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BACTERIURIA

ASINTOMATICA EN EL
EMBARAZO

Med. G. O. PEDRO
ALDAVE
PAREDES
DEFINICION
 COLONIZACION
PERSISTENTE DE BACTERIAS
EN EL TRACTO URINARIO, EN
AUSENCIA DE SINTOMAS
ESPECIFICOS.
EPIDEMIOLOGIA
LAS INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO (ITU) SON COMUNES
DURANTE EL EMBARAZO.
SE DIAGNOSTICAN CON FRECUENCIA
EN EL 1er CPN.
15 % DE MUJERES HACEN ITU EN
ALGUNA EPOCA DE SU VIDA.
EN GESTANTES LA INCIDENCIA ES 2 a
10% (SE CONSIDERA QUE DE ESTE
GRUPO 20-40% DESARROLLARAN
EPIDEMIOLOGIA

 LA GESTANTE TIENE ALTO RIESGO DE


ITU DESDE LA SEXTA SEMANA DE
EMBARAZO,CON PICOS EN LAS
SEMANAS 22 A 24.
 LA FRECUENCIA AUMENTA CON LA
EDAD,PARIDAD Y POBREZA.
EPIDEMIOLOGIA
BACTERIURIA ASINTOMATICA
2-10%
Puede ser: una condición pre-existente que se detecta en el
embarazo reflejar una I.U. sub-clínica

RIESGO DE PIELONEFRITIS
B.A. SIN TTO = 20-40%
B.A. CON TTO = 3%
“Las bacteriurias durante el embarazo deben ser detectadas y tratadas
ecuadamente a fin de disminuir la frecuencia de pielonefritis y sus complicacion
FISIOPATOLOGIA
Uteromegalia Comprension 1/3 Inferior Ureter Hidroureter
(derecho) hidronefrosis
↑ Progesterona ↑volumen vesical ↑estasis urinario y
reflujo vesicoureteral
↓Tono vesical y ureteral

aminoaciduria ↑Concentr
acion
↑Volumen plasmatico ↓concentracion de orina
glucosuria bacteriana
↓Ph urinario en orina
↑E2 y P urinarios→ ↓en TU de resistencia antibacteriana
↓Tono ureteral
DIAGNOSTICO
BACTERIOLOGIC
O
CERTEZA DE
INFECCION
UROCULTIVO
Comprende el examen directo de un gota de la orina sin
centrifugar y el cultivo con recuento de colonias

Obtención de la muestra
Conservación (en heladera a 4-8 ºC durante 48-72 hrs.)
Recuento de colonias (permite diferenciar bacteriurias
verdaderas de contaminación)

> 100.000 UFC por ml de orina


1000 a 10000 UFC x ml (significativos)
Muestra contaminada
1000-10000 UFC/ml de orina
• A bacterias con desarrollo lento
(S.Fecalis,piocianico,etc.)
• A una bacteria ocultada por residuos de
sustancias antimicrobianas
• A una uropatia obstructiva
• A micciones frecuentes por diuresis
aumentada
• A orinas muy ácidas
¿Por que dos muestras?
RECORDAR
• Bacteriuria transitoria luego de la
actividad sexual (15%).
• 1 sola muestra positiva: 80%
contaminación.
• 1 sola muestra sobrestima la frecuencia
real de BAS.
CULTIVO DE ORINA
FALSOS NEGATIVOS
FALSOS POSITIVOS • TTO ATB previo
• Contaminación con • “Arrastre” de antisépticos
secreción vulvovaginal en la higiene previa
• Orina no refrigerada • Obstrucción uretral
• Contaminación de los completa
antisépticos utilizados • Orinas con pH muy
• Errores de laboratorio bajo(<5) o muy alto(>8).
• Baja densidad urinaria
(1003)
• Microorganismos inusuales
que requieren medios
especiales
Métodos de “screening”
Prueba de la reducción de nitritos (Test
Griess)
Producción de nitritos a partir de nitratos por las bacterias. Se
mide con las tiras reactivas. Sensibilidad 70-90%.
Especificidad 90-100% Falsos - : poliuria, infección por
bacterias nitrito negativo(enterococo, estafilococo
saprophitycus, acinetobacter, pseudomonas.

Detección de estearasas leucocitarias


Los leucocitos neutrófilos contienen enzimas que no están
presentes en el suero, orina o riñon. Se mide con las tiras
reactivas. Sensibilidad y Especificidad alta.

