Anemiile hemolitice

Abrevieri
 HB = Hemoglobină
 BB = Bilirubină i = indirectă
 Ret = reticulocite
 SP = sânge periferic
 MO = măduvă ososasă (medulogramă)
 ME = Masă eritrocitară
 AD = Autosomal dominant
 AR = Autosomal recesiv
 HVS, HVD = Hipertrofie ventriculară stg., dr.
 Hemoliza fiziologică
Durata de viaţă (N) = 120 zile
distrugerea hematiilor dupa 120 zile (1%)

predominant in MO, ficat, splina (15%)

extravasculară
 Hemoliza patologică
distrugerea prematură a eritrocitelor

În hemolize patologice < 100 zile

(15 – 20 zile)

Anemie
MO compensează până la de 7-8 x > (N)
 Hemoliza patologică
 Cu eritropoieză eficace
– Anemie uşoară moderată
– Ret (până la 980/1000
eritrocite)
– MO - Moderată hiperplazie
– Explorare radioizotopică cu
59Fe
 Pătrunde în MO
 Fixare bună pe eritroblaşti
 Ieşire bună în periferie
 Fixare bună pe eritrocite
 Cu eritropoieză ineficace
– Anemie severă
– Ret 
– MO – Hiperplazie medulară
excesivă, cu deviere la
stânga
– Ex. β – talasemie
– Explorare radioizotopică cu
59Fe
 Pătrunde în MO
 Fixare f. intensă pe
eritroblaşti
 Ieşire lentă în periferie
 Fixare slabă pe eritrocite
 ANEMIILE HEMOLITICE

Stari patologice care au ca element comun

scurtarea duratei de viata a eritrocitelor
( < 15-20 zile)

prin hiperhemoliza necompensata

 ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare
Hemoliză patologică:

În funcţie de locul de distrugere a hematiilor:

extravasculare sau intravasculare

În funcţie de mecanismul de producere:

intracorpusculare sau extracorpusculare
 ANEMIILE HEMOLITICE
Aspecte clinice şi paraclinice
Distrugerea excesivă a – Sideremie 
eritrocitelor  PALOARE
– HB 
– Hemosiderinurie
 (în hemolizele din Hemoglobinuria
paroxistică nocturnă, lezării
Catabolismul  al HB  ICTER eritrocitelor de protezele vasculare,
cardiace)

– Hemoglobinemie hemolize
– Methemoglobinemie 
– Hemoglobinurie intra-
vasculare – Haptoglobina 

– BBt  Bbi  – Hemopexina 

– UBG urinar 
– UBG fecal 
– Hiperuricemie
 ANEMIILE HEMOLITICE
Aspecte clinice şi paraclinice
 Semne de
hiperregenerare medulară
– SP: Ret 
– MO: Eritroblastoză
 Reducerea duratei de
viaţă a eritrocitelor
– Explorare radioizotopică cu
51Cr
 Carenţa de acid folic
 Hiperplazia MO
– Deformări osoase
 Oasele craniului
– Rg. Craniu – corticala “în
perie”
– Diploe lărgită
– Subţierea tăbliilor
interne, externe
 Oasele feţei hiperplaziate
 Oasele lungi
 Osteoporoză difuză
 Subţierea corticalei
 Fracturi patologice
 ANEMIILE HEMOLITICE
Aspecte clinice şi paraclinice
 Focare de eritropoieză extramedulară
– Ficat, splină  Hepatosplenomegalie
 Sechestrare splenică  Splenomegalie
 Hemoliză cronică  Litiază biliară
 Hemosideroză
– Hepatică, cardiacă, pancreatică, endocrină
– Hiperpigmentarea tegumentelor, dinţilor
 Hipoxie cronică:
– Retard al creşterii staturo-ponderale
– Pubertate întârziată
– Insuficienţă cardiacă, cianoză
– Miopatie talasemică
– Tulburări trofice – ulcere de gambă
 ANEMIILE HEMOLITICE
Diagnostic
 Paloare  Icter
 Evidenţierea
 Reducerii duratei de viaţă a eritrocitelor
 Catabolismului accelerat al hemoglobinei
 Creşterea eritropoiezei
 ANEMIILE HEMOLITICE
 Semne de hemoliză extravasculară
– HB 
– BB 
– UBG urinar 
 ANEMIILE HEMOLITICE
 Semne de hemoliză intravasculară
– Hemoglobinemie 
– Hemoglobinurie 
– Hemosiderinurie 
– Haptoglobina 
– Complex hem-hemopexina 
– Methemalbumina 
– Methemoglobina 
 ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologică
I. Defecte de membrana (intracorpusculare)
A. Primare - Cu anomalii morfologice specifice
1. Sferocitoza ereditara
2. Eliptocitoza / piropoikilocitoza ereditara
3. Stomatocitoza
4. Anemia hemolitica congenitala cu
eritrocite deshidratate
B. Secundare
Abetalipoproteinemia
 ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologică
II. Defecte enzimatice
A. Deficitele enzimelor metabolismului energetic
1. Hexokinaza
2. Glucozofosfat-izomeraza
3. Fosfofructokinaza
4. Fosfogliceratkinaza
5. Piruvatkinaza
6. Trifosfat-izomeraza
7. 2,3-difosfoglicerat mutaza
B. Deficitele enzimelor reducatoare
1. G6PD (glocozo-6-fosftdehidrogenaza)
2.Glutathionreductaza
3. Glutathionsintetaza
s.a.
C. Anomaliile metabolismului nucleotidelor eritrocitare
1. Deficit de adenosintrifosfataza
2. Defict de adenilatkinaza
s.a.
 ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologică
III. Defecte ale hemoglobinei
A. Hemului
Porfiria congenitala
B. Globinei
1. Calitative: Hemoglobinopatii (HbS, C, H, M)
2. Cantitative: α- si ß- talasemiile

IV. Anemii diseritropoietice congenitale

 ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologică
I. Imune
A. Izoimune
1. Boala hemolitica a nou-născutului
2. Hemoliza postrtansfuzionaa (Cu sânge incompatibil)
B. Autoimune (IgG, Complement)
1. Idiopatice
a. Cu Ac la cald
b. Cu Ac la rece
c. Cu Ac bifazici, la cald-la rece (Ac Donath-Landsteiner)
2. Secundare
a. Infectii
Virale (MNI, CMV, herpes, rujeola, varicela, gripa A, HIV, infectia cu v. CoxackieB)
Bacteriene (Streptococ, Salmonella, E. Coli, Mzcoplasma pn.)
b. Medicamente, toxice
Chinina, chinidina, fenacetina, PAS, cafalotina, penicilina, tetraciclina, rifampicina,
sulfonamide, clorpromazina, dipirona,
insulina, plumb
c. Boli hemtologice
Leucemii, limfoame, sindr. Mieloproliferative, PTI + anemie hemolitica (Sindr. Evans),
hemoglobinuria paroxistica nocturna
d. Boli autoimune
LES, periarterita nodoasa, dermatomiozita, artrita reumatoida, sclerodermie, colita ulcerativa,
agammaglobulinemia, sindr. Wiscott-Aldrich, defict de IgA, hepatita autoimuna etc.
e. Tumori - Teratoame ovariene, timoame, carcinoame, limfoame
 ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologică
II. Non-imune
A. Idiopatice
B. Secundare
1. Infectii:
virale: MNI, hepatite virale;
bacteriene: septicemii cu E. Coli, Clostr. perfringens, Bartonella
bacilliformis;
parazitare: malaria, histoplasmoza
2. Medicamente, toxice:
fenilhidrazina, vitamina K, benzen, nitrobenzen, sulfone, fenacetina,
plumb
3. Boli hematologice:
leucemii, anemii aplaszice, anemia megaloblastica, hipersplenism,
picnocitoza
4. Anemii hemolitice microangiopatice:
Purpura trombotica trombocitopenica (PTT), sindromul hemolitic-uremic
(SHU), arsuri, post-chirurgie cardiaca, hemoglobinuria “de efort”
5. Varia:
Boala Wilson, porfiria eritropoietica, osteopetreoza, hipersplenism
 Defecte de membrană
Sferocitoza ereditară
 Prevalenţa: 1/5000 în Europa de Nord
 Cea mai frecventă anomalie de membrană
 Boală genetică cu transmitere AD
 Variabilitate fenotipică 
 Cazuri sporadice 25%
 Defectul: anomaliile spectrinei sau ankirinei
(componente ale citoscheletului membranei
eritrocitare forma şi proprietăţile plastice ale
eritrocitelor
 Sferocitoza ereditară
Caracteristicile
sferocitelor:

