Sindromul ovarelor polichistice.

Diagnosticul. Managmentul clinic

în diferite perioade de vârstă

Marian
Andriana
 Sindromul ovarelor polichistice
SOP-reprezintă cea
mai frecventă cauză de
natură endocrinologică
de infertilitate la femei
cu vârsta cuprinsă între
14 și 40 de ani, având
o prevalență de 5-10%

1. Carmina E, Lobo RA. Polycystic ovary syndrome (PCOS): arguably the most
common endocrinopathy is associated with significant morbidity in women.
J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:1897–9.
 Criteriile Rotterdam
• Pentru a stabili cât mai corect diagnosticul de sindrom al
ovarelor polichistice au fost dezvoltate criteriile Rotterdam
de către European Society for Reproduction and
Endocrinology și American Society of Reproductive
Medicine.
Pentru a stabili diagnosticul, trebuie să fie prezente
minimum două dintre cele trei criterii:
• oligoovulație/anovulație
• hiperandrogenism (clinic și/sau bioclinic)
• ovare polichistice (≥12 foliculi imaturi, diametru între 9 mm
și 12 mm, volum ovarian >10 cm3
The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003
consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary
syndrome (PCOS). Hum Reprod, 2004;19:41-7.
 Criterii de diagnostic

NIH – National Institute of Health

Diagnosticul se stabilește pe baza
examenului clinic,
imagistic și paraclinic
1.cicluri menstruale
neregulate ≤8 cicluri
pe an,menstruații la
mai mult de 35 de zile
2. acnee
3.hirsutism
4.Supraponderalitate
/obezitate
5. alopecie specifică
genului masculin
6. acantosis nigricans
(axile, gât, inghinal,
submamar)
7. depresie, anxietate
Criterii imagistice stabilite cu ajutorul ecografiei
transvaginale sau cu examenul computer
tomograf (pentru
evaluarea glandelor suprarenale și a ovarelor)

ovare polichistice (≥12 foliculi imaturi, diametru

între 9 mm și 12 mm, volum ovarian >10 cm3).
 OVARELE MICROPOLICHISTICE
• Se consideră sugestivă pentru diagnostic
prezenţa a cel puţin unui ovar cu volumul > 10
cm (3) / prezentând minimum 12 foliculi cu
diametrul cuprins între 2-9 mm
 Analize de laborator
Scop: (trebuie excluse tulburările endocrine care pot determina
tulburări menstruale și hiperandrogenism, inclusiv tumori adrenale
sau ovariene, disfuncții ale glandei tiroidiene, hiperplazie
suprarenală congenitală, hiperprolactinemie, acromegalie și
sindromul Cushing)
Teste pentru excluderea patologiilor care pot determina amenoree:
a. TSH, Free T4
b. Test la Synacthen – test de stimulare cu ACTH
c. 17-hidroxiprogesteron (17-OHPG) - se recoltează în zilele 2-5 ale
ciclului menstrual
d. Cortizolul liber urinar (pentru a exclude patologii ale glandei
suprarenale).
Examen paraclinic
Tratamentul sindromului ovarelor
polichistice este complex, fiind
diferit în funcție de dorința
pacientelor de a rămâne
însărcinate
 Regimul igieno-dietetic
Principalul tratament este reprezentat de
regimul igieno-dietetic, și anume un regim de
masă echilibrat, preferabil stabilit de un medic
nutriționist, care va avea în vedere nevoile
energetice ale pacientei, astfel încât
să ajungă la un
Indice de Masă
Corporal normal,
cuprins între 18,50 și
24,99
Tratamentul medicamentos va fi
adaptat în funcție de acuzele și
dorința pacientei de a rămâne
sau nu însărcinată.
 NU dorește SARCINĂ:
• În cazul pacientelor care nu doresc o sarcină, se vor
administra anticoncepționale orale, cu scopul de a scădea
nivelul hormonilor foliculostimulant, luteinizant, testosteron
liber, dehidroepiandrosteron-sulfat și de a crește SHBG (sex
hormon binding globulin). În cazul în care anticoncepționalele
orale sunt contraindicate (antecedente de accidente vasculare
cerebrale, tromboze, embolii, tumori dependente de
estrogen, dislipidemie, patologii hepatice, vârsta peste 35 de
ani, fumat), se vor administra preparate progesteronice 10 zile
pe lună, din ziua a 16-a a ciclului menstrual.
• Medicație antiandrogenică:
Ciproteron ​Flutamid ​Finasteron
 NU dorește SARCINĂ:
• Pentru manifestările hormonilor masculini se
recomanda Minoxidil, medicament aplicat local pe
scalp pentru a stimula creșterea părului și a preveni
alopecia.
• Eflornitin (Vaniqua) poate fi de asemenea aplicat local
pentru a scăpa de hirsutism.
• Spironolactonă, acest medicament este folosit ca
diuretic, dar datorită efectelor antiandrogenice poate
restabili echilibrul estrogenic, poate diminua
hirsutismul și acneea de cauză hormonală.
 Dorește sarcină
• În cazul pacientelor care își doresc o sarcină, se vor
administra tratamente cu stimulatori de ovulație (de
exemplu, clomifen citrat). Ideal, înainte de a începe
tratamentul cu stimulatori ai ovulației, este indicat
să se administreze anticoncepționale orale, astfel
încât nivelul hormonului luteinizant va scădea și
riscul de avort spontan va fi mult diminuat. În cazul
eșecului se poate efectua tratament laparoscopic, și
anume drilling ovarian, acesta fiind tratament de
linia a II-a în cazul ovarelor polichistice.
 Clomifet citrat
Tratamentul pacientelor infertile cu SOP este înconjurat de multe controverse. Ţinem să
menţionăm că la momentul de faţă se atestă succese mari în inducerea ovulaţiei şi
survenirea sarcinii, dar nicidecum în elucidarea celui mai bun tratament la nivel
patogenetic. Chiar şi aşa restabilirea funcţiei reproductive este
posibilă doar în 50% Deşi, terapia cu CC este răspândită pe larg în utilizarea clinică timp de
40 de ani, mecanismul său de acţiune este încă neclar Este demonstrat faptul că acesta are
un efect mixt asupra hipotalamusului,hipofizei şi ovarelor. Conform surselor
literare,majoritatea sarcinilor survenite prin terapia cu CC apar în primele 6 cicluri
ovulatorii, odată atinsă doza de 100 mg/zi (de obicei), în cazuri mai rare de 150mg/zi.

Conway GS, Agrawal R, Betteridge DJ, Jacobs HS.

Risk factors for coronary artery disease in lean and
obese women with the polycystic ovary syndrome.
Clin Endocrinol. 1992;37(2):119-25.
 Inhibitorii aromatazei-LETROZOL
Inhibitorii aromatazei au fost sugeraţi ca alternativă la
tratamentul cu Clomifen citrat, deoarece discrepanţa
dintre ovulaţie şi rata survenirii sarcinei cu Clomifen
citrat a fost atribuită efectului său anti - estrogenic.
Letrozol, cel mai frecvent preparat din grupa inhibitori
ai aromatazei şi-a demonstrat eficacitatea în inducerea
ovulației şi survenirea sarcinii la pacientele cu SOP şi
cicluri anovulatorii şi răspuns inadecvat la acţiunea
Clomifenului şi îmbunătăţirea răspunsului ovarian către
FSH.
-Ebner Т., Sommergruber M.;Moser M., Shebl O.,Tews G. Basal level of anti - Mullerian
hormone is associated with oocyte quality in stimulated cycles. // Hum. Reprod. 2006 Aug;
21(8): 2022 - 6. 20, p. 3-12.
 Terapia cu Gonadotropine
Protocolul cu doze mici de FSH a fost elaborat tocmai pentru a reduce rata
complicaţiilor datorită dezvoltării multiple a foliculilor
Principiul protocolului cu doze mici constă în iniţierea dozelor minimale timp de
14 zile, ulterior cu creşterea treptată a acestora la necesitate, la interval nu mai
puţin de 7 zile, până la iniţierea dezvoltării foliculare . Această formă de
tratament are drept scop atingerea dezvoltării unui singur folicul dominant în
schimbul unui număr mare de foliculi, astfel evitând complicaţiile ca sindromul
de hiperstimulare ovariană şi sarcina multiplă.
Capacitatea agoniştilor Gn - Rh de a supresa concentraţia de LH înainte şi în
timpul stimulaţiei ovariene şi-a câştigat un loc indisputabil în protocoalele de
tratament al FIV. Ei conferă avantajul, de a elimina, practic complet, apariţia
luteinizării premature. In plus, unii savanţi au raportat survenirea unui număr
mai mare de sarcini, o calitate mai bună a oocitelor şi o rată mai redusă a
avorturilor spontane
Teoretic prin supresia concentaţiilor de LH, agoniştii Gn - Rh ar trebui să excludă
luteinizarea precoce şi să micşoreze rata avorturilor spontane.
-Ebner Т., Sommergruber M.;Moser M., Shebl O.,Tews G. Basal level of anti - Mullerian hormone is associated with oocyte quality in stimulated cycles. //
Hum. Reprod. 2006 Aug; 21(8): 2022 - 6. 20, p. 3-12.
-Carmina E., Ditroff E., Malizia G. et al. Increased circulating levels of Immunoreactive b - endorfrn inpolycystic ovary syndrome is not caused by
Pituitary secretion.// Am. J. Obst Gyn. - 1992. Nr. 12. p.1819 - 1824
 Metformin
Metformina, comercializată fie ca preparat  generic, fie sub diferite
marci de înregistrare  precum Siofor, Metfogamma sau Glucophage,
este un medicament antidiabetic care face parte din clasa de
medicamente denumite biguanide și care se administrează pe cale
orală, îmbunătățește utilizarea glucozei în organism, favorizează
pierderea în greutate și poate preveni apariția diabetului.
 Prin scăderea nivelului insulinei, va scădea și nivelul
testosteronului, deci vor crește șansele de a
rămâne însărcinată.
• Rezultatele studiului a demonstrat că tratamentul conservator al
pacientelor cu SOP a dus la restabilirea funcţiei menstruale în 100% cazuri
și a funcției reproductive în 65% cazuri la pacientele tratate cu CC și
metformin vizavi de pacientele tratate numai cu clomifen la care funcția
menstruală s-a restabilit numai în 60% cazuri, iar cea reproductivă numai în
20% cazuri.

• Lotul I de bază constituit din 20 de paciente cu SOP tratamentul cărora

consta din administrarea Metformin în doză de 500 mg în 24 de ore pe
parcursul a unei săptămâni, urmat de 500 mg de 2 ori pe zi pe parcursul a
10 zile, urmat de 500 mg de 3 ori pe parcursul a 12 săptămâni. După 12
săptămâni de tratament cu Metformin se începea stimularea ovulaţiei cu
Clomifen Citrat (CC) a câte 50 mg în zilele 5,6,7,8,9 a ciclului menstrual, cu
controlul ovulaţiei TDF sau/şi EUSG
 Tratament chirurgical
• În cazuri grave, se pot îndepărta chisturile prin
intermediul unei proceduri invazive
laparoscopice utilizând electrocauterizarea (​
arderea​) sau terapia laser, procedură numită ​
drilling ovarian (în cazul ovarelor de
dimensiuni foarte crescute și cu perete foarte
gros, tocmai pentru a facilita eliminarea
ovulelor și împiedicarea reformării
microchisturilor).
4-5 orifici per
drilling
 Complicați
Dacă sindromul ovarelor polichistice nu este tratat
corespunzător, pot apărea următoarele complicații:
chisturi ovariene, torsiuni de ovar
diabet zaharat de tip II non-insulino-necesitant
hipertensiune arterială
accident vascular cerebral
dislipidemie
ateroscleroză
apnee în somn
depresie
anxietate
 hiperplazie de endometru
 cancer de endometru

RCOG. Long-term consequences of polycystic ovary syndrome. Green-top guideline; 2007; 33.
 Concluzii:
Sindromul ovarelor polichistice reprezintă o cauză
majoră de infertilitate. Etiologia acestei patologii este
multifactorială, fiind implicați factori genetici, de
mediu, tulburări de natură endocrinologică (hormoni
androgeni și insulină) și disfuncția ovariană.
Diagnosticul se stabilește folosind criteriile
Rotterdam, acestea fiind singurele acceptate la nivel
mondial. Pentru a stabili diagnosticul de sindrom al
ovarelor polichistice trebuie îndeplinite cel puțin
două criterii Rotterdam.
 Concluzii:
• Morfologia ovariană este importantă în stabilirea
diagnosticului, aspectul normal ovarian nefiind
un criteriu de excludere. Disfuncţia ovulatorie
este caracteristică, dar ovulaţia este posibilă.
• Tratamentul este necesar pentru a evita apariția
complicațiilor și pentru a oferi pacientelor o
calitate a vieții crescută și trebuie să țină cont de
dorința acestora de a rămâne sau nu însărcinate.