Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs an IV
Patologia tiroidiană
▪ Parenchimul tiroidian este alcătuit din foliculi ce conțin coloid – secreție endocrină, delimitați de un
epiteliu de tireocite; în spațiul interfolicular – celule tip C (sistemul APUD) ce produc calcitonina.
▪ Controlul secreției tiroidiene este dat de hipofiză prin TSH, care la rândul lui este controlat de
hipotalamus prin TRH; atât hipofiza cât și hipotalamusul sunt supuse controlului prin feedback negativ
dat de nivelul hormonilor tiroidieni circulanți.
▪ Producția de hormoni tiroidieni depinde de doi factori principali: stimularea de către TSH și cantitatea de
iod disponibilă în organism (sursa principală fiind alimentară).
▪ Metabolismul grăsimilor – stimularea mobilizării grăsimilor din depozite și arderilor lor la nivel celular;
au acțiune hipocolesterolemiantă, scad trigliceridele și fosfolipidele plasmatice;
▪ Metabolismul proteic – sunt crescute atât sinteza proteică, cât și catabolismul proteic prin degradare
accelerată a compușilor proteici
▪ Țesutul osos – creștere accelerată și maturizare precoce la copil și tânăr, osteoporoză la adult
▪ Țesutul adipos și masa corporală – scad depozitele adipoase și masa corporală prin accelerarea arderilor
▪ Sistemul nervos central – implicați în dezvoltarea acestuia la copil, efect stimulator la adult
▪ Cordul și circulația – stimulează contractilitatea miocardică manifestată mai ales prin creșterea alurii
ventriculare; cresc debitul cardiac și volumul bătaie, au efect vasodilatator periferic
▪ Sistemul digestiv – stimulează secreția glandelor exocrine, cresc apetitul și peristaltismul intestinal
Hipotiroidia
Sistem respirator Dispnee Diminuarea murmurului vezicular în bazele Scăderea capacității pulmonare
Răgușeală pulmonare, alură respiratorie redusă Pleurezie
Hipotiroidia
Sistem musculo-scheletal Slăbiciune musculară Masă musculară diminuată, slăbiciune musculară Osteoproză
Scăderea masei musculare Miopatie proximală
Accentuarea reflexelor osteo-tendinoase
Hiperkinzie
Hipertiroidia
Simptome Semne Paraclinic
Sistem respirator Dispnee expiratorie Tahipnee
Sistem cardio-vascular Palpitații Tahicardie, Fibrilație atrială Modificări EKG – tahicardie sinusală, aritmii
Dispnee Tahicardie ventriculară cardiace, unde T aplatizate sau negative - semne
Simptomatologie secundară insuficienței cardiace Puls Corrigan de ischemie
congestive Hipertensiune sistolică cu diferențială mare Cardiomegalie
Creșterea debitului cardiac
Boală cardiacă ischemică
Edeme periferice
Insuficiență cardiacă congestivă
Sistem digestiv Diaree, steatoree Tranzit accelerat Malabsorbție
Creșterea apetitului/ anorexie (rar) Icter (criza tireotoxică)
Greață Sensibilitate abdominală difuză
Vărsături
Sistem nervos Hiperactivitate Hiperkinezie
Iritabilitate Tremor fin al extremităților
Anxietate Sindrom anxios
Insomnie cu oboseală
Tulburări de dispoziție
Aparat reno-vezical Poliurie Hipercalciurie
Investigarea tiroidei
Funcțională Morfologică
Tiroidita supurativă
▪ Tiroidită cronică autoimună, caracterizată de imfiltrat limfocitar și prezența ATPO cu hipotiroidie; cea
mai frecventă formă de tiroidită
▪ Tratament: medicamentos – substituție hormonală adaptată pentru normalizarea TSH – tot restul vieții
▪ Tratament: conservator, adaptat etapei de evoluție: în prima etapă tratament simptomatic cu sedative și
betablocante; ulterior dacă este necesar substituție hormonală
▪ Restitutio ad integram
Tiroidita Riedel
▪ Tiroidită cronică, rară, caracterizată de transformarea fibroasă a glandei ce poate interesa și țesuturile
de vecinătate
▪ Diagnostic: gușă dură, cu evoluție progresivă, de obicei debut lent; hipotiroidia apare în evoluția bolii
prin înlocuirea parenchimului tiroidian cu fibroză; extensia extraglandulară determină fenomene
compresive de vecinătate care pot da manifestări clinice specifice: dispnee, disfagie, disfonie,
hipoparatiroidie
chirurgical în compresiile severe (istmectomie cel mai frecvent pentru eliberarea traheei)
Tiroidita de Quervain
