AVANTAJELE

COLECISTECTOMIEI
LAPAROSCOPICE LA
CIROTICI
E. Târcoveanu, C.N. Neacşu, D. Vintilă,
C. Bradea, R. Moldovanu, Oana Epure
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi
CLINICA I CHIRURGIE
 INTRODUCERE

• Ciroza – întâlnită la cca. 4% din bolnavii

chirurgicali
• Forma toxică (alcoolică) = fact. Favorizant pentru
litiaza biliară pigmentară
• Bolnavul cirotic  risc crescut de hemoragie şi
infecţie
• Contraindicaţiile de tratament chirurgical:
CIROZA ÎN STADIILE CHILD C/D ŞI HTP
 MATERIAL ŞI METODĂ
1993 - 2001

5573 COLECISTECTOMII

152 BOLNAVI CU CIROZĂ HEPATICĂ

COLECISTECTOMIZAŢI
 MATERIAL ŞI METODĂ
• Studiu retro-/prospectiv
• Fişe gestionate în MS Excel
• Date codificate cifric sau alfa numeric (personale,
anamnestice, clinice, paraclinice, intraoperatorii, de
evoluţie)
• Conversia bazei de date în formă accesibilă
prelucrării statistice cu Epi 6
• Testul statistic – Chi pătrat (Kruskal – Walis H.)
• Valoarea pragului de semnificaţie minimă = 0,05
 REZULTATE
TOTAL COLECISTECTOMII = 5573

4041

1274

258

LAPAROSCOPICE CONVERSII CLASICE

152 COLECISTECTOMII LA CIROTICI

2,7 %
 LOTUL I
PACIENŢI CIROTICI

152

LOTUL II
PACIENŢI NECIROTICI

5421
 CARACTERISTICI LOTUL I
(PACIENŢII CIROTICI = 152)

104

41

LAPAROSCOPICE CONVERSII CLASICE

 RATA CONVERSIEI

LOTUL I LOTUL II
(CIROTICI) (NECIROTICI)

6,30% 5,99%
(7 DIN 111) (251 DIN 4188)

RISC RELATIV = 1,05

P = 0,89

CIROZA NU A CONSTITUIT FACTOR DE RISC

MAJOR PENTRU CONVERSIE !!!
 REPARTIŢIA PE SEXE

4619

802
40 112

BARBATI FEMEI

LOTUL I (CIROTICI) LOTUL II (NECIROTICI)

CIROTICII
Risc relativ pentru ciroză la bărbaţi
2,36% DINTRE FEMEI 2,01
4,75% DINTRE BĂRBAŢI (interval pentru confidenţă de 95% = 1,41÷2,86)
 VÂRSTA MEDIE

CIROTICI NECIROTICI

57 ± 12 49 ± 13

-6
p = 10
Asocierea ciroză hepatică – litiază biliară urmăreşte curba
ascendentă a creşterii frecvenţei litiazei biliare cu vârsta
 AFECŢIUNI CARDIO-VASCULARE

LOTUL I LOTUL II
(cirotici) (necirotici)

Fără afecţiuni cardio- 111 4371

vasculare (73,03%) (80,64%)

Cu afecţiuni cardio- 41 1050

vasculare (26,97%) (19,36%)

p=0,019
 DIABET ZAHARAT

LOT I LOT II
(CIROTICI) (NECIROTICI)

6,5% 3,13%
(8 din 152) (170 din 5421)
 MANIFESTĂRI CLINICE ÎN
LOTUL I (CIROTICI)

