GLOMERULONEFRITELE ACUTE

Faimosul copac al lui Hipocrate sta in fata

Castelului Cavalerilor, in centru orasului Kos.
Este un copac urias, cu un perimetru de 12 m.
Localnicii pretind ca a fost plantat de Hipocrate
care obisnuia sa predea medicina sub umbra
lui. Conform traditiei Apostolul Pavel de
asemenea a predicat aici.

Hipocrate (460-370 î.e.n.)

Definiţie: afecțiune caracterizată prin inflamația
glomerulilor renali, adesea declanșată de un trigger
imun.

Inflamația și proliferarea locală de țesut glomerular poate

determina leziuni ale membranei bazale glomerulare,
mezangiului și endoteliului capilar renal, care duc la o
scădere a ratei de filtrare glomerulară cu retenție de
sodiu și de apa.

In cadrul glomerulonefritei acute pacienții prezintă semne

și simptome precum hematurie, proteinurie, edeme,
hipertensiune. Glomerulonefrita poate să apară în cadrul
unor afecțiuni renale, sau ca urmare a unor boli sistemice.
Etiologie
 80% cazuri – Streptococcul beta hemolitic grup A

 bacterii (pneumococci, stafilococci, Mycobacterii, Salmonella,

Treponema pallidum, actinobacili)

 virusuri (virus Coxakie B, Echovirus tip 9, virus influenza, virus

rujeolic, Cytomegalovirus, virusuri Coxsakie, virus Epstein Barr,
virus hepatitic B)

 paraziti (Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum,

Schistosoma, Toxoplasma)

 ricketsii, fungi
Etiologie

•cauze sistemice (granulomatoza Wegener, lupus eritematos

sistemic, crioglobulinemia, poliarterita nodoasa, purpura Henoch
Schonlein)

•tratamente sistemice cu peniciline, sau compuși cu aur

•boli glomerulare primare (glomerulonefrita membrano-

proliferativa, boala Berger, glomerulonefrita mezangiala
proliferativa pura)
 Anatomie patologică

Macroscopic – rinichi măriţi, palizi; pe secţiune – corticala îngroşată

Glomerul normal
Microscopie optică – afectare
difuza a glomerulilor; ghemul
glomerular este mărit, ocupă spaţiul
Bowman, lumenele capilarelor sunt
comprimate. Asociaza proliferarea
celulelor mezangiale, epiteliale +
infiltrat celular: monocite, PMN,
eozinofile.
Membrana bazală (MBG) nu este
constant îngroşată, dar pot exista
agregate de material amorf sau
resturi de celule necrozate.
Spaţiul Bowman conţine resturi de
granulocite, hematii; celulele
capsulei pot prolifera formând
„semilune” împreună cu agregate de
fibrină.
Tubii renali sunt, de regulă,
normali. Interstiţiul poate prezenta
foarte rare PMN.
 Microscopie electronică : pe versantul epitelial al MGB apar
depozite dense (humps), care pot conflua; dispar în minimum
6 săptămâni, în faza de vindecare.
Imunfluorescenţa: în lungul capilarelor apare un depozit
fin granular cu Ac de tip IgG şi C’3 numit “cer înstelat”
PATOGENIE:

• In urma infecției streptococice se formează complexe imune

circulante in exces care se depun pe MBG.

• Concomitent se produce consum de complement, astfel încât

nivelul seric total va scădea.

•Leziunile glomerulare caracteristice sunt rezultatul formării și

depunerii in situ a unor complexe imune.

• Ca urmare a acestor depozite, se modifica structura glomerulară,

glomerulii apărând edemațiați și prezentând infiltrate cu celule
inflamatorii.

• In glomerulonefrita poststreptococică triggerii sunt derivate din

proteinele streptococice.
Scăderea filtrării glomerulare determină:
- oligurie
- hematurie, proteinurie prin afectarea filtrului glomerular
- activarea sistemului renină - angiotensină - aldosteron - HTA
- activarea ADH - creșterea volumului circulant - edeme
MANIFESTĂRI CLINICE: pacientul tipic este baiat, cu varsta intre
2 - 14 ani, la care se observă apariția edemelor periorbitale și faciale,
după o infecție streptococică.
 
Evaluarea pacientului trebuie să includă:
- date antropometrice: greutate, talie, suprafață corporală
- măsurarea TA (LA 3 ORE)
- evaluarea sindromului edematos (periferice, ascita, pleurezie)
- evaluarea sistemului cardio-vascular: semne de supraincărcare
volemică (tahicardie, hepatomegalie de stază, reflux hepato-jugular,
insuficiență respiratorie)
- măsurarea volumului urinar pe 24 ore, contorizare ingestă / diureză
 
Impetigo streptococic
1. Perioada de latență: 1-3 săptămâni de la infecția streptococică
faringiană (3-6 săptămâni de la infecția streptococică cutanată) –
asimptomatică

2. Perioada de stare:
- edeme: de la edeme periferice la anasarcă, în funcție de gravitatea
leziunilor renale, cantitatea de lichide ingerate, amploarea
proteinuriei
- hematurie macroscopică: la jumătate din pacienți, aspect al urinii
de ”spălătură de carne”, durează până la 4 săptămâni
- HTA: valoare moderată până la severă, bine tolerată la copii;
manifestată uneori prin cefalee; în 5% cazuri se poate complica cu
encefalopatie hipertensivă; uneori se complică cu edem pulmonar
acut (dispnee cu ortopnee, raluri subcrepitante care urcă de la bază
spre vârf, tuse seacă, insuficiență respiratorie)
- oligurie, proteinurie sub 50mg/kg/zi (rang nefritic)
- semne de boală sistemică: rash malar, artită/artralgii, purpură
vasculară, etc
Investigaţii de laborator
Explorări urinare
 volum urinar redus
 densitate urinară crescută > 1020
 osmolaritate sub 700mOsm/l
 proteinurie sub 50mg/kg/zi sau sub 2g/m²/zi (dispare în
maxim 6 luni)
 hematuria (cel mai constant semn) – dispare după maxim
1 an (menținerea ei, însoțind proteinuria după 1 an este
semn de afectare glomerulară cronică), morfologia hematiilor
în specimen de urină proaspătă relevă hematii dismorfice
 cilindri hematici (test Addis, sediment urinar)
Explorări serologice
- explorarea funției renale: uree, creatinină, clearance de creatinină,
GFR (formula Schwartz)
- electroliți sangvini: hiperpotasemie, acidoză metabolică
- hemograma: anemie (prin hemodiluție)
- VSH, CRP crescut
- hipoproteinemie prin hemodiluție, rar ca urmare a pierderilor de
tip nefrotic
 
Explorări imunologice
- scaderea complementului seric total, a fracțiilor C3, C4, C5
(normalizare în maxim 8 săptămâni)
- prezența crioglobulinelor de tip III (IgM, IgG si C3)
- determinări specifice unor boli sistemice: AAN, Ac ADN ds, pANCA,
cANCA,etc)
 
Explorări bacteriologice:
- ASLO, Ac anti DNA-za B, Ac antihialuronidază
- culturi faringiene sau din leziuni cutanate

Imagistică
- radiografie toracică: în cazul pacienților cu tuse cronică, cu sau fără
hemoptizie (EDA, granulomatoza Wegener)
- echocardiografie, ECG: evaluarea cordului hipertensiv, punerea în
evidență a endocarditei, pericarditei, tulburări de ritm
- echografie renală: dimensiuni renalescăzute diagnostichează un
proces cronic manifestat acut
- CT cranio-cerebral la copii cu status mental alterat, fenomene de
HIC, deficite focale instalate în condiții de HTA malignă
Puncția biopie renală
Indicată în prezentări atipice sau evoluţie neobişnuită :
 absenţa infecţiei înaintea debutului
 infecţia coincide cu debutul
 absenţa scăderii complementului
 absenţa datelor serologice pt infecţia streptococică
 anemia (după eliminarea edemelor)
 prezenţa sindromului nefrotic
 azotemia fără alte semne clinice
 vârsta sub 2 ani
 istoric anterior de boli renale
 simptomatologia sistemică
 oligurie şi/sau azotemie peste 2 săptămâni
 HTA peste 3 săptămâni
 Hematurie macroscopică peste 3 (4) săptămâni
 C’3 scăzut peste (6)-8 săptămâni
 Proteinurie şi hematurie peste 6 luni
 Hematurie persistentă peste 12 luni
Diagnostic pozitiv

* sindrom nefritic
* dovezi de infecţie streptococică cu 14 - 20 zile
anterior debutului
* hipocomplementemie
Diagnostic diferential
a) Exacerbarea unei GNC
- dovada serologică de infecţie streptococică nu exclude posibilitatea
exacerbării unei GNC, dar avem istoric pozitiv de boală renală:
* dezvoltare fizică întârziată
* nefrita coincide cu infecţia / apare mai târziu decât intervalul clasic
* anemia
* azotemie marcată după eliminarea edemelor, corectarea HTA
* prezenţa SN
b) Nefrita din purpura anafilactoidă
- nefrita este prezentă în 50 % din cazuri
- normocomplementemie
! PBR tranşează diagnosticul
c) Hematuria: hematuria izolată benignă, glomerulonefrite cu IgA,
hipercalciuria,etcss
d) Nefrita familială (sindromul Alport)
- adesea sunt exacerbate de infecţia streptococică
- asociază defectele auditive tip neurologic
- la momentul diagnosticului azotemia şi HTA pot fi accentuate
Tratament antibiotic: nu este indicat. Benzatilpenicilina G se poate
recomanda în doză de 100 000 UI/kg/zi, în 4 prize, pentru 10 zile, doar
dacă se inițiază precoce de la debutul bolii streptococice. Poate steriliza
eventualele focare restante. Nu previne apariția GNA.
 
Tratament antihipertensiv:
1. Encefalopatie HTA:
HTA
Diazoxid iv bolus, 5mg/kg/doză (risc de hiperglicemie)
Nitroprusiat de Na: 0,5 - 8μg/kg/min, iv
Furosemid: 1 – 2mg/kg, iv lent

2. HTA severă fără encefalopatie:

Minoxidil: 0,1 – 0,2mg/k g/zi, max 5mg/24 ore
Blocante de canale de Ca:
Nifedipina - 0,25 – 0,5mg/kg/doză, max 1-2mg/kg/zi
Nicardipina – iniţial 5 μg/kg/min, apoi piv continuă cu 1-3 μg/kg/min
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei pot reduce suplimentar
GFR, iar betablocantele pot accentua hiperpotasemia!

3. Edem pulmonar acut: epurare renală de urgență

Indicaţii pentru terapia cu anticoagulante:

‒ hipoalbuminemia < 20-15 g/l;

‒ hiperfibrinogenemia > 5,0 g/l;

1.Heparini natrium 25000U/5 ml (sub controlul coagulogramei - APTT)

200-250 U/kg/24 ore i/v, 4-6 prize
2.Nadroparini calcium 1UI /kg sau 0,1ml/10 kg 1 dată/zi (fXa)
3.Dipiridamolum 25 mg 3-5 mg/kg/24 ore 3 prize, 1-3 luni