▪ Tiroidită subacută, distructivă, de etiologie virală (Coxsackie, gripal, adenovirusuri, urlian etc)
▪ Manifestări clinice: debut cu prodrom viral, apoi fenomene acute de tireotoxicoză cu gușă dureroasă cu
caracter inflamator, urmate de eutiroidie, hipotiroidie și eutiroidie, similar tiroiditelor subacute
autoimune; evoluția simptomatologiei este mai rapidă, cu recuperare după aproximativ 3 luni
▪ Diagnostic: depinde de stadiul evolutiv al bolii, dar este sugerat de manifestările clinice caracteristice
▪ Restitutio ad integram
Tiroidita supurativă
▪ Tiroidită rară, acută, distructivă, de etiologie bacteriană (cel mai frecvent Staphylococcus aureus și
Streptococcus pyogenes), cu origine într-un proces infecțios de vecinătate
▪ Manifestări clinice: proces infecțios local - mărire de volum a glandei tiroide cu caractere inflamatorii –
durere importantă, edem, eritem, acompaniată de simptome generale febră, frison, tahicardie, stare
generală alterată; manifestările clinice ale sursei inițiale
▪ Diagnostic: debutul brusc cu fenomene inflamatorii locale, probe inflamatorii pozitive, leucocitoză,
eutiroidie, puncția tiroidiană ce extrage puroi – este obligatorie identificarea bacteriană cu antibiogramă
▪ Tratament:
- medicamentos: antibioterapie cu spectru adecvat celor mai frecvente etiologii, ulterior țintit;
antiinflamator, antialgic și antipiretic
▪ Medicamentele cel mai des implicate sunt amiodarona (conținut important de iod), interferonul și litiul;
produc o reacție inflamatorie tiroidiană subacută; în plus amiodarona blochează sinteza hormonilor
tiroidieni prin conținutul de iod sau poate duce la tireotoxicoză – mai ales în afecțiunile tiroidiene
preexistente
▪ Manifestări clinice – pot apare fenomene de hipotiroidie, sau exacerbarea acestora, sau hipertiroidie în
funcție de patologia tiroidiană preexistentă
Clasificare:
1. Boala Basedow-Graves
2. Gușa multinodulară toxică
3. Adenomul toxic tiroidian
Boala Basedow-Graves
▪ Etiologia este autoimună prin stimularea receptorilor TSH de la nivelul tireocitelor prin anticorpi stimulatori, cu
creșterea producției de hormoni tiroidieni și inhibiția ineficientă a axului hipotalamo-hipofizar („sare”
feedback-ul negativ)
▪ Manifestările de însoțire caracteristice bolii Basedow – oftalmopatia și dermatopatia – sunt puse pe seama
imunității încrucișate cu unele componente proteice cu rol de antigen de la nivelul globului ocular și dermului
▪ Diagnostic: triada clinică; paraclinic T3, T4 crescute, cu raport T3/T4 > 20 (pg/ng), TSH scăzut, prezența
anticorpilor tiroidieni (antireceptor tiroidian, ATPO, antitireoglobulină; cel mai frecvent se dozează ATPO); se
mai poate utiliza scintigrafia tiroidiană care arată hipercaptare globală a izotopului radioactiv pentru
diagnostic diferențial
Boala Basedow-Graves
2. Medicamentos cu viză curativă – antitiroidiene de sinteză ce inhibă secreția hormonilor tiroidieni prin
blocarea iodinării tireoglobulinei (metimazol/tiamazol sau propiltiouracil) – eutiroidie în 6-8 săptămâni,
durata totală a tratamentului 12-18 luni
3. Tratament cu iod radioactiv - tiroida captează preferențial iodul administrat pe cale orală; se utilizează
izotopul I131 ce emite radiații de tip beta ce produc ablația parenchimului tiroidian; se poate administra
o cură sau mai multe în funcție de rezultate
4. Tratament chirurgical – tiroidectomia totală, indicată în eșecul altor forme de tratament; pacientul
trebuie adus la eutiroidie anterior chirurgiei prin utilizarea ATS și a betablocantelor; postoperator
pacientul rămâne hipotiroidian pentru tot restul vieții și necesită tratament substitutiv
Gușa multinodulară toxică
▪ Reprezintă faza finală de evoluție a unei guși nodulare hipotiroidiene, cu incidență mai mare la vârstnic,
prin dezvoltarea unor colonii de celule ce formează noduli hiperfuncționali ce devin independenți de
controlul TSH – mutație activatoare somatică la nivelul receptorului TSH
▪ A doua cauză de hipertiroidie ca frecvență, mai ales în zonele cu deficit de iod (prezența hipotiroidiei
endemice predispune la dezvoltarea bolii)
▪ Manifestări clinice: pacient vârstnic, cu o gușă nodulară prezentă de mai mulți ani, cu virarea insidioasă
de la eutiroidie la tireotoxicoză (fenomene cardiace, scădere ponderală, fenomene digestive, insomnii);
gușă heterogenă medie/mare cu sau fără fenomene compresive; absența fenomenelor extratiroidiene
▪ Diagnostic: istoric de gușă cu instalarea hipertiroidiei; T3, T4 crescute, TSH scăzut, ATPO absenți;
ecografia arată structura multinodulară a tiroidei, scintigrafia identifică captare neomogenă sau noduli
fierbinți în parenchim hipocaptant
Gușa multinodulară toxică
- Radioterapie cu iod radioactiv - I131 este similară celei din boala Basedow, necesitând mai multe cure; se
indică în special pacienților cu risc operator ridicat sau care refuză intervenția chirurgicală
▪ Se datorează dezvoltării unei clone de celule tiroidiene foliculare în parenchim tiroidian normal -adenom folicular
▪ Frecvența este mai mare la tineri, este unic, dezvoltat la nivelul unui singur lob
▪ Etiopatogenia este similară gușii multinodulare toxice, cu apariția unei mutații somatice la nivelul receptorului TSH
▪ Manifestări clinice: prezența unui nodul tiroidian unic, cu volum de obicei important, accesibil palpării plus
fenomene de tireotoxicoză; glanda tiroidă are de obicei volum mic
▪ Diagnostic: nodul tiroidian palpabil, glandă tiroidă în rest normală, hipertiroidie; T3, T4 crescute, TSH scăzut,
absența anticorpilor antitiroidieni; ecografia caracterizează prezența unui nodul în parenchim normal; scintigrafia
arată nodul hipercaptant în parenchim inhibat
▪ Gușa este definită ca mărirea de volum globală a glandei tiroide prin hiperplazia parenchimului tiroidian.
▪ Etiopatogenie:
Deficitul de iod la nivel alimentar (determinat de deficitul din apă și sol) / Alimentele gușogene ce inhibă absorbția iodului
Creșterea TSH
▪ Manifestări clinice:
1. La adult: gușa de mai mari sau mai mici dimensiuni, cu sau fără fenomene de disconfort la nivel cervical,
cu sau fără fenomene compresive de vecinătate - tulburări de deglutiție, disfagie, dispnee, disfonie,
compresie venoasă a vaselor de la baza gâtului; fenomene de hipotiroidie sau hipertiroidie în funcție de
afectarea funcției tiroidiene; gușa se poate dezvolta spre mediastin, fiind numită gușă plonjantă
2. La copil sau adolescent – gușa hipotiroidiană poate da cretinismul endemic caracterizat de nanism,
retard mental și deficite neurologice
Diagnostic: examenul clinic ce caracterizează gușa uniformă, moale; eutiroidia, hipotiroidia sau
hipertiroidia (în gușile ce evoluează de mai mult timp); absența anticorpilor antitiroidieni; evaluare
imagistică – ecografia și CT ce caracterizează raporturile cu viscerele învecinate; CT-ul este obligatoriu în
gușile mediastinale
Gușile
▪ Tratament:
1. Preventiv – în zonele endemice suplimentarea cu iod în alimentație (sare, pâine) pentru a obține doza
minimă necesară funcționării normale a glandei tiroide (150µg/zi până la 200 µg/zi)
2. Gușile simple, eutiroidiene, fără fenomene compresive – urmărire periodică, fără tratament; alternativ
administrare de hormoni tiroidieni pentru supresia TSH în cazuri selecționate sau în cazul hipotiroidiei
▪ Aproximativ 1% din totalul neoplaziilor, dar este cea mai frecventă patologie
malignă endocrină
▪ Tumorile tiroidiene se pot dezvolta din celulele foliculare (tireocite) –
carcinoamele tiroidiene diferențiate și carcinomul anaplazic sau celulele
parafoliculare – carcinomul medular
▪ Carcinoamele tiroidiene diferențiate sunt majoritare (90%), au evoluție în
general lentă și prognostic bun dacă sunt tratate – supraviețuire de 98% la
10 ani
▪ Carcinomul anaplazic este rar, dar are evoluție rapidă și mortalitate de 100%
▪ Carcinomul medular apare sub formă sporadică (80%), cu prognostic de
supraviețuire de 80%, și ereditar în sindroamele de neoplazie endocrină
multiplă cu prognostic slab în absența tratamentului precoce
Carcinoamele tiroidiene diferențiate
▪ Sunt cele mai frecvente tumori maligne tiroidiene, au prognostic în general favorabil
▪ Variante histologice:
Tratamentul este standardizat, fiind dependent de factorii de risc cum sunt vârsta, sexul,
varianta histologică, dimensiunea tumorii, multifocalitatea, prezența metastazelor limfatice
sau la distanță; cu toate acestea prognosticul de supraviețuire este excelent – 95-98% la 10
ani
Carcinomul papilar tiroidian
▪ Cel mai frecvent tip de cancer tiroidian, vârful de incidență este între 30 și 50 de ani, cu raport
femei/bărbați de 2/1
▪ Morfopatologia – aspect caracteristic al celulelor cu nucleu mare, cu centru clar, arhitectura tisulară sub
formă de papilă cu ax vascular central, tendința la multifocalitate și invazivitate; există variante
histologice ce pot avea prognostic mai prost, rare
▪ Manifestări clinice: nodul tiroidian cu creștere rapidă la un pacient tânăr, cu sau fără adenopatii cervicale
decelabile, cu sau fără fenomene compresive, de obicei cu eutiroidie
▪ Diagnostic: în prezența unui nodul tiroidian cu caracterele de mai sus puncția-biopsie tiroidiană este
obligatorie și stabilește diagnosticul de certitudine pentru carcinomul papilar; evaluarea suplimentară
presupune ecografia cervicală și tomografia
Carcinomul papilar tiroidian
▪ Stadializarea prognostică a carcinomului tiroidian utilizează sistemul TNM, dar și alte sisteme de scor
care implică factori de risc adiționali specifici (vârstă, sex, formă histologică, dimensiunea tumorii,
multifocalitatea) cum sunt scorurile AGES, AMES; în funcție de acestea carcinomul papilar poate fi cu
risc scăzut, risc intermediar sau risc înalt
▪ Tratamentul este multimodal și presupune tratament chirurgical – de obicei tiroidectomie totală cu sau
fără disecția limfatică a gâtului, radioterapie cu iod radioactiv în mai multe cure în funcție de evoluția
bolii și supresia cvasicompletă a TSH prin tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni în doze mari, în
funcție de încadrarea în categoriile de risc
▪ Urmărirea postterapeutică se face pentru tot restul vieții, existând posibilitatea de recidivă chiar la
distanță de zeci de ani de la diagnostic și tratament
Carcinomul folicular tiroidian
▪ A doua cea mai frecventă malignitate tiroidiană , vârful de incidență fiind de 40-60 de ani, cu
predominanța femeilor 3/1 față de bărbați
▪ Factorul de risc cel mai important este apartenența la o zonă endemică de deficit de iod, patogenia cea
mai probabilă implică evoluția adenom folicular- carcinom folicular minim invaziv- carcinom folicular
invaziv
▪ Morfopatologia: tumori solide, sub formă de noduli încapsulați, țesut bine diferențiat, cu aspect
folicular, fără modificări nucleare specifice, cu trăsături invazive vasculare și capsulare; carcinomul se
diferențiază de adenom doar prin prezența invaziei capsulare, iar dovedirea acesteia necesită evaluarea
completă a capsulei nodulului
▪ Evoluția naturală: nodul preexistent/de novo ce crește rapid la dimensiuni decelabile clinic; este
majoritar unifocal, metastazează rar limfatic, dar are o frecvență mai mare a metastazelor osoase care
scad dramatic rata de supraviețuire
▪ Manifestări clinice: nodul tiroidian cu creștere rapidă, de obicei vizibil și palpabil, eutiroidie în
majoritatea cazurilor
Carcinomul folicular tiroidian
▪ Diagnostic: prezența unui nodul tiroidian cu creștere rapidă cu eutiroidie, ecografic nodul solid,
scintigrafic nodul rece sau cald, nu fierbinte; puncția biopsie tiroidiană este de cele mai multe ori
negativă, caracterul malign fiind stabilit doar prin excizia completă cu examen histopatologic al capsulei
nodulului datorită similitudinilor histologice cu adenomul folicular; investigațiile se completează cu
ecografie cervicală și/sau CT
▪ Stadializarea prognostică este similară carcinomului papilar, fiind încadrate în categoria carcinoamelor
tiroidiene bine diferențiate
▪ Urmărirea postterapeutică se face pe termen lung, fiind posibile recidive prin metastaze osoase sau
pulmonare la distanță mare în timp
Carcinomul medular tiroidian
