Ingrijirea prenatala

Ingrijirea prenatala

Ingrijirea prenatala ar trebui sa faca din timp, cu acuratete:

• o estimare a varstei gestationale,
• sa identifice pacientele cu risc pentru a dezvolta complicatii
• si sa monitorizeze continuu starea de sanatate materna si fetala.
Comunicarea si informarea sunt componente importante
ale ingrijirii prenatale. (Chan Paul , 2008)
• I. Istoricul prenatal si examenul fizic.
Pacientele cu risc crescut pentru a dezvolta complicatii
materne, complicatii ale sarcinii sau anomalii fetale
 Ingrijirea prenatala

• A. Diagnosticul de sarcina
1. Amenorea este de obicei primul semn de sarcina. Alte simptome includ
sensibilitatea si modificarea consistentei sanilor, modificari cutanate,
greturi, varsaturi, urinatul des si fatigabilitatea.
2. Testele de sarcina. Testele din urina se pot pozitiva la cateva zile dupa
prima menstruatie intarziata. Beta human chorionic gonadotropin (βHCG
seric) creste in acuratete dupa cateva zile de la implantare.
3. Miscarile fetale sunt pentru prima data resimtite de paciente la 17 – 19
saptamani.
4. Ultrasonografic se va putea vizualiza sac gestational intrauterin plus
embrion cu activitate cardiaca dupa 6 saptamani si astfel se va face
diagnostic diferential cu sarcina ectopica sau sarcina oprita in evolutie.
 Ingrijirea prenatala
4. Ultrasonografic se va putea vizuliza un sac gestational la 5 – 6 saptamani si un embrion cu miscari
active si pulsatii cardiace la 7 – 8 saptamani. Ecografic se poate stabili cu acuratete varsta fetala inainte
de 24 saptamani, aceste masuratori fiind recomandate in primul trimestru de sarcina.
 Ingrijirea prenatala
Ultrasonografia Doppler va decela activitate cardiaca inainte de 7 saptamani.
 Ingrijirea prenatala

• 5. Data probabila a nasterii. Durata medie a

sarcinii este de 40 saptamani de la ultima
menstruatie (DUM). Data probabila a nasterii
poate fi calculata dupa regula lui Nägele: Se
adauga 7 zile la prima zi a ultimei menstruatii
(DUM), apoi se scad 3 luni.
 Ingrijirea prenatala

• B. Istoricul utilizarii contraceptivelor orale. Utilizarea recenta (pe

scara larga) a contraceptivelor orale poate cauza amenoree
indusa de “pilula” si astfel pot fi induse erori in estimarea sarcinii.
• C. Istoricul ginecologic si obstetrical
• 1. Gestitatea reprezinta numarul total de sarcini. Paritatea este
data de numarul de sarcini duse la termen, fie premature fie
terminate prin nasteri.
• 2. Durata si caracteristicile travaliilor precedente, tipul nasterii,
eventualele complicatii, starea nou-nascutului si greutatea la
nastere sunt date care se retin obligatoriu.
• 3. Inregistrarea eventualelor operatii cezariene precedente si
tipul acestora, precum si motivul pentru care s-au realizat sunt
date care trebuie atent investigate.
 Ingrijirea prenatala

• D. Antecedentele medicale si chirurgicale si

spitalizarile anterioare sunt importante de investigat.
• E. Tratmente si alergii sunt retinute.
• F. Antecedentele heredo-colatarale, bolile ereditare
si sarcinile multiple sunt cautate.
• G. Statusul social. Fumat, alcool, droguri.
• H. Evaluare pe aparate si sisteme. Durerile
abdominale, constipatia, cefaleea, metroragii, disuria
si poliuria, polakiuria sau prezenta hemoroizilor.
 Ingrijirea prenatala

• Antecedente medicale prenatale

- Endocrinopatii: Tiroidiene, Adrenale, Diabet zaharat
- Boli autoimune: Lupus sistemic eritematos, Artrita
reumatoida
- Boli cardiovasculare: HTA, Aritmiile, Anomaliile
congenitale, Bolile trombembolice
- Antecedentele de transfuzie sanguina
- Boli pulmonare: Astm, Tuberculoza
 Ingrijirea prenatala

-Bolile renale: Pielonefritele, Infectiile de tract

urinar, Malformatiile
-Patologiile mamare
- Bolile infectioase: Herpes, Gonorea, Chlamydia,
Sifilis, HIV
- Patologiile neurologice sau musculare:
Epilepsia/Convulsii, Anevrisme, Malformatii
arteriovenoase
 Ingrijirea prenatala

- Antecedente ginecologice: Test Babes-

Papanicolau modificat, boli ale tractului genital
sau interventii
- Boli Gastro-intestinale, Hepatite, Colestite, Boli
inflamatorii intestinale
- Interventii chirurgicale
- Alergii
- Tratamente curente
- Alcool, fumat, droguri
 Ingrijirea prenatala

Istoricul sarcinii actuale

• Tratamente de sarcina
• Consumul de alcool
• Fumatul
• Drogurile
• Expunerea la radiatii
• Sangerari vaginale inregistrate
• Greturi, varsaturi, pierderea in greutate
• Infectii
• Expunerea la substante toxice
 Ingrijirea prenatala

Evaluarea inițială prenatală a antecedentelor obstetricale

• Data cand a avut loc nasterea
• Varsta gestationala la nastere
• Locul unde a avut loc nasterea
• Sexul copilului
• Greutatea la nastere
• Modul nasterii
• Tipul de anestezie
• Durata travaliului
• Rezultatul (avort spontan, nastere cu fat mort, sarcina ectopica etc)
• Alte informatii (ex: tipul operatiei cezariene, cicatricea postoperatorie,
forceps, etc)
• Complicatii inregistrate (materne, fetale)
 Ingrijirea prenatala

• I. Examenul fizic
1. Masurarea TA, greutatea, inaltimea trebuie inregistrate.
Examinarea tiroidei, a sanilor, plamanilor si cordul este necesara.
2. Examinarea neurologica si a membrelor dar si o eventuala
cicatrice post operatie cezariana este necesar a fi cautata.
3. Bataile cardiace fetale (BCF) pot fi detectate cel mai devreme
la 9 – 12 saptamani de la data ultimei menstruatii (DUM) cu
ajutorul ultrasonografiei Doppler. Rtimul cardiac normal este intre
120 – 160 batai pe minut. Ultrasonografia transvaginala poate
detecta miscari ale cordului fetal cel mai devreme la 5.5 – 6.0
saptamani.
 Ingrijirea prenatala

4. Examenul pelvin
a. Test Babes-Papanicolau, culturi pentru Gonorea, teste pentru Chlamidia reprezinta
investigatii de rutina. Anexele trebuiesc palpate pentru a decela eventuale formatiuni
tumorale.
b. Estimarea varstei gestationale dupa marimea uterului (Chan Paul , 2008)
(1) Uterul negravid este de 3x4x7 cm. Uterul incepe sa isi modifice dimensiunile la 5 – 6
saptamani.
(2) Estimarea varstei gestationale dupa marimea uterului: 8 saptamani = 2 x dimensiunile
normale; 10 saptamani = 3 x normal; 12 saptamani = 4 x normal.
(3) La 12 saptamani fundul devine palpabil la nivelul simfizei pubiene.
(4) La 16 saptamani este la jumatea distantei intre simfiza si ombilic.
(5) La 20 saptamani fundul uterin este la ombilic. Dupa 20 saptamani este o corelatie
intre lungimea in cm de la simfiza la fundul uterin si saptamanile de gestatie.
(6) Marimea uterului care depaseste varsta gestationala cu mai mult de 3 saptamani
sugereaza o potentiala sarcina multipla, sarcina molara sau (cel mai frecvent) o
inexactitate a datei ultimei menstruatii (DUM). Ultrasonografia va confirma eroarea de
stabilire a varstei gestationale sau retardul de crestere intrauterina.
 Ingrijirea prenatala

• II. Examenul de laborator initial

A. De rutina. Un examen de laborator standard
ar fi necesar de efectuat fiecarei gravide la prima
vizita prenatala. Testarea pentreu Chlamydia
este necesara tuturor femeilor gravide. ( Chan
Paul 2008)
 Ingrijirea prenatala

Examenul de laborator initial

• Grup sanguin
• RH
• Hematocrit , hemoglobina
• TSH, free T4
• Teste Babes-Papanicolau
• Infectia cu Rubella
• VDRL
• Urocultura
• Antigen anti-hepatita B
• Test HIV
• Chlamydia
• Gonorrhea
 Ingrijirea prenatala

• B. Virusul imunodeficientei umane - HIV

• 1. Testare HIV este recomandata tuturor gravidelor.
• 2. Retestarea in cel de al treilea trimestru (in jurul la 36 sapt.) este recomadata
pentru femeile care prezinta un risc crescut de infectie cu HIV.
• C. Pacientele cu risc ar trebui sa fie investigate in plus cu:
• 1. Infectie cu Gonorrhea, tuberculoza si nr. de eritrocite pentru screening-ul
specific de Thalasemie (MCV<80), electroforeza hemoglobinei pentru detectarea
unor homoglobinopatii. and red cell indices to screen for thalassemia (eg, MCV
<80), hemoglobin electrophoresis to detect hemoglobinopathies (ex: thalasemia)
• 2. Hexosaminidaza A pentru Tay Sachs screening (testare din ser pentru
negravide si leucocite pentru gravide), testarea AND pentru boala Canavan,
analiza genetica pentru fibroza chistica, nivelul seric de fenialanina, screening-ul
pentru toxiplasma si anticorpii specifici in hepatita C.
• 3. Testari pentru bolile cu transmitere sexuala: HIV, sifiis, hepatita B, chlamidia,
gonorrhea – este necesara repetarea in cadrul celui de al treile trimestru la toate
femeile cu risc crescut de infectie; orice femeie sub 25 ani este necesar a fi
retestata pentru Chlamidia trachomatis in ultima parte a sarcinii.
 Ingrijirea prenatala
• D. Grup sanguin, Rh, titru de anticorpi,
rubella, VDRL/ HIV, Antigeni de suprafata
Hepatita B.
• E. Test Babes-Papanicolau, sumar urina,
urocultura. Cultura cervicala pentru
gonorrhea si chlamidia.
• F. Intradermoreactie pentru TBC,
testare/consiliere HIV.
 Ingrijirea prenatala

• III. Informarea si consilierea initiala

• A. Frecventa consulturilor prenatale, recomandarile nutritionale,
cresterea in greutate, exercitiul fizic, odihna, activitatea sexuala,
monitorizarea de rutina a sarcinii (ex: cantarirea, masurarea TA,
activitatea cardiaca fetala si BCF ), infectia cu listeria, toxoplasmoza
(spalatul pe maini, obiceiuri alimentare, animale de companie) ar
trebui discutate si explicate.
• B. Abstinenta de alcool, tigari, droguri este absolut necesara.
Informarea gravidei asupra utilizarii sigure de medicamente comune
care nu necesita prescriptie medicala, semnele si simptomele care
trebuie urmarite, este absolut necesara si trebuie efectuata in acord
cu varsta gestationala a sarcini (ex: sangerarile vaginale, riperea
membranelor, contractiile, diminuarea miscarilor fetale).
 Ingrijirea prenatala
• C. Cefaleea. Acetaminophen /Paracetamol 325-650
mg la 3 – 4 ore este necesar.
• D. Greata si varsaturile. Senzatia de disconfort matinal
caracteristica primului trimestru poate fi indepartata
prin ingestia unor portii mai mici, mai des, ridicarea
din pat dupa ingestia unei portii mici de biscuiti,
indepartarea mancarurilor picante si grase.
• E. Constipatia. O dieta bogata in fibre, ingestia unei
cantitati sustinute de lichide si exercitiu fizic sunt
recomandate.
 Ingrijirea prenatala

IV. Nutritia, vitaminele si cresterea in greutate

A. Toate femeile gravide trebuie incurajate sa aiba o dieta echilibrata.
Acidul folic (0.6 mg ratie zilnica) este recomandat in perioada
preconceptionala si la debutul sarcinii pentru a prevenii defectele de
tub neural. Compexele de multivitamine standard satisfac necesitatile
majoritatii gravidelor.
B. Recomandarille nutritionale pentru femeile gravide se bazeaza pe
indicele de masa corporala (BMI). Se recomanda un castig in greutate
de:
-12.5 pana la 18 kg pentru femeile subponderale (BMI<19.8),
-7 pana la 11.5 kg pentru cele supraponderale (BMI ≥26)
-11.5 pana la 16 kg pentru cele normoponderale (BMI 19.8 la 26.0).
 Ingrijirea prenatala

Williams Obstetrics,2010
 Ingrijirea prenatala

Williams Obstetrics,2010
 Ingrijirea prenatala

• O crestere de la 100 pana la 300 kcal pe zi este

recomandata pe parcursul sarcinii.
• Este de preferat ca aportul proteic sa fie din sursa animala,
precum carnea, laptele, ouale, branza, carnea de pui si
peste datorita furnizarii unei combinatii optimale de
aminoacizi.
• Laptele si produsele lactate au fost considerate aproape
sursa ideala de nutrenti, in special proteine si calciu in dieta
femeilor gravide.
 Ingrijirea prenatala

30 mg de fier elemental,
• suplimentat sub forma de:
– gluconat, sulfate sau fumarate si luat zilnic in ultima ½ a sarcinii
aduce un aport suficient protejarii rezervelor de fier.
– aceasta cantitate este necesara si pe perioada alaptarii.
Gravida cu sarcina gemelara, care a inceput suplimentarea mai tarziu,
care: nu ia in mod regulat sau are o cantitate scazuta de hemoglobina
va necesita suplimenatarea cu 60 – 100 mg fier pe zi.
 Ingrijirea prenatala

• V. Evaluarea clinică la controalele prenatale din primul trimestru

A. Examinarea clinica de rutina in cadrul fiecarui control va consta in masurarea TA,
cantarire, determinarea fundului uterin pentru a evalua cresterea fetala, auscultarea
batailor cardiace fetale si determinarea prezentatiei si a miscarilor fetale. Proteinuria
si glicozuria sunt examinate sistematic la fiecare control.
B. De la 9 la 12 saptamani bataile cardiace fetale pot fi determinate cu dispozitive
de tip Doppler. Ultrasonografia transvaginala poate determina viabilitatea fetala cel
mai devreme intre 5.5 – 6.5 saptamani.
C. Testarea pentru aneuploidii. Evaluarea completa consta in determinarea
ultrasonografica a grosimii translucentei nucale si determinarea intre 10 – 13
saptamani a proteinei – A plasmatice. Investigatia cea mai buna pentru aneuploidii
este astazi evaluarea fractiunii libere de ADN fetal din sangele matern la finalul
primului trimestru de sarcina dupa evaluarea ultrasonografica. Punctia de vilozitati
coriale sau amniocenteza vor fi rezervate gravidelor cu testari de screening pozitive.
Ultrasonografia de prim trimestru este obligatorie pentru a evalua morfologia fetala
normala si varsta gestationala.
 Ingrijirea prenatala
Rezultate la triplu test (trimestru al II-lea)
 Ingrijirea prenatala
Rezultatele analizei fractiunii libere de ADN fetal, in serul matern
 Ingrijirea prenatala
Fat cu Sindrom Down la 13 saptamani: absenta osului nazal
 Ingrijirea prenatala

• Frecvența controalelor în cazul sarcinilor cu risc

scăzut
<28 saptamani in fiecare luna
28-36 saptamani la fiecare 2 saptamani
36- nastere – saptamanal pana la nastere
 Ingrijirea prenatala

VI. Evaluarea clinică la controalele din trimestrul II

A. Întrebări pentru fiecare vizită de urmărire
1. Prima resimtire a miscarilor fetale ar trebuie sa apara in jurul
a 17 saptamani la multipare si 19 saptamani la primipare.
Miscarile fetale trebuiesc evaluate la fiecare vizita peste 17
saptamani.
2. Sangerarea vaginala sau simptomele caracteristice
debutului prematur al travaliului sunt necesar a fi cercetate.
(contractiile uterine, modificarile colului uterin, pierderea de
lichid amniotic).
B. Ritmul cardiac fetal este inregistrat la fiecare control.
 Ingrijirea prenatala

• VII. Analizele de laborator de trimestru II

A. Testare serica materna intre 15 – 18 sapt.: Masurarea alfa-fetoproteinei (AFP), estriol
neconjugat (uE3), hCG si inhibina A (sau triplu test, fara inhibina A) sau fractiunea libera a
AND-ului fetal pot fi prescrise daca au lipsit in screening-ul primului trimestru.
Amniocenteza poate fi propusa pacientelor cu screening pozitiv si trebuie realizata la cele cu
antecedente de malformatii in familie atat pe linia materna cat si paterna.
B. Screening-ul ultrasonografic. Masuratorile ecografice ale lungimii cranio-caudale (crown-
rump length) lde la 7 la 14 saptamani este cea mai precisa tehnica de estimare a varstei
gestationale; precizia este cuprinsa intre 3 si 5 zile. Pentru pacientele cu risc scazut este
recomnadata evaluarea ecografica la 11 – 13, 18 – 22 si 28 – 32 saptamani cu efectuarea
biometriei.
Pentru evaluarea bunastariii fetale utilizam Doppler – ul iar in trimestrul al treilea (in special
pe parcursul travaliului) cardiotocografia.
C. Intre 24 – 28 saptamani, masurarea glicemiei. In cazul celora cu un risc particular (ex.
Diabet gestational in antecedente sau fat macrosom) se va indica testarea tolerantei la
glucoza (TTGO).
D. Consilierea in semestrul al doilea. Disconfortul dat de durerile lombare, constipatie,
indigestie.
 Ingrijirea prenatala
Biometrie Ecografica cu estimarea greutatii fetale si percentilele
 Ingrijirea prenatala
Biometrie Ecografica cu estimarea greutatii fetale si percentilele
 Ingrijirea prenatala
Pulsatiile Doppler la nivelul arterei ombilicale
 Ingrijirea prenatala
Ultrasonografie 3D la 16 saptamani
 Ingrijirea prenatala
Ultrasonografie de screening la 22 saptamani
Ingrijirea prenatala
 Ingrijirea prenatala
Cardiotocografie in travaliu
 Ingrijirea prenatala

• VIII. Evaluarea clinică la controalele din trimestrul III

• A. Miscarile fetale sunt inregistrate. Trebuiesc evaluate simptomele
debutului de travaliu si sangerarile vaginale. Simptomele de preeclampsie
(vederea incetosata, cefaleea, cresterea in greutate rapida, edemele)
trebuiesc atent cautate.
• B. Ritmul cardiac fetal este inregistrat la fiecare control.
• C. La 26-30 saptamani, se vor redetermina hemoglobina si hematocritul
pentru a determina necesitatea suplimentarii cu fier.
• D. La 28-30 saptamani, dozarea titrului de anticorpi este necesara la
femeile Rh-negative cu parteneri Rh-pozitivi si administrarea de globulina D
(RhoGam) daca este negativ.
• E. La 36 saptamani, se va repeta testarea serologica pentru sifilis daca
gravida provine din grup cu risc crescut de infectie.
• F. Bolile cu transmitere sexuala. Testarea pentru boli cu transmitere
sexuala este necesar a fi repetata la femeile cu risc crescut de infectie;
toate femeile sub 25 ani trebuie retestate pentru Chlamidia trachomatis in
partea finala a sarcinii.
 Ingrijirea prenatala

• G. Screening pentru streptococcul de grup B la 35 – 37

saptamani. Toate gravidele ar trebui evaluate pentru
streptococcul de grup B beta-hemolitic cu probe
provenind atat din vagin cat si din rect, in perioada 35 –
37 spatamani. Pacientele care sunt excluse din
screening sunt cele cu bacteriurie de streptoccoc in
sarcina actuala sau cele care au nascut copii infectati cu
streptoccoc. Aceste paciente nu sunt incluse in
screening deoarece vor primi tratament antibiotic
profilactic indiferent de statusul infectios.
• H. Imunizarea Influenza este recomandata pacientelor
cu risc crescut indiferent de stadiul sarcinii.
 Ingrijirea prenatala
• I. Consilierea de trimestrul III
1. Semnele de declansare a travaliului. Pacienta ar
trebui sa solicite medicul cand are loc ruperea
membranelor sau cand apar contractii la 5 minute timp
de o ora.
2. Semne de pericol. Travaliu declansat prematur,
ruperea membranelor, sangerarea, edemele, semnele de
preeclampsie.
3. Disconforturile comune. Crampele, edemele, urinatul
frecvent.
 Ingrijirea prenatala
J. La 36 saptamani, este necesara examinarea
colului uterin (tact vaginal). Pozitia fetala poate
fi evaluata prin palpare (manevrele Leopold).
K. Masurarea sistematica a tensiunii arteriale si a
frecventei cardiace a grevidei este necesara la
fiecare control.
 Ingrijirea prenatala

Pe scurt, la fiecare control, urmarirea prenatala

TIPICA include: (Williams Obstetrics,2010):
1. Fetal
Ritmul cardiac
• Dimensiunile curente si evolutia acestora
• Cantitatea de lichid amniotic
• Prezentatia
• Miscarile fetale
 Ingrijirea prenatala

2. Matern
• Tensiunea arteriala— valoarea curenta si evolutia
• Greutatea—curenta si evolutia
• Simptomele— incluzand cefaleea, vederea
incetosata, durerile abdominale, greturi, varsaturi,
sangerari, scurgerile vaginale, disuria
• Inaltimea in centimetri a fundului uterin de la
simfiza
 Ingrijirea prenatala

Matern
• Tact vaginal in partea finala a sarcinii pentru a
determina prezentatia, examinarea bazinului
prin estimarea clinică a capacității pelvine și
configurația sa generală, consistența, grosimea
și dilatarea colului uterin
 Referinte

1. Chan Paul D.,Johnson Susan M. , Gynecology and

Obstetrics, New Treatment Guidelines,
Current Clinical Strategies  , Current Clinical Strategies
Publishing (US) ,04 feb. 2008 ISBN-10: 193432308X, Pg
1- 212
2. Cunningtham F. G., Leveno K.J., Bloom S.L., Rouse D.J.,
Spong C.Y., Williams Obstetrics, Twenty-Third
Edition,2010, Chapter 7. Preconceptional Counseling