Coloración de Gram de orina sin


centrifugar
La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión, de
una muestra
“Los distintos métodosdedeorina tomada para
“screening” con igual técnica
detectar que parason
bacteriuria
urocultivo.Correlación
útiles como diagnostico rápidodey, 80-95%
además,con bacteriurias
podrían >100.000
evitar el urocultivo”
UFC/ml.
ORINA COMPLETA
ESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIO
Recuento de leucocitos en cámara es el
método de elección
Recuento por campo es la técnica común
empleada para determinar piuria.
No siempre la presencia de piuria o
sedimento patológico se asocia a infección.
La hematuria microscópica puede asociarse
con infecciones altas y bajas, pero tiene
menos sensibilidad y especificidad que la
piuria.
ESTUDIO DE Ph
ESTUDIO DE DENSIDAD
ETIOLOGIA
90% BACTERIAS
90% BGN
75 al 90% = Escherichia coli
Klebsiella (2 al 6%), Proteus
(3%) y Enterobacter
10%=CGP: enterococo fecalis y
estreptococo del grupo B.
INFECCION =
AGENTE/HUESPED
AGENTE PRINCIPAL : E. COLI
• 85% IH, 60% EH.
• Apetencia por urotelio. Orinas alcalinas.
• Liberación de endotoxinas que lesionan al
huésped de manera directa e indirecta,
induciendo una respuesta inflamatoria.
• Poseen adhesinas o fimbrias P que se unen a
receptores glucoproteicos especificos.
INFECCION =
AGENTE/HUESPED
AGENTE PRINCIPAL : E. COLI
• Existencia de un Ag capsular (K).
• Producción de hemolisinas que favorecen la
proliferación de germenes.
• Ciertos colibacilos presentan modificaciones
de las proteinas de su membrana externa.
• Aumento de la virulencia bacteriana.
HUESPED: MUJER
EMBARAZADA
MUJER EMBARAZO
• URETRA CORTA • REFLUJO
• MALFORMACIONES VESICOURETERAL
URINARIAS • DILATACION DE LAS
• INFECCION GENITAL VIAS URINARIAS POR
BAJA FACTORES
• LITIASIS RENAL HORMONALES Y
MECANICOS.
• DIABETES
• ANEMIA
• DESNUTRICION
• INMUNOSUPRESION
• CIERTOS TIPOS DE
FENOTIPO
Predictores de BAS en el primer control.

PREDICTORES DE BACTERIURIA
• Inf. Urinaria antes de la visita
• Historia previa de Inf. Urinaria.
(Antecedentes: niñez (bacteriurias recurrentes) 57 % BA vs. 7 % sin
antecedentes).

• Bajo nivel socioeconómico.

Patore, LM. Epidemiology 1999:10(3);282


BACTERIURIA ASINTOMATICA
EVALUACION Y DIAGNOSTICO

UROCULTIVOS OTROS METODOS DE


SCREENING
Dos muestras sucesivas.
5
Conteos > 10 UFC / ml. Tiras reactivas + aspecto
de la orina.
• 10% conteos menores.
• 1° orina de la mañana. 97.1 a 98.9% VPN
• 2° con mas de cuatro hs. de Utilidad para el
continencia. seguimiento.
• Refrigerar 24 hs.
ANTIBIOTICOS
INDICADOS • CONTRAINDICADOS
• AMPICILINA • AMINOGLUCOSIDOS
• AMPICILINA + • CICLINAS
AC.CLAVULÁNICO • CLORAMFENICOL
• CEFALOSPORINAS • QUINOLONAS
• NITROFURANTOINA • TRIMETROPIN
• FOSFOMICINA- /SULFAMETOXAZOL
TROMETAMOL
( Categoría B FDA)
FARMACOS ANTIMICROBIANOS UTILES
RECOMENDADOS
Beta lactamicos Dosis única Otros trat.
Amoxicilina + +
Amoxicilina – ac. clav. o Sulb. No +
Cefalosporinas 1º
generación: Cefalexina + +
Cefradroxil
Nitrofurantoina No +
Trimetoprimetoprim – sulfa +
+
No en el tercer trimestre
TRATAMIENTO
1. CORTO Dosis Única o 3 días.
2. HABITUAL
• 7 a 10 días en IU ambulatorias
• 10 a 14 días en PNG c/ sin complicación
3. PROLONGADO
• 4-6 semanas con dosis únicas diarias
• En Recurrencias por persistencia o recaídas.
TRATAMIENTO
• LAS GESTANTES DEBEN SER TRATADOS CUANDO LA
BAS ES DIAGNOSTICADA.
• HISTORICAMENTE LA AMPICILINA HA SIDO LA
DROGA DE ELECCION PERO EN AÑOS RECIENTES LA E-
COLI HA LLEGADO A SER INCREIBLEMENTE
RESISTENTE (20-30%).
• LA NITROFURANTOINA ES UNA BUENA ELECCION
POR SUS CONCENTRACIONES ALTAS EN ORINA.
• LA CEFALOPORINAS SON BIEN TOLERADAS Y DE
ELECCION EN EL 3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO.
TRATAMIENTO
• EL FOSFOMYCIN (MONUROL®) ES UN ANTIBIOTICO
NUEVO QUE SE ADMINISTRA EN DOSIS UNICA (3gr).
• LOS SULFAS SE USAN EN EL I Y II TRIMESTRE (EN EL
III CAUSA KERNICTERUS EN RN).
• NO SE USAN POR SER TOXICOS AL FETO, QUINOLONAS
NI TETRACICLINAS.
• EL TTO. DEBE DURAR DE 7 A 10 DIAS PARA
ERRADICAR A LOS GERMENES.
• EXISTE EVIDENCIA ANTAGONICA EN GESTANTES
SOBRE EL USO DE CURSOS CORTOS DE TTO (DOSIS
UNICA) 88% VS 50 a 78%.
TRATAMIENTO
• EN UNA REVISION SISTEMATICA SE
INCLUYERON 14 ESTUDIOS HALLANDOSE
QUE:
a) TTO ANTIBIOTICO VS PLACEBO FUE MAS
EFECTIVO (OR:0.07, 95%, IC: 0.05 a 0.10).
b) LA INCIDENCIA DE PIELONEFRITIS FUE
REDUCIDA (OR: 0.24,95: IC: 0.19 a 0.32).
c) EL TTO ANTIBIOTICO ESTUVO ASOCIADO
CON REDUCCION DE PARTO PRETERMINO
(OR: 0.60, 95% IC: 0.45 a 0.80).
d) SIN TTO LA BAS PERSISTIO EN EL 75% DE
EMBARAZADAS.
TRATAMIENTO CORTO
• MENOR COSTO
• MEJOR TOLERANCIA
• MENOR ABANDONO
• MENOR EFECTOS ADVERSOS
• NO ALTERA LA FLORA INTESTINAL Y
PERINEAL.
• MENOR PROBABILIDAD A
DESARROLLAR RESISTENCIA
TRATAMIENTO
Gran controversia