▪ Malignitate tiroidiană derivată din celulele C parafoliculare ce aparțin sistemului APUD (amine precursor
uptake decarboxylation), ce secretă hormonul hipocalceminat calcitonină (marker tumoral al
carcinomului medular)
▪ Poate îmbrăca două forme – sporadică (cea mai frecventă) sau ereditară (20% - 25% ), acesta din urmă
manifestată în cadrul sindroamelor de neoplazie endocrină multiplă MEN 2A și MEN 2B sau ca sindrom
independent de alte neoplazii endocrine denumit carcinom medular tiroidian forma familială
Incidența carcinomului medular tiroidian este de 5% - 10% din totalul cancerelor tiroidiene
Mutațiile genetice sunt similare pentru ambele forme, fiind somatice în forma sporadică, localizate doar
în celulele tumorale, pe când în sindroamele genetice sunt prezente în toate celulele ceea ce dă tumorii
caracterul de multifocalitate
Carcinomul medular tiroidian
▪ Morfopatologia: tumoră solidă, încapsulată, caracteristica fiind infiltrarea amiloidă a tumorii cu structură
arhitecturală diversă, de obicei unifocală în cazurile sporadice și multifocală în cele ereditare
▪ Evoluția naturală: în cazul sindroamelor MEN, incidența este de 100% cu diferențe ale vârstei de apariție
în funcție de mutațiile genetice implicate, ceea ce determină și agresivitatea tumorii; testarea genetică
stabilește oportunitatea și momentul intervenției; are afinitate limfatică și hematogenă (cel mai frecvent
hepatică) atât în forma sporadică cât și în cea ereditară, agresivitatea fiind determinată de mutația
implicată
▪ Clinica: nodul tiroidian solitar la pacient de vârstă medie cu sau fără adenopatii cervicale sau fenomene
compresive; sindrom carcinoid în stadiile mai avansate; în formele ereditare tumori multifocale
tiroidiene asociate manifestărilor extratiroidiene ale sindroamelor MEN
▪ Diagnostic: prezența unuia sau mai multor noduli tiroidieni solizi, cu eutiroidie, creșterea calcitoninei
serice, puncția biopsie tiroidiană stabilește diagnosticul de certitudine; în plus, CT cervico-toraco-
abdominal este minimul necesar pentru stadializare, pentru care mai pot fi utilizate RMN, PET-CT sau
laparoscopia de diagnostic
Carcinomul medular tiroidian
▪ Tratamentul este aproape exclusiv chirurgical, tratamentul adjuvant – chimioterapia sau radioterapia
fiind puțin eficiente; tiroidectomia totală este tehnica de elecție, cu disecția limfatică a gâtului; pentru
sindromul MEN 2A, tiroidectomia profilactică poate fi efectuată până la vârsta de 5 ani, pe când în cazul
MEN 2B tiroidectomia profilactică nu are obiect, tumora fiind prezentă de cele mai multe ori la naștere
▪ Urmărirea se face prin dozarea calcitoninei și investigații imagistice, iar mortalitatea este situată între
11% și 31%, fiind dependentă de obținerea și menținerea remisiei biochimice
Carcinomul anaplazic
▪ Se caracterizează prin creștere rapidă, mortalitate de aproape 100% și durată medie de supraviețuire la
momentul diagnosticului de 5 luni
▪ Etiologia: dediferențierea unui cancer tiroidian epitelial bine diferențiat, papilar sau folicular
▪ Morfopatologia: tumoră solidă, voluminoasă, fermă, cu invazie locală; arhitectura pleomorfă cu arii
diferențiate, slab diferențiate și nediferențiate este caracteristică tumorii
▪ Evoluția naturală: creștere extrem de rapidă, agresivitate mare, invazie locală și diseminare limfatică și
hematogenă cu deces rapid
▪ Clinica: tumoră tiroidiană cu creștere extrem de rapidă și fenomene de invazie locală la un pacient cu gușă
polinodulară preexistentă
- Intervenții diverse: debulking tumoral pentru eliberarea căii aeriene sau digestive, traheostomie,
gastrostomie
De partea controlaterală unui carcinom tiroidian de mici dimensiuni (totală de partea leziunii)
Gușă multinodulară benignă eutiroidiană sau cu hipertiroidie
Tumori tiroidiene maligne confirmate sau suspecte (cu sau fără limfadenectomie)
Guși mediastinale
Tiroidectomie – abord mixt cervical și sternotomie
Tumori tiroidiene cu extensie mediastinală
Noțiuni de chirurgie tiroidiană
Noțiuni de chirurgie tiroidiană