Sunteți pe pagina 1din 47

Albirea externă

Albirea la domiciliu at-home bleaching

Profesională
– gutiere nocturne → 2 săptămâni / obţinerea efectului dorit
– gelul de albire
• H2O2 3-7,5%
• peroxid de carbamidă 10% (preferat) sau 22 %
– în caz de iritare gingivală → pauză 2 zile

Procedee neprofesionale (“estetică” comercială)


– aplicarea gelului (gutiere, stripsuri, periuţe)
– soluţii de prealbire + pulberi periaj postalbire
Dezavantaje
• peroxidul → inconsistent / instabil
• soluţiile de prealbire → pH prea scăzut

Prof.A.Iliescu Curs 13 - Discromia 1


Albirea externă

Gutieră plastic moale răscroită (1 mm) Gel peroxid de carbamidă 35%

Aplicare în cabinet – peroxid de carbamidă 35% (30 min)


Aplicare casnică - peroxid de carbamidă 10% (gutieră nocturnă)
Prof.A.Iliescu Curs 13 - Discromia 2
Gutiera nocturnă în home bleaching

Defecte de mineralizare alb-brune Microabraziune preoperatorie

Confecţionarea în vacuum pe model Plasarea gelului de albire vestibular Agent de albire


de gips a gutierei nocturne purtată permanent înlocuit la 2-3 ore vitală
Prof.A.Iliescu Curs 13 - Discromia 3
Gutiera nocturnă în home bleaching

Plasarea unor butoane de spaţiere pe Aplicarea gutierei încărcate cu gelul de


model la distanţă >0,5 mm de gingie albire cu presiune lentă uniformă
(îndepărtarea excesului)

Rezultatul albirii după 3 săptămâni de purtare


permanentă a gutierei
Aspectul benefic se păstrează încă după 8 luni

Prof.A.Iliescu Curs 13 - Discromia 4


23 Necroză post-traumatică Albire tip “walking bleach”
1 şedinţă (perborat Na + Superoxol)

11-21 Fluoroză Albire externă (după 1 lună)

Prof.A.Iliescu Curs 13 - Discromia 5


Discromie tetraciclinică Albire externă

Examen microscopic
în fluoescenţă

Prof.A.Iliescu Curs 13 - Discromia 6


Pigmentare externă Tratament (2 şedinţe)
Tratament de întreţinere (gel peroxid 10%)

Durata tratamentului → 1-6 luni


monitorizare → la 2 săptămâni
uzul casnic → purtate 3-4 ore (reînnoit gelul la 2 ore)
EFECTE SECUNDARE
hipersensibilitate tranzitorie → întrerupere 2-3 zile
iritaţii tranzitorii ale mucoasei (peroxid de carbamidă 35%)
deteriorarea obturaţiilor din compozit (înmuiere / fisurare)

Prof.A.Iliescu Curs 13 - Discromia 7


Albirea externă
Complicaţii + Efecte adverse

• efectul benefic → se păstrează cca. 10 ani

• controverse asupra materialelor


– acceptat doar peroxidul de carbamidă 10%

• produsele de albire la domiciliu → riscante


– efectele toxicologice potenţiale ale radicalilor liberi
– leziuni celulare → reacţia cu proteine, lipide, ac.nucleici

Efectele adverse
– calitatea materialului de albire
– tehnica de aplicare
– reactivitatea individuală

Prof.A.Iliescu Curs 13 - Discromia 8


Albirea externă
Complicaţii + Efecte adverse
Hiperestezia
• 50% dinţii vitali
• intensitate uşoară / moderată
• persistă primele 2-3 zile
• frecvenţă > la înlocuirea gelului de > ori / zi
Măsuri preoperatorii albirii externe
• înlocuirea obturaţiior defectuase
• precauţii suplimentare → copii + adolescenţi
Contraindicaţiile albirii externe
• carii dentare
• expunerea dentinei
• apropierea camerei pulpare
Tratament
• perioade de pauză
• fluorizare topică
• paste de dinţi desensibilizante
Toxicitatea pulpară
• gel H2O2 10% → după 7 ore pe smalţ (în camera pulpară < 30 μg)
• inhibarea enzimelor pulpare → concentraţie 50.000 μg (improbabil)
Prof.A.Iliescu Curs 13 - Discromia 9
Albirea externă
Complicaţii + Efecte adverse

Lezarea smalţului
– tipul produsului de albire (comerciale → risc >)
– soluţiile acide de clătire preoperatorie + geluri cu pH redus
• mici eroziuni
• creşterea porozităţii
– albirea 6 luni cu peroxid de carbamidă → FARA risc
Iritaţia gingivală
• debutează după 2-3 zile → estompare ulterioară
• frecvent → iritaţiile mecanice ale gutierei / lipsa protedţiei
Eliminarea Hg din obturaţiile de amalgam
• Nu se recomandă albirea → obturaţiile extinse de amalgam
Rolul stomatologului
• evaluarea discromiei → diagnostic + tratament adecvat
• gutiere perfect adaptate → reduc cantitatea gel dinte/gingie
• monitorizarea
Prof.A.Iliescu Curs 13 - Discromia 10
Rezultate clinice procedee combinate de albire

Discromie severă + defecte superficiale Microabraziune şi albire 21 zile cu


de smalţ după fluorizări topice repetate peroxid de carbamidă (control la 1 an)

Discromie < severă – albire combinată Estetică perfectă (după 6 luni)


Prof.A.Iliescu Curs 13 - Discromia 11
Rezultate clinice procedee combinate de albire

Recidivă după microabraziune (3 ani) Control la 6 luni după albire


nuanţă gălbuie păstrarea evidentă a efectului

Discromie severă alb-maronie Microabraziune, albire nocturnă, igienă


Prof.A.Iliescu Curs 13 - Discromia succes parţial 12
Tratament ortograd vs rezecţie apicală

Tratamentul de elecţie → ortograd


– per primam
– per secundam (reluare)
Doombusch H, Broersma L, Boering G, Wesselink PR. Radiographic evaluation
of cases referred for surgical endodontics. Int Endod J 2002;35:472-477

60% din 300 pacienţi cu rezecţie apicală


• suficient doar tratamentul ortograd
indicaţia de tratament endodontic ortograd
• valabilă în 80% cauri
Nair PNR. Eine neue Sicht der radikulären Zysten – sind sie heilbar?
Endodontie 1995;4:169

• doar 10% din PApCr sunt leziuni chistice


Chistul apical
managementul conservator

decompresia cavităţii chistice


• proliferare fibroblastică + sinteză colagen
• strangularea vaselor nutritive epiteliale

distrucţie localizată / generalizată a epiteliului


• depăşirea foramenului apical cu 1 mm → inflamaţie
• conversia chistului → granulom (degenerarea epitelială)

pansamentul endodontic cu Ca(OH)2


• alternativă a depăşirii instrumentale (inflamaţie)
• osteoinductiv

70% cazuri → vindecare în 2 ani


• ♂ 13 ani
– 22 fistulă vestibulară
– conul indică 21
– 21 devital
– drenaj endodontic
– tratament de canal
– lavaj NaOCl 5% +
EDTA 17%
– Vitapex : Ca(OH)2 +
KI + bază siliconică
După 1 lună
fistula s-a închis
Obturaţie de canal
îndepărtarea Ca(OH)2 condensare verticală
lărgire ISO 70 cu 12% gutapercă + AH Plus
lavaj NaOCl 5% +
EDTA 17%
• Control la 3 luni
– asimptomatic
– redeschiderea
fistulei
• Incizie
– drenaj lichid citrin
– lavaj ser fiziologic
• Tub de dren 2 cm
• Lavaje zilnice
– CHX 0,12%
După 15 zile
vindecarea plăgii

Continuarea lavajului
prin tubul de dren
6 săptămâni

Sistarea drenajului
după 6 săptămâni
Situaţia iniţială

Control după 2 ani


Examen clinic + Rx
• ♂ 25 ani
• 21 + 22 discromie
• traumatism (17 ani)
• 21, 22, 11 devitali
• Rx 14 x 15 mm
• 22 (Ø 1 mm)
– canal calcificat
• 11 (obturaţie canal
incompletă – 3 mm)
Tratament
• 21 acces endodontic
• Ø apical ISO 40
• lărgit ISO 60
• aspirare ac 24 (4 ml)
• reducerea bombării
• irigare NaOCl 2,5%
• temporizare
După o săptămână
• asimptomatic
• dispariţia bombării
• aspirat numai 1 ml
• tratament de canal
• temporizat fără
pansament de canal
După o lună
• asimptomatic
• NU mai există lichid
• Rx < (12 x 13 mm)
• lavaj NaOCl 2,5%
• temporizat fără
pansament de canal
Rata reosificării
• 4 mm2 x 30 zile -1
După 3 luni
– monitorizare

21
• asimptomatic
• Rx < (5 x 3,5 mm)
• temporizat fără
pansament de canal
• lavaj NaOCl 2,5%

22
• tratament de canal
• temporizat fără
pansament de canal
• lavaj NaOCl 2,5%
Avantajul metodei
• eliminarea plăgilor
După 1 an 6 luni
vindecare completă
• discomfort <
• tehnică simplă
• reducerea presiunii
hidrostatice
• ac minim nr.24 (Ø 0,5)
Pansament de canal
• numai când rata de
vindecare este lentă
(< 3,2 mm2 x 30 zile -1)
• Ca(OH)2

Limitele metodei
• canale înguste
• curburi apicale
• Nu există norme terapeutice general valabile de
restaurare a dinţilor trataţi endodontic
• Tratamentul individualizat presupune cunoaşterea
– avantajelor
– dezavantajelor
– posibiităţilor
– limitelor
• Viziuni terapeutice
– clasică → îndepărtarea coroanei restante + înlocuirea cu o
coroană ancorată cu ştift
• reconstituirile adezive au totuşi indicaţii limitate
– alternativă clasică
• temporizarea 6 luni → evitarea riscului complicaţiilor tardive
post-terapeutice
• dezavantajul restaurării temporare → perioadă îndelungată
– altă concepţie clasică
• dinţii tratatţi endodontic → rezistenţă la fractură <
• evitarea folosirii ca dinţi stâlpi → implanturi
• Proprietăţile dinţilor trataţi endodontic
– scopul tratamentului endodontic → longevitatea dintelui
• Restaurarea dinţilor trataţi endodontic
– modificarea proprietăţilor fizice ale dentinei
– rată înaltă de fracturi Hansen 1990
– pierderea irigaţiei sanguine (limfa dentinară)
• argument contrazis de alţii Stanford, Fusayama

• NU se modifică rezistenţa → forfecare + rupere


– doar o reducere nesemnificativă a microdurităţii → 3,5%
• NU → deshidratare (12,35% d.vitali vs 12,10% d.devitali)

• Mai degrabă vârsta dentinei → proprietăţile fizice


• Solicitarea mecanică
• pierederea de ţesut dur dentar
• Mărimea pierderii de ţesut dur dentar
• accesul, plafonul camerei pulpare, conicizarea canalului → 5%
• consecinţa evoluţiei cariei dentare
• lăcaşul pentru pivot → slăbeşte apreciabil rezistenţa
• Localizarea pierderii de ţesut dur dentar
• >> mărimea pierderii de ţesut dur dentar
• dinte sănătos → acces endodontic → MOD → combinaţii
– Rezistenţa scade 341,4 Kgf → 121,7 Kgf
• măsuri terapeutice de refacere a rezistenţei dintelui

fractură

Cavitate de acces centrală Cavitate MOD


tensiuni orizontale egale tensiuni orizontale maxime V
risc redus de fractură limita coroană / rădăcină
Echilibrarea f.orizontale – adeziune onlay
• Anatomia rădăcinii
– prelucrarea în profunzime
– dispunere atipică a furcaţiei coroană / rădăcină
– rădăcini subţiri + vărfuri ascuţite
– canale laterale voluminoase

• Riscul microinfiltraţiei coronare


– reinfectarea canalelor
– creşte cu durata temporizării reconstituirii
• deja după 7 zile → combatere prin adezivi dentinari
– afectarea furcaţiei
– după 30 zile → contaminarea obturaţiei de canal
– recomandate → coroane provizorii cimentate cu ZnO eugenol
– obturaţiile de canal în contact cu saliva > 3 luni → retratament
– protejarea obturaţiilor de canal → obturaţii adezive compozit
• Conceptul de restaurare a dinţilor trataţi endodontic
• funcţional + estetic → NU inferiori dinţilor vitali
• procedee minimal invazive → minimalizarea riscului pierderilor
precoce de ţesut dur dentar
– Ingrijirea temporară a dinţilor trataţi endodontic
• perioada de evaluare de 6 luni → insuficient realizată
– costuri suplimentare
– concepţia îndoielnică → protecţia temporară a dentinei + camerei
pulpare ar fi un lux inutil
– favorizată migrarea verticală
– creşterea cu timpul a riscului infiltraţiei coronare a obturaţiilor
provizorii permeabile sau luxate
– frecventa neînlocuire a obturaţiilor luxate sau fracturate din zona
dinţilor laterali (lipsa durerii + interesului de tratament protetic) →
riscul crescut al fracturilor dinţilor laterali care coboară în
rădăcină
– evitarea fracturii radiculare prin amputaţie coronară → elimină
oportunitatea reconstituirii adezive şi deschide calea celor
ancorate pe ştifturi
– frontali →coroane provizorii cu ştift → risc fractură radiculară
– decizia profilactică → restaurarea adezivă vs cu ştift radicular
– Momentul restaurării definitive
• empiric → recomandat la cca. 6 luni

– criteriile de decizie
• dinte asimptomatic după tratamentul endodontic
– parodonţiu intact
– lipsa inflamaţiei
– lipsa fistulei
• evaluarea statusului apical
• evaluarea prognozei (informaţiiledate de tratament)
– pulpitele ireversibile → nu reclamă temporizarea
– PApCr cu trecerea timpului creşte
• siguranţa vindecării
– Rx → reosificarea vizibilă după 6 luni
• riscul reinfectării canalului + fracturii coronare
– ambele riscuri → reduse prin reconstituire adezivă cu compozit
• motive de reţinere
– oburaţia de compozit necesită timp + uneori greu de îndepărtat
– în cazul indicaţiei de ştift → NU blocarea canalului cu compozit
– aşteptată vindecarea apicală
– problematic efectul benefic al rezecţiei apicale → grăbirea restaurării
Forţa retentivă Forţa retentivă

coroană dinte bont coroană

Rezistenţa structurii Forţa retentivă Rezistenţa bontului


dentare coronare
dinte bont

Forţa retentivă

pivot bont

Rezistenţa pivotului

Forţa retentivă

rădăcină pivot

Rezistenţa rădăcinii Elementele constitutive ale


Prof.A.Iliescu reconstiturii
Curs 12 - Restaurarea coron-radic 35
zonele de slabă rezistenţă
Dinte intact

Dinte cu canalele obturate


Forţele la care este supus
zona de tensiune maximă

Tensiunea maximă dezvoltată


de diverse tipuri de pivot

Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 36


Greşită CORECTA
Plasarea pivoţilor în rădăcina distală la Molarii inferior

Riscul de
fenestrare

Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 37


Modalităţi de reconstituire
dinţii frontali

Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 38


Modalităţi de reconstituire
dinţii laterali
reconstituire adezivă

Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 39


Modalităţi de reconstituire
dinţii laterali
reconstituire cu pivot + chirurgie parodontală

Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 40


Rădăcinile cu pereţi subţiri
procedee clinice de ranforsare

îndepărtare
pivot

Inserarea Fotopolimerizare Cimentare Reconstituire


compozitului pivot transparent pivot definitiv bont coronar
Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 41
Tipuri + forme de pivoţi

Retenţia diverselor
tipuri de pivoţi

Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 42


Prepararea lăcaşului + inserarea
pivotului
procedura clinică

Indepărtare Lărgire Preparare Condiţionare Plasare Inserare Reconstituire Şlefuire


gutapercă GG finală lăcaş adeziv pivot compozit bont coronar

Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 43


Tipuri de reconstituiri coronare

Compozit Amalgam Coroană cu nivele


diverse de preparare

Onlay metalic Onlay ceramic Endo-crown


Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 44
Riscul de fractură radiculară Efectul benefic al ferrulei
fără ferrulă

Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 45


47 instrument fracturat 47 perforaţii radiculare
rădăcina mezială preparare lăcaşuri pivoţi

12 fracturat pivot - nemetalic 24 fractură radiculară


Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic pivot prea scurt 46
11 PApCr 26 perforaţia podelei camerei
tratament incorect pulpare prin plasarea pivotului

12 pivot şurub 46 lărgire exagerată a


prefabricat fracturat cavităţii de acces
Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 47
16 linie de fisură ocluzală Refacerea obturaţiei de
amalgam → coroană parţială

16 Transiluminare fractura Coroană ¾ cuprinzând


perpeniculară pe cr.marginală cuspizii vestibulari
Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 48
26 fractura cuspizilor vestibulari 26 fractura cuspidului palatinal
fără protecţie cuspidiană obturaţie masivă compozit fără
protecţie cuspidiană

Coroană ceramică cu 12 crearea ferrulei - coroana minimum


bont integrat 2 mm sub joţiunea bont-dinte
Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 49
23 Decimentarea coroanei şi Absenţa structurii cervicale dentare
pivotului prefabricat pentru retenţie (ferrula)

46 fractura rădăcinii meziale 46 Evidenţierea fracturii V-L


(lipsit de pivot + coroană) a rădăcinii meziale
Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 50
37 Suficientă structură dentară Rx – obturaţia de canal
pentru un bont coronar

45 fracturat - pivot Coroană cu pivot fracurat 25 fracturat cu pivot


nemetalic prefabricat metalic prefabricat
Prof.A.Iliescu Curs 12 - Restaurarea coron-radic 51