CURS 3 PNEUMOLOGIE

MG 2019
Conf.dr. habil. Antigona Trofor
atrofor@yahoo.com
 Sumar Cursul 3
• TB: evolutie, sindroame postTB
• TB MDR
• Tratamentul TB
• Chimioprofilaxia TB
 Evolutie si complicatii
• Spontana:
• *Netratata, evolutie spre agravare si complicatii severe, (laringita, disfagii,
diaree profuza) intr-un singur episod sau in episoade succesive.
• Decesul prin: hemoptizii fudroiante, pneumotorax spontan, insuficienta
respiratorie, amiloidoza

• Sub tratament antituberculos

• Vindecare completa in majoritatea cazurilor
• Sechele-sindroame postTB:
- disfunctie respiratorie (BPOC),
- bronsiectazii,
- noduli fibrosi apicali,
- fibroze /scleroze cicaticeale, emfizem bulos).
 Sindroame posttuberculoase-
- domina modificari fibro-retractile -
• peste 40 % din pacientii cu tuberculoza au
leziuni fibroase marcate
• atelectazie de lob superior
• ascensiune si retractie hil
• hiperinflatie compensatorie lob inferior
• tractiunea mediastinului spre plaminul fibrozat
• de cele mai multe ori leziunile sunt bilaterale
 Leziuni fibroase post-tuberculoase
• Leziunile radiologice pot fi:
• Minime: noduli stelati ,calcificati cu sediul la
virfuri-noduli Simon, scleroze perihilare-
consecinta unor adenopatii hilare insotite de
periadenita scleroasa
• Majore :lobita ulcero-cazeoasa-opacitate densa
cu topografie lobara, in care tomografic se pot
evidentia dilatatii bronsice sau focare de
ramolisment, scleroze extensive mutilante
-fibrotoraxul
 Leziuni fibroase post-tuberculoase

Scleroze nodulare apicale Fibroze pulmonare TB

Fibroza TBC

• caverna reziduala lob

superior stang
• peretele cavitatii este
neted
• diagnostic diferential:
bule de emfizem,chisturi
aeriene
• scleroza perihilara
• hil stang apicalizat
• mediastin tractionat spre
stanga
Fibrotorax
• proces de scleroza a
intregului plaman drept
• sdr.retractil pronuntat al
hemitoracelui drept
• leziuni nodulare la
nivelul plamanului stang
 Aspergilomul
• 25-55% din pacientii cu istoric de tbc cavitara cronica
• prevalenta: 11%
• hemoptizia poate fi un simptom de debut
• localizarea se face in cavitati reziduale sau bronsii
ectaziate
• radiologic –masa opaca localizata in interiorul unei
cavitati
• in masa fungica pot apare calcificari
• un semn radiologic precoce este dat de ingrosarea
peretelui cavitatii sau a pleurei adiacente
Aspergilomul
• imagine cavitara localizata
in campul pulmonar
mijlociu drept si care
contine central o masa
opaca de 1cm rotunda
omogena, contur net
• Rx de profil situeaza
leziunea in segmentul
Fowler
• cel mai adesea se
grefeaza intr-o cavitate
tuberculoasa
Bronsiectazii postTBC
• apar ca urmare a
afectarii peretelui bronsic
si a fibrozei consecutive
• 30-60% la pacienti cu
tuberculoza activa
• 71-86% -tbc cronicizata
• orienteaza in favoarea
unei etiologii tbc
localizarea in lobii
superiori,segmentele
apicale si posterioare
Bronsiectazii post TBC
 Stenoze traheo-bronsice

• este vorba despre stenozele cicatriciale care

se dezvolta prin cicatrizarea ulceratiilor
• tesutul de granulatie extensiv distruge si
inlocuieste mucosa si submucoasa,fibroza
consecutiva determinind ingustarea
concentrica si uniforma a lumenului
• CT-are rol in evalurea stenozelor focale si a
intinderii acestora
 Bronholitiaza

• Complicatie rara
• Prezenta de material calcificat in lumenul arborelui traheo-bronsic,
consecinta unui ganglion limfatic calcificat care a erodat peretele
bronsic
• Cateodata se elimina spontan cu expiratia, sub forma de bronholiti
• clinic:
- tuse
- hemoptizie
- wheezing
• Pneumonii recurente
• Radiologic: opacitate de intensitate calcara localizata de obicei in
regiunea perihilara/atelectazia unui segment/air trapping expirator
• Rx seriate pun diagnosticul
 Leziuni pleurale

Empiemul tuberculos • Fistula bronho-pleurala

cronic
•ruptura in spatiul pleural a
unei leziuni cazeoase
subpleurale
•pleurezie TB care evolueaza
spre empiem cronic -fluid
pleural purulent,persistent
ce contine BK
•CT: colectie lichidiana, cu
ingrosarea foitelor pleurale,
calcificari
 Managementul actual in
tuberculoza multidrog rezistenta

Prin bunavointa
dr.Adriana Sorete Arbore
Spitalul Clinic de Pneumologie
Iasi- Ambulatoriu
 Tipuri de rezistență microbiană
Rezistenţa primară (iniţială) a tulpinilor de M. tuberculosis -
la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament
antituberculos (s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi)
Rezistenţa dobândită (secundară) a tulpinilor de M.
tuberculosis - la pacienţii care au primit cel puţin o lună
tratament antituberculos
Monorezistenţa - rezistenţa la un singur medicament
(importantă rezistența la rifampicină – RR)
Polirezistenţa - rezistenţa la două sau mai multe
medicamente (excluzând combinaţia HIN+RMP)
 Ce este tuberculoza DR (drog rezistentă)?

• TB DR este tuberculoza produsă de o tulpină de M

tuberculosis rezistentă la unul sau mai multe
medicamente antituberculoase
• TB MDR (multidrog rezistentă) este tuberculoza produsă
de o tulpină de M. tuberculosis rezistentă în vitro cel
puțin la: H si R
• TB XDR (extensiv drog-rezitentă) este tuberculoza
produsă de o tulpină de M.tuberculosis rezistentă în vitro
cel puțin la: H si R + fluorochinolonă + unul dintre
medicamentele injectabile: amikacină, kanamicină sau
capreomicină
 Situația TB DR in Romania

• Număr de pacienți cu TB RR/MDR estimat de OMS în 2018

– 730 (580-900) pacienți
• Număr de pacienți cu TB RR/MDR detectați in 2018 :
– 456 pacienți
• Rata de succes pentru TB (2015)
– 85.0%
• Rata de succes pentru TB MDR (2015)
– 41.3%
• Procentul de cazuri cu TB MDR între cazurile noi TB: 2,9%
• Procentul de cazuri cu TB MDR între cazurile TB la retratament:
14%
 Producerea de mutatii
spontane in populatii
de Mt >108

Medicament Rata mutatiilor

Rifampicina 10-8
Izoniazida 10-6
Pirazinamida 10-6
 Apar mutatii spontane daca Mt
depasesc 108

Mt rezistente la H se
inmultesc mult
INH
RIF
INH

Mutantii monorezistenti sant

distrusi dar se inmultesc cei
R/HR rezistenti  MDR TB
 Factori individuali de risc pentru MDR TB

Pacienti tratati anterior cu regimul II si pacienti TB “cronici”

Cazuri de TB -contacti apropiati cu alte cazuri de TB cu MDR
Esecul dupa regimul I
Esecul la un tratament efectuat in sistemul privat de asistenta medicala
Pacienti care raman eliminatori de Mt (microscopie) in luna a 2-a si a 3-a
de tratament
Recidivele sau tratamentul dupa abandon
Expunerea in colectivitati cu risc mare de transmitere a MDR TB sau de
microepidemii cu MDR TB (inchisori)
Traiul in zone cu prevalenta crescuta a MDRTB
Antecedente de utilizare a medicamentelor anti TB de calitate
indoielnica
Programe ineficiente de control al TB ( mai ales in privinta existentei
stocurilor si a aprovizionarii)
Co-morbiditati
Zone cu prevalenta inalta a HIV
 Criterii de definire a tipurilor de cazuri MDR TB

Tip de CR: Statusul bacteriologic :

• MDR-TB confirmata.
• MDR-TB suspectata
• TB polirezistenta
Localizarea TB chimiorezistente
• TB pulmonara.
• TB extrapulmonara
• Sa aiba minim 1 cultura si 1 examen
microscopic al sputei pozitiv
• Data colectarii esantionului din care s-a
efectuat examenul microscopic si cultura
sa fie cu mai putin de 30 zile inainte de
initierea tratamentului sau maxim 7 zile
dupa inceperea acestuia
Conversia sputei :
• 2 seturi de spute negative microscopic si la
cultura din probe recoltate consecutiv, la
minim 30 zile distanta in timp.
Data primului set de culturi si
ex.microscopice negative reprezinta data
conversiei precum si data care determina
durata fazei initiale a tratamentului.

Statusul HIV

Anamneza terapeutica( tratamentele anti TB efectuate anterior )

 Anamneza terapeutica ( tratamentele antiTB efectuate anterior )

I.Clasificarea in functie de medicamentele anti TB folosite anterior cu scopul principal de a

recomanda regimul terapeutic corespunzator
3 grupe de pacienti:

Noi- pacienti care nu au primit sau au primit tratament anti TB < 1 luna

Pacienti tratati anterior numai cu medicamente de linia 1. –pacienti care au primit tratament
anti TB pentru ≥1 luna.numai cu medicamente de linia 1.

Pacienti tratati anterior cu medicamente de linia 2 a –pacientI care au primit tratament anti TB
≥ 1 luna cu unul sau mai multe medicamente de linia a 2-a cu sau fara medicamente de
linia 1.

II.Clasificarea in functie de antecedentele terapeutice anti TB pentru a stabili “tipul de caz”

la inregistrare.
Cazuri noi.
Recidiva.
Tratamentul dupa abandon
Tratamentul dupa esecul Categoriei I
Tratament dupa esecul Categoriei II
Transferat in…
 Etape Consideratii fundamentale in stabilirea tratamentului MDR TB

Diagnostic Istoric terapeutic:monoterapie >1 luna/ adaugarea unui singur medicament la un

regim terapeutic ineficient : un predictor puternic pentru MDR TB
Verificarea rezultatelor ABG: rezultate de luat in considerare pentru H si R, Km
si FQ, mai putin pentru Z si E, nu se poate baza decizia terapeutica pe rezultatele
ABG la grupul 4 de medicamente.
Numar de Minimum 4 medicamente eficace: niciodata folosite anterior sau la care ABG a
medicamente demonstrat sensibilitate
Alegerea Utilizarea medicamentelor de linia 1 daca sant inca eficace
medicamentelor Se adauga obligatoriu un medicament injectabil
Se adauga obligatoriu o fluorochinolona
Se utilizeaza medicamente din grupul 4 pana se realizeaza un total de minimum 4
medicamente eficace
Daca este cazul, se pot folosi medicamente din grupul 5 pentru a potenta regimul
terapeutic sau in cazul in care nu au gasite 4 medicamente active prin utilizarea
medicamentelor din grupele anterioare.
Durata tratamentului Minimum 4/6 luni dupa conversia sputei in culturi; mai indelungata daca in faza de
injectabil continuare nu exista 4 medicamente eficace sau daca medicamentele sant
din grupul 5.
Interventie Daca sant putine medicamente disponibile, daca leziunile pulmonare sant limitate,
chirurgicala daca rezerva functionala pulmonara este suficienta
Regimul ideal Standardizat: daca anterior nu au fost folosite medicamente de linia a 2-a;
Individualizat: daca au fost folosite medicamente de linia a 2-a anterior sau daca
pacientul este contact cu un pacient cu MDR TB care a folosit medicamente
de linia a 2-a
 Monitorizarea efectelor
adverse
Hidrazida……..300mg
greturi,varsaturi,icter,sd.lupic,ginecomastie.
hepatita toxica (↑TGO si TGP)
nevrita periferica (parestezii ale membrelor)→
→adm. Vitamina B6 100mg/zi.
interactiuni medicamentoase (IM)- cu cortizon,
 alcool(↑toxicitatea hepatica a H),
 disulfiram(↑toxicitatea SNC),
 protectoare gastrice antiacide pe baza de
Aluminiu (intarzie absorbtia H)
 Monitorizarea efectelor
adverse
Hidrazida
-se poate administra in timpul sarcinei;
-teste hepatice-↑de 3-5 ori >V.N. se impune oprirea
tratamentului-dozarea laT0, la7 zile, 1-2 luni.
-efect bactericid pe bK iC/eC cu multiplicare rapida si efect
redus pe bK cu multiplicare lenta/intermitenta/dormanti.
-control neurologic/psihiatric (↑excitabilitatea SNC-poate
precipita aparitia convulsiilor).
-reactii alergice.
 Monitorizarea efectelor
adverse
Rifampicina………..600mg
efect bactericid activ pe Myc cu multiplicare
rapida si lenta.
mecanism: inhiba sinteza ARN bacterian
coloratie rosu-brun a urinii
efecte de inductie enzimatica…interactiuni
medicamentoase:
cortizon,digitala,antiDZ,diazepam,contraceptive,
biseptol,anticoagulante,alcool.
 Monitorizarea efectelor
adverse
Rifampicina
Majore (Hipersensibilizare la R…Ac):
-purpura trombocitopenica,
-anemie hemolitica acuta,
-insuficienta renala acuta (necroza tubulara)
Minore: -icter,”flu sd.”,disconfort digestiv
Teratogena-interzisa in trimestrul I de sarcina.
Bilirubina,Colesterolul,Fosfataza alcalina, uree,
creatinina,clearance de creatinina.
 Monitorizarea efectelor
adverse
Pirazinamida……………..2500-3000 mg
bactericida/statica-activa si pe bK
dormanti/ cu multiplicare intermitenta.
la pH acid-bK intracelulari sau extra-in
zona de necroza de cazeificare.
Major: Hepatotoxic
Minor: roseata fetei,greata,voma,guta.
TGO,TGP,acid uric
 Monitorizarea efectelor
adverse
Etambutolul…………….2000mg
Bacteriostatic-suprima multiplicarea bK
intra si extracelulari-interfera sinteza ARN bacterian.
Se adauga in schema terap.pt a nu se selecta mutanti R la tuberculostatice.
Major:nevrita optica retrobulbara-cecitate
(nu se adm.la copii<5 ani-discromatopsie).
Se elimina renal- atentie in Insuficienta renala!
Minor: disconfort digestiv
Consult oftalmologic;Respectarea dozelor 25mg/kgc-2 luni,
apoi 15mg/kgc
 Monitorizarea efectelor
adverse
Streptomicina……..1g…..750mg la>50 ani/IR
Bactericid/pH alcalin-pe bK extracelulari
in afara zonei de necroza de cazeificare.
Majore:-contraindicata in sarcina(malformatii
oculare/cardiace)
-ototoxica (Surditate,
vertij,voma,nistagmus,afectarea n.cranieni VIII)
-nefrotoxica (nefrita tubulara)
-SOC ANAFILACTIC.
Minore: - parestezii.
Consult O.R.L.-audiograma,test de sarcina,probe renale.
 Principii terapeutice în TB-DS(I):
1. Terapie standardizată (bazată pe regimuri standard)

2. Terapie etapizată (regimuri bifazice)

– faza de atac (iniţială sau intensivă) și
– faza de continuare;

3. Principiul asocierii medicamentelor antiTB (minim 3 în faza de

atac la cazurile sensibile);

4. Principiul de regularitate şi continuitate a administrării,

asigurându-se întreaga cantitate de medicamente necesară
pentru întreaga durată a tratamentului;
 Principii terapeutice în TB-DS (II):
5. Administrarea tratamentului sub directă observaţie pe toată
durata acestuia!
6. Individualizarea terapiei numai în următoarele situaţii:
- chimiorezistenţa MT;
- alte micobacterii;
- reacţii adverse majore;
- boli asociate,
- interacţiuni medicamentoase.
7. Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv
medicaţia de suport, pentru toţi bolnavii TB
8. Dozarea în funcție de greutate
9. Administrarea direct observată
 Medicamentele antituberculoase de linia I
(esențiale) (I)

Ghidul Național al PNPSCT, 2015

Streptomicina nu mai este incadrata in clasificarile OMS in grupa medicamentelor de linia I, fiind
utilizată în tratamentul tuberculozei rezistente!
Medicamentele antituberculoase esențiale (II)

Medicamente /doze în tratamentul TB DS la copil:

Ghidul Național al PNPSCT, 2015

Streptomicina nu mai este incadrata in clasificarile OMS in grupa medicamentelor de linia I, fiind
utilizată în tratamentul tuberculozei rezistente!
 Medicamentele antituberculoase esențiale
(II)
Medicamente antiTB de linia I sub formă injectabilă sau siropuri:

Formele injectabile sau perfuzabile permit administrarea unui tratament corect

la cazurile de tuberculoză la care nu este posibilă administrarea pe cale orală:
a) intoleranţe digestive severe la medicamentele orale (greaţă, vărsături)
b) sindroame de malabsorbţie
c) dificultăţi de deglutiţie
d) intervenţii chirurgicale în sfera digestivă
e) pacienţi cu stare generală gravă, comatoşi,
f) meningite sau meningoencefalite tuberculoase
g) pacienţi cu tuberculoză ce sunt supuşi intervenţiilor chirurgicale în perioada pre şi
postoperatorie.
Siropurile sunt recomandate în special copiilor până la vârsta de 6 ani; Izoniazida
sirop poate fi folosită inclusiv pentru tratamentul chimioprofilactic.
 Regimuri terapeutice în tuberculoza sensibilă

RECOMANDARI PNCT 2015-2020 Recomandari OMS 2017

Regimul Forma TB Asociere medicamente Forma TB Asociere medicamente

Faza de atac 7/7 Faza de continuare 3/7 Faza de atac 7/7 Faza de continuare 7/7

Regimul se
aplică la toate
2HRZE sau 2HRZS (se va tipurile de caz
administra in forme severe de TB la adulti si
Pulmonara, caz nou, pulmonare si 4HR Regim tratament TB copii la care
I 2HRZE 4HR
Extrapulmonara, caz nou extrapulmonare) 3HR sensibilă testul genetic
Obs. La cazurile cu frotiu (GeneXpert) nu
pozitiv la T2: 3HRZE(S) a identificat
rezistența la
RMP
Pulmonara/Extrapulmonara
la retratament:
5HRE
- recidive la cazuri la care
2HRZES +1HRZE Obs: la cazurile severe,
nu s-a confirmat o
Obs: sunt necesare faza de continaure se
chimiorezistenta,
II antibiograme fezabile prelungeste pana la o
esec al tratamentului initial,
preterapeutic si la cazurile durata totala a
tratament dupa abandon la
in capozitive la T3 tratamentului de 12
cazuri la care nu s-a
luni
confirmat o
chimiorezistenta
Copii suspectati sau
confirmati cu TB pulmonara
III 2HRZ 4HR
M- sau limfoganglionara
periferica
Recomandări OMS 2017 privind tratamentul TB
sensibile:

•La toți pacienții cu TB pulmonară sesnsibilă, nu se recomandă folosirea

regimurilor intermitente (3/7), regimurile zilnice (7/7) fiind recomandate atât
în faza intensivă cât și de continuare
•La pacienții ce necesită tratament antituberculos, nu se va mai utiliza
regimul II; se va efectua test de sensibilitate ce va indica alegerea regimului
terapeutic: regim pentru TB sensibilă sau pentru TB rezistentă
•Se recomandă folosirea combinațiilor fixe în locul formulelor separate
•Nu se recomanda folosirea regimurilor terapeutice bazate pe
fluoroquinolone pentru TB sensibila.
•Cortizonul (4-6 saptamani) se va asocia la meningita TB si pericardita TB
Guidelines for treatmaent of drug –susceptible
tuberculosis and patient care – 2017 Update, WHO
Recomandări OMS 2017 privind tratamentul asocierii
HIV/TB sensibilă:

•Terapia antiretrovirala se va începe la toți pacienții TB infectați

HIV indiferent de numărul de celule CD4
•Tratamentul TB se inițiază primul, urmat de tratamentul ARV cât
de rapid posibil în primele 8 săptămâni de tratament; pacienții cu
imunosupresie severă (CD4 sub 50cel/mmc) vor primi tratament
ARV în primele 2 săptămâni după inițierea tratamentului TB
•Pacienții cu TB sensibilă infectați HIV ce primesc tratament ARV
vor primi un regim standard antituberculos de 6 luni, recomandat
fața de regimul de 8 luni

Guidelines for treatmaent of drug –susceptible

tuberculosis and patient care – 2017 Update, WHO
Regimurile terapeutice recomandate de OMS la
cazurile noi de TB la copii

Ghidul Național al PNPSCT, 2015

 Agenda:
• Obiectivele tatamentului
• Tratamentul în TB DS
• Tratamentul în TB DR
• Tratamentul TB în situații speciale
Pacienții la care testele genetice si
ABG „screening „ pentru izoniazidă
și rifampicină sugerează rezistență

Se ține cont de istoricul terapeutic anterior sau de ABG

unui eventual contact cunoscut cu TB MDR

Tratament
individualizat

Adaptarea schemei de tratament după

obtinerea antibiogramei serie lungă
 Gruparea medicamentelor antiTB recomandate în regimuri TB RR/MDR
Grup Denumirea medicamentului Abreviere
Grup A Moxifloxacină sau Mfx
Include toate medicamentele Levofloxacină Lfx
Bedaquilina Bdq
Linezolid Lnz
Grup B Clofazimină Cfz
Adauga unul sau amandoua  
medicamentele
Cicloserina sau Cs sau
Terizidona Tzd
Grup C Etambutol E
Adauga pana la un numar total de 5  
medicamente antituberculoase in cazul
Delamanid Dlm
asocierii doar a 2 medicamente din
grup A si B Pirazinamidă Z
Imipenem - Cilastatin sau Ipm-cln sau
Meropenem Mpn
Amikacina Ak
(sau Streptomicina) (sau S)
Etionamida sau Eto sau
Protionamida Pto
Acid para-aminosalicilic PAS
 Principii de tratament în TB DR (1)

• Tratamentul individualizat se va discuta in cadrul comisiei MDR

• Inițierea tratamentului este condiționată de diagnosticul cât mai rapid al rezistențelor prin
teste genetice, izolare în culturi, antiobiograma de linia intai validată de o antibiograma
serie lunga in LNR (obligatorie pentru chinolonă și injectabil)

• Inainte de initierea oricarui tratament se va obtine acordul informat al pacientului

• În alcătuirea schemei se va ține cont de eficiența terapeutică prioritizată in clasificarea

actuală; Se vor folosi medicamentele din grupa A și B pentru un regim oral cu cel putin 4
medicamente.

• Pana la asigurarea schemelor cu bedaquilina, linezolid, clofazimina, la cele 2 medicamente

din grupele A și B ( moxifloxacina si cicloserina) se vor adăuga medicamente din grupa C,
asigurandu-se o schema cu 5 antituberculoase.
 Principii de tratament în TB DR (2)

• Bedaquilina și Delamanidul vor fi folosite doar pentru 6 luni de tratament

• Linezolidul se administreaza pe toata durata tratamentului, dar va fi intrerupt mai devreme

daca apar reacții secundare majore

• Tratamentul va fi administrat zilnic pe toata durata lui, exceptie fac medicamentele care au
recomandari exprese de administrare intermitenta (Bedaquilina 3/7 dupa primele 14 zile de
tratament)

• Dozele medicamentelor antituberculoase vor fi maxine (coeficient de depășire mic), corelate

cu toleranța

• Medicatia se administrează in doza unica sub directa observare (vârf comun de concentrare
plasmatică), dar pentru anumite medicamente administrarea poate fi grupată , respectiv
fracționat pentru Pto, Cs, PAS (2/3+1/3 doză); pentru Delamanid si Imipenem/cilastatin
administrea este fractionata pe parcursul zilei in 2 doze, respectiv 3 doze
 Principii de tratament în TB DR (3)
• Durata totala a tratamentului va fi de 18 luni dupa obtinerea conversiei in culturi

• Medicația injectabilă va fi adaugată dacă se stabileste sensibilitatea la Amikacina (AK) sau

Stremptomicină (SM), atunci cand este disponibila

• In TB XDR succesul terapeutic a fost mai mare dacă s-au utilizat cel puțin șase medicamente
în faza intensivă și patru în faza de continuare (mai ales pentru scheme cu Bedaquilina si/sau
delamanid)

• Se va lua în considerare utilitatea și posibilitatea chirurgicalizării

• Este obligatorie asigurarea continuității administrării medicamentelor pe toată durata

prevăzută a tratamentului

• Este necesara colaborarea cu alti specialisti pentru managementul terapeutic corect al

situatiilor particulare asociate ( infectia HIV, diabet, afectiuni gastroenterologice, boli renale,
toxicomanie, boli psihice, boli neoplazice, sarcina, copii etc)
Nu mai sunt recomandate sa fie utilizate in schemele actuale:

– Ciprofloxacina (CFX), Ofloxacina (OFX) deoarece sunt

recomandari de folosire a floroquinolonelor de generatie noua,

– Kanamicina (KM), Capreomicina (CM) datorita riscului mai mare

de esec sau deces,

– Protioamida are recomandari mult mai limitate - cand nu sunt

indicate alte medicamente.
 Locul chirurgiei
Indicatii exceptionale
Pentru cei cu rezistente ++ si prognostic nefavorabil
Chirurgia de rezectie
Leziuni strict localizate si pacient operabil (functional)
Ideal la un pacient care s-a negativat la examenul direct
Urmat de un tratament post operator “normal”
Pneumotorax terapeutic – solutie “de avarie”
 Corticoterapia
Daca pacientul este deja sub corticoizi (trat de substitutie
sau trat indispensabil pt o alta boala => doza trebuie
crescuta cu aprox 50% (efect inductor al RMP)
Obligatorie in meningitele tuberculoase, utila in
pericardite
Foarte rar cand starea generala este foarte alterata
Nu modifica succesul tratamentului
DAR trebuie sa fim SIGURI ca MTB este sensibil
 Tratamentul TB in situatii
speciale
GRAVIDE: NU SM / NU RFM in trim.I sarcina
INSUFICIENTA RENALA:H+R+Z 7/7 2 luni
H+R 3/7 6 luni.
INSUFICIENTA HEPATICA:H+R+E+S 2 luni
H+R 3/7 6 luni.
Contraceptia –pilula orala este ineficienta-
interactiuni cu R- metoda alternativa.
Corticoterapia:pericardite/pleurezii masive,TB
pulmonare severe,extinse,miliare,meningita.
Preventia tuberculozei
Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza
pulmonara activa

Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):

Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente
Vaccinarea BCG
Infectia tuberculoasa latenta
Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in
tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)+ TIGRA

Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5

mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni
Tratamentul infectiei tuberculoase latente =
Chimioprofilaxia
INDICATII
Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii
tuberculinice

Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)

Eventual alte categorii:

 Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj
tuberculinic si/sau < 35 ani)
 Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva
 Riscurile
HIN induce o toxicitate hepatica a carei frecventa
creste cu varsta = risc foarte ridicat peste 30-35 ani

Eficienta chimioprofilaxiei nu este 100%

Riscul de inducere a unei rezistente este real

 Vaccinarea BCG
Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit
din M. bovis)
Efect:
Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii
tuberculozei boala
Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB
diseminata, meningita TB)
 Indicaţiile vaccinării BCG
Toţi nou născuţii şi sugarii până în 12 luni de viaţă şi revaccinarea
celor care nu prezintă în decurs de 6 luni o cicatrice post-vaccinală
mai mare de 3 mm;

EXCEPŢIE: nou născuţi cu mame pozitive pentru BAAR în spută: la

aceştia se realizează chimioprofilaxia (sau terapia antituberculoasă)

Sugari şi copii cu IDR negativ la tuberculină care se află la risc

crescut de expunere apropiată şi prelungită la adulţi cu tuberculoză
pulmonară netratată sau ineficient tratată şi nu pot fi îndepărtaţi
de la sursa de infectie

Copiii născuţi din mame HIV pozitive, deja infectaţi HIV, necesită
vaccinare BCG imediat după naştere
 Contraindicaţiile vaccinării BCG

1. IDR pozitiv;
2. SIDA;
3.   Boli febrile, convalescenţă după boli infecţioase;
4.   6 luni după hepatita virală;
5.   TBC activă;
6.   Afecţiuni dermatologice acute;
7.   Greutate < 2500 g. la naştere;
8.   Imunodeficienţe congenitale;
9. Leucemii, limfoame, boli maligne.
Evolutie postvaccinala
Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani),
uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu
diametru de 5 mm
Complicatii locale: adenopatii satelite uneori
fistulizate, ulceratie locala prelungita
Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata,
similara tuberculozei diseminate, ce apare la
imunodeprimati)