Dehiscenta suturilor pe

perineu.
 Aproximativ 85% dintre nașterile vaginale sunt afectate de traume
perineale legate de naștere, fie spontan, fie ca urmare a unei
epiziotomii. Infecția perineală în perioada postnatală este asociată
cu dehiscența plăgii, formarea țesutului de granulație, dispareunie și
disfuncție a planșei pelvine. În ciuda faptului că a condus la
probleme fizice și psihologice pe termen lung, incidența infecției
continuă să rămână neclară. Această revizuire este concepută pentru
a determina incidența nașterii legate de infecția plăgii perineale și
dehiscență.
Avand In vedere gradul de contaminare cu 0 flora anoperineala atat
de variata, este surprinzator totusi faptul ca infetia plagilor
perineale este atat de rara.
Cea mai simpla si benigna forma de infetie locala este dezunirea
plagilor suturate care, ca si in cazul solutiilor de continuitate
nesuturate, se prezinta ca dehiscente cu modificari minime sau,
dimpotriva, cu escare mai mult sau mai putin importante, acoperite
Dehiscența epiziotomiei postpartum este o complicație rară a
nașterii vaginale. Ratele de infecție în plăgi cu epiziotomie sunt
surprinzător de mici; cu toate acestea, rămâne cea mai frecventă
cauză a dehiscenței plăgii, care poate duce la probleme majore
fizice, psihologice și sociale dacă nu este tratată. Majoritatea
rănilor perineale dehiscate sunt lăsate să se vindece în mod
natural prin intenție secundară. Această abordare duce adesea la
o perioadă prelungită de morbiditate semnificativă pentru
femei. Există dovezi emergente că închiderea resuturării
timpurii a rănilor perineale defalcate poate avea un rezultat mai
bun, dar sunt necesare studii randomizate controlate pentru a
oferi îndrumări bazate pe dovezi pentru această abordare de
management.
Marginile plagii sunt edematiate, rosii, indurate, foarte dureroase. La apasare,
printre firele de sutura sau la nivelul firelor, se exprima 0 secretie seroasa,
serorangvinolenta sau purulenta. Daca se scot firele, de cele mai multe ori
marginile plagii se desfac. In
cazul unei retentii purulente In spatii Inchise, infetia se poate Insoti de frison si
febra. De multe ori durerea perineaIa este puternica, survine disuria sau chiar
retentia de urina.
Infetia pIagilor vaginale se poate face direct sau prin extensie de la perineu.
Mucoasa vaginaIa este edematiata, rosie, se poate necroza si elimina. Uneori pe
peretele vaginal posterior se dezvolta 0 ulceratie mai mult sau mai putin
profunda, cu margini neregulat rotunde, cu aspect aton si tendinta slaba la
cicatrizare (ulcus puerperale).
La nivelul colului, infetia sub forma de escare se prezinta la fel ca si la nivelul
vaginului,
de multe ori survenind pe rupturile laterale pana la fundurile de sac.
Evolutie si complicatii. In general, leziunile cailor genitale joase se vindeca
printr-un tratament adecvat, prognosticul fiind, deci, favorabil. Exceptional, ele
pot sa fie urmate de complicatii, dintre care cele mai importante sunt:
-limfangite
- flebi te superficiale;
- flegmon ischiorectal;
- parametrite;
propagare sub forme anatomice diverse;
- septicopioemii;
- gangrena vulvovaginala;
- fasceita necrozanta.

Limfangitele perineovulvare debuteaza printr-o ridicare important a a

temperaturii, frison, local manifestandu-se printr-o edematiere a buzelor mari,
cu roseata si durere locala, de cele mai multe ori aparand adenopatia inghinala.
Prognosticul este In
general bun. Flebitele superficiale sunt cazuri exceptionale, iar flegmonul
ischiorectal rar, In special dupa epiziotomii largi si penetrante In tesutul gras al
fosei ischiorectale.
Temperatura poate fi normala sau putin ridicata, semnele subiective fiind
dificultatea In mers si durerea la miscari1e coapsei; diagnosticul se impune tardiv,
dupa formarea colectiei.
- Parametritele, limfangitele, abcesul bazei ligamentului larg pot surveni dupa
infetiile plagilor vaginale si, mai ales, cervicale.
- Gangrena vulvovaginala apare In special dupa traumatisme majore
vulvovaginale, cu delabrari mari si zdrobiri de tesuturi. Se manifesta dupa cateva
zile, prin aparitia de placi negre pe vagin si vulva, ce vor deveni escare si,
eliminandu-se, vor determina fistule recto-sau vezico-vaginale. Infetia anaeroba
determina 0 stare toxica serioasa, prognosticul fiind grav. Prognosticul infetiilor
genitale joase este bun. Evolutia poate fi Insa uneori defavorabila (dependenta de
intinderea leziunilor, virulenta germenilor si reactivitatea lauzei), evoluand catre
forme propagate (limfangite, parametrite, endomiometrite, bacteriemii) .
Infecfia plagii operatorii dupa operatia cezariana
Infetia plagii operatorii dupa operatia cezariana are loc In 5-15% dintre cazuri si este 0 cauza
frecventa de morbiditate febrila In post-partum. Germenii cauzali ai acestor infetii sunt
bacteriile ce colonizeaza In mod obisnuit pielea si tractul genital inferior, aerobi
(stafilococus aureus si stafilococcus epidermidis, E coli, proteus mirabilis)
si anaerobi (bacteroides, peptococus, peptostreptococus)
o serie de factori predispun la aceste infetii: factori generali, ca malnutritia, conditia socio-
economica precara, diabetul, obezitatea, imunodepresia si factori obstetricali, precum
ruperea prematura de membrane, travalii lungi ori dificile, repetarea tactelor
vaginale, monitorizarea intrauterina. Nu de putina importanta este internarea in spital cu
multe zile inainte de operatie, timp in care pielea se colonizeaza cu germenii de spital,
favorizata si de raderea parului pubian brutal ~i cu mult timp inainte de operatie, timp in
care pIagile superficiale se infecteaza.
In mod obisnuit, , infectia, se declanseaza , la 5-8 zile dupa
operatie, incizia aparand eritematoasa, calda, indurata, printre
fire sau la explorare cu stiletul scurgandu-se lichid purulent. Cel
mai obisnuit agent patogen este stafilococul auriu. In cazul ruperii
precoce de membrane, travalii laborioase, infetie intrauterina
flora este polimorfa, aeroba si anaeroba, proveniti din tractul
genital inferior.
Infetiile plagilor care apar in decursul primelor 2 zile pot fi
agresive, impunand 0 atitudine activa imediata, pentru ca pot
evolua rapid catre fasceita necrozanta, septicemii. Clostridium
perfringens este suspectat in cazul aparitiei crepitatiilor la nivelul
plagii si al infetiilor cu streptococi grupa A, in cazul celulitei
extensive.
Tratamentul formelor comune ale infecfiilor genitale joase