– Deformabilitate redusă
– Volumul nemodificat
– Este împiedicat pasajul
eritrocitelor prin
sinusurile splenice
Sferocitele sunt
sechestrate şi
distruse prematur în
splină
 Sferocitoza ereditară
Aspecte clinice

 Severitate variabilă
 Debut la vârste variate, mai frecvent la sugari
 Paloare
 Icter
 Splenomegalie
 Litiază biliară 50%
 Modificările scheletice sunt inconstante, mai
puţin severe ca în β-talasemie
 Sferocitoza ereditară
Diagnostic paraclinic
 HB:  6-10 g/dl→2-3g/dl Dg (+)
 VEM = N Testul de fragilitate
 BBi  osmotică
 Ret  3-15%
 Fe 
 MO: hiperplazia seriei roşii, Fe Eritrocite incubate în soluţie salină
izoosmotică, în condiţii de
 deprivare de glucoză, la 37°C.
 Rg. Schelet – hiperplazia Autohemoliza se corectează după
ţesutului medular adaosul de glucoză
 Ecografia abdominală – calculi Studiu:
biliari Evidenţierea defectului proteic
Durata de viaţă a eritrociteor cu 51Cr
 Sferocitoza ereditară
Complicaţii
 Crizele hemolitice /infecţii
 Crize aplastice ( infecţia cu parvovirusul
B19 ş.a.)
 Deficitul de acid folic – turn-over-ul celular
crescut
 Litiaza biliară
 Hemocromatoză - rară
 Sferocitoza ereditară
Tratament
 Acid folic 1mg/zi
 Transfuzie de ME – în crizele
eriroblastopenice
 Splenectomia – în formele moderate →
severe > vârsta de 5 ani
 Colecistectomie – în litiaza biliară
 Defectele enzimatice –
Deficitul de G6PD (glucozo-6-fosfat-
dehidrogenaza)
 G6PD = prima enzimă din ciclul de metabolizare
a glucozei (pentozo-fosfat)
 Boală genetică X-linkată, recesivă
 Deficitul de G6PD – exprimat la
 ♀ - la homozigoţi
 ♂ - la heterozigoţi
 3% din populaţia globului (afro-americani,
mediteraneeni)
 Deficitul de G6PD
Aspecte clinice
Medicamente:
 Episoade de hemoliză  Acetanilida
acută produsă de:  Fenacetina
 Acid acetilsalicilic
– Medicamente (doze mari)
 PAS
– Vicia fava  Primachina

