Hemostaza

Tratmentul hemoragiilor
hemoragiile – urgente chirurgicale
 Oprirea singerarii = hemostaza
 Compensarea hemoragiei (deficit volemic,
anemie)
 Definiţia hemostazei
Un ansamblu de fenomene (procese
fiziologice, manopere medicale) prin care
se realizează oprirea hemoragiei.

- spontană, fiziologică
- provocată, terapeutică
 Hemostaza spontană
 ansamblul fenomenelor fiziologice care
duc la oprirea hemoragiei
 Deficitul mecanismelor implicate în
hemostază duce la apariţia sindroamelor
hemoragipare
 integritatea mecansimelor fiziologice ale
hemostazei trebuie investigată la toţi
pacienţii care se adresează chirurgului
 Hemostaza spontană
 peretele vascular
 plăcuţele sanguine
 factorii plasmatici ai coagulării şi
fibrinolizei.
 Etapele hemostazei fiziologice
 - timpul parietal (ansamblul fenomenelor prin care lumenul
vasului lezat se micşorează, reducând sau chiar oprind momentan
hemoragia);
 - timpul trombocitar (formarea trombusului alb trombocitar, ce
închide mai ferm lumenul vascular deja contractat);
 - timpul plasmatic (ansamblul fenomenelor ce implică activarea
unei succesiuni de reacţii care au ca rezultat transformarea
fibrinogenului solubil in fibrină insolubilă în ochiurile căreia se vor
fixa elementele celulare, asigurându-se în acest fel închiderea de
durată a vasului);
 - hemostaza definitivă (în care fibroblaştii invadează trombusul şi
prin secreţia de colagen determină închiderea definitivă a defectului
vascular)
 Rolul peretelui vascular în hemostază

 vasoconstricţie
 celulele endoteliale lezate:
 tromboplastină tisulară (factor tisular),
 factor de activare a plăcuţelor (PAF),
 factor von Willebrandt
 inhibitori ai fibrinolizei (inhibitor al activării
plasminogenului – PAI).
 structurile subendoteliale denudate în urma
traumatismului (colagen, microfibrile de elastină,
membrana bazală)
 Rolul trombocitelor în hemostază

 Aderarea plăcuţelor
 Agregarea plachetară
 Coagularea
Cascada coagulării este declanşată pe două căi:
 extrinsecă - presupune expunerea factorului
tisular (Fact. III, tromboplastina) la suprafaţa
endoteliului lezat pentru amorsarea coagulării
începând cu factorul VII (proconvertina).
 intrinsecă (de contact) - începe cu activarea
factorului XII şi apoi continuă cu activarea
factorilor XI, IX şi VII. Toţi factorii necesari sunt
regăsiţi în compoziţia plasmei.
 Coagularea
 Cele două căi se unesc într-o secvenţă
comună de la factorul X care va
determina activarea factorului II (formarea
trombinei) ce duce la conversia
fibrinogenului în fibrină.
 Proteaze: factorii coagulării VII, IX, X,
protrombina şi proteina C
 Cofacori: factorul tisular, factorul V, VIII,
trombomodulina şi proteina S
 patru domenii funcţionale, interdependente:
coagularea, anticoagularea, fibrinoliza şi
antifibrinoliza
 Factorii
 I – fibrinogen – formează cheagul de fibrină;
 II – protrombina – forma activă (IIa) activează I, V, VII,
XIII, proteina C, plachetele
 Factorul tisular – cofactor al VIIa;
 Calciu – necesar legării factorilor de coagulare de
fosfolipid;
 V – proaccelerina, factorul labil – cofactor pentru X, cu
care formează protrombinaza;
 VI – forma activată a V;
 VII – proconvertina, factorul stabil – activează IX, X;
 VIII – factorul antihemofilic A – cofactor pentru IX, cu
care formează tenaza;
 IX – factor Christmas, antihemofilic B – formează tenaza

împreună cu VIII, activează X;