ASTENIE FIZICĂ ŞI
PSIHICĂ 68% SPLENOMEGALIA
- 12 blv. operaţi laparoscopic
GREŢURI 70% - 3 blv. operaţi clasic (2 blv. splenectomizaţi)
BALONĂRI
POSTPRANDIALE 80%
ASCITA
SCĂDERE PONDERALĂ 30%
- 3 blv. operaţi laparoscopic
INAPETENŢĂ 41% - 1 blv. operat clasic
DURERE ÎN
HIPOCONDRUL DREPT 78%
APĂRARE MUSCULARĂ ŞI
ICTERUL COLECIST PALPABIL
1 bolnav operat laparoscopic la 48 de - 5 blv. operaţi laparoscopic
ore post ERCP (0,9% din 104) - 8 blv. operaţi clasic
7 bolnavi operaţi clasic (17% din 41)
 EXPLORĂRI PARACLINICE

• numărul de leucocite, bilirubina serică, fosfataza

alcalină, ALAT, ASAT, gama GT, proteinemia,
electroforeza, factorii de coagulare
• echografie
• colangiografie-IRM, colangiografie retrogradă
endoscopică
 FORME ANATOMO-CLINICE

LOT I LOT II
FORMĂ ANATOMO-CLINICĂ
(CIROTICI) (NECIROTICI)

COLECISTITE CRONICE 111 4188

41 1233
COLECISTITE ACUTE
(26,97%) (22,74%)
 BIOPSIA HEPATICĂ
(LOTUL I)

• 16 BOLNAVI OPERAŢI LAPAROSCOPIC (15,38%)

• 12 BOLNAVI OPERAŢI CLASIC (18,42%)
 GRAD DE DIFICULTATE

LOTUL I LOTUL II
• 26,3% (40 din 152) • 19,2% (1042 din 5421)

p = 0,039

Diferenţe nesemnificative statistic în privinţa

incidentelor şi accidentelor intraoperatorii (p=0,43)
 GRAD DE DIFICULTATE

Tip Pacienţi cu Pacienţi fără

p
intervenţie ciroză (Lot 1) ciroză (Lot 2)

Laparoscopice 47  19 minute 41  15 minute 0,00053

Clasice 106  13 minute 99  13 minute 0,002

Conversii 73  16 minute 84  18 minute 0,17

Lot în
64  31 minute 56  29 minute 0,0007
ansamblu
 INCIDENŢA COMPLICAŢIILOR

LOTUL I
(cirotici)

7,9 %
LOTUL II
(necirotici)

3,4 %
 DURATA MEDIE DE SPITALIZARE

Tip Pacienţi cu Pacienţi fără

p
intervenţie ciroză (Lot 1) ciroză (Lot 2)

Laparoscopice 4,7  3,7 zile 3,7  2 zile 0,0009

Clasice 14,7  5,5 zile 11,7  5 zile 0,004

Conversii 8,8  3,5 zile 9  4,5 zile 0,91

 ANALIZA LOTULUI I
(PACIENŢI CU CIROZĂ)
152 PACIENŢI CIROTICI
COLECISTECTOMIZAŢI

111
LAPAROSCOPII
(7 CONVERSII)

41 OPERAŢII
CLASICE
 REPARTIŢIA PE SEXE LA
BOLNAVII CIROTICI

88

RAPORTUL F/B
• 3,8 – operaţi laparoscopic
• 1,4 – operaţi clasic 23
17
24

BARBATI FEMEI

OPERATI LAPAROSCOPIC
OPERATI CLASIC
 PACIENŢII CU CIROZĂ
COLECISTECTOMIZAŢI
LAPAROSCOPIC (111 cazuri – 73%)

SPLENOMEGALIE 8 7,2%
ASCITĂ 3 2,7%
HTP 3 2,7%
ICTER 1 0,9%

23 CAZURI (20,7%)  COLECISTITĂ ACUTĂ

 PACIENŢII CU CIROZĂ
COLECISTECTOMIZAŢI
LAPAROSCOPIC (111 cazuri – 73%)
Adezioliza periveziculară – 34 cazuri (30,6%)
 PACIENŢII CU CIROZĂ
COLECISTECTOMIZAŢI
LAPAROSCOPIC (111 cazuri – 73%)
 PACIENŢII CU CIROZĂ
COLECISTECTOMIZAŢI
LAPAROSCOPIC (111 cazuri – 73%)