– Infecţii  Chinina
 Clorochina

– Acidoza diabetică  Sulfanilamida

 Sulfadiazina
 Sulfizoxazol
 Furazolidon
 Nitrofurazona
 Nitrofurantoin
 Dapsona
 Naftalen
 Fenilhidrazina,
acetilfenilhidrazina
 Acid nalidixic
 Toluidine blue
 Deficitul de G6PD
 Hemoliza acută indusă de medicamente:
 La afro-americani, în zona
mediateraneeană,
 După ingestia unor droguri oxidative (48-
96 ore)
 Precipitate de infecţii
 Hemoliză acută intravasculară
intracorpusculară, autolimitată
 Deficitul de G6PD
Anemia hemolitică cronică non-sferocitară
 Predomină la populaţia din nordul Europei
 Anemie hemolitică (scurtarea duratei de viţă a
eritrocitelor)
 Subicter
 Reticulocitoză
 Splenomegalie uşoară
 Rată  a autohemolizei, parţial corectată de glucoză
 Deficitul de G6PD
 Anemie
 Icter
 HB:  (N între Dg (+)
episoade)
 Eritrocitele – Demonstrarea
corpusculi Heinz deficitului
 Ret  enzimatic
 BBi  G6PD
 Hemoglobinurie
 Deficitul de G6PD
Tratament
Criza de hemoliză acută Anemia hemolitică cronică
non-sferocitară
 Transfuzie de ME
 Evitarea medicamentelor – Indicaţii – pentru a menţine
oxidative HB =8-10 g/dl
 Splenectomia – indicaţii:
 Transfuzie de ME – Hipersplenism
– HB < 7 g/dl – Anemie cronică severă
– Cronic HB < 9 g/dl – Splenomegalie gigantă
 Sfat genetic (mame
heterozigote)
 Acid folic
 Hemoglobinopatii
Siclemia
 Cea mai frecventă hemoglobinopatie la
afro-americani (8% au tara genetică)
 Incidenţa = 1 / 625
 Lipsa sintezei HbA
 HbS – substituţia Val cu Glu în lanţurile β
ale HB
 Deoxigenarea  Siclizare
 Siclemia
 Boală genetică AR
 Defectul genetic: cromozomul 11 / sinteza
lanţurilor β ale globinei
 Mutaţia este frecventă în zonele unde malaria
este endemică
 Homozigoţii: bolnavi, sintetizează 90 – 100%
HbS
 Heterozigoţii: “Tara siclemiei”– 20 -30% HbS
 HbS – oferă rezistenţă la Pl. falciparum
 Siclemia
 Eritrocitele S – caracteristici
– Formă de seceră
– Durată redusă de viaţă
– Deformabilitate redusă
– Cresc vâscozitatea sângelui
– Risc crescut de tromboze
 Siclemia
Aspecte clinice
 Anemie hemolitică
– Debut în primele 2-4 luni de viaţă (HbF→HbS)
 Dactilita – sindromul “mână-picior”
– = tumefierea dureroasă, simetrică a extremităţilor
(poate fi simptom de debut)
 Episoade dureroase vaso-ocluzive – intermitent
– Precipitate de infecţii intercurente, hipoxie, acidoză
 Episoade de sechestrare splenică acută - rare
 Siclemia
Aspecte clinice
 Infarcte splenice (“autosplenectomie”)
– Susceptibilitate crescută pentru meningită, septicemie, pneumonii cu
pneumococ, H.influenzae, salmonella
 Infarcte pulmonare – cea mai frecventă cauză de deces şi de
spitalizare
 Accidente vasculare cerebrale 7%
 Afectare secundară
– miocardică (HVS la 50%),
– hepatică (hepatomegalie ± alterarea funcţiei hepatice),
– renală (hematurie, proteinurie, sindr. nefrotic, IRC)
– Retinopatie
– Surditate neurosenzorială
 Crize aplastice – infecţia cu parvovirusul B19
 Litiază biliară
 Retard al creşterii, retard al maturării sexuale
 Siclemia
Tratament
 Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor
– Vaccinări: anti- meningococ, pneumococ,
H.influenzae, hepatită B
– Antibioterapie i.v., cu spectru larg, în boli febrile
– Tratamentul durerii
– Hiperhidratare
– Tratament transfuzional: ME, exsanguinotransfuzie cr.
– limitează siclizarea acută în teritoriile mai slab
irigate, HbS < 20%
 NO – oxidul nitric = vasodilatator potent
 Siclemia
Metode terapeutice noi
 Agenţi antisiclizare:
– Agenţi de stimulare a HbF
 Hidroxiuree, azacitidina
– Eritropoietină umană recombinată
 Transplant de celule stem
 Siclemia
Prognostic
 Durata medie de viaţă ~ 20 ani

 Cauze de deces
– Infecţii: septicemii, meningite
– Insuficienţă cardiacă, hepatică, renală
– Tromboză pulmonară
– Tromboză cerebrală
 “Tara siclemiei”
 Heterozigoţi
 HbS: 20 -30%
 Asimptomatici – de obicei
 Complicaţii – rare
 β Talasemiile
 Deficitul sintezei lanţurilor β ale globinei
 Boală genetică
– Transmitere AR
– Mutaţii punctiforme la nivelul genei globinei,
pe cromozomul 11
 Incidenţă 
– în zona mediteraneeană, Balcani, S şi SE Asiei
 β Talasemiile
 Anemie hemolitică,
hipocromă,
microcitară Consecinţe:
 Hiperplazia MO
 Eritropoieză crescută
dar ineficace  Supraîncărcare cu Fe
= hemosideroză
 Durată redusă de secundară
viaţă a eritrocitelor  hepatică,
hepatică, cardiacă,
cardiacă,
tegumentară,
tegumentară,
 Sechestrare splenică glandulară
glandulară
variabilă  Hipersplenism
 β Talasemiile
Aspecte clinice
 Eritropoieză excesivă,
 Debut de la 2 – 3 luni ineficace -
– Hepato-splenomegalie
 Paloare (“mai mult palizi
decât icterici”) – ± Hipersplenism
 Icter – Deformări ososase
– Facies caracteristic
(hiperplazia MO →
hiperplazia oaselor
craniului)
– Fracturi patologice
– Osteoporoză
 β Talasemiile
Aspecte clinice
 Hemosideroză secundară
– Hiperpigmentarea tegumentelor
– Cardiomiopatie hipertrofică secundară, cu
insuficienţă cardiacă secundară
 Hipoxie
– Retard al cresterii
– Pubertate întârziată, amenoree primară
– Ulcere de gambă
 β Talasemiile
Diagnostic paraclinic
– HB   Anemie hipocromă,
– VEM  microcitară
– HEM   SP:
– CHEM  – Microcitozăâ
– BB  – Hipocromie
– UBG urinar  – Eritrocite în”semn de
– Ret moderat  tras la ţintă”
– Anizocitoză
– Poikilocitoză
– Eritroblaşti
 MO
– Eritroblastoză 
– Deviere la sânga
– Granule de fier
 β Talasemiile
Diagnostic paraclinic
Dg (+) Evaluarea complicaţiilor
 Hepatice
 Electroforeza HB – Teste funcţionale hepatice
– Ecografie
 HbF 
 Osoase
 HbA2 
– Rg craniu
– Rg oase lungi
– Pacient, părinţi, fraţi
 Cardiace
– Rg, EKG, Ecocardiografie
 Pancreatice
 Endocrine
 β Talasemiile
Tratament
 Regimul transfuzional
– Menţinerea HB 10 – 11 g/dl
 Terapia chelatoare cu Desferal
– Leagă Fe extracelular
– Îndepărtează excesul de Fe intracelular
– Balans negativ al Fe eliberat – Fe captat
 Splenectomia
– Reduce necesarul transfuzional la pacienţii cu hipersplenism
– 50% peste necesarul iniţial
– > 250ml/kg/an
– Feritina serică > 1500 ng/dl
 β Talasemiile
Tratament în studiu

 Transplant de celule stem hematopoietice

– Ideal < vârsta de 3 ani
 Terapie genică
 Transfuzia de neocite
 β Talasemiile
Evoluţie. Prognostic.

 Evoluţia naturală
– deces în primii 10 ani de viaţă
 Cu tratament
– pot supravieţui până la ≤ 50 ani
 Tara talasemică
(Forma minoră)
 De 100 x mai frecventă decât β talasemia forma
homozigotă
 Clinic asimptomatici sau discretă paloare
 Anemie hipocromă, microcitară
 Ret (N) sau 
 Durata de viaţă a eritrocitelor 
 Dg(+)
 Electroforeza HB
 HbA2 > 3,5% 
 HbF (N) sau  *Capcană de dg. Anemia carenţială !!