Corecţia hipoalbuminemiei: soluţie Albumină 10–20% 0,5-1,0 ml/kg,

infuzie intravenoasă, 30-40 pic/min 1 dată/zi + Furosemid.
Tratament suportiv: se adresează tulburărilor electrolitice, în
special hiperpotasemiei:
1. K < 6.0 mmol/l, se sitează medicația economisatoare de K si se
aplică restricție alimentară (restricție a fructelor uscate, banane,
citrice, fasole, mazăre uscată, legume verzi, cartofi)
2. K 6.0 – 6.5 mmol/l:
- hidratare
- bolus lent de Ca gluconic 10% , 0,5ml/kg, monitorizare ECG
- piv cu SG 10 – 30% 1ml/kg/ora (tamponată cu insulina rapidă
1U/5g glucoză)
- Kayexalate 1g/kgc/po în Sorbitol 70%, 2ml/kg
- dacă RA < 18 mmol/l – bicarbonate de Na 8,4%, 2mEq/kg/zi
- se repetassssss K după 6 ore
3. K>6.5 mmol/l:
- monitorizare ECG continuă
- nebulizare cu Salbutamol
- hemodializă
 
 De mai mulți ani, se știe că administrarea de antagoniști
beta-adrenergici, în special de tipul beta-2, induce hipokaliemia
ca urmare a introducerii potasiului în celulele musculare
scheletice.
Această scădere a potasiului apare independent de efectul
secreției de insulină, aldosterone, sau de reabsorbţia tubulară
renală, fiind mediată de receptorii beta-2 de pe celulele
musculaturii striate. Necesită intervenția cAMP și stimularea
ulterioară a Na-K-ATP-azei membranare care aduce potasiu în
celula musculară striată.
 
Regim igieno-dietetic:
- cântărire zilnică
- măsurare la 3 ore a TA
- la oligurie sub 0,5ml/kg/oră – restricție de lichide (diureza + 400 ml)
- restricție de sare
- restricție proteică în caz de azotemie
 
Hemodializă/ hemofiltrare / dializă peritoneală
- insuficiență cardiacă
- edem pulmonar acut
- encefalopatie hipertensivă refractară la terapie
- hiperpotasemie severă
- convulsii rebele la terapie
- sgastrită uremică secundară
 Evoluţie, prognostic
Majoritatea cazurilor au evoluţie favorabilă – în epidemii, cu
vindecare 100%
- în cazuri izolate, in funcţie de leziunea histologică pana la 2%
cazuri pot evolua ireversibil sspre IRT ( leziuni de scleroză)
- evoluţia acută durează 1-3 săpt., urmată de rezoluţie în 6 – 12
luni (inclusiv histologic)
- mortalitatea 0- 7 % - septicemii
- insuficienţă cardiacă
- encefalopatie hipertensivă

MONITORIZARE LA EXTERNARE:
- la 4 -6 săptămâni - proteinurie, hematurie
la 8 săptămâni – dozare complement
la 1 an – proteinurie, hematurie, TA
controale anuales
 NEFRITA LUPICĂ

Manifestările renale caracteristice nefropatiei lupice sunt

reprezentate de diferite tipuri de GN, SN impur, IRA, IRC
Clasificare nefritei lupice dupa International Society of Pathology /
Renal Pathology Society (ISN/RPS):