27 CAZURI (27,3%)

• Perforaţia VB – 17
• Pierdere calculi – 2
• Hemoragie în patul VB – 4
• Perforare VB la extragere – 2
• Hemoragie din ficatul cirotic - 2
 PACIENŢII CU CIROZĂ
COLECISTECTOMIZAŢI
LAPAROSCOPIC (111 cazuri – 73%)

16 BIOPSII HEPATICE
 PACIENŢII CU CIROZĂ
COLECISTECTOMIZAŢI
LAPAROSCOPIC (111 cazuri – 73%)

TENDINŢA LA SÂNGERARE ÎN PATUL VB

-Electrocoagulare
-Argon – 4 cazuri
-TachoComb – 2 cazuri

POSTOPERATOR
Tendinţă la hemoragie la nivelul orificiilor de trocar – 2 cazuri
 PACIENŢII CU CIROZĂ
COLECISTECTOMIZAŢI
LAPAROSCOPIC (111 cazuri – 73%)

DRENAJUL = 78 CAZURI (70,2%)

 PACIENŢII CU CIROZĂ
COLECISTECTOMIZAŢI
LAPAROSCOPIC (111 cazuri – 73%)

• plastron colecistic – 2 cazuri

• colecistită acută gangrenoasă – 1 caz
• anatomie incertă – 2 cazuri
• litiază cistico-coledociană – 1 caz
• hemoragie persistentă pe ficat cirotic
fisurat – 1 caz
 PACIENŢII CU CIROZĂ
COLECISTECTOMIZAŢI
LAPAROSCOPIC (111 cazuri – 73%)

• abces subhepatic ce a impus reintervenţie

clasică pentru drenaj – 1 caz
• hemoragie intraperitoneală din patul vezicular
ce a impus reintervenţia laparoscopică
precoce – 1 caz
• hemoperitoneu a 6-a zi prin leziune parietală
vasculară de trocar – 1 caz
• inflamaţie parietală la nivelul orificiilor de
trocar – 2 cazuri
• drenaj ascitic prelungit – 1 caz
• encefalopatie portală – 1 caz
 PACIENŢII CU CIROZĂ
COLECISTECTOMIZAŢI CLASIC
(41 cazuri – 27%)

COLECISTITE ACUTE
24 CAZURI
(Incidenţă dublă faţă de lotul laparoscopic!!!)

COLECISTITĂ ACUTĂ + COLECISTITĂ AC.

PLASTRON
LITIAZĂ CBP
10 CAZURI
2 CAZURI
7 CAZURI
 PACIENŢII CU CIROZĂ
COLECISTECTOMIZAŢI CLASIC
(41 cazuri – 27%)

• S-a folosit preponderent tehnica

anterogradă
• Visceroliză – 10 cazuri
• Biopsie hepatică – 12 cazuri
• Splenectomie (hipersplenism) – 1 caz
• Drenaj – 41 cazuri
 PACIENŢII CU CIROZĂ
COLECISTECTOMIZAŢI CLASIC
(41 cazuri – 27%)

• Incidenţă mai mare decât după CL (6,3%)

• Supuraţia plăgii – 4
• Tromboflebită – 2
• Hematom subhepatic – 1
• Hematom subfrenic - 1
 DIFICULTĂŢILE CL
LA CIROTICI

