INFECŢIA DE TRACT

URINAR (ITU)
LA
COPIL

SL Dr. Luminiţa
Dobrotă
 Cuprin
 Definiţie
s
 Clasificare/Epidemiologi
e
 Patogenie

 Susceptibilitatea
Virulenţa
gazdei
bacteriană
 Factori favorizanţi

Factori protectori

 Date clinice
 Protocol de investigaţii: laborator şi
imagistică
 Etapele de diagnostic
 Protocol terapeutic
 Bacteriuria asimptomatică
 Infecţia acută
 Infecţia recurentă
 Definiţi
ITU especimenul de urină + manifestări clinice ale
= prezenţa bacteriei ȋn
tractului urinar
 Clasificar
Evolutivă e
 primoinfecţia – prim puseu
 infecţia recurentă
• bacteriuria nerezolvată
• persistenţa bacteriană
• reinfecţia

Clinică
 ITU joasă – ITU înaltă (uneori, dificil de
stabilit sediul; posibila implicare a întregului
TU)
 cistita - pielonefrita
 ITU necomplicată – ITU complicată
 Epidemiologi
 e
TU = cel mai “comun” sediu pentru infecţia
bacteriană severă în copilărie
• ITU > bacteriemia ocultă
• ITU > meningita bacteriană
• ITU > pneumonia bacteriană
 studii care au evaluat copii febrili au demonstrat că
TU este sursă de infecţie într-un procent de 3% la
♂ și 10
% la ♀ la copiii < 16 ani
 prevalenţa ITU diferă înVfuncţie
ârsta
de vârstă
Feminin
şi sex
Masculin
 F>M < 1 an 6,5 % 3,3 %
 F = copil > sugar > 1 an 8,1 % 1,9 %
 M = sugar > copil The AAP, guidelines
2016
 Patogeni
e ITU depind
Amploarea şi gravitatea
de:
1.Virulenţa bacteriană – uropatogenitate
• > 150 serotipuri de E.coli: < 10 (01, 02, 04, 06, 07, 075)

Todar K, Bacterial structure in relationship to pathogenicity, University of Wisconsin,

2002
Adezivitate –
adezine
•P fimbrii – legare de
antigenele glucidice ale
sistemului P (prezente pe
suprafaţa uroepiteliului la 99
% din populaţie)
Invazivitate
- hemolizine (liza
hematiilor)
-siderofori, chelează fierul
solubil (Fe3+) (nutrient
bacterian)
Siderofori (iron
carrier) =
compuşi secretaţi
de
microorganisme,
cu mare afinitate
pentru Fe3+

51 % ITU
înalte 30 %
Antigenul K – K1 (polizaharid capsular = formează un biofilm care anihilează factorii
imuni şi antibioterapia)
- antifagocitare
- apărare faţă de reacţiile bactericide ale serului
- apărare faţă de răspunsul imun
 Patoge
nie
2. Susceptibilitatea gazdei
 factori favorizanţi ai gazdei
• vârsta
 ȋn primele luni de viaţă – incidenţă crescută pentru
ITU
• sistem imun imatur
• colonizare bacteriană periuretrală cu flora patogenă
• colonizarea fecală, periuretrală, prepuţială
• genetici (receptori uroepiteliali )
• anomalii genitourinare
 vezica neurogenă
 RVU
• iatrogeni
 antibiotice (distrug flora periuretrală normală)
 cateterism vezical
• statusul imun
• activitatea sexuală
 Patogeni

e
factori favorizanţi (obstructivi chirurgicali
corectabili) – cauza persistenţei/recidivei
infecţiei bacteriene:
• corpi străini

• calculi

• chist de uracă

• diverticuli ureterali

• fistula vezicointestinală

• fistula uretrorectală

• fistula vezicovaginală
 Patogeni
3. Factori e
protectori
înlătură 99,9 %
 valve vezico-
peristaltică din
ureterale
normală
flux urinar normal contamina
bacteriile
nte
 golire frecventă şi completă a
 vezicii
concentraţie, pH (5,5), osmolaritate crescută
 flora periuretrală normală (competiţie cu E.coli la colonizare) –
difteromorfi, lactobacili, stafilococi albi, streptococi alfa-
hemolitici
 status imunologic (Ig urinare – IgAs)
 Patogenie -
 mecanisme
diseminare hematogenă (rară; la nou-născuţi)
 infecţie ascendentă
• bacteria provenită din flora fecală colonizează
zona periuretrală şi ascensionează spre urina
vezicală
• vezica urinară rămâne sterilă atâta timp cât este frecvent
şi complet golită
• orice proces care interferă cu golirea vezicii poate
favoriza ITU
 ex.
• copil cu istoric de febră, vărsături, anorexie, disfagie
• ingestă alterată = diureza ↓ şi, consecutiv, golire vezicală alterată
• TU incapabil (prin forţă şi volum lichidian insuficient) să
elimine accesul oricărei bacterii către uretră şi vezică
 Etiologi
 bacterii gram-negative e
• E. coli uropatogen (70-90% din ITU comunitar)
• Klebsiella spp
• Proteus spp (40 % din ITU la băieţi)
• Enterobacter
• Pseudomonas spp
• Serratia spp
• Providencia spp
• H. influenzae (ocazional)
 bacterii gram-pozitive
• Stafilococ aureu
• Streptococ grup B, D
 bacterii anaerobe (condiţii patologice grave – tu,
fistule)
• Bacteroides spp
• Fusobacterium
 fungi, spori (candida) – diseminare hematogenă
 virusuri (adenovirusuri) – cistita hemoragică
 Chlamidia
 micoplasme
 Manifestări
clinice

Specifice Nespecifice
Vezica Polakidisurie Iritabilitate
urina Febră
ră
Dureri lombare Febră
Rinichi Puncte costovertebrale Frison
sensibile
 Manifestări
clinice
 nou-născut, sugar, copil mic (simptome
nespecifice)
• hipo- sau hipertermie
• anorexie, vărsături, diaree, meteorism abdominal
• icter
• somnolenţă, convulsii
•
• alterarea stării
staţionare ponderală cu evoluţie de tip septicemic
metastaze
generale septice în alte şi
 la organe
copilulmare, clinica asemănătoare
adultului (simptome
este cu a
• semne
ce) urinare: polakiurie, disurie, enurezis
specifi urin
nocturn, tulburi,  hematurie, lombalgii i
• semne generale: alterarea stării generale, febră, frison
• semne digestive: anorexie, greţuri, vărsături
Neamţu M – Pediatrie, curs pentru studenţi, Ed. ULB Sibiu,
1996
 Protocol de
 HLG
investigaţii
 VSH
 Proteina “C” reactivă
 Examen (complet) urină
 Urocultură
 Uree sanguină, creatinină
 Hemocultură
 Ecografie renală; scintigrafie renală;
UIV; Uretrocistografie micţională
 Metode de colectare a

urinii
recoltarea din mijlocul jetului

 recoltarea în pungi adezive

 cateterizarea vezicii urinare

 aspiraţia prin puncţie suprapubiană

 indiferent de metodă, examinarea se face în maxim 2

ore (dacă intervalul de timp nu poate fi respectat – probele vor fi
refrigerate la 4 grade C imediat după prelevare)
 Metode de colectare a urinii – mijlocul
jetului
 copil cu control sfincterian
 prima urină de dimineaţă (sau cel puţin 3 ore de la
micţiunea
anterioară)
 recoltarea urinii din mijlocul jetului
• recoltor de urină (steril)
• 50 ml (pentru depistarea unor patogeni specifici)
 sursă de contaminare din uretra distală
 dezinfecţia prealabilă a zonei periuretrale nu
este recomandată !!!
Metode de colectare a urinii – pungi
adezive
 Metode de colectare a urinii –
cateterizare
 zona periuretrală dezinfectată
 cateter lubrifiat
 sursa de contaminare din
uretra
distală
• se renunţă la primele picături de
urină, proba se recoltează într-
un recipient steril
 Metode de colectare a urinii – puncţie
suprapubiană
 fără sursă de
contaminare (respectiv,
uretra distală)
 ingestie de lichide cu 30
minute înainte de procedură
 copil în poziţie decubit dorsal,
cu membrele inferioare în
flexie
 zona suprapubiană dezinfectată
 indexul practicianului
localizează zona (1,5 cm
deasupra simfizei pubiene)
 acul de puncţie este orientat 10-
200
faţă de verticală
 ghidaj ecografic
 fimoză strânsă, coalescenţa
 Examen urină -
interpretare

microscopie
• numărarea Evaluar
ea
piuriei/bacteriu
• leucocitelor
Bacter riei


ii
teste
biochimice
• esteraza screeni
leucocitară ng
ITU
• nitriţii urinari
 Nitriţii
urinari
bacterii gram negative din
Nitraţ urină Nitriţ
idietă)
(din
i

Nitriţi + acid parasenilic = compus diazonium + N-1-naftil etilen diamin

dihidrololaza

culoare roz => 100.000 col/ml

Reacţii fals negative Reacţii fals pozitive

-micţiuni frecvente (urina în vezică timp scurt) - cantitate mare de acid ascorbic în urină
-post prelungit (absenţa nitraţilor)
-agentul patogen nu prezintă reductază
 Piuri
a

Definiţie clasică > 5 leucocite/câmp

Definiţie nouă > 10 leucocite/mmc

5 leucocite/câmp = 25 leucocite/mmc
(urina necentrifugată) (urina centrifugată)

Wald E – Urinary Tract Infections, Masters of Pediatrics, Miami,

2002
 Bacteriuri
a

Metoda de colectare a urinii Nr. colonii (UFC)

Mijlocul jetului > 100.000/ml

Cateterizare > 5.000/ml

Puncţie suprapubiană indiferent

Puncţie suprapubiană > cateterizare > mijlocul

jetului
Wald E – Urinary Tract Infections, Masters of Pediatrics, Miami,
2002
 Bacteriuri
a
 Urocultura
• >100.000 ufc/ml = infecţie urinară

• 10.000 – 100.000 ufc/ml

= suspiciune ITU, necesită
repetarea uroculturii

• <10.000 ufc/ml = se infirmă ITU, contaminare

bacteriană a urinii
Neamţu M – Pediatrie, curs pentru studenţi, Ed. ULB Sibiu,
1996
 Imagistica – cine este
candidat?
La primul puseu:
 pielonefrita acută
 sex masculin de orice vârstă
 sex feminin < 3 ani
 sex feminin > 3 ani şi care
asociază:
 istoric familial de ITU
 tulburări de dinamică micţională
 deficit ponderal
 hipertensiune
 anomalii de TU
 eşec terapeutic
La al 2-lea puseu:
 sex feminin > 3 ani
 Imagistic
scintigrafie renală statică
cu
DMSA-Tc99
a
Examene (acid dimercaptosuccinic), la 4-6 l după infecţia
evaluează filtrarea renală; cicatrici
acută
izotopice renale
nefrografie funcţională cu
hipuran marcat cu I123 sau cu MAG 3
marcat cu
Tc99
(mercaptoacetyltriglycine)

Echo renal malformaţii, chiste, litiază, stază urinară,

reziduu vezical
UIV evaluează anatomic şi funcţional
căile urinare superioare
Uretrocistografia micţională (VCUG) evaluează anatomic şi funcţional căile
urinare inferioare
Cistoscopia vizualizează direct uretra şi vezica
Angiogr evaluează venele şi arterele renale
afia
CT şi patologia tumorală renală
RMN
Biopsie renală examen anatomo-patologic al ţesutului renal
 Imagistică –
scintigrafie

Imagine renală Pielonefrită Pielonefrită

normală acută cronică
Ecografie renală
normală
Ecografie renală -
Hidronefroză
VCUG - Valvă de uretră
posterioară
CT
 CT cu substanţă de
contrast
 tumoră Wilms
UI
V
 Etapele de
suspiciunea clinică diagnostic

1 confirmarea diagnosticului de ITU = piuriei, bacteriuriei, urocultura pozitivă

Examen urină
Urocultură

2 evidenţierea unor factori favorizanţi = generali (DZ, deficit imun, tubulopatii)

= Glicemie, imunELFO,
locali ionograma serică şi
Metode urinară, Ca, P-ie / Ca, P-
imagistice urie,
proteinemie/proteinurie,
3 precizarea sediului ASTRUP
ITU
criterii T simptome TA VSH PCR cilindri densitate FG ionogramă; pH sg Us imagistică

ITU j <38,5 polakidisurie N <25 - - >1025 N normale N N

ITU ȋ >38,5 dureri

lombare
HTA >25 + + <1025  modificate  modif.

4 precizarea răsunetului asupra funcţionalităţii

renale proba de diluţie şi concentraţie; concentraţia serică şi urinară a
vizând funcţia
ureei, creatininei şi acidului uric
glomerulo/tubulară
ȋncadrarea ȋn unul din cele 5 stadii de IRC a cazurilor de PNC: 1) FGR >90; 2) 60-89; 3) 30-59; 4) 15-29; 5) <15 IR
 Diagnostic
final
Exp. 1. ITU înaltă, puseu I, cu E.coli, neobstructivă,
cu funcţionalitate renală păstrată

Exp. 2. ITU înaltă, obstructivă, recidivantă - puseu

VIII, cu E.coli şi Proteus, RVU, IRC stadiul I

Exp. 3. ITU înaltă, recidivantă - puseu II, cu

Klebsiella, acidoză tubulară distală
 Protocol
terapeutic
 Bacteriuria asimptomatică
 Infecţia acută
 Infecţia recidivantă (recurentă)
 Situaţii particulare (enurezis nocturn, RVU)
 Protocol terapeutic – bacteriuria
asimptomatică

 Bacteriurie semnificativă în absenţa oricăror simptome de

ITU
•
• la
la fetiţe
băieţi–– în cel puţinprobă
o singură 2 probe de urină
Investigaţii
 6 % din populaţia Urmărire
“sănătoasă”
 pacienţi cu risc (18 Iniţial, NU tratament
%):• DZ
• RV Tratament ~ ITU

•Ulitiază
renală proceduri
 complicaţie Profilaxia ITU
TU

Chon CH, Lai FC et al – Pediatric urinary tract infection, Pediatric Clinics of North
America
 Protocol terapeutic – infecţia
acută
 Igieno-dietetic
• aport crescut de lichide
• igienă locală riguroasă,
golirea vezicii seara,la culcare
şi chiar peste noapte

 Antiinfecţios, având ca obiective eradicarea

infecţiei:
 atac
 întreţinere/consolidare a vindecării/prevenire
a reinfecţiei
 Protocol terapeutic – infecţia acută – tratament de
atac

ITU înalte ITU înalte

ITU joase neobstruc obstructi La nou-născut
tive/ ve/
necomplicat complicat
e e
După După antibiogramă După antibiogramă După
antibiogra antibiogra
mă mă
Amoxicilină Cefalosporină II, Cefalosporină
III, Amoxicilina, Cefalosporine III +
Cefalosporina III sau
Aminoglicozid Aminoglicozid,
I Amoxicilină +
i.m. sau i.v.; Acid clavulanic
Trimetopri
timp de 2-3 zile / 4 -
m +
5 zile
Nitrofurantoi aminoglicozid
i.m. sau i.v.
n
APOI, p.o.
trimetoprim, amoxicilină, i.v.
cefalosporina, nitrofurantoin, 10-14 zile
3-5- 7-10
1.Michael zileEM, Craig JC, Martin
M, Hodson S, Moyer VA. Short vs. standard duration 10-14
oral antibiotic therapy zileurinary tract
for acute
negram
infection in children. Cochrane database of systematic reviews 2003,Issue1.Art.No.:DOI 10.1002/14651858CD003966 = nu
ad 10-14
evidentiaza vreun beneficiu pentru antibioterapia zile> de 3 zile;
cu durata
 Protocol terapeutic – tratament de
întreţinere
Indicaţii Preparat Durata
ITU recidivante chimioterapice PNA = 6 luni *
urinare,
PNA posologie
RVU = 1 an (după care în caz
= ½ din doza
de
de
persistenţă sau RVU IV/V de
atac
la

RV început, intervenţie chirurgicală)

în priză
unică,
U seara Uropatia obstructivă operabilă
= până la efectuarea
intervenţiei
Urop ciclu prelungit,
atie prin rotaţie, câte Uropatia obstructivă
10 zile neoperabilă
obst
ructi = toată viaţa
vă * = Antibioterapia profilactică după PNA nu se face de
rutină
 Protocol terapeutic –
preparate
Preparat Posologie atac Cefalosporine
gen. II, III 100 mg/kgc/zi, 2 prize Ampicilină100
mg/kgc/zi, 4 prize
Amoxicilină 50-90 mg/kgc/zi, 3 - 4
prize
Trimetoprim 6-12 mg/kgc/zi, 2
prize
Nitrofurantoin 5-7 mg/kgc/zi, 3 - 4
prize

Gentamicină 5-7 mg/kgc/zi, 2

prize The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy,
2003

Gefalosporine gen. I 50 mg/kgc/zi, 2 - 3

 Protocol terapeutic –
 principii
Alegerea antibioticului/chimioterapicului:
 Activ/eficient pe germenul incriminat
 Concentraţie parenchimatoasă renală şi urinară înaltă
 Să nu fie nefrotoxic
 Raport beneficiu-cost, optim
 Controlul tratamentului: urocultură de control la 48-72 ore de
la iniţierea terapiei de atac şi la finele acesteia*, apoi în
cazurile care necesită terapie de întreţinere, lunar sau la
nevoie
 Profilaxie: diagnostic prenatal al malformaţiilor şi corecţia chirurgicală
cât
mai precoce a celor care o necesită
 * urocultura nu este obligatoriu necesară la finele terapiei de atacdacă pacientul este
 Prognostic: depinde de momentul diagnosticului
asimptomatic.