 Clasa I - Modificari minime mesangiale - MO normal. Depuneri

mezangiale de Ig in imunofluorescenta, proteinurie usoara
Clasa II - GN mezangioproliferativa:
-MO hipercelularitate mezangiala, matrice mezangiala cu depozite
imune
-Imunofluorescenta: depozite subepiteliale si subendoteliale de Ig
-Clinic afectare renala usoara: proteinurie-hematurie
 Class III Nefrita focala lupica (<50% din glomeruli)
 Clasa III (A) - leziuni active - Nefrita focala lupica -depozite
imune subendoteliale si mezangiale
 Clasa III (A/C) - leziuni active si cronice – proliferare focala si
scleroza
 Class III (C) - nefrita cu scleroza - leziuni cronice inactive - Nefrita
lupica focala sclerozanta
 Clinic: boala renala usoara spre moderata, care asociaza proteinurie,
hematurie si poate progresa spre clasa IV
Clasa IV (A/C) - leziuni active si cronice – Nefrita difuza, segmentala,
proliferative si cu scleroza, este divizata in:
- Clasa IV-S (C) - GN difuza, segmentala >50% glomeruli au leziuni
predominant segmentale. Leziuni inactive cu cicatrici : nefrita difuza cu
scleroza segmentala
- Class IV-G (C) - difuza globala, >50% din glomeruli au leziuni globale.
Leziuni cronice inactive cu cicatrici GN difuza cu scleroza generalizata
Imunofluprescenta: depozite subendoteliale immune.
Pacientul asociaza HTA, edeme, proteinurie de rang nefrotic.
 Clasa V GN membranoasa difuza
 MO: ingustarea membranei bazale glomerulare fara infiltrat
inflamator, depozite subepiteliale, la coloratia tricromica si
argentica - scleroza avansata. Poate fi pura, sau asociata leziunilor
din stadiile II, III si IV.
 Imunofluorescenta - depozite subepiteliale si intramembranare
• Clinica si laborator: SN impur, putine manifestari sistemice de LES
 Clasa VI
 Scleroza avansata, MO - 90% din glomeruli
fibroza interstitiala, atrofie tubulara
 Clinic - IRC, end-stage renal disease, nu raspunde la terapie
 GLOMERULONEFRITE CRONICE
1. Glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS) - boală
glomerulară cu un tablou histologic ce se caracterizează printr-un
proces de glomeruloscleroză, care cuprinde numai o porţiune din
glomerul (leziune segmentară) şi numai o parte din glomeruli
(leziune focala).

2. Glomerulonefrita membranoproliferativă (GNMP) - boală

glomerulară, caracterizată histologic prin proliferarea celulelor
mezangiale, expansiunea celulelor şi matricei mezangiale în
spaţiile subendoteliale şi îngroşarea peretelui capilarelor
glomerulare, asociind adesea depozite de complexe imune şi
complement, iar din punct de vedere patogenic – prin scăderea
persistentă a nivelului complementului seric. Clinic - sindrom
nefrotic + hematurie microscopică sau macroscopică,
hipertensiune arterială şi evoluţie progresivă spre (BCR).
3. Nefropatia cu IgA reprezintă o patologie glomerulară,
caracterizată prin prezenţa depozitelor mezangiale de
imunoglobuline, majoritatea fiind din clasa IgA.

4. Glomerulonefrita membranoasă (GNM) - defineşte un grup

de afecţiuni glomerulare caracterizate morfologic prin îngroşarea
difuză şi uniformă a membranei bazale glomerulare şi prin depozite
imune localizate subepitelial, în absenţa proliferării celulare sau a
modificărilor inflamatorii glomerulare.

5. Glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP) este o entitate

clinico-patologică care se caracterizează printr-o pierdere rapidă a
funcţiei renale – de la câteva săptămâni până la 12 luni – cu
afectarea extensivă a glomerulelor cu semilune fibroase (cu
implicarea a mai mult de 50% din glomeruli).
 Proliferare mezangiala PMN si necroza HEx200

Scleroza glomerulara (col SZx200) Semiluna fibroasa (col SZx200)

 Semiluna IgG

Semiluna HEx200 C1q

Proliferare mez si semiluna Cilindri hematici
nefrita difuza cu scleroza segmentala
Imunizarea copiilor cu GNC - pentru a reduce riscul de infecţii grave:
• efectuarea vaccinării anti-pneumococice copiilor;
• efectuarea anuală a vaccinării contra gripei pentru copii și pentru toți cei
care locuiesc împreună cu ei.
• se amână vaccinarea cu vaccinuri vii atâta timp cât doza de prednisolon nu
a fost redusă sub 1 mg/kg/24 ore (< 20 mg/24 ore), sau a 2mg/kg/48 ore (<
40 mg/48 ore).
• vaccinurile vii sunt contraindicate copiilor la care administrează
medicamente imunomodulatoare şi imunosupresive cronic.
• copiilor nevaccinaţi, contacţi cu varicelă, care urmează terapii
imunosupresoare, li se poate administra la posibilitate de a adminstra
imunoglobulină anti-zoster.