 X – factor Stuart-Prower – formează protrombinaza cu V,

activează II;
 XI – antecedent al tromboplastinei plasmatice,

antihemofilic C – activează XII, IX şi

prekalikreina;
 XII – factor Hageman – activează prekalikreina şi

fibrinoliza;
 XIII – factor stabilizator al fibrinei – formarea legăturilor
între monomerii de fibrină;
 Factor von Willebrand – se leagă de VIII, mediază
adeziunea plachetară;
 Prekallikreina – activează XII şi Kininogenul cu greutate
moleculară mare (HMWK);
 HMWK – activare reciprocă cu XII, XI şi prekalikreina;
 Fibronectina – mediază adeziunea celulară;
 Antitrombina III – inhibă IIa, Xa şi alte proteaze;
 Heparin cofactor II – inhibă IIa, cofactor pentru heparină
şi dermatan sulfat (antitrombina minoră);
 Proteina C – inactivează Va şi VIIIa;
 Proteina S – cofactor pentru proteina C activată;
 Proteina Z – mediază adeziunea trombinei la fosfolipide şi
stimulează degradarea X de
 Protein Z-related protease inhibitor (ZPI);
 ZPI – degradează X (în prezenţa proteinei Z) şi XI;
 Plasminogen – este convertit la plasmină, lizează fibrina şi
alte proteine;
 Alfa 2-antiplasmina – inhibă plasmina;
 Activatorul tisular al plasminogenului (tPA) – activează
plasminogenul;
 Urokinaza – activează plasminogenul;
 Inhibitorul activatorului plasminogenului -1 (PAI1) –
inactivează tPA şi urokinaza (PAI endotelial);
 Inhibitorul activatorului plasminogenului -2 (PAI2) –
inactivează tPA şi urokinaza (PAI placentar);
 Factorul procoagulant din cancer – activator patologic al
X, legat de statusul procoagulant din cancer
 Fibrinoliza
 Fibrinoliza sau liza cheagului este iniţiată
simultan cu coagularea sub influenţa
kinazelor circulante, a activatorilor tisulari
şi a kalikreinei care sunt prezente în multe
organe inclusiv în endoteliul vascular.
 Fibrina este degradată prin intermediul
plasminei.
 Teste uzuale de coagulare

 timpul de protrombină - Quick (PT) /

international normalized ratio (INR)
 aPTT (timpul de tromboplastina partial
activata)
 hemoleucograma
 timpul de sângerare
 Hemostază provocată
 oprirea hemoragiei prin intervenţii
externe, prin mijloace fizice sau chimice.
 poate fi:
 preventivă
 curativă (terapeutică):
 medicamentoasă
 chirurgicală
 Hemostaza preventiva
 Masurile pre si inraoperatorii luate la pacientii cu
risc crescut de hemragie, în scopul prevenirii
acesteia.
Exemple:
 Tratamentul cu vitamina K la pacientii cu icter
mecanic
 Administrarea de masa trombocitara la pacientii
trombocitopenici
 Manevra Pringle
 Excluderea vasculara totala a ficatului,etc.
 Hemostaza medicamentoasă
 agenţi terapeutici cu acţiune generală
 agenţi terapeutici cu acţiune locală
 Agenţi terapeutici cu acţiune
generală
 Vasoconstrictoare (Adrenalina,
( Noradrenalina,
Efedrina,Adrenostazinul, Ergometrina)
 Vitamina K
 Calciul gluconic sau clorat
 Sulfatul de protamină (supradozaj de
heparina)
 Acidul epsilonaminocaproic
 Plasma proaspătă congelată
 Novo seven (factor VII activat)
 Agenţii hemostatici cu utilizare
locală
 refrigerarea,
 apa oxigenată,
 fibrina (burete, pulbere sau peliculă),
 trombina uscată,
 gelatina uscată (Gelaspon),
 celuloza oxidată,
 celuloza regenerată oxidată (Surgicel),
 colagenul micronizat,
 TachoSil – burete hemostatic impregnat cu
fibrinogen si trombina
 Hemostaza chirurgicală
 totalitatea mijloacelor chirurgicale care
duc la oprirea unei hemoragii.
 poate fi provizorie sau definitivă
 se poate realiza cu întreruperea fluxului
sanguin în teritoriul vasului lezat
(compresiune, ligatură) sau cu menţinerea
acestuia (sutura vasculară)
 Hemostaza chirurgicală
provizorie
Reprezintă o măsură de prim ajutor prin
care se opreşte temporar hemoragia până
în momentul în care se poate aplica o
metodă de definitivare a hemostazei.

 Prin poziţia segmentului lezat.

 Compresiune (in plaga sau la distanta)
Manevra PRINGLE
Excludere vasculara totala cu
mentinerea fluxului cav
 Prin poziţia segmentului lezat
 Ridicarea la verticală a membrului
afectat
 Flexia puternică – opreste hemoragiile
arteriale situate distal de zona de flexiune
 Compresiune locală
 compresiune digitală în plagă
 tamponamentul compresiv cu ajutorul
meşelor
 pansamentul compresiv
 forcipresura – se face totdeauna la vedere
 sutura etanşă a tegumentelor
 Compresiune la distanţă
 Compresiunea punctuală (selectivă)
 Compresiunea circulară (garou)
 Socul de degarotare
 Hemostaza chirurgicală
definitivă
 ligaturi
 Ligatura este interzisă la nivelul arterei
carotide interne, subclavicularei, iliacei
comune şi arterei poplitee
 suturi vasculare
 cauterizare
Ligasure
Pensa bipolara
Cauter monopolar laparoscopic
Aplicator de clipuri pentru
chirurgia deschisa