Tratamentul profilactic consta in aplicatia stricta a regulilor de antisepsie si asepsie in

timpul travaliului (cat mai putine tacte vaginale); sutura imediata, chirurgicala, a plagilor
vulvo-perineovaginale in asa fel incat marginile plagilor sa fie cat mai regulate,
o hemostaza ingrijita si fire de apropiere neischemiante (cat mai putine) in profunzime si la
suprafata, desfiintarea spatiilor moarte sunt cele mai importante mijloace profilactice. In
fine, izolarea lauzelor infectate este un imperativ categoric.
Toaleta ingrijita a plagilor suturate, in special dupa mictiune si scaun, este 0 masura curenta
a ingrijirii lauzei. In cazul inflamatiei evidente se scot firele si se panseaza a plat (pentru
colectii purulente profunde - drenaj); dupa ce se spala cu solutie antiseptica slaba, se
detaseaza cu un tampon falsele membrane dimineata si seara; 0 vindecare mai rapid a este
obtinuta prin aplicare locala de tripsina, care digera tesuturile moarte.
In caz de extindere, limfangita, reactie generala sistemica se administreaza antibiotice cu
spectru larg (aerobi-anaerobi), eventual, condusi de frotiuri si culturi.
Numeroasele cercetări în domeniul obstetricii și ginecologiei din
ultimele decenii orientate spre dezvoltarea științei medicale au
demonstrat că infecția puerperală ocupă în structura mortalității
materne unul din primele locuri, cu o incidență ce variază între 5-
29%, după diferiți autori.
Forme severe ale bolii puerperal - septice au fost înregistrate în
12(9,6%) cazuri, repartizându-se după cum urmează: peritonita
difuză - 12(9,6%) cazuri, insufi ciența totală a suturilor pe uter -
6(4,8%) cazuri și în 10 (8,0%) cazuri - sepsis. Datele literaturii de
specialitate evidenţiază o incidență de 16% a formelor grave de
complicatii puerperal-septice. Estimând datele obținute în studiu,
este îmbucurător faptul că patologiile severe puierperal-septice
ocupă 9,6% și sunt în diminuare.
Infecția plăgii postoperatorii (de situs
chirurgical) – se referă la un proces infecțios, care
apare postoperator în partea corpului unde s-a
efectuat intervenția chirurgicală. Infecțiile situsului
chirurgical pot fi cele superficiale care implică doar
pielea. Alte infecții de situs chirurgical sunt mai
grave și pot implica țesuturile de sub piele, organe
sau materiale implantate. Infecția situsului
chirurgical este definită ca infecția plăgii
chirurgicale, organului sau cavității, ce se dezvoltă
în primele 30 de zile ale perioadei postoperatorii
Infecția plăgii operatorii după operația cezariană
Incidența infecției plăgii după operație cezariană, poate varia între 3% și 15%. Atunci
când intraoperator este administrată profilactic o singură doză de ampicilină sau un
preparat din
grupul cefalosporinelor, incidența infecțiilor incizionale abdominale ca urmare a operației
cezariane este mai mică de 2%. Infecția plăgii este o cauza frecventă a febrei persistente la
femeile tratate de metrită.
Tehnici intraoperatorii care previn infecția plăgii operatorii după operația cezariană:
ü Permiterea decolării spontane a placentei reduce riscul de infecție în
comparație cu decolarea manuală a placentei, pe când schimbarea mănușilor de către
echipa de chirurgi după nașterea placentei nu influențează incidența infecției plăgii.
ü Exterioriza uterului pentru a închide incizia uterină poate scădea
morbiditatea febrilă.
ü Rata infectării nu este afectată semnificativ de peritonizarea versus
neperitonizarea inciziei uterine.
Cu toate că suturarea țesutului subcutanat la femeile obeze nu scade rata
infecției plăgii, aceasta reduce incidența dehiscenței acesteia.
Tratamentul constă în îngrijirea chirurgicală a plăgii și tratament antibacterian.
”Standardul de aur” în tratamentul antibacterian al infecției plăgii după operație cezariană
este
asocierea clindamicinei și gentamicinei.