Sunteți pe pagina 1din 39

Actualități in farmacoterapia rațională

a pacientelor obstetrical-ginecologice
în infecțiile cauzate de virusuri
Clasificarea preparatelor antivirale

Favipiravir
Baloxavir-morbixil
Infecția cu virusul Hepatitei virale B

Ghidurile recente de practică clinică ale Asociației Europene ce Studiază Ficatul (EASL) abordează
tratamentul antiviral în timpul sarcinii pentru femeile cu infecție cronică cu VHB în 4 clase:

1. Infecție cronică inactivă cu VHB- tratament după sarcină la necesitate

2. Infecție cronică activă cu VHB, fără ciroză- sunt supuse tratamentului antiviral și întrerup tratamentul
înainte de sarcină dacă există un răspuns la tratament;

3. Boală hepatică avansată (ciroză)- primesc tratament antiviral înainte, în timpul și după sarcină;

4. Boli hepatice ușoare și niveluri foarte ridicate de ADN VHB (infecție cronică VHB imun-tolerantă)
primesc un agent antiviral din categoria B (TDF sau telbivudină) în ultimul trimestru de sarcină.
Tenofovir –preparatul de elecție
• În sarcină - pe baza rapoartelor prospective din expunerile APR femeile care au urmat Tenofovir în timpul sarcinii, au
născut copii vii (3.342 au administrat în primul trimestru și 1.475 în al doilea și al treilea trimestru). Nu s-a inregistrata
nici o crestere a ratei anomaliilor congenitale in urma administrarii preparatelor cu TDF comparativ cu rata anomaliilor
congenitale de 2,7% la populația din SUA. Prevalența defectelor congenitale majore la nașteri vii a fost de 2,3% la
administare în primul trimestru a preparetelor cu TDF și 2,1% in a 2-3 trimestru, ceea ce nu depașește rata generală.
• În alaptare –Datorită datelor limitate despre secreția agenților antivirali în laptele matern, alăptarea nu este recomandată
de producătorii analogilor nucleoside dacă terapia antivirală este continuată după naștere
• Fertilitatea- Nu există date privind efectul tenofovirului asupra fertilității la om. Studiile la animale nu au indicat efecte
nocive ale tenofovirului asupra fertilității.
La pacientele geriatrice – TDF este substanțial excretat de rinichi, iar riscul reacțiilor toxice la acest medicament poate fi
mai mare la pacienții cu insuficiență renală. Pacienții vârstnici au mai multe șanse să aibă o funcție renală scăzută, ar trebui
să se acorde atenție selecției dozei și poate fi util să se monitorizeze funcția renală
Reacțiile adverse
S-au raportat RA ca acidoză lactică și hepatomegalie severă cu steatoză, inclusiv cazuri fatale, la utilizarea
inhibitorilor analogi nucleozidici, singuri sau în combinație cu antiretrovirale.
Majoritatea acestor cazuri au fost la femei. Obezitatea și expunerea prelungită la inhibitori de nucleozide pot fi
factori de risc.
Pacienții cu boală hepatică decompensată pot prezenta un risc mai mare de acidoză lactică. Tratamentul trebuie
suspendat la orice pacient care dezvoltă rezultate clinice sau de laborator ce sugerează acidoză lactică sau
hepatotoxicitate pronunțată (care poate include hepatomegalie și steatoză chiar și în absența creșterilor marcate ale
transaminazelor). Din această cauză este recomandată monitorizarea enzimelor hepatice și a electroliților
Interacțiunea medicamentoasă

 Tenofovirului concomitent cu medicamente care scad funcția renală sau concurează pentru
secreția tubulară activă prin transportul proteinelor hOAT 1, hOAT 3 sau MRP 4 (de
exemplu, cidofovir)

 Evitați combinarea tenofovirului cu utilizarea concomitentă a medicamentelor nefrotoxice


(de exemplu, aminoglicozide, amfotericină B, foscarnet, ganciclovir, pentamidină,
vancomicină, cidofovir și IL-2).
Hepatita
virala C
Hepatita virala C
În sarcină- Tratamentele existente pentru VHC nu sunt recomandate în timpul sarcinii sau alăptării. În special
ribavirina este teratogenă (categoria X). Malformațiile tractului gastro-intestinale, craniului, palatului dur,
membre, schelet și de ochi au fost observate la animale.
Pentru toate femeile și partenerii de sex masculin care primesc Ribavirin, trebuie utilizată contracepție fiabilă în
timpul tratamentului și timp de 6 luni după finalizarea tratamentului, deoarece ribavirina poate persista în
compartimente non-plasmatice până la 6 luni.
În alaptare – nu sunt date suficiente
Fertilitate- La prescrierea peginterferonului alfa-2a, precum și a altor interferoni alfa, s-a observat o prelungire a
ciclului menstrual, cu scăderea și debutul ulterior al concentrațiilor maxime de 17β-estradiol și progesteron la
animale. După întreruperea tratamentului, s-a observat normalizarea ciclului menstrual
Selectarea medicamentelor

 Medicamentele sunt selectate pe baza potenței, sensibilității, siguranței,


interacțiunilor, tolerabilității, confortului și conformității pacientului
 Tratament pe viață
 Regim preferat - 2NRTI + 1NNRTI / 1PI și 3NRTI
 Adăugarea celui de-al 4-lea medicament - poate fi utilizat în cazuri rezistente
 3 medicamente din 3 grupuri diferite rezervate cazurilor rezistente
Sarcina
 Schema care conține dolutegravir a prezentat un profil de siguranță înalt într-un studiu amplu efectuat pe femeile însărcinate, susținut de
Institutul National de Sănătate.
 Medicamentele antiretrovirale dolutegravir și emtricitabină / fumarat de tenofovir alafenamidă (DTG + FTC / TAF) este o schemă cea
mai sigură și eficientă în tratamentul HIV disponibil în prezent în timpul sarcinii. S-a efectuat un studiu multinațional pe mai mult de
640 de femei însărcinate cu HIV pe patru continente. Rezultatele studiului afirmă recomandări actualizate pentru tratamentul HIV la
femeile gravide, prezentate de Organizația Mondială a Sănătății . Cercetările anterioare au demonstrat în mod clar că terapia
antiretrovirală pentru suprimarea HIV previne transmiterea perinatală a HIV și aduce beneficii atât sănătății mamei, cât și a copilului.
Studiul actual a comparat trei regimuri antiretrovirale de medicamente și a constatat că regimurile care conțin dolutegravir (DTG) au
fost mai eficiente în suprimarea HIV decât un regim frecvent utilizat care conține efavirenz (EFV).
 Aproximativ 1,5 milioane de femei din întreaga lume care trăiesc cu HIV nasc în fiecare an. Din 2013, OMS a recomandat un regim de
trei medicamente antiretrovirale - EFV, lamivudină (3TC) sau FTC și fumarat de tenofovir disoproxil (TDF) - pentru tratarea HIV la
femeile însărcinate, în condiții cu resurse limitate. În iulie 2019, OMS și-a actualizat recomandările pentru a include regimuri care
conțin DTG. Aproape 98% dintre femeile care au primit oricare dintre regimurile care conțin DTG au fost suprimate viral la momentul
nașterii, ceea ce înseamnă că încărcătura lor virală (cantitatea de HIV în sânge) nu a fost detectată folosind teste standard.
 În 2018, anchetatorii care au efectuat studiul observațional Tsepamo finanțat de NIH în Botswana au raportat un risc de 0,9% de defecte
ale tubului neural la sugarii născuți de femei care luau DTG în momentul concepției. O analiză mai recentă prezentată la cea de-a 10-a
Conferință a Societății Internaționale SIDA cu privire la știința HIV din 2019 a demonstrat scăderea acestui risc la 0,3% de defecte ale
tubului neural constatat la nou-născuți în populația generală din Botswana. Pe baza acestor dovezi, OMS a emis ghiduri actualizate de
tratament HIV care au reconfirmat recomandările de utilizare a regimurilor care conțin DTG ca opțiune ART preferată pentru toate
populațiile, inclusiv femeile însărcinate și persoanele cu vârsta fertilă.
Virusul imunodeficienței umane
Reacții adverse:
tulburări gastrointestinale:
 greaţă, vomă, diaree, dureri abdominale etc.
 pancreatită uneori acută, fatală;
 hepatotoxicitate (hepatomegalie, creşterea transaminazelor, hiperbilirubinemie etc.);
dereglări neurologice:
 cefalee, ameţeli, insomnii,, agitaţii etc;
 neuropatie peiferică, parestezii, retinită şi nevrită optică;
mielosupresie:
 anemie, neutropenie, trombocitopenie, eozinofilie;
alergice:
 febră, erupţii cutanate, dermatite (uneori severe), eritem, noduli, sindromul Stivens-Jonson, rash
etc.
 acidoză lactică, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, diabet;
diverse:
 cristalurie, căderea părului, uscăciunea pielii, modificări ale gustului
Interacțiuni medicamentoase

• Paracetamolul crește toxicitatea Zidovudinei


• Alte medicamente nefrotoxice și mielosupresive cresc toxicitatea
• Probenecidul crește toxicitatea
• Stavudina și Zidovudina se inhibă reciproc
Virusul ZIKA
 Datele disponibile dintr-o revizuire sistematică arată că istoricul
natural al infecției cu virusul Zika este încă puțin înțeles și, prin
urmare, există o lipsă de opțiuni de tratament eficiente. Dovezile
actuale sugerează că boală debutează ușoar și autolimitată la cei
cu simptome. În cazul în care a fost raportat, tratamentul a fost
limitat la îngrijirea generală pentru infecțiile virale și îngrijirea
simptomelor specifice la persoanele infectate. Până în prezent, nu
a fost dezvoltat nici un vaccin, medicament antiviral sau terapie
specifică pentru infecția cu virusul Zika pentru a reduce impactul
clinic sau riscul de infecție fetală. În consecință, tratamentul s-a
concentrat pe intervenții care pot fi utilizate în condiții de
siguranță la femeile gravide pentru ameliorarea erupțiilor
cutanate, mâncărime, febră, cefalee și artralgie
• Principala afectare a fătului se manifesta prin microcefalie congenitala. Diagnosticul se face
tardiv ecografic, in trimestrul III de sarcina sau doar dupa nastere. Copiii cu microcefalie
prezinta convulsii, retard mintal, tulburari de alimentatie, auz sau vaz.
• Deoarece, dupa infectare, virusul ramane in sange aproximativ o saptamana, nu este periculos
pentru o urmatoare sarcina.
Virusul Gripal

Modificările sistemului imunitar, inimii și plămânilor în timpul sarcinii fac ca femeile însărcinate (și
femeile până la două săptămâni după naștere) să fie mai predispuse la boli severe cauzate de gripă,
inclusiv la boli care duc la spitalizare. De asemenea, gripa poate fi dăunătoare pentru copilul în curs de
dezvoltare al unei femei însărcinate. Un simptom comun al gripei este febra, care poate fi asociată cu
defecte ale tubului neural și alte rezultate adverse pentru un copil în curs de dezvoltare. Tratamentul
precoce este important pentru femeile gravide. Tratamentul ar trebui să înceapă cât mai curând posibil,
deoarece medicamentele antivirale funcționează cel mai bine atunci când au început devreme (în
termen de 48 de ore de la începerea simptomelor). Medicamentele antigripale pot ușura boala. De
asemenea, pot preveni apariția problemelor grave de sănătate care pot aparea din cauza gripei.
Clasificarea preparatelor antigripale după MA:
• Inhibitorii Neuraminidazei (Oseltamivir, Peramivir, Zanamivir)
• Inhibitorii canalelor M2 (Amantadina, Rimantadina)
• Inhibitor de endonuclează cap-dependentă( Baloxavir marboxil)
• Inhibitor de polimerază (Favipiravir)
 Oseltamivirul și Zanamivirul este tratamentul de elecție pentru femeile gravide.

 Ambele medicamente au fost analizate cu atenție pentru a înțelege profilul lor de siguranță în timpul
sarcinii și continuă să fie monitorizate. Beneficiul oricărui medicament trebuie luat în considerare,
avind in vedere riscurilor asociate medicamentului și consecințele bolii netratate. CDC a analizat cu
atenție aceste probleme pentru femeile însărcinate: deoarece riscurile infecției gripale pentru femeile
însărcinate sunt grave, CDC consideră că beneficiile terapiei antivirale depășesc potențialul de risc al
medicamentelor. Ambele medicamente sunt desemnate „Categoriei C”. Femeile însărcinate ar putea
și în unele cazuri trebuie să administreze medicamentele din grupa C, deoarece beneficiile aduse de
aceștea depășesc riscul de a dăuna mamei sau a fătului.
 Oseltamivirul se utilizează în tratamentul curativ (trebuie iniţiat în primele 2 zile de la
debutul bolii) al gripei A şi B câte 75 mg de 2 ori/zi la adulţi sau 2mg/kg de 2 ori/zi timp
de 5 zile. Pentru profilaxia gripei în timpul epidemiei la pacienţii cu risc câte 75 mg/zi.

 Zanamivirul se administrează inhalator în cavitatea bucală câte 2 doze a 5 mg de 2 ori/zi


timp de 5 zile când tratamentul se utilizează în primele 2 zile de la debut. Cu scop
profilactic la persoanele sănătoase se administrează o dată pe zi.

Reacții adverse:
Zanamivir : greaţă, bronhospasm, insuficienţă respiratorie
Oseltamivir: greaţă, vomă, insomnie, cefalee, ameţeli, tuse
Antiherpeticele
 A. Analogi nucleozidici antivirusuri herpetice
 1) analogii guanozinei:
 - medicamente active: aciclovir, penciclovir, ganciclovir,
 - promedicamente: valaciclovir ,famciclovir, valganciclovir
 2) analogii timidinei: brivudină, idoxuridină, trifluridină
 3) analogii adenozinei: vidarabină
 B.Analogi nucleotidici fosfonaţi antivirusuri herpetice: cidofovir
 C. Antivirusuri herpetice - inhibitoarea ale fuziunii virale: docosanol
 D. Analogi nucleozidici aciclici antivirus citomegalic:
 - ganciclovir - valganciclovir
 E. Compuşi pirofosfat organici: foscarnet
 F. Oligonucleotide antisens : fomivirsen
 G. Inhibitori ai proteinkinazei virale: maribavir
În sarcină:
 Dacă infecția apare în primul trimestru de sarcină, aceasta pare să fie legată de o creștere a avorturilor
spontane și a cazurilor de restricție a creșterii fetale intrauterine. Numai în cazuri rare se transmite virusul
transplacental, rezultând o infecție congenitală foarte severă care poate apărea cu microcefalie,
hepatosplenomegalie, moarte fetală intrauterină. Utilizarea antivirale este permisă în primul trimestru de
sarcină dacă leziunile mamei sunt deosebit de grave. În acest moment există suficiente date pentru a defini
acyclovir sigur de utilizat în timpul sarcinii.

 Cu toate acestea, tratamentul nu trebuie întârziat. De obicei se recomandă utilizarea orală în doze standard
400 mg de 3 ori pe zi, de obicei timp de 5 zile. Aciclovirul nu este autorizat pentru utilizare în timpul
sarcinii, dar este considerat sigur și nu a fost asociat cu un incidența crescută a anomaliilor congenitale. A
fost raportată neutropenia neonatală tranzitorie. Aciclovirul este bine tolerat în timpul sarcinii. Pentru
cursurile de tratament nu este necesară ajustarea dozei. Nu există dovezi ale unui risc crescut de malformații
congenitale cu aciclovir, famciclovir sau valaciclovir dacă este utilizat în primul trimestru.
• Antiherpeticele nu sunt contraindicate în alaptare: doza de aciclovir în lapte este de aproximativ 1% din doza
tipică pentru sugar și nu provoacă reacții adverse la sugarii alaptați. Aciclovirul local aplicat pe zone mici ale
corpului mamei, departe de sân, nu ar trebui să prezinte nici un risc pentru sugar.

• La pacientele geriatrice: Ultimul studiu - considerat „cel mai important” de către prof. Univ. Itzhaki și Lathe -
au examinat 8.362 de persoane cu vârsta peste 50 de ani care au primit un diagnostic de infecție cu virusul herpes
simplex (HSV), precum și un grup de control de 25.086 persoane sănătoase, potrivite pentru vârstă. Cele două
grupuri au fost urmărite timp de aproape un deceniu, între 2001 și 2010. În grupul cu herpes, riscul de demență a
fost de peste 2,5 ori mai mare decât în ​grupul de control. În mod semnificativ, studiul a relevat, de asemenea, că
tratamentul antiviral agresiv a redus riscul relativ de demență de 10 ori.
Reacții adverse:
la administrarea i/v sau internă :
 fenomene toxice neurologice şi psihice (cefale, confuzie, delir, halucinaţii, tulburări de comportament, mai
rara convulsii sau comă);
 nefrotoxicitate (proetinurie, glucozurie, insuficienţă renală);
 mielosupresie (trombocitopenie, neutropenie, mai rar anemie);
 insuficienţă hepato-renală (hiperbilirubinemie, creşterea transaminazelor);
 dereglări dispeptice (greaţă, vomă, diaree, dureri abdominale etc.);
 febră, flebite (i/v);
 dereglări hidroelectrolitice (foscarnet- hipokaliemie, hipomagneziemie, hipofosfatemie, hipo sau
hipercalciemie);
la administrarea topică:
 iritare locală (senzaţii de arsură, înţepătură etc.) ;
 dureri locale, ulceraţii;
 eritem, urticarie, prurit;
 Inflamație, edem;
Virusul COVID 19
 Femeile însărcinate nu par mai susceptibile de a contracta infecția decât populația generală. Până în prezent, nu există
dovezi că femeile însărcinate fac forme mai severe ale infecției cu virusul SARS-CoV2, că mai des au nevoie de internare
la terapie intensivă sau au o rată mai mare de deces decât populația generală. O serie de cazuri din New York (43 de
femei testate pozitiv pentru COVID-19) a arătat un model similar de severitate a bolii ca la adulții de aceiași vârstă: 86%
forme ușoare, 9% severe și 5% critice. Din 427 de femei însărcinate internate între 1 martie și 14 aprilie 2020 în spitalele
din Marea Britanie (studiul UKOSS), aceleași 9% au necesitat terapie intensivă; patru femei (<1%) au primit oxigenare
extracorporală cu membrană (ECMO). Cinci dintre femei au murit, ceea ce sugerează o rată a mortalității materne
asociate cu SARS-CoV-2 de 5,6 (95% CI 1,8-13,13) la 100 000 de noi născuți vii, comparativ cu rata mortalității materne
din Marea Britanie de 9,2 cazuri la 100.000 în anii 2015-2017. Nu se cunoaște dacă aceste decese sunt un rezultat direct
al infecției cu COVID-19 sau sunt cauzate de alte complicații ale procesului de gestație. Au fost publicate și alte serii de
cazuri cu femei gravide cu infecție severă cu COVID-19 în timpul sarcinii și nașterii care au necesitat ventilație artificială
sau ECMO, cât și de mortalitate maternă. Totuși, numărul total al acestor cazuri este relativ mic.
 În ceia ce priverște transmiterea verticală (ante- sau intranatală) a virusului SARS-CoV2, informațiile recente sugerează
că transmiterea de la mamă la nou-născut este posibilă, dar foarte infrecventă.

 Există multiple controverse privind posibilitatea transmiterii antenatale, transplacentare a
virusului SARS-COV-2. Nu au fost găsite dovezi de transmitere verticală (de la mamă la copil)
în niciun caz de infecție cu alți coronaviruși - SARS și MERS. Viremie tranzitorie a fost
depistată doar la 1% din pacienții simptomatici cu infecție COVID-19 ceea ce sugerează că
virusul este puțin probabil să ajungă la placenta. Multiple studii nu au demonstrat prezența ARN
viral detectabil în analizele lichidului amniotic, placentei, secrețiilor vaginale și a laptelui
matern de la gravidele cu infecția COVID-19, ceia ce, la fel, indică că există un risc extrem de
mic de transmitere transplacentară a virusului SARS-CoV2.
 Totodată, două rapoarte au publicat dovezi de prezentă a IgM pentru SARS-COV-2 în serul
copiilor născuți prin operație cezariană. Deoarece IgM nu traversează placenta, s-a presupus că
acestea au reprezentat un răspuns imun neonatal la infecția in utero și o dovadă a transmiterii
transplacentare a virusului. Dar, nici unul din acești noi-născuți nu a avut simptome de COVID-
19 și nici la unul din acești copii nu s-a depistat virusul SARS-CoV-2 în nazofaringe, cordon
umbilical sau sânge. Titrul anticorpilor a scăzut rapid în primele 14 zile de viață, sugerând
originea lor maternă sau rezultate fals-pozitive.
 A fost raportat un sigur caz când au fost întrunite toate criteriile care demonstrează transmiterea
transplacentară a virusului SARS-COV-2: viremie maternă, prezența virusului și reacție
inflamatorie în placentă și infecție neonatală (manifestări neurologice cu modificări inflamatorii
ale lichidului cefalorahidian) confirmată prin detectarea ADN viral în sânge.
 Se consideră că, de cele mai multe ori, transmiterea de la mamă la nou-născut a virusului SARS-
COV-2 se produce în timpul sau imediat după naștere (la 30% de pacienți vurusul este depistat în
masele fecale; altă sursă de infectare sunt secrețiile respiratorii materne).
 Un reviu sistematic recent a raportat o incidență de 4% de infecție neonatală cu virusul SARS-
CoV2: 28 de copii infectați din 666 nou-născuți de la femei cu infecție COVID-19. Doar 8 din ei
au fost simptomatici: la 4 din acești opt copii simptomele puteau fi cauzate de prematuritate. Nu
se cunoaște momentul infectării acestor nou-născuți: antenatal, intranatal sau după naștere. Doar
la 7 din 28 de nou-născuți, infecția a fost confirmată prin determinarea virusului în nazofaringe
în primele 12 ore după naștere și doar întru-un singur caz se menționează că copilul a fost
imediat separat de mamă și curățat de posibilele surse de contaminare. Șapte dintre 666 de noi-
născuți de la mamele cu infecția COVID-19 au decedat: nici unul din aceste decese nu este direct
atribuit infecției cu virusul SARS-CoV2.
 La momentul actual, nu există date care să sugereze un risc crescut de avort sau pierdere precoce
de sarcină în raport cu infecția COVID-19. Studiile clinice efectuate în sarcina precoce la
femeile cu infecții SARS și MERS de asemenea nu au demonstrat o relație semnificativă dintre
infecție și riscul crescut de avort spontan în primul și în al doilea trimestru de gestație.
 În prezent, nu sunt dovezi că virusul este teratogen: infecția maternă cu SARS, MERS sau
COVID-19 nu a fost asociată cu anomalii congenitale. Cu toate acestea, datorită faptului că
au fost raportate puține cazuri de infecție în primul trimestru al sarcinii, riscul anomaliilor
congenitale asociate cu COVID-19 nu poate fi complet exclus. Din aceste considerente, se
recomandă o monitorizare minuțioasă a sarcinii după o infecție COVID-19 suportată în
primul trimestru. Nu a fost demonstrat efectul teratogen al febrei din primul trimestru al
sarcinii. Într-un studiu recent, efectuat pe 8321 de gravide cu o temperatură raportată peste
38 ° C, cu o durată de 1 - 4 zile în primul trimestru al sarcinii nu a fost determinată o
incidentă crescută a malformațiilor fetale comparativ cu femeile fără febră [OR] = 0,99 (IC
95%, 0,88-1,12).
Tratamentul etiologic
 În sarcină
 În prezent nu există un tratament antiviral cu eficiență dovedită pentru pacienții cu
COVID-19 (excepție fiind Remdesevirum), deși un șir de medicamente
antiretrovirale sunt testate terapeutic la pacienții cu simptome severe. Dacă se ia în
considerare tratamentul antiviral în timpul sarcinii, acest lucru trebuie făcut după o
discuție atentă cu virusologii / specialiștii în boli infecțioase; femeile gravide
trebuie informate și consiliate minuțios cu privire la efectele adverse potențiale ale
tratamentului antiviral pentru pacientul însuși, precum și asupra fătului.

Multumesc pentru
atenție!