• hipertrofia lobului drept hepatic, cu

prezenţa nodulilor de regenerare, care pot
acoperi infundibulul şi pedicul cistic, ceea
ce creează dificultăţi de disecţie;
• lob stâng hepatic dur şi imobil, care
îngreunează progresia instrumentelor spre
pediculul biliar;
• staza venoasă şi tulburările de coagulare
disecţie sângerândă
• MORINO – 33 CL: conversie 6%, spitalizare 2,8
zile; “se reduce riscul contaminării virale a
echipei operatorii”
• URBAN – 15 CL “acest abord este sigur la
ciroticii Child A”
• CLARK J.R. – 25 CL: deces – 1 (Child C),
morbiditate postoperatorie – 52% (hemoragie –
8%, tromboembolism – 4%, complicaţii
parietale – 24%, colecţii intraabdominale –
12%, complicaţii cardiopulmonare – 8% ).
“Rata crescută a morbidităţii este explicată şi
de alte boli asociate prezente în 60% cazuri”
• FRIEL C.M. analizează un lot de 30 bolnavi cu ciroză clasa Child
A şi B, colecistectomizaţi laparoscopic; rata de conversie a fost
de 17% (5% pentru cazurile operate „la rece” şi 36% pentru
cazurile operate în urgenţă), iar rata de complicaţii de 16%
• LEONE N. ŞI COLAB. analizează un lot de 24 bolnavi cu ciroză
hepatică clasa Child A şi B şi litiază biliară, operaţi laparoscopic, cu
o rată de complicaţii postoperatorii de 20,8%, faţă de 9,7% rata de
complicaţii la bolnavii fără ciroză; durata medie a intervenţiei a fost
de 89,16 minute şi spitalizarea postoperatorie medie de 4,7 zile
• POGGIO realizează un studiu comparativ pe 50 bolnavi cu ciroză
hepatică clasa Child A şi B şi litiază veziculară simptomatică, care
au fost colecistectomizaţi 26 prin abord laparoscopic şi 24 prin
abord clasic. Autorul demonstrează avantajele colecistectomiei
laparoscopice faţă de abordul clasic în ceea ce priveşte
morbiditatea postoperatorie, durata intervenţiei, necesarul de
transfuzie şi durata spitalizării postoperatorii
• SLEEMAN ŞI COLAB. arată că la pacienţii cirotici, fără
disfuncţie hepatică, colecistectomia laparoscopică se
poate efectua în condiţii sigure
• FONTES P.R. - 10 bolnavi cu ciroză hepatică într-un lot
de 604 bolnavi colecistectomizaţi (1,6%), cu 20%
conversii, 20% ascite, cu un singur bolnav în clasa Child
C, care a şi decedat; recomandă colecistectomia
laparoscopică la bolnavi având colelitiază simptomatică,
doar la ciroticii compensaţi.
• TUECH ET AL. - pe 26 bolnavi cirotici colecistectomizaţi
laparoscopic, din clasele Child A şi B, demonstrează că
indicaţia pentru colecistectomie trebuie corect evaluată
deoarece intervenţia, chiar celioscopică, are un risc
crescut la bolnavii cirotici.
• RADU H. - pe un lot de 60 bolnavi cu ciroză hepatică ce au fost
colecistectomizaţi laparoscopic, demonstrează că ciroza se
asociază cu o rată crescută de conversie, de complicaţii
postoperatorii şi deces.
• LEONE N. raportează 24 bolnavi cirotici de clasa Child A şi B,
colecistectomizaţi laparoscopic, care au prezentat în 20% cazuri
complicaţii postoperatorii, faţă de 9,7% la bolnavii necirotici şi o
spitalizare de 4,7 zile faţă de 3,6 zile la necirotici. Autorul
recomandă colecistectomia laparoscopică la bolnavii cirotici bine
compensaţi
• V. NERI introduce în grupul colecistectomiilor dificile şi
colecistectomiile efectuate la bolnavi cirotici deoarece numărul de
conversii este mai crescut, durata intervenţiei este mai lungă,
spitalizarea postoperatorie este mai mare şi procentul complicaţiilor
postoperatorii este mai mare.
 CONCLUZII
• Colecistectomia laparoscopică este indicată la
bolnavii cu litiază veziculară simptomatică şi
ciroză compensată (Child A şi B); la această
categorie de pacienţi, metoda este sigură şi
constituie tratamentul standard
• Avantajele tehnicii sunt: evoluţie postoperatorie
mai simplă, cu absenţa complicaţiilor parietale,
spitalizare postoperatorie redusă şi recuperare
socio-profesională mai rapidă