Dosis única TRATAMIENTOS


Tasas de curación CORTOS 3 a 7 días
comparables 69 vs. 65%
Selecciona pacientes.
Seguimiento
Falla temprana Trat.
Convencional, vigilancia y/o
profilaxis.
Fracaso: REINFECCION
Necesita seguimiento
RECAIDA
estrecho.
1/3 de las pacientes fallaran
(PN sub - clínica). TRATAMIENTO
CONVENCIONAL 10 a 14 días
BAS: Duración del Tratamiento
• E. Ramdomizados: Dosis única vs 4-7días
• 8 estudios: 400 pacientes
RESULTADOS: NO hay diferencias en tasas de:
• Curación
• Recurrencia
• PNA posterior
 Ttos largos asociados a efectos adversos

Cochrane Database Sysyt. Rev. 2000


TRATAMIENTO
TRATAMIENTOS
DOSIS UNICA CORTOS Y ESTANDAR
• Ventajas Menor complacencia
Complacencia ABANDONO

Escasos efectos colaterales Mayores efectos colaterales:


madre y feto
Exposición fetal
Mayores costos
Costos
Presión de selección
• Desventajas
• Ventajas
Pocas drogas
Puede disminuir controles
Seguimiento mas estrecho posteriores.
TODOS NECESITAN UNA VIGILANCIA MICROBIOLOGICA
ESTRECHA CON CULTIVOS CADA 4 – 6 SEMANAS
Antimicrobianos para BAS

DOSIS UNICA DOSIS: 3 a 7 días

• NF: 200 mg • NF: 100 mg c/ 6hs o 12


• FOT: 3g hs (macrocristales)
• Cefalexina: 2g • Cefalexina: 1 a 2 g día
• AMX: 3g • AMX-C: 875/125
c/12hs
• CFB: 400 mg día
 EL TTO CON ANTIBIOTICOS ES ESPECIFICO
PARA REDUCIR EL RIESGO DE
PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO Y REDUCE
EL RIESGO DE PARTO PRETERMINO.
 NO ESTA CLARO SI EL TTO ANTIBIOTICO
CON DOSIS UNICA ES TAN EFECTIVO COMO
EL TTO CONVENCIONAL.
- UN META -ANALISIS TEMPRANO DE 8 ECRC
MOSTRO QUE EL TTO ANTIBIOTICO REDUJO
SIGNIFICATIVAMENTE EL RIESGO DE BPN
(RR: 0.56, 95% IC:0.43 a 0.73)
* LA EVIDENCIA SOPORTA LA
VISION QUE TODAS LAS
GESTANTES CON BAS DEBEN
SER TRATADAS PARA
PREVENIR EL DESARROLLO DE
PIELONEFRITIS Y REDUCIR EL
RIESGO DE PARTO
PRETERMINO.
A LA PREGUNTA SOBRE CUAL SERIA EL TTO. MAS
EFECTIVO, DE MAS BAJO COSTO Y CON MENOS
EFECTOS COLATERALES PARA EL BINOMIO
MADRE-NIÑO.
LA RPTA DEPENDERA DEL PATOGENO
INFECTANTE, EL ANTIBIOTICO DE ELECCION
,DURACION DEL TTO Y DISPONIBILIDAD DE
RECURSOS.
∴ NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA DAR
GUIAS SOBRE LA DURACION OPTIMA DEL
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN GESTANTES
CON BAS.
“ LA EVIDENCIA ACTUAL ES
INSUFICIENTE PARA EVALUAR
SI LA DOSIS UNICA O DOSIS DE
LARGA DURACION ES MAS
EFECTIVA EN EL TRATAMIENTO
DE LA BAS EN GESTANTES ”