineu posterior sau trigon anal C. diametru cocci-subpubian

13
Perineul este alcătuit din:

•două diafragme musculare


-diafragma pelvină
-diaframa uro-genitală
•fasciile corespunzătoare celor două diafragme
•ţesut conjunctiv
•vasele şi nervii ce deservesc aceste structuri.

În profunzime, perineul se întinde până la fascia pelviană parietală, care acoperă


muşchii ridicători anali şi coccigieni. Acest plan musculo-fascial separă bazinul de
regiunea perineală.

14
Centrul tendinos numit de chirurgi
corpul perineului, este o formaţiune
musculo - fibroasă, constituită prin
întâlnirea tuturor fasciilor şi prin
intricarea fibrelor musculare şi
tendinoase ale celor mai mulţi muşchi ai
perineului (este „randez-vous”-ul
muşchilor şi fasciilor perineului). În
profunzime, centrul tendinos se întinde
până la ridicătorii anali.
Ligamentul anococcigian este o
formaţiune fibroasă liniară, întinsă de la
coccige la anus.

15
Diafragma pelvină formează planul profund al perineului şi are formă de pâlnie, cu
deschiderea mare orientată superior.
Diafragma pelvină este incompletă anterior, prezentând hiatusul uro-genital, care este închis
inferior de diafragma urogenitală.

Hiatusul urogenital este delimitat:


•anterior de simfiza pubiană
•lateral de muşchii ridicători anali
•posterior de peretele anterior al rectului şi centrul tendinos.

Prin hiatusul urogenital trec:


•uretra la bărbat
•uretra şi vaginul la femeie.

16
Schema perineului - a. vedere laterală b. vedere superioară
1. arcul tendinos al ridicătorului anal 2. ”pâlnia” diafragmei pelvine 3. hiatus urogenital 4.
limita dintre ampula rectală și canalul anal 5. coccis 6. diafragmă pelvină 7 lig ano-coccigian
8. rect 9. centrul tendinos al perineului 10 hiatus uro-genital

17
Diafragma pelvină este formată din:

-muşchiul ridicător anal


-muşchiul coccigian
-muşchiul sfincter anal extern.

18
1.Muşchiul ridicător anal

Este un muşchi pereche, lat, care reprezintă componenta principală a diafragmei pelvine. Coboară
oblic de pe pereţii laterali ai pelvisului spre canalul anal.
Este format din 4 porţiuni, care dinspre medial spre lateral sunt:
a.Muşchiul pubovaginal are:
-originea pe faţa internă a simfizei pubiene, apoi trece pe laturile vaginei
-inserţia pe centrul tendinos
-acţiune - prin contracţia sa comprimă şi trage anterior peretele posterior al vaginei, împiedicând
coborârea uterului.
•b. muşchiul puborectal are:
-originea pe faţa internă a simfizei pubiene
-inserţia pe:
•pereţii anterior şi laterali ai rectului
•pe ligamentul anococcigian
-acţiune - menţine curbura perineală a canalului anal şi ridică canalul anal şi anusul.

19
•c. muşchiul pubococcigian are:
-originea pe fascia muşchiului obturator intern.
La locul de origine al muşchiului ridicător anal, fascia este îngroşată şi formează arcul
tendinos al muşchiului ridicător anal.
Arcul tendinos se întinde de la nivelul orificiului canalului obturator până la spina ischiatică.
-inserţia pe:
•ligamentul anococcigian
•pe marginile şi vârful coccisului
-acţiune - ridică perineul posterior şi comprimă canalul anal, având rol de sfincter auxiliar.
•d. muşchiul iliococcigian cu:
-originea pe:
•partea posterioară a arcului tendinos
•pe spina ischiatică
-inserţia pe:
•ligamentul anococcigian
•pe coccis
-acţiune - prin contracţia sa ridică perineul posterior.
20
2. Muşchiul coccigian
Este un muşchi triunghiular, situat posterior de muşchiul ridicător anal.
Vârful triunghiului este reprezentat de originea muşchiului pe spina ischiatică.
Se inseră pe coccis şi pe ultimele două vertebre sacrale.
Marginea posterioară a muşchiului coccigian este separată de muşchiul piriform prin orificiul
infrapiriform, prin care trec:
-mănunchiul vasculo-nervos ruşinos
-mănunchiul vasculo-nervos fesier inferior
-nervul femurocutanat posterior
-nervul ischiatic.
Acţiune - prin contracţia sa trage coccisul anterior.
3. Muşchiul sfincter anal extern
Este format din două jumătăţi identice care înconjoară partea inferioară a canalului anal.
Are originea pe:
-coccis
-ligamentul anococcigian
Se inseră pe centrul tendinos.
Muşchiul sfincter anal extern este format din 3 părţi:
-porţiunea profundă
-porţiunea superficială
-porţiunea subcutanată.
21
Acţiune: comprimă (închide) canalul anal.
Diafragma pelvină – vedere
inferioară (după R. Snell) Fig. Diafragma pelvină – vedere
1. hiatus uro-genital 2. simfiză superioară (după R. Snell)
pubiană 3. m ridicător al prostatei/m 1. sacrum 2. lig. sacrotuberos 3.
sfincter al vaginei 4. m. puborectal 5. spina ischiatică 4. coccis 5. m coccigian
m pubococcigean 6. centrul tendinos al 6. m ridicător anal 7. m obturator intern
perineului 7. m iliococcigian 8. m 8. canal obturator 9. arcul tendinos al
coccigian 9. coccis 10. lig. ano- ridicătorului anal 10. marea gaură
coccidian 11. joncțiune ampulă ischiatică
rectală/canal anal 12. m ridicător anal
22
Fasciile diafragmei pelvine
a.Fascia superioară a diafragmei pelvine constituie parte a fasciei pelvine parietale, reprezentată de
o lamă fibroasă care alcătuieşte fasciile muşchilor obturator intern, ridicător anal şi piriform şi se continuă pe
feţele pelvine ale sacrului, coccisului şi simfizei pubiene cu periostul lor.

Marginea laterală a fasciei pelvine parietale se insera, dinspre anterior spre posterior, pe:
•periostul ramurii superioare a pubesului, cu care se continuă, trecând pe sub canalul obturator
•linia arcuată, unde se continuă cu fascia iliacă o marginea superioară a marii incizuri ischiatice o faţa
anterioară a sacrului, unde se continuă cu periostul sacrului şi al coccisului.
Marginea medială a fasciei pelvine parietale coboară, de la nivelul arcului fascial, trecând inferior de
fascia pelvină viscerală, iar la nivelul la care viscerele pelvine străbat diafragma pelvină, se reflectă:
•cranial, continuîndu-se cu fascia pelvină viscerală
•caudal, coborând împreună cu viscerele până la diafragma urogenitală. Astfel, în sens antero-posterior:
-la nivelul prostatei/ vaginei, coboară până la diafragma urogenitală, continuându-se cu fascia superioară
a diafragmei urogenitale
-posterior de prostată/vagină, aderă la centrul tendinos al perineului
-la nivelul rectului se condensează, formând membrana Laimer, ce aderă la feţele laterale ale rectului
-la nivelul ligamentului anococcigian, aderă de el
-la nivelul sacrului, se continuă cu periostul acestuia.
b.fascia inferioară a diafragmei pelvine este fascia care acoperă faţa inferioară a diafragmei pelvine şi
constituie o continuare a fasciei m. obturator intern, inferior de arcul tendinos al m. ridicător anal.

23
Fascia viscerală acoperă organele bazinului mic. Din ambele părţi ale vezicii urinare,
prostatei (la femei ale vaginului) şi ale rectului fascia pelviană formează foiţe, care
merg în plan sagital de la osul pubian spre sacru. În felul acesta, organele bazinului mic
apar incluse în spaţiul limitat anterior de oasele pubiene, posterior - de sacru şi coccis,
lateral - de excrescenţele în ­dreptate sagital ale fasciei pelviene. Acest spaţiu cu ajutorul
fasciei peritoneoperineale (fascia peritoneoperinealis) se împarte în porţiunea
anterioară şi porţiunea posterioară. Fascia, numită şi aponevroză peritoneoperineală
(aponevroza Denonvillier-Salişcev), trece în plan frontal, separînd organele sistemului
urogenital de intestinul rect. Deci în porţiunea anterioară a spaţiului visceral la bărbaţi
se află vezica urinară, prostata, veziculele seminale şi ampulele canalelor deferente, la
femei - vezica urinară, uterul şi vaginul. Porţiunea posterioară conţine şi la bărbaţi, şi la
femei intestinul rect.
Fascia pelviană formează teci pentru organele bazinului. Cele mai pronunţate sînt
fasciile prostatei (capsula Pirogov-Retzius) şi ale intestinului rect (capsula Ammussat).

25
B. Diafragma uro-genitală

Diafragma urogenitală este cuprinsă între:


•marginea inferioară a simfizei pubiene
•ramurile inferioare ale oaselor coxale
•tuberozităţile ischiatice

Diafragma uro-genitală închide inferior hiatusul urogenital al diafragmei pelvine.


Muşchii diafragmei urogenitale sunt dispuşi în două planuri:
-superficial
-profund.

27
Planul superficial al diafragmei urogenitale
1. Muşchiul transvers superficial al perineului are:
•originea pe tuberozitatea ischiatică
•inserţia pe centrul tendinos
Este un muşchi pereche, subţire şi inconstant, putând fi înlocuit de tracturi conjunctive.
Acţiune - prin contracţia ambilor muşchi este fixat şi pus în tensiune centrul tendinos.
2. Muşchiul ischiocavernos are
•originea pe:
-tuberozitatea ischiatică (faţa medială)
-ramura inferioară a osului coxal
•înveleşte rădăcina clitorisului şi se inseră pe faţa dorsală a corpului clitorisului.
Acţiune:
-comprimă rădăcina clitorisului, contribuind la erecţie
-coboară clitorisul.

28
3. Muşchiul bulbospongios înconjoară orificiul vaginal şi uretral.
Are originea pe centrul tendinos, fibrele lui încrucişându-se cu cele ale muşchiului sfincter anal extern sub
forma cifrei 8.
Acoperă glanda vestibulară mare, bulbul vestibular şi ajunge la clitoris.
Se inseră pe:
-feţele laterale şi dorsală ale clitorisului
-ligamentul suspensor al clitorisului.
Acţiune:
-participă la erecţie, prin comprimarea bulbului vestibular şi a clitorisului
-coboară clitorisul
-comprimă glanda vestibulară mare
Contracţia lui spastică produce vaginismul inferior.

29
Planul profund al diafragmei urogenitale

4. Muşchiul transvers profund al perineului are:


•originea pe faţa medială a ramurii inferioare a osului coxal
•inserţia pe centrul tendinos.
Acţiune:
-participă la susţinerea organelor pelvine
-pune în tensiune centrul tendinos
-participă la erecţie prin comprimarea venelor corpilor erectili.
5. Muşchiul sfincter al uretrei este mai slab dezvoltat la femeie decât al bărbat.
Se întinde pe toată lungimea uretrei, de la colul vezicii urinare până la meat.
În partea superioară înveleşte în totalitate uretra, spre deosebire de partea inferioară, în care
muşchiul sfincter al uretrei are formă semicirculară şi se numeşte muşchi sfincter uretro-vaginal, datorită
faptului că uretra aderă la faţa anterioară a vaginei. În această porţiune, muşchiul acoperă faţa anterioară a
uretrei, apoi trece pe feţele laterale ale vaginei.
Acţiune - prin contracţia sa, închide uretra.

30
Fig. Perineul la femeie
1. r inf a pubelui 2. clitorisul 3. orificiul uretrei 4. r ischi-pubiană 5. orificiu vaginal
6. membrana perineală 7. tuberozitatea ischiatică 8. lig. sacrotuberos 9. m sfincter anal extern
10. m pubococcigian 11. m ischiococcigian 12. m fesier mare 13. coccis 14. m coccigian
15. lig anococcigian 16. lig sacrospinos 17. canal anal 18. m obturator intern 19. centrul tendinos al perineului 20. m
transvers superficial al perineului 21. m transvers profund 22. m bulbospongios 23. m ischiocavernos
A. trigon uro-genital B. trigon anal C. trigon ischio-bulbar
31
Fasciile diafragmei urogenitale

La nivelul perineului anterior se află următoarele fascii:


•fascia perineală superficială, care acoperă regiunea urogenitală şi se termină în ţesutul adipos al
perineului posterior
•fascia perineală inferioară (fascia inferioară a diafragmei urogenitale sau membrana perineului),
care acoperă inferior muşchii profunzi ai diafragmei urogenitale
•fascia perineală superioară (fascia superioară a diafragmei urogenitale) care acoperă superior
muşchii profunzi ai diafragmei urogenitale.
Fasciile superioară şi inferioară se unesc anterior şi posterior de muşchii profunzi ai diafragmei
urogenitale
•anterior formează ligamentul transvers al perineului
•posterior iau parte la formarea centrului tendinos.
Între ligamentul transvers al perineului şi ligamentul arcuat pubian se delimitează un spaţiu prin
care trece vena dorsală profundă a clitorisului.
Prin ligamentul transvers al perineului trec arterele şi nervii dorsali ai clitorisului.

32
33
Regiunea anală
Reprezintă regiunea posterioară a perineului, centrată de orificiul anal şi este similară la cele
două sexe atât descriptiv, cât şi ca stratigrafie.

Are formă triunghiulară, cu vârful posterior, reprezentat de vârful coccisului şi este delimitată:
anterior, de linia biischiadică, care uneşte cele două tuberozităţi ischiadice şi care separă
perineul anterior de perineul posterior
postero-lateral, de două linii convenţionale care unesc cele două tuberozităţi ischiadice cu
vârful coccisului, care corespund marginilor inferioare ale muşchilor fesieri mari şi
ligamentelor sacrotuberoase şi separă regiunea anală de regiunile fesiere.

In profunzime, se întinde până la fascia pelvină parietală.

34
35
De la suprafaţă spre profunzime se găsesc:

1. Piele
2. Ţesut subcutanat, ce se continuă cu corpul adipos al fosei ischiorectale
3. Fosa ischiorectală
4. Diafragma pelvină şi de cele 2 fascii (formate de fascia pelvină parietală) ce acoperă
muşchii diafragmei pelvine: fasciile superioară și inferioară ale diafragmei pelvine.
La nivelul perineului posterior, diafragma pelvină este reprezentată de mușchii: ricător anal
(mm puborectal, pubococcigian, iliococcigian), coccigian și sfincter anal extern.

36
Fosa ischiorectală

Este situată la nivelul regiunii anale, de o parte şi de alta a rectului.


Fiecare fosă ischiorectală are formă prismatic triunghiulară şi prezintă:
•un perete supero-medial, format de:
-muşchiul ridicător anal
-muşchiul sfincter anal extern
Muşchii peretelui supero-medial sunt acoperiţi inferior de fascia pelvină inferioară, iar superior de fascia
pelvină superioară.
•un perete lateral, format de muşchiul obturator intern, acoperit de fascia sa (porţiunea situată sub
arcul tendinos).
Fascia muşchiului obturator intern se dedublează şi formează canalul ruşinos Alcock, prin care trec
nervul ruşinos şi vasele ruşinoase interne.
•un perete inferior, format de piele şi ţesut subcutanat
•un vârf, situat la unirea peretelui lateral cu cel supero-medial.
În interiorul fosei ischiorectale se află corpul adipos al fosei, care este străbătut de mănunchiul
vasculo-nervos rectal inferior.

37
38
Fosa ischiorectală prezintă două prelungiri, în care se află ţesut adipos, continuarea corpului adipos
al fosei ischiorectale.
•o prelungire posterioară – cuprinsă între m. coccigian, situat superior și m. fesier mare, situat inferior
şi posterior. La nivelul prelungirii posterioare - ţesutul adipos al fosei ischiorectale comunică cu ţesutul
adipos dintre muşchiul fesier mare şi muşchii pelvitrohanterieni.
•o prelungire anterioară, situată superior de spaţiul perineal profund al perineului anterior.

Prelungirea anterioară prezintă:


-un perete lateral, format de muşchiul obturator intern, acoperit de fascia sa
-un perete medial, format de muşchiul ridicător anal, acoperit de fascia inferioară a diafragmei
pelvine
-un perete inferior, format de diafragma urogenitală.
Prelungirea anterioară este situată lateral de:
ovezica urinară şi prostată – la bărbat
ovagin, vezica urinară şi uretră – la femeie
Datorită continuităţii dintre ţesutul adipos al fosei ischiorectale şi ţesutul adipos din prelungirea
anterioară - există posibilitatea deschiderii unui abces prostatic sau periprostatic în prelungirea anterioară
(după ce perforează muşchiul ridicător anal), apoi în fosa ischiorectală.

39
Stratigrafia perineului anterior la femeie
1. piele
2. ţesut subcutanat
3. fascia perineală superficială
4. spaţiul superficial al perineului, cuprins între fasciile perineale superficială şi inferioară, în care se
găsesc:
-rădăcinile clitorisului acoperite de muşchii ischiocavernoşi
-bulbii vestibulari acoperiţi de muşchii bulbospongioşi
-glandele vestibulare mari
-uretra,vaginul
-muşchii transverşi superficiali.
5. fascia inferioară a diafragmei urogenitale
6. spaţiul perineal profund, cuprins între fasciile perineale inferioară şi superioară, în care se găsesc
-muşchii transverşi profunzi
-uretra şi muşchiul sfincter al uretrei
-vaginul
-arterele şi nervii dorsali ai clitorisului
-vena dorsală profundă a clitorisului
-vasele bulbilor vestibulari
7. fascia superioară a diafragmei urogenitale
8. prelungirea anterioară a fosei ischiorectale
9. diafragma pelvină, formată la acest nivel doar de cei doi muşchi ridicători anali, acoperiţi de 40 fasciile
inferioară şi superioară ale perineului posterior
Secțiune frontală prin perineul anterior la femeie (după R. Snell[1])
1. vagina 2. m ridicător anal 3. m obturator intern 4. mb. obturatorie 5. prelungirea anterioară a fosei ischiorectale 6.
n dorsal al clitorisului 7. a rușinoasă internă 8. a bulbului vestibular 9. m ischiocavernos 10. bulbul vestibular 11. m
bulbospongios 12. gld. vestibulară mare 13. labia mare 14. labia mică (nimfa) 15. himen 16. șanț nimfo-himenal 17. șanț
nimfo-labial 18. fascia superficială a diafragmei uro-genitale 19. șanț labio-crural 20. pielea coapsei 21. fascia lata 22. nn
labiali 23. fascia inferioară a diafragmei uro-genitale 24. rădăcina clitorisului 25. a profundă a clitorisului 26. fascia
41
superioară a diafragmei uro-genitale 27. m sfincter striat al uretrei 28. fascia pelvină (a. fascia pelvină parietală, b. țesutul
Bazinul mic

În excavaţia bazinului mic convenţional evidenţiem trei porţiuni (etaje): peritoneală,


subperitoneală şi subcutanată .

Porţiunea peritoneală a micului bazin (cavum pelvis peritoneale) în realitate este


prezentată de etajul inferior al cavităţii abdominale, unde se situează organele sau
porţiunile organelor, acoperite cu peritoneu (intestinul rect, uterul, pereţii superior şi
posterolateral ai vezicii urinare).

În excavaţia bazinului mic la bărbaţi peritoneul trece de pe peretele anterolateral al


abdomenului pe peretele anterior al vezicii urinare, acoperă pereţii superior, posterior
şi parţial, cei laterali ai vezicii şi apoi trece pe peretele anterior al rectului, formînd
între vezica urinară şi intestinul rect un reces rectovezical (excavatio rectovesicalis).
Lateral el este limitat de plicele peritoneale rectovezicale (plicae rectovesicales), care
au direcţie anteroposterioară de la vezica urinară spre intestinul rect. În excavaţia
rectovezicală poate să se plaseze o parte din ansele intestinului subţire şi intestinul
sigmoid.

42
La femei peritoneul trece de la vezica urinară pe fundul uterului, posterior - pe toată
suprafaţa intestinală a uterului şi parţial pe vagin (1-2 cm), apoi pe peretele anterior al
rectului. Deci în excavaţia micului bazin la femei se formează două adîncituri: vezicouterină
(excavatio vesicouterina) şi rectouterină (excavatio rectouterina) sau spaţiul Douglas. La
trecerea de pe uter pe rect peritoneul formează două plice laterale (plicae rectouterinae),
care se întind în direcţia anteroposterioară, ajungînd la sacru.
În excavaţia vezicouterină poate să se amplaseze omentul mare, în cel rectouterin -
ansele intestinului subţire. Întrucît excavaţia rectouterină e mai adîncă, în caz de traume şi
inflamaţii ea poate să acumuleze sînge, puroi, urină. în aceste cazuri porţiunea posterioară
a fundului de sac vaginal proeminează şi poate fi punctată transvaginal.

43
44
Porțiunea subperitoneală a micului bazin (cavum pelvis subperitoneale) se află
între peritoneu şi fascia parietală pelviană, care acoperă m. levator ani.
La femei aici se găsesc aceleaşi porţiuni ale ureterelor, vezicii urinare şi rectului ca
şi la bărbaţi, colul uterin, porţiunea pelviană a vaginului. Organele situate în porţiunea
subperitoneală a bazinului mic sînt înconjurate de teci de ţesut conjunctiv şi celular. Tot
aici trec vasele sanguine, plexurile nervoase ale bazinului mic şi nodulii limfatici

Porțiunea subcutanată- între partea inferioară a diafragmei şi piele. Această parte


este repartizată la perineu şi conţine organe ale sistemei urogenitale şi partea terminală
a rectului, la fel şi fosa ischiorectală.

45
46
Spaţiile celulare

În porţiunile laterale ale bazinului mic, între foiţele fasciei pelviene, sînt
situate spaţiile laterale de ţesut celular (spatium laterale). În ţesutul celular al
acestor spaţii se află vasele iliace comune şi vasele iliace interne, ganglionii
limfatici, plexurile nervoase, ureterele, canalele deferente.

Ţesutul celular însoţeşte vasele şi nervii care se îndreaptă spre organele


micului bazin şi în regiunile vecine, ceea ce contribuie la răspîndirea colecţiilor
purulente fuzate în spaţiile celulare viscerale ale organelor bazinului mic, în
regiunea fesieră prin orificiile supra- şi infrapiriforme (pe traiectul vaselor şi
nervilor gluteali superiori şi inferiori) şi apoi prin traiectul nervului sciatic pe
suprafaţa posterioară a femurului, prin canalul obturator în ţesutul celular al
straturilor profunde ale suprafeţei anterioare a femurului.

47
Spaţiul celular, situat în jurul vezicii urinare, constă din două spaţii:
prevezical (spatium prevesicale Retzius) şi retrovezical (spatium
retrovesicale). Spaţiul celular prevezical se află între simfiza pubiană şi fascia
vezicii urinare, fundul lui este format de diafragmul urogenital al bazinului.
În ţesutul celular sînt situate plexurile venoase vezical şi prostatic, arterele
care vascularizează vezica urinară. Colecţiile purulente fuzate din aceste
spaţii se răspîndesc pe femur (prin canalele femural şi obturator), în spaţiile
laterale ale bazinului, pe peretele anterior al abdomenului.

48
Spaţiul celular retrovezical se află între peretele posterior al vezicii urinare şi
aponevroza peritoneoperineală. Drept fund al acestuia serveşte diafragmul
urogenital al bazinului. Aici sînt situate porţiunile pelviene ale ureterelor, prostata,
canalele deferente, veziculele seminale, plexul venos al prostatei. Răspîndirea
purulenţelor e posibilă în regiunea canalului inghinal (de-a lungul ductus deferens),
în spaţiul retroperitoneal (pe traiectul ureterelor).

49
Spaţiul celular retrorectal se află între intestinul rect cu fascia lui şi osul sacral.
Limita inferioară a lui este formată de fascia care acoperă m. levator ani. în partea
superioară spaţiul retrorectal comunică cu spaţiul celular retroperitoneal. Ţesutul
celular, situat pe ambele părţi ale rectului, se numeşte spaţiu pararectal. în ţesutul
celular retrorectal se află a. rectalis superior, porţiunea sacrală a trunchiului
simpatic, arterele sacrale, plexul sacral, ganglionii limfatici. Răspîndirea colecţiilor
purulente fuzate este posibilă în spaţiul celular retroperitoneal, spaţiile celulare
laterale ale bazinului mic.

50
În bazinul feminin o însem nătate practică are spaţiul celular parametral, care
e situat în jurul colului uterin şi trece în ţesutul celular, inclus între foiţele
ligamentului lat al uterului, mai ales la baza lui. Ţesutul celular al spaţiului
parametral în partea de jos ajunge pînă la diafragmul bazinului mic, în cea de sus
comunică cu ţesutul celular retroperitoneal al fosei iliace, lateral şi posterior, prin
marea gaură sciatică - cu ţesutul celular al regiunii fesiere. în spaţiul celular
parametral sînt situate arterele uterine, ureterele, vasele ovariene, plexul venos şi
cel nervos uterin. Colecţiile purulente fuzate din spaţiul parametral se pot
răspîndi în ţesutul celular retroperitoneal (pe traiectul ureterelor), în ţesutul
celular al fosei iliace şi al regiunii fesiere.

51
1 - spatium lateralis pelvis; 2
- spatium retropubicum
(prevesicalis); 3 - a.
umbilicalis (pars obliterans);
4 - spatium paravesicale; 5 -
vesica urinaria; 6 -
symphysis; 7 - fascia
diaphragmatica urogenitalis
superior; 8 - fascia parietalis
pelvis; 9 - m. obturatorius
internus; 10 - fascia visceralis
vesicalis; 11 - боковая
фасциальная заслонка от
висцеральной фасции
мочевого пузыря; 12 -
canalis obturatorius; 13 -
fascia visceralis cervicis uteri
et vaginae; 14 - vagina; 15 -
fascia rectovaginalis
Денонвиллье-Салищева; 16
- a., v. iliaca interna; 17 -
fascia visceralis recti; 18 -
spatium pararectalis; 19 -
rectum; 20 - sacrum; 21 -
spatium presacralis
(retrorectalis); 22 - m.
piriformis 52
Arterele

Artera principală a micului bazin este artera iliacă internă (a. iliaca interna).
Arterele iliace interne au o lungime de 4-6 cm.
Se întind de la nivelul articulaţiei sacro-iliace până la marea gaură ischiadică, unde se
împart, de regulă, în două trunchiuri, anterior şi posterior.
Fiecare arteră este însoţită de vena omonimă, de nodulii iliaci interni şi de porţiunea
pelvină a ureterului, care, în dreapta, este situat medial, iar în stânga, este situat postero-
medial.
La sexul feminin, artera iliacă internă participă la delimitarea:
posterioară a fosetei ovariene Krause (la nulipare)
anterioară a fosetei ovariene Claudius (la multipare)
Este acoperită de peritoneul parietal pelvin.
În spaţiul pelvisubperitoneal, artera şi ramurile sale sunt înconjurate de condensări ale
ţesutului pelvisubperitoneal, ce poartă numele de lame fibrovasculare sau parangiu
hipogastric.

53
Ramurile arterelor iliace interne:

Din trunchiul posterior se desprind ramuri parietale, reprezentate de:


-artera iliolombară, la marginea medială a muşchiului psoas, se împarte în:
oramură lombară, care vascularizează muşchii psoas şi pătrat lombar şi se anastomozează cu artera lombară
IV.
oramură iliacă, care pătrunde în fosa iliacă şi vascularizează muşchiul iliac. Se anastomozează cu ramuri din
arterele obturatoare şi circumflexă iliacă profundă.
-arterele sacrale laterale, superioară şi inferioară (eventual un trunchi comun), dau ramuri spinale, ce pătrund în
găurile sacrale anterioare, vascularizând meningele şi nervii cozii de cal. Se anastomozează cu ramuri din artera
sacrală medie.
-artera fesieră superioară, coboară între trunchiul lombo-sacral şi ramura ventrală a nervului S1 şi iese din pelvis,
prin orificiul suprapiriform, ajungând în regiunea fesieră.
oîn pelvis, dă ramuri musculare pentru muşchii obturator intern şi piriform
oîn regiunea fesieră, se împarte în:
ramură superficială, care se găseşte între muşchii fesieri mare şi mijlociu, pe care-i irigă. Se
anastomozează cu artera fesieră inferioară
ramura profundă, care se găseşte între muşchii fesieri mijlociu şi mic, pe care îi irigă şi se împarte în:
oramură superioară, care vascularizează muşchiul tensor al fasciei lata
oramură inferioară, care vascularizează articulaţia coxo-femurală

54
Din trunchiul anterior se desprind ramurile:
-artera fesieră inferioară, care iese din pelvis prin orificiul infrapiriform, medial de artera
ruşinoasă internă, de care este despărţită de către nervul ruşinos. Participă la vascularizaţia muşchilor
fesieri şi pelvitrohanterieni .
-artera obturatoare, care are traiect orizontal, retroperitoneal, pe fascia muşchiului obturator intern,
la 2 cm inferior de strâmtoarea inferioară, până la canalul obturator, în care pătrunde, însoţită de vena
şi nervul obturator. Din artera obturatoare se desprind:
oramuri colaterale, reprezentate de:
rr musculare
r vezicală (poate suplini a vezicală inf)
ramura pubiană,
ramura epigastrică, care se anastomozează cu ramura obturatorie din artera epigastrică
inferioară, pe marginea liberă a ligamentului lacunar, formând „corona mortis”.
odouă ramuri terminale, anterioară şi posterioară, care se anastomozează la nivelul ramurii
ischiopubiene. Ele participă la vascularizaţia muşchilor mediali ai coapsei şi a articulaţiei coxo-
femurale (prin ramura acetabulară).
-artera ombilicală, care este vestigiu al circulaţiei feto-placentare. După ligatura cordonului
ombilical, artera ombilicală se obliterează retrograd, până la nivelul ramurilor vezicale superioare,
transformându-se într-un cordon fibros, ce poartă numele de ligament ombilical medial, care
constituie limita laterală a fasciei ombilico-prevezicale.
Superior de vezica urinară, din ea se desprin 1-4 artere vezicale superioare.
55
-artera uterină, care este principala ramură a arterei iliace interne, în perioada de gestaţie. Traiectul ei
poate fi împărţit în patru porţiuni:
overticală, situată subperitoneal, pe fascia muşchiului obturator intern, se întinde de la origine,
până la spina ischiatică. Această porţiune participă la delimitarea inferioară a fosetei ovariene
Krause.
otransversală, situată în baza ligamentului lat. La 1,5-2 cm lateral de colul uterin (punctul
Commandeur), artera este încrucişată, posterior, de ureter, care trece apoi inferior de arteră)
ocrosa arterei uterine, cu o concavitate ce priveşte supero-lateral, se găseşte la 1,5 cm superior şi
lateral de fornixul lateral al vaginei
oascendentă, situată pe marginea laterală a uterului.
Artera uterină dă ramuri:
colaterale: ramuri ureterală, vaginală, pentru ligamentul rotund, pentru ligamentul lat,
vezico-vaginală, pentru colul uterin şi pentru uter
terminale, reprezentate de ramură ovariană internă şi ramura tubară internă (detalii, la
ovar și uter )

56
-artera vezicală inferioară, străbate septul Denonvilliers şi vascularizează fundul vezicii urinare şi
porţiunea inferiaoră a ureterului.
-artera vaginală, vascularizează porțiunea inf a vaginei, anastomozându-se cu r vaginală a a uterine.
-artera rectală medie, are un traiect transversal, superior de diafragma pelvină. Este înconjurată de o
condensare fibrovasculară, ce formează aripioara rectului. Ajunge la limita dintre ampula rectală şi
canalul anal şi coboară pe peretele lateral al canalului anal.
Din arteră se desprind:
o4-10 ramuri rectale, care ajung în submucoasă, unde se anastomozează, superior, cu ramurile
arterei rectale superioare, iar inferior, cu ramurile arterei rectale inferioare
oramuri pentru organele învecinate:
la femeie, ramură vaginală (se poate desprinde direct din trunchiul anterior al arterei iliace
interne).

57
A rușinoasă internă
A rușinosă internă, iese din pelvis prin orificiul infrapiriform, împreună cu a fesieră inf, care o încrucișează
posterior, ajungând lateral de ea, ocolește spina ischiatică şi reintră în pelvis prin mica gaură ischiadică.
Ajunge pe peretele lateral al fosei ischiorectale, unde se află într-o dedublare a fasciei obturatorului intern
(canalul Alcock), însoţită de vena omonimă şi nervul ruşinos, situat inferior de arteră.
Ramurile arterei ruşinoase interne sunt:
artera rectală inferioară, care se desprinde în dreptul feţei mediale a tuberozităţii
ischiatice şi străbate fosa ischio-rectală, însoţită de venele rectale şi de nervii rectali
inferiori.
Se împarte în 2-3 ramuri, care vascularizează:
partea inferioară a canalului anal, anastomozându-se, în submucoasă, cu ramuri din
celelalte artere rectale
muşchiul sfincter extern
tegumentul perianal

58
 artera perineală, care se desprinde posterior de m transvers profund al perineulu, ocolește sau
perforează m transvers superficial și ajunge la nivelul trigonului ischiobulbar, unde dă următoarele
ramuri:
 ramuri musculare, pentru muşchii diafragmei urogenitale
 ramuri terminale:
o ramură medială (artera perineală superficială), mai voluminoasă la femeie, la care
vascularizează bulbul vestibular și glanda Bartholin
o ramură laterală
Ambele ramuri se termină dând ramuri scrotale/labiale posterioare.
 artera bulbului penisului/a bulbului vestibular, care pătrunde în loja penisului/loja bulbo-
clitoridiană și vascularizează mm profunzi ai diafragmei urogenitale participă la vascularizația
bulbului vestibular.
 artera uretrală, care se desprinde distal de precedenta, pătrunde în loja penisului/loja bulbo-
clitoridiană și la femeie, este mai scurtă și participă la vascularizația m sfincter extern al uretrei și a
bulbului vestibular.
 artera profundă a penisului/clitorisului,
 ramura retropubiană,
 a dorsală a penisului/clitorisului (r terminală) ,

59
60
Venele

Ramurile parietale ale arterei iliace interne sunt însoţite de una, mai des de două vene
omonime. Ramurile viscerale formează în jurul organelor plexuri venoase bine pronunţate.
Există plexul venos al vezicii urinare (plexus venosus vesicalis), al prostatei (plexus venosus
prostaticus), al uterului (plexus venosus uterinus), al vaginului (plexus venosus vaginalis) şi
al intestinului rect (plexus venosus rectalis). Venele de la intestinul rect, în particular, v.
rectalis superior, prin intermediul venei mezenterice inferioare, se varsă în vena portă, w.
rectales mediae et inferiores - în sistemul venei cave inferioare. Ele se unesc una cu alta,
formînd anastomoze portocavale. Alte plexuri venoase, formînd vene eferente, se varsă în
sistemul venei cave inferioare.

61
Nervii

Plexul sacral se află pe muşchiul piriform şi este format de ramurile anterioare ale
nervilor spinali IV, V lombari şi I, II, III sacrali. Din plex provin ramuri scurte
musculare (rr. musculares), n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus
femoris posterior, n. ischiadicus. Aceşti nervi din cavitatea micului bazin prin
orificiile supra- şi infrapiriforme ies în regiunea fesieră.
Împreună cu,ei prin foramen infrapiriforme iese nervul ruşinos (n. pudendus),
care, trecînd o distanţă scurtă împreună cu vasele omonime, se întoarce în
cavitatea bazinului mic prin foramen ischiadicum minus. Nervul ruşinos apare din
nervii sacrali I—IV şi dă un şir de ramuri, care inervează sfincterul anal extern,
muşchii perineului, pielea suprafeţei posterioare a scrotului şi labiilor mari, glans
penis (clitoridis).
N. pudendus - nerv compus, deoarece în componenţa lui, în afară de fibrele
spinale, sînt şi fibre simpatice şi parasimpatice. Pe peretele lateral al micului bazin,
mai jos de linea terminalis, trece nervul obturator (n. obturatorius). El apare din
plexul lombar (L2-4), pătrunde în canalul obturator, apoi trece la femur, inervînd
articulaţia coxofemurală, toţi muşchii aductori ai femurului şi pielea deasupra lor.

62
Organele bazinului mic se inervează de la ganglionii sacrali ai trunchiului simpatic şi de
nervii sacrali II, III şi IV, care asigură inervarea parasimpatică. Nodulii sacrali ai trunchiului
simpatic sînt prezentaţi de patru ganglioni plasaţi de-a lungul marginii mediale a orificiilor
sacrale anterioare. De la ei pornesc un şir de ramuri, care îm preună cu ramurile din plexul
mezenterial inferior, formează plexul hipogastric inferior, sau plexul pelvian (plexus
hypogastricus inferior, s. plexus pelvinus). Din acest plex apar plexuri secundare care
inervează vezica urinară (plexus vesicales), prostata (plexus prostaticus), veziculele
seminale şi canalul deferent (plexus deferentialis), corpurile cavernoase ale penisului (nn.
cavernosi penis), rectul (plexus rectalis), la femei - uterul, ovarele, vaginul (plexus
uterovaginalis).

63
Plexul sacral și nervul rușinos
1. sacrum 2. ramura ventrală L4 3. ramura ventrală
L4 4. n obturator (din plexul lombar) 5. . ramura lombară
a a iliolombare 6. a fesieră sup 7. trunchi lombosacral 8.
a fesieră inferioară 9. n ischiatic 10 spina ischiatică 11. a
rușinoasă int. 12. n rușinos 13. lig sacrospinos 14. coccis
15. nn splanhnici pelvini

64
Inervația perineului la femeie (după Hoffman și col.[1])
1. n ilioinghinal 2. n dorsal al clitorisului 3. rr labiale posterioare din n rușinos 4. și 5. rr superficială și
profundă ale n rușinos 6. r perineală din n femurocutanat posterior 7. n dorsal al clitorisului 8. n perineal 9.
n rușinos în canalul Alcock 10. nn clunium inf din n femurocutanat posterior 11. m fesier mare 12 lig.
sacrotuberos 13. n cutanat perforant 14. nn rectali inf 15. diafragma pelvină (tavanul fosei ischiorectale 16.
nn anococcigieni 17. anus 18. vulvă 19. rr labiale anterioare din n ilioinghinal

65
Mulțumesc pentru atenție!

66