Sunteți pe pagina 1din 109

Motto:

“Boala crează un tip nou, specific, de raporturi


şi relaţii între oameni, o adevărată lume
particulară care se conduce după valorile şi
nevoile fiinţelor normale”
(W. Reise)
Definiţia

Cea mai comună tulburare cronică, endocrino-metabolică a copilăriei


şi adolescenţei, heterogenă din punct de vedere etiopatogenic,
indusă de un deficit absolut sau relativ de insulină ce produce
modificări în metabolismul glucidic (manifestate prin hiperglicemie)
dar şi în cel protidic, lipidic, şi mineral.
Clasificarea
Clasificarea etiologică
etiologică aa DZ
DZ
I. DZ Tip 1 Distrucţie β -celulară ce duce, de regulă, la
deficit absolut de insulină.
 Autoimun
 Idiopatic

II. DZ Tip 2 Asociază două defecte celulare:


 rezistenţa la insulină,
 deficienţa funcţiei β celulare.
Cele două defecte se pot asocia în proporţii diferite,
variind de la predominanţa rezistenţei la insulină cu
deficit relativ de insulină, până la defect
insulinosecretor predominant cu sau fără
insulinorezistenţă.

III. ALTE Cuprinde:


TIPURI – un număr mare de subtipuri specifice,
SPECIFICE – diferite defecte genetice ale funcţiei celulelor,
– defecte genetice în acţiunea insulinei şi
afecţiuni ale pancreasului exocrin
III. ALTE TIPURI SPECIFICE
A. Defecte genetice ale funcţiei celulei β
1. Diabet neonatal :
• DZ persistent neonatal - gena implicata = KCNJ 11 (Kir 6.2) localizată pe cr. 11p
• DZ tranzitor neonatal - gena implicată = ABCC 8 localizată pe Cr. 6 q 24 / 6 p 22.1
2. Diabet MODY (“Maturity Onset Diabetes of the Young”) = Diabet monogenic = defecte
genetice ale funcţiei celulelor beta sau defecte genetice ale acţiunii insulinei
Anul Localizare Gene implicate Frecventă
descrierii
MODY 1 1991 Cromozom 20 q HNF-4 α (factor nuclear hepatocitar) Forme rare

MODY 2 1993 Cromozom 7 p glucokinaza Frecvent (10-65%)


MODY 3 1996 Cromozom 12 q HNF-1α (factor nuclear hepatocitar) Frecvent (20-75%)
MODY 4 1997 Cromozom 13 q insulin promoter factor ( IPF-1) Forme rare
MODY 5 1997 Cromozom 17 q HNF-1 beta (factor nuclear hepatocitar) Forme rare
MODY 6 1999 Cromozom 2 q NeuroD1 (factor de diferenţiere neurogenică) Forme extrem de rare
MODY 7 Cromozom 2 p KLF 11 (kruppel-like factor 1) -
MODY 8 Cromozom 9 q CEL (bile-sald dependent lipase/ -
Carboxil ester lipaza)
MODY 9 Cromozom 7 q PAX 4 -

3. Mutatii ADN mitocondrial, ABCC8 [sulphonylureea receptor 1 (SUR1)],


feocromocitom, somatostatinom, hipertiroidism, aldosteronom, altele.
III. ALTE TIPURI SPECIFICE

B. Defecte genetice in acţiunea insulinei.


Insulinorezistenţa tip A, Leprechaunism, Sindr. Rabson-Mendenhall,
Diabet lipoatrofic,
C. Boli ale pancreasului exocrin.
Pancreatită, traumatisme / pancreatectomie, mucoviscidoză, hemocromatoză,
pancreatopatie fibrocalculoasă, altele
D. Endocrinopatii : Acromegalie, Cushing, glucagonom
E. Diabet indus de droguri şi substanţe chimice:
vacor, pentamidină, acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agonişti
beta-adrenergici, tiazidice, α -interferon, altele;
F. Cauze Infecţioase: Rubeola congenitală, citomegalovirus, coxackie B4, altele
G. Forme rare de diabet imun indus:
Sindromul “bărbatului rigid” (“stiff-man” syndrome),
Ac. antireceptori insulinici, sindroame poliendocrine cu deficite autoimune, altele
H. Alte sindroame genetice asociate cu DZ:
Sindr. Down, Klinefelter, Turner, Laurance-Moon-Biedel, Prader-Willi,
Wolfram, Ataxie Friedreich, Coree Huntington, Distrofie miotonică, porfiria, altele
Tipul DIABETUL
DIABETULGESTAŢIONAL
GESTAŢIONAL
TipulIV.
IV.
Stare
Staretranzitorie
tranzitorieîn
întimpul
timpulsarcinii.
sarcinii.
Puţine
Puţinepaciente
pacientevorvordezvolta
dezvoltaulterior
ulteriorDZ
DZ

PREDIABET
SCĂDEREA
SCĂDEREATOLERANŢEI
TOLERANŢEILA LAGLUCOZĂ
GLUCOZĂ(STG)
(STG)
GJ≥≥ 126
GJ 126mg%mg%++
glicemia
glicemialala22hh(TTGO)
(TTGO)între
între140
140––199
199mg%
mg%

ALTERAREA
ALTERAREAGLICEMIEI
GLICEMIEIAAJEUN
JEUN(AGJ)
(AGJ): :
GJ
GJîntre
între100
100––125
125mg%
mg%(5,6
(5,6––6,9
6,9mmol/L)
mmol/L)

STG şi AGJ sunt doua tulburari diferite ale metabolismului glucozei.


AGJ este o măsură a alterării metabolismului glucidic în stare bazală în timp
ce STG este o determinare dinamică !
DZ Tip 1

Epidemiologie
În România, incidenţa DZ este în creştere (de la 3,5% în 1995 la 4,10% în 1998, 5,66% în 2001 şi
7,79% în 2008).
Dupa ONROCAD în anul 2008 incidenţa DZ la copil pe grupe de vârstă a fost:
0-4 ani = 4,34%, 5-9 ani = 8,19%, 10-13 ani = 11,25%, 14 – 17 ani = 7,74%.
Este mai mare la fete decât la băieţi, creşte cu vârsta la ambele sexe
Este mai mare în judeţele din partea nordică a ţării şi în jud. cu populaţie predominent maghiară
Numărul de cazuri noi şi incidenţa DZ tip 1 (0-14 ani)
în România - 1996-2004

350

300

250 5.66
4.97 5.05 5.47 5.36
3.91 4.08 4.10 232 4.88
200 214 207 209 205
181 184
175 177
150

100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

0-14 ani
În Europa incidenţa cea mai mare o au ţările nordice :
- Finlanda = 50 / 100.000 / an
- Sardinia = 30,2 / 100.000 / an
FINLAND

SWEDEN

NORWAY

NORTHDAKOTA(USA)

IRELAND

UNITEDKINGDOM

BELGIUM

ESTONIA

PUERTORICO(SUA)

SANDIEGO(SUA)

NEWZEELAND

FRANCE

HUNGARY

PORTUGAL

UMBRIA(ITA)

SOFIA(BUL)

LAZIO(ITA)

SUDAN

MOSCOW
ROMANIA
NOVOSIBIRSK(RUS)

ISRAEL

PERU

MEXICOCITY

0 10 20 30 40
ETIOPATOGENIA

- DZ tip 1 se remarcă prin distrucţia aproape completă a celulelor


β pancreatice încă de la debutul simptomatologiei clinice.

- Fenomenul de distrucţie are la bază desfăşurarea unor procese


imune declanşate de intervenţia unor factori externi ce evoluează
pe un fond genetic de susceptibilitate.

- Factorii ce intervin cu mare probabilitate în producerea DZ tip 1


sunt:
- factorul genetic,
- factorii de mediu extern,
- factorul imunologic
1. PREDISPOZIŢIA GENETICĂ

Intervine prin intermediul autoimunităţii favorizând distrugerea


celulelor β :
a. specific - prin nerecunoaşterea self-ului,
b. nespecific - prin amplificarea răspunsului imun, după o
perturbare prealabilă a acestuia.
Anchetele familiale au permis stabilirea noţiunii de "teren familial"
în DZ tip1, riscul fiind de 25 de ori mai mare la copiii bolnavilor de
diabet zaharat decât la populaţia generală.
2. FACTORII DE MEDIU EXTERN

Prin intervenţia unor factori de mediu diverşi, la nivelul celulelor beta


pancreatice se pot realiza alterări ale proteinelor de structură astfel încât
acestea vor dobândi proprietăţi antigenice. Împotriva antigenelor
structurale, organismul va produce anticorpi capabili să distrugă
progresiv celulele beta insulare.
În funcţie de modul de acţiune au fost grupaţi în :
a) factori declanşatori ai procesului autoimun iniţial
b) factori precipitanţi ai tabloului clinic
a) FACTORI DECLANŞATORI AI PROCESULUI AUTOIMUN

a.1.virusurile
Mod de acţiune ? încă ipotetic putând exercita:
 acţiune declanşatoare ("trigger") a procesului autoimun;
 acţiune β citolitică directă - acţiune rară;
 acţiune aditivă.
Argumente :
- incidenţa sezonieră a DZ tip 1 (primăvara şi toamna);
- izolarea virusului la om;
- argumente histopatologice - insulita;
- modele experimentale (animale) de DZ tip 1 indus viral.
Virusuri implicate :
- v. urlian,
- rubeolic,
- coxackie B4,
- encefalomiocardic,
- gripal,
- hepatitice (B, C),
- citomegalic,
- mononucleozei infecţioase.
a.2. proteinele laptelui de vacă
Laptele de vacă (singur sau ca adaos la laptele de mamă) poate
produce diabet zaharat la anumiţi copii.
Argument:
Un sistem imunitar încă imatur în primele luni de viaţă (la copiii
cu un anumit teren genetic) poate produce anticorpi faţă de
proteinele laptelui de vacă care pot ataca însă, prin asemănarea
structurală, şi celulele β pancreatice "recunoscute" ca non-self.
b) FACTORII PRECIPITANTI AI TABLOULUI CLINIC:
– bolile infecto-contagioase (ce explică
incidenţa mai mare a debutului DZ tip 1
primăvara şi toamna),
– stress-ul psihic etc.
3. FACTORUL IMUNOLOGIC

Intervenţia autoimunităţii în declanşarea şi întreţinerea distrugerii


celulelor β , este acceptată încă din 1965 când Gepts a descris insulita
Deşi există :
a) argumente clinice (asocierea DZ tip1 cu boli produse prin
mecanism autoimun: tiroidita Hashimoto, boala Basedow, mixedem,
boala Addison, insuficienţa paratiroidiană.
b) modele experimentale pe animal.
c) argumente histopatologice - insulita -
d) date ale autoimunităţii umorale (decelarea autoanticorpilor
îndreptaţi împotriva unor srtucturi insulare)
Nu există încă toate criteriile pentru încadrarea DZ tip 1 în rândul bolilor
autoimune.
 Anticorpi citoplasmatici anti celule insulare (ICA)
- anticorpi specifici pentru pancreasul endocrin;
- fac parte din clasa Ig G;
- se evidenţiază prin imunofluorescenţă indirectă;
- reacţionează cu toate tipurile de celule insulare;
- predomină la debutul bolii (frecvenţa scade după debutul DZ );
- la populaţia nediabetică au o frecvenţă foarte redusă 0,01%

 Anticorpi anticitoplasmatici fixatori de complement (CF-ICA)


- fixează complementul pe secţiunile de pancreas normal;
- au cea mai mare frecvenţă tot la debut.

 Anticorpi anti-glutamic acid-decarboxilază (anti GAD)


 la persoanele ce prezintă riscul de a dezvolta DZ tip1, ac. anti-GAD se
pot decela precoce, chiar cu 10 ani înaintea debutului bolii.
 după debut se regăsesc la 65-80% din pacienţi (se pare că se decelează
mai frecvent la pacienţii ce prezintă titruri crescute de ICA)
 anit-GAD în conjuncţie cu ICA conferă un risc suplimentar.
 Anticorpi antiinsulinici (IAA)
- au fost evidenţiaţi la 30-40% din bolnavi încă de la debut (înainte de
administrarea insulinei exogene);
- rolul lor în producerea DZ este încă discutat.

 Anticorpii de suprafaţă anti-celule insulare (ICSA)


Par să fie implicaţi în procesul distructiv beta-celular fiind capabili să
interacţioneze cu antigenele membranei celulei beta pancreatice.

 AnticorpiI anti-carboxipeptidază H
În serul pacienţilor au fost descoperiţi ac. Îndreptaţi împotriva unei proteine
recombinate de 53 kD, cu 136 aminoacizi, ce corespund acestei enzime.

 Anticorpi împotriva transportorului de glucoză GLUT-2


 Anticorpi anti receptor insulinic.
REPREZENTAREA IPOTETICĂ A DISTRUCŢIEI
CELULELOR BETA PANCREATICE

Limfo T
citotoxic

Celulă β AGRESIUNE
DR3/DR4 VIRUS ?
DQ B

Limfo T
efector AUTOANTICORPI

Limfo
B
- rol distructiv ?
- martor al distrucţiei celulelor β , ?
- valoare predictivă ?
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Leziunea specifică a DZ tip1 - insulita - este cu atât mai extinsă cu cât
vârsta bolnavului la debut este mai mică.
Insulita se caracterizează prin :

 insule pseudoatrofice
- lipsite de celule β , sunt cele mai
numeroase, variabile ca mărime dar cel mai
adesea mici.
- se compun din celelalte celule endocrine şi
au un bogat infiltrat limfocitar.

 insule hiperactive - rare, mai mari, sunt constituite din celule β degranulate şi
celule secretante de glucagon.
 insule PP - compuse din celule ce secretă polipeptidul pancreatic.
TABLOUL CLINIC
Apare când s-au distrus circa 80 % din celulele β pancreatice, deci DZ la
copil este insulinopriv şi în consecinţă insulino-dependent.

Celule beta Factor Declanşator ?

Debut Remisiune
( 0,5 u.i.) Stare (Diabet cronic)
( 1 u.i. / kg)

20%

Simptomatologia clinică diferă adeseori de la un caz la altul şi mai ales de la


o grupă de vârstă la alta.
Clasic, DZ se manifestă prin :
 Polidipsie (sete intensă ) > 3 - 4 litri / zi
În formele tardiv diagnosticate copilul ajunge să "tremure" după apă.

 Poliurie (> 3 - 5 litri / zi).

 ± Polifagia
– la copil este moderată, comparativ cu adultul
– la copilul mic poate lipsi, mergând chiar până la anorexie.
 Scădere în greutate (10 % din greutatea corporală în timp scurt).

Treptat se asociază :
- astenie fizică şi psihică intensă;
- anxietate până la stare depresivă;
- crampe în membrele inferioare – datorită pierderii mari de:
– apă, electroliţi,
– azot prin consumul proteinelor musculare proprii;
Dacă nu se consultă medicul, simptomatologia devine polimorfă :
* facies palid încercănat;
* greţuri, vărsături, dureri abdominale mimând adesea un abdomen acut;
* respiraţie caracteristică: tahipnee - polipneee profundă, cu halenă
acetonemică (miros de "mere putrede")
* stare de torpoare până la comă;
Aceste simptome clinice se semnalează în medie cu 14 - 30 de zile înainte
de diagnosticarea bolii.

Intervalul scurs între declanşarea bolii şi diagnosticarea bolii, este însă greu
de precizat, de aceea la copil, orice viroză, boală infecţioasă febrilă trenantă,
însoţită de astenie fizică şi psihică marcată, de sete şi poliurie, impune
examene de laborator care pot diagnostica un DZ în perioada de debut
precoce.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR

1. Glicozuria ce poate avea valori variabile :


- mică sau medie - când este depistată întâmplător
- mare, însoţită şi de cetonurie - context clinic tipic de DZ

2. Hiperglicemie ”a jeun"
Valorile normale ale glicemiei "a jeun” sunt 80-120 mg% (la copiii mai mici
valorile sunt cuprinse între 90 - 110 mg%).
O glicemie ”a jeune" în limitele normalului nu exclude întotdeauna DZ, mai
ales când în urină este prezentă glicozuria, fiind necesar un TTGO.

3. TTGO - Testul hiperglicemiei provocate


- se administrează glucoză pulvis 1,75 g/Kg corp (doza maximă = 75 g),
după o perioadă de post de 10-12 ore.
- glicemia se va determina: "a jeun", la 30 min, 1 h, 2h, şi 3h
Interpretarea TTGO (după J.J. Robert -1993)
Tipul probei Glicemia (mg%)
0 minute 30-60 minute 120 minute

Normal < 110 mg% < 200 mg% < 140 mg%
(< 6,1 mmol) (<11,1 mmol) (< 7,8mmol )

Diabet
Toleranţă scăz
140 mg%
(>7,8 mmol)
200 mg%
( >11,1 mmol )
> 200 mg%
(> 11,1 mmol)

la glucoză
DIAGNOSTIC POZITIV

SEMNE CLINICE + INVESTIGAŢII DE LABORATOR


FORME CLINICE

 Diabet tranzitor al nou-născutului


În primele 6 săptămâni de viaţă: glicemie = 120-160 mg% + poliurie,
polidipsie, scădere în greutate.
Cauza = imaturitatea centrilor reglatori ai glicemiei.
Tratamentul cu insulină va duce la o ameliorarea rapidă.
Durata : câteva zile la câteva luni.

 Diabet permanent al nou-născutului


Debuteză în primele 6 luni de viaţă.
În 50 % din cazuri prezintă o ereditate încărcată.
Este uşor de echilibrat cu doze mici de insulină.
FORME CLINICE

 Diabetul insulinodependent al copilului mic (1 - 10 ani)


Evoluând în perioada de creştere duce frecvent la decompensări şi
complicaţii cronice.

 Diabetul insulinodependent al adolescentului


Insulinoterpia trebuie ajustată zilnic în raport cu valorile glicemiei.

 Diabetul insulinodependent juvenil propriu-zis


Debut între 16-20 de ani.
Are o stabilitate metabolică mai bună
Face tranziţia către DZ al adultului tânăr (cu debut între 20 - 40 ani)
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

1. MELITURIA
- Constă în eliminarea urinară de mono- sau dizaharide chiar
atunci când nivelul sanguin al acestora nu depăşeşte valorile
normale.
- Glicozuria se constată întotdeauna post prandial şi niciodată ”a
jeune".
- Cromatografia urinară dovedeşte că melituria este exogenă
(alimentară) rezultând din zaharurile ingerate.
- Se poate manifesta şi sub formă de galactozurie, fructozurie.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

2. DIABET RENAL - Sindr. De Toni Debre Fanconi (Diabet gluco-fosfo-


aminat)
- Glicozuria apare datorită unei leziuni primitive (de origine enzimatică) a
tubilor renali.
- Funcţional tubul proximal devine incapabil să realizeze retroresorbţia
glucozei, fosfaţilor şi amino-acizilor care se elimină în cantităţi crescute.
Se însoţeşte de nanism precoce (luna 5-6 de viaţă) şi rahitism (după
vârsta de 10 - 12 luni) ce afectează toracele şi membrele.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

3. DIABET INSIPID
- Clinic : poliurie, polidipsie dar fără hiperglicemie şi fără glicozurie.
- Mecanism:
– deficit de hormon antidiuretic (Diabet insipid central) sau o
– insensibilitate renală la vasopresină (Diabet insipid nefrogen)
antrenează o poliurie importantă şi declanşează secundar setea.
Poliuria marcată (10 - 20 litri/zi ) determină micţiuni regulate la 30 - 60
minute atât în timpul zilei cât şi în timpul nopţii ( enurezisul nocturn şi /
sau tulburări de somn).
Osmolaritatea urinară este mult mai mică decât cea sangvină (putând
ajunge la 290 mOsm / litru), iar densitatea urinară ≤ 1010.
- Dacă debutează la vârstă mică poate antrena tulburări de creştere şi
întârziere în maturarea osoasă.
MODALITĂŢI DE DEBUT

1. DEBUT RAPID - Mai ales la copiii mici.


În 24-36h evoluează spre comă diabetică cetoacidozică.
- tulburările de conştienţă stau pe primul plan;
- deshidratarea se instalează rapid (fără vărsături sau diaree).
Poliuria poate trece neobservată mai ales la copilul mic (sub 3 ani) la
care controlul vezical nocturn nu s-a instalat. În această situaţie
enurezisul nocturn poate fi pus pe seama altor cauze: infecţii urinare,
tulburări de creştere, etc.
Acest tip de debut poate reprezenta cauză de deces la copilul mic fiind
interpretată ca toxicoză de etiologie neprecizată.
MODALITĂŢI DE DEBUT

2. DEBUT INTERMEDIAR
– Este cel mai frecvent (90%)
– Semnele clinice se întâlnesc cu 2 - 6 săptămâni înainte de diagnostic.
– Cu toate acestea diagnosticul este pus numai în 30 % din cazuri,
restul ajungând să fie diagnosticaţi în faza de comă diabetică
cetoacidozică.

3. DEBUT LENT
Rar la copil (întâlnit mai ales la copilul mare: şcolar şi adolescent).
Alături de semnele clinice clasice poate apare întârzierea creşterii.
CETOACIDOZA DIABETICĂ (CAD)

Definiţia CAD = obligatoriu triada : hiperglicemie, cetoză şi acidoză

Incidenţa CAD pare a fi relativ constantă în ultimii ani.

Cea mai crescută rată a incidenţei la copii s-a constatat la cei cu vârsta
sub 15 ani, iar raportul dintre sexe este de 1,5 în favoarea sexului
feminin.
CETOACIDOZA DIABETICĂ (CAD)

CAD = urgenţă endocrino-metabolică datorată insuficienţei severe


(relative sau absolute) de insulină, asociată cu o secreţie excesivă de
hormoni de contrareglare:
– glucagon,

– cortisol,

– catecolamine,

– h. de creştere (GH)
INSULINA

Glucoza exogenă Pierdere renală


GLICEMIE (glicozurie)

STH
STH
T3 şi T4
(Scade preluarea
CATECOLAMINE
CATECOLAMINE
periferică a glucozei) cresc absorbţia
( Cresc glicogenoliza ) carbohidraţilor

GLUCAGON
GLUCAGON
(Creşte glicogenoliza
Creşte gluconeogeneza)

CORTIZOL
CORTIZOL
(Creşterea gluconeogenezei)
Legendă:
acţiune de scădere a glicemiei
acţiune de creştere a glicemiei

Factorii implicaţi în controlul glicemiei


FIZIOPATOLOGIA CAD

CAD reprezintă un exemplu de "stare de post extremă" în care, din cauza


deficitului sever de insulină, are loc creşterea marcată a glucagonului şi
catecolaminelor ce caută să îndrepte toate resursele organismului spre
asigurarea necesarului de glucoză pentru creier. Rezultatul final este
hiperglicemia produsă prin mecanisme multiple:
1. stimularea glicogenolizei :
a. în ficat - prin trecerea glucozo-6-fosfatului în glucoză ca urmare a
stimulării adenilciclazei de către catecolamine.
b. în muşchi - glicogenoliza determină formarea de lactat, deoarece
lipseşte glucozo - 6 -fosfataza.
2. scăderea utilizării glucozei în ţesuturile sensibile la insulină, perturbare
indusă de creşterea cantităţii de catecolamine;
3. gluconeogeneză sub acţiunea glucagonului ;
4. creşterea lipolizei de către catecolamine, ceea ce duce la eliberarea de
glicerol utilizat pentru sinteza hepatica de glucoză.
Mecanismul de producere a hipercetonemiei

Datorită deficitului de insulină are loc un consum excesiv de lipide,


rezultând o producţie excesivă de corpi cetonici.
Alţi factori ce cresc cetonemia sunt :
a. reducerea utilizării periferice a corpilor cetonici,
b. cetogeneza extrahepatică (posibil renal).
c. scăderea clearance-ului corpilor cetonici.
Hiperglicemia şi hipercetonemia determină declanşarea diurezei
osmotice cu scăderea consecutivă a volumului extracelular şi
pierdere de electroliţi ( Na+, K +, PO -34).
- Consecinţa directă a hipercetonemiei este şi acidoza metabolică.
Iniţial este compensată prin pierderea CO2 (polipnee acidotică), iar când
posibilităţile de compensare pulmonară sunt depăşite se instalează
acidemia.
- La tendinţa de scădere a pH-ului plasmatic, organismul încearcă
menţinerea homeostaziei prin sistemul tampon seric şi prin intermediul
eliminării renale (cetonurie) în principal, dar şi prin eliminare pulmonară
de corpi cetonici (halenă acetonemică).
- În stare de deshidratare severă, prin scăderea fluxului sanguin
glomerular, se produce acumulare rapidă de corpi cetonici, cu agravarea
acidozei.
- Datorită hipoperfuziei tisulare, starea de acidoză se poate agrava prin
acumulare de H+ şi creşterea cantităţii de acid lactic produs de celule în
anaerobioză, putându-se asocia astfel hiperlactacidemia.
DEFICIT
DEFICITINSULINIC
INSULINIC
++
EXCES
EXCESDE
DEHORMONI
HORMONIDE
DECONTRAREGLARE
CONTRAREGLARE

ACCELERAREA
ACCELERAREA INIŢIEREA PROTEOLIZEI GLICOGENOLIZEI ŞI
GLUCONEOGENEZEI
LIPOLIZEI
PIERDERE DE ELIBERARE DE AA
PRODUCŢIE K+ , PO43- (în special alanină) HIERGLICEMIE
EXCESIVĂ DE CC MARCATĂ,
GLICOZURIE
HIPEROSMOLARITATE
ACIDOZA PIERDERI LICHIDIENE
METABOLICĂ COMĂ
COMĂ ŞI ELECTROLITICE
IMPORTANTE

PIERDERE
SUPLIMENTARĂ DE SAD, ŞOC,
K , PO
+
4
3-
ARITMII CARDIACE

Fig. Nr. 3 - Principalele mecanisme patogenice implicate în CAD


DIAGNOSTICUL CAD

Clinic
 halenă acetonemică,
 respiraţie Kussmaul,
 semne de deshidratare,
 tahicardie,
 anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale care uneori imită
abdomenul acut;
 manifestări neuropsihice variate: somolenţă, dezorientare şi comă.
Diagnosticul de laborator al CAD :
- glicozurie,
- cetonurie;
- hiperglicemie > 250 mg% (frecvent 600 - 800 mg% rar > 1000 mg%);
- cetonemie ↑ ( pH < 7,3 );
- Na+, iniţial este ↑ / N;
- K+ poate fi : N / ↑ / ↓ valoarea sa depinzând de durata CAD
Se consideră că pierderea K+ intracelular se produce datorită :
- deficitului de insulină care în mod normal stimulează pompa Na +/ K+ - ATP-ază, ce
favorizează intrarea K+ în celulă,
- acidozei prin schimbul K+- H +.,
- depleţiei volumului intracelular (mare parte din K+ trece în spaţiul extracelular şi se
elimină în urină).

La scurt timp după începerea terapiei, K+-mia scade rapid prin : pătrundera K+ în
celulă, pierderi urinare, compensarea acidozei.
- leucocitele = ↑ ( până la 20.000/mm3 ) datorită deshidratării,
- creatinina serică şi amilazele serice ↑
STADIALIZAREA CETOACIDOZEI DIABETICE

CO2 BAZE
STADIUL STADIUL pH TOTAL EXCES GLICEMIE SEMNE CLINICE
(după Assal) (mEq/l) (mEq/l) (mg%)
CETO-  astenie,
ACIDOZĂ >7,35 26 - 21 - 2 →- 5  poliurie,
INCIPIENTĂ  polidipsie.
CETOZĂ  astenie, anorexie,
CETO- 7,35 - 7,31 20 - 16 - 5 →- 10 300 - 400  poliurie,
ACIDOZĂ  polidipsie,
MODERATĂ  halenă acetonemică,

 anorexie, epigastralgii,
CETO- CETO- 7,30 - 7,20 15 - 11 -10→-15 600 - 800  poliurie, polidipsie,
ACIDOZĂ ACIDOZĂ  vărsături, halenă
AVANSATĂ acetonemică
( PRECOMA)  S.A.D.
 respiraţie Kussmaul.
 halenă acetonemică,
COMA CETO- <7,20 10 >- 15 >800  deshidratare intensă,
CETO- ACIDOZĂ cu înfăţişare cadaverică,
ACIDOZICĂ SEVERĂ  respiraţie Kussmaul,
( COMA )  hipotermie,
 tahicardie,
 hipotensiune arterială,
 hipotonie musculară,
 hipo-ROT
 comă.
TRATAMENTUL CAD

Obiectivele şi mijloacele terapeutice în CAD sunt :


1. corectarea hiperglicemiei - prin aport lichidian şi insulinoterapie;
2. refacerea deficitului hidro-electrolitic - prin înlocuirea pierderilor şi
acoperirea necesarului;
3. corectarea acidozei metabolice - prin aport lichidian adecvat,
insulinoterapie ± administrare de NaHCO3;
4. tratamentul factorilor favorizanţi - prin antibioterapie în principal;
5. prevenirea complicaţiilor tratamentului CAD - prin introducerea în
lichidele de perfuzie a soluţiilor glucozate, evitarea unei corecţii brutale a
deficitului hidric, evitarea utilizării de rutină a bicarbonatului, şi adaosul
de KCl.
Perfuzia continuă de insulină în doze mici

 Se asigură libertatea căilor aeriene, susţinerea respiraţiei şi a circulaţiei


1. În caz de şoc este necesară reechilibrarea hidrică, administrându-se în
bolus 10 ml/Kg corp soluţie NaCl 0,9%.

 Se instituie o p.e.v. cu sol. NaCl 0,9% 10-20 ml/Kg corp/oră (să nu


depăşească 500 ml în prima oră) în primele 1-2 ore.
- În primele 24 h aportul parenteral total = 100-120 ml /Kg corp.

2. Pe o altă linie de perfuzie se instituie p.e.v. cu insulină 0,1u.i./Kg c / h


- se prepară 100 u.i. insulină rapidă în 100 ml NaCl 9‰
- se adm. insulină rapidă 0,1 - 0,2 u.i. /Kg corp, ca bolus i.v.
- se adm.0,1 u.i./Kg c / h sub formă de p.e.v. continuă

 Se monitorizează glicemia după 1h şi apoi la fiecare 2-4 h


- ritmul p.e.v. cu insulină trebuie adaptat astfel încât să se menţină o scădere a
glicemiei de 5 mmol/oră (rata de scădere în primele 2 h poate depăşi această
valoare datorită rehidratării şi expansiunii volumului plasmatic).
- când glicemia = 14 mMol/L (250 mg%), compoziţia lichidului administrat
intravenos trebuie înlocuită cu soluţie NaCl 0,45% în glucoză 2,5%.
 Se monitorizează glicozuria şi cetonuria cel puţin o dată la 3-4 h.
 Doza de insulină se reduce numai după ce acidoza a fost corectată.
 Când acidoza este corectată, se reduce conţinutul în glucoză al
lichidului perfuzat la 2,5% adaptând corespunzător perfuzia cu insulină
pentru a preveni hipoglicemia.
 Alimentaţia orală se începe când corpii cetonici sunt absenţi în urină.
- Cu 30 min. înainte de masă se adm. s.c. 0,25 u.i./Kg corp insulină cu
acţiune rapidă şi în cursul următoarei ore, insulina adminsitrată
intravenos se întrerupe treptat. În continuare se instituie una din
schemele de tratament cu insulină.
STADIUL POSTACIDOTIC
ZIUA II-a
Regim hipocaloric, hipoglucidic
Aport redus la minim de proteine şi lipide, alcătuit din: ceai, lapte, supă
strecurată, sucuri de fructe sau legume, compot, piure de mere, piure de cartofi.
Alimentele vor fi cântărite, iar mesele vor fi mai dese, pentru fracţionarea cantităţii
de glucide.
Necesarul insulinic (1u.i./ kg c / 24 ore), se va repartiza în 4 doze astfel:
ora 700≅ 35%,
ora 1300 ≅ 30%,
ora 1900: ≅ 25%,
ora 2400: ≅ 10%.

ZIUA a III-a
– Insulină în 4 sau 5 administrări,
– regimul alimentar alcătuit conform principiilor de alimentaţie echilibrată a
copilului şi adolescentului cu DZ.
ELEMENTELE TRATAMENTULUI DE DURATĂ ÎN DZ tip
1

DIETA
INSULINĂ

DZ tip 1

EXERCIŢII
FIZICE EDUCAŢIE
INSULINOTERAPIA
OBIECTIVELE INSULINOTERAPIEI

 reducerea simptomelor secundare hiperglicemiei şi glicozuriei fără însă a


induce hipoglicemie;
 evitarea oscilaţiilor glicemice diurne
 evitarea instalării complicaţiilor degenerative cronice;
 evitarea reacţiilor imunologice declanşate de insulina exogenă prin folosirea
insulinelor cu grad înalt de purificare (insulinele monocomponent) sau a celor de
tip uman;
 asigurarea unei creşteri normale corespunzătoare vârstei biologice a
copilului prin menţinerea în limite normale a taliei şi greutăţii corporale.
 menţinerea în limite normale a indicatorilor metabolismului lipidic şi protidic;
Preparatele de insulină .
a. originea :
– insuline animale – scoase din uz - şi
– insuline de tip uman.
b. puritatea
- insulinele "umane"
Au aceeaşi structură cu insulina secretată de pancreasul omului,
Nu duc la apariţia anticorpilor antiinsulină.
c. concentraţia
100 u.i. / ml în
 flacoane de 10 ml sau
 în "cartuşe" de 3 ml (pentru "stilourile " de insulină )
d. durata de acţiune
a. Insulinele cu acţiune rapidă
- intră în acţiune după 15 - 30 min,
- au un "vârf" maxim de acţiune la 2 - 4 ore şi
- o durată de acţiune de 5 - 8 ore (Act Rapid, Humulin R,).
- sunt singurele ce se pot administra i.v.
b. Insuline cu acţiune intermediară
- îşi încep activitatea după 30 min de la injectare,
- au un vârf maxim de acţiune la 3 - 8 ore şi
- durata de acţiune = 12 - 18 ore (Mixtard 30 HM, H M-3,
Insulatard HM, NPH etc)

c. Insuline cu acţiune lentă şi ultralentă


- îşi încep activitatea la 2 - 3 ore de la injectare,
- au un maxim de acţiune la 7 - 15 ore,
- efectul se epuizează după 20 - 24 ore.
Deşi au avantajul unei singure injecţii / zi, nu permit obţinerea unui
bun control al diabetului şi în consecinţă nu se utilizează la copil.
În vederea obţinerii şi menţinerii euglicemiei (dezideratului principal al
tratamentului DZ ) de-a lungul timpului s-a acordat o atenţie deosebită:

- PERFECŢIONRĂII TIPULUI DE INSULINĂ

- ÎMBUNĂTĂŢIRII SCHEMELOR DE Oscilaţii glicemice la


nediabetic
INSULINOTERAPIE PRIN CREŞTEREA
NUMĂRULUI DE INJECŢII DE INSULINĂ / ZI

- PERFECŢIONAREA SISTEMELOR DE

ADMINISTRARE A INSULINEI
SCHEMA CU PATRU
INJECŢII

R R R IT

700 1300 1900 2200 700


• Necesarul bazal de insulină = 25 - 40 % din totalul de insulină utilizat,
• Restul de 60 – 75 % este împărţit în doze aproximativ egale de insulină
rapidă administrate înainte de mesele principale.
Obţinerea unui control metabolic cât mai bun în DZ presupune:
1. complianţa pacientului (care trebuie să aibă un regim de viaţă
deosebit de riguros) şi
2. preparate insulinice care să se apropie ca mod de acţiune de cel al
insulinei secretate de către pancreas.

ANALOGI DE INSULINĂ
ANALOGI DE INSULINĂ CU ACŢIUNE RAPIDĂ

HUMALOG (Lis-Pro : obţinut prin rocada între prolina din poziţia


B28 cuLisina de la B29)
Phe Phe Gly Arg
Tyr
Thr Glu
B29 Gly
Lys
Pro Cys
Thr
Thr B28 Asn Cys Val
A21 Tyr
Leu
Gly Asn
Ile Tyr
Glu
Leu
Val
Leu
Ala
Glu Gln
Gln Glu
Tyr
Cys Leu Val
Cys Thr Ser Ile Ser Leu
Cys
His
Ser
Gly
Asn Leu Cys - debut la 10 - 20 min.
B1 Phe Val Gln His
- peak maxim la 20-60min
-durată de acţiune de 3-4h.
-Eli Lilly
ANALOGI DE INSULINĂ CU ACŢIUNE RAPIDĂ
NOVORAPID (obţinut prin înlocuirea prolinei din poziţia 28 a
lanţului B cu acid aspartic )
Pro
Asp
Tyr Phe Phe Gly Arg
Thr Glu
Gly
Asp
Cy
B30 Lys B28 s
Thr Asn Cys Val
A21 Tyr
Leu
Gly Asn
Ile Tyr
Glu
Val Le
Leu u
Glu Ala
Gln
Glu
Gln Tyr
Cys Leu Val
Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu
His
Ser
Gly
Leu Cys
B1 Phe Val Asn Gln His

- debut la 10 - 20 min.
- peak maxim la 20-60min
- durată de acţiune de 3-4h.
Analogi cu acţiune rapidă - farmacodinamie si alimentatie

Insulina endogena
70
IUS + NPH sc
60
NovoRapid + NPH
Insulina (mU/l)

50 Masa
40
30
20
10
0
0600 0700 1300 1600 1900 2200 2400 0300 0700
Timp

Mic dejun Pranz Cina NPH


BASAL BOLUS TERAPIA
AR AR AR IT

ANALOGI
IT+ H H H IT

AVANTAJE :

- se poate injecta la intervale variabile chiar şi după masă !


- asigură un control mai bun al glicemiei postprandiale,
- permite omiterea unei gustări.
ANALOGI DE INSULINĂ CU ACŢIUNE LENTĂ

NovoSol Basal
– obţinut prin inginerie genetică
– T ½ mai mare decât pentru Ultratard,
– Pentru un control glicemic similar erau necesare doze mult mai
mari.
 Glarigine (Lantus – produs de Aventis)
– Primul analog de insulină ce asigură cea mai fiziologică
insulinemie bazală;
– Diferă de insulina umană prin adăugarea a două molecule de
arginină (Arg) la ultimul aminoacid al lanţului β şi prin
substituţia asparaginei (Asn) din poziţia 21 a lanţului α cu
glicină.
– Profil glicemic asemănător cu cel obţinut în administrarea
insulinei în infuzie continuă (CSII)
– Efecte mitogene de 600 x mai mari !!!
Insulin Glargine:
21A-Gly-30Ba-L-Arg-30Bb-L-Arg-insulin

pH=4; Clear solution; Do not mix


Gl
Lant A y

SUBSTITUTIE
1 5 10 15 20Asn

1 5 10 15 20 25 30

Lant B EXTENSIE
ArgArg
Structura insulinei detemir
POMPA DE INSULINĂ

Dispozitiv de mărimea unui pager ce are


- o componentă mecanică ce asigură eliberarea
ritmică, a insulinei şi
- o componentă electronică computerizată “de
comandă”

Pompa de insulină este ataşată de utilizator printr-un set de


infuzie compus din:
- o canulă de teflon sau de metal (la 450 sau 900)
- tub
- mecanism de deconectare
PRINCIPIUL DE FUNCŢIONARE

Principiul primar este capacitatea de a imita secreţia de insulină


bazală şi prandială.
La fiecare 5 minute insulina se eliberează de o manieră pulsatilă în
ţesutul subcutanat de unde ajunge în circulaţie
Rata bazală
Rata bazală
temporară Rata bazală
Rata bazală
temporară
BOLUS DUAL
BOLUS temporară
temporară
Bolus Dual

BOLUS
BOLUS
Rata bazală
Rata bazală
temporară
temporară

Reprezentarea schematică a elibrării insulinei


ALIMENTAŢIA
Obiective:
– obţinerea echilibrului glicemic şi a unui tablou metabolic general
normal,
– menţinerea glicemiei cât mai aproape de limitele fiziologice
pentru a preveni hipo- sau hiperglicemia,
– prevenirea sau întârzierea instalării complicaţiilor cronice ale DID,
– asigurarea unui ritm normal de creştere şi dezvoltare la copiii şi
adolescenţii cu DID,
– menţinerea unei greutăţi corporale în limite normale pentru
vârstă,
– asigurarea integrării socio-profesionale prin crearea unui grad
cât mai mare de independenţă.
Principiile generale ale alimentaţiei în DZ :

- alimentaţie asemănătoare ce cea a copilului nediabetic;


- numărul şi compoziţia meselor constant de la o zi la alta;
- planificarea alimentaţiei (“meal planning-ul”) în corelaţie cu schema de
insulinoterapie şi respectarea orarului meselor şi gustărilor pentru a preveni
variaţiile mari ale glicemiei;
- individualizarea dietei în raport cu vârsta, sexul şi activitatea fizică a fiecărui
copi;
- satisfacerea apetitului şi gusturilor (variaţie gastrotehnică);
- proporţie optimă a principiilor nutritivi; conţinut crescut de fibre alimentare şi
atitudine “prudentă” faţă de zahăr, permis numai în caz de hipoglicemie, şi uneori
(echilibru glicemic foarte bun) sub formă de dulciuri în cantităţi mici şi la finele
prânzurilor mixte;
- limitarea aportului lipidic şi proteic la raţia recomandată şi evitarea excesului de
sare.
La copilul cu DZ, necesarul energetic zilnic se stabileşte în funcţie de
vârstă şi sex folosind standardele pentru copii nediabetici sau după
formula:
Kcal/zi = 1000 + (Vx100) (V = vârsta în ani).

Glucidele - în alimentaţia copilului cu DZ trebuie să reprezinte 50-55%


din care 90 % polizaharide, iar restul de 10% monozaharide.
Necesarul proteic al copiilor cu DZ nu este mai mare decât al celor nediabetici.
Pentru o creştere şi dezvoltare normală se recomandă cantitatea de 0,9-1,7
g/kg corp/zi, cantitate ce reprezintă 13-15% din totalul energetic zilnic.
Raportul optim proteine animale/proteine vegetale = 1 (un raport de 2:1 fiind
considerat excesiv).

În concluzie proteienele vor fi cântărite la fel ca şi glucidele.


Lipidele nu trebuie să depăşească 30-33% din raţia calorică
- acizii graşi saturaţi = 10%,
- acizii graşi mononesaturaţi = 12-14%,
- acizii graşi polinesaturaţi 6-8%, iar
- colesterolul < 100 mg/ 1000 kcal, fără a depăşi 250 mg/zi.

Sărurile minerale
La copil raţia obişnuită de sare nu trebuie să depăşească 2 mEq/kg/zi de
sodiu, ceea ce reprezintă 3 g pentru un copil de 20 kg sau 4,80g pentru un
copil de 30 kg.
Fibrele alimentare se vor introduce treptat (1 g în fiecare zi), cu accent pe
fibrele solubile (ovăzul, fasolea, legumele, citricele etc).
Datorită hidrofiliei crescute,
- provoacă senzaţie de saţietate,
- formează de-a lungul intestinului un “film” protector ce reduce absorbţia
glucidelor, lipidelor şi colesterolului.
La copiii mai mari consumul fibrelor alimentare complexe naturale trebuie
încurajat faţă de cele rafinate punându-se accent pe fructe, pâine integrală,
cereale din grâu integral (pentru micul dejun), fasole, legume.
Repartiţia procentuală a aportului caloric şi glucidic
pe mese cea mai acceptată astăzi este:

mic dejun = 20%,


prânz = 30%,
cina = 20% şi
3 gustări de câte 10% între mesele principale (ora 1000, 1600 şi 2200).

Această repartiţie se referă nu numai la glucide ci şi la proteine şi


lipide, asigurându-se un echilibru între diferitele alimente ce
compun fiecare masă.
DZ tip 1

3. EXERCIŢIILE
FIZICE
EXERCIŢIILE FIZICE

Reprezintă al treilea element obligatoriu al schemei terapeutice în


DZ tip1.
Deşi mai există unii autori ce nu constată efecte favorabile ale
exerciţiilor fizice (probabil datorită ingestiei necontrolate de glucide
în timpul efortului), beneficiile exerciţiilor fizice - practicate sistematic
- la un diabetic corect tratat (insulinizat optim şi cu un control
glicemic bun) sunt evidente.
Dintre beneficiile exerciţiului fizic la copilul şi tânărul cu DZ mai importante
sunt:
  glicemiei în timpul şi după exerciţiu prin ameliorarea sensibilităţii la insulină,

  concentraţiei bazale şi postprandiale de insulină,

  nivelului HbA1,

– ameliorarea profilului lipidic ( colesterolului, TG, LDLc,  HDLc),


  TA în formele de HTA uşoară sau medie,

  consumul de energie utilă pentru scăderea în greutate la


supraponderali,
  masei musculare, a forţei şi a flexibilităţii,
– efecte cardiovasculare,

– ameliorarea senzaţiei de bine şi confort.

La copilul dezechilibrat metabolic, efortul fizic va accentua


hiperglicemia şi cetoza (când acestea există).
EDUCAŢIA
EDUCAŢIA

Impactul cu boala influenţează fiecare copil şi părinţii săi în mod diferenţiat,


în funcţie de vârsta copilului la debut, contextul familial şi social.

Punctul de pornire în munca de educare a copilului cu DZ îl


constituie încadrarea pacientului într-un sistem :

FAMILIE
ECHIPA MEDICALA

SCOALA

COPIL
Educaţia medicală specifică

Atingerea obiectivelor tratamentului presupune o muncă susţinută de educare


pentru:
- înţelegerea de către copil şi familie a caracterului cronic al bolii
- acceptarea obiectivelor terapeutice care implică restricţii şi adaptări zilnice,
- integrarea copilului şi familiei în echipa medicală pentru:
- preluarea în timp a sarcinilor tratamentului,
- realizarea şi menţinerea unui control metabolic eficient, ce
va conduce la :
- o dezvoltare şi o creştere normală,
- prevenirea instalării complicaţiilor acute şi cronice
- creşterea calităţii vieţii,
- inserţie şcolară şi apoi socio-profesională normală.
Educaţia medicală specifică a copilului cu DID şi a familiei acestuia presupune:

INFORMAREA transferul cunoştinţelor către copil şi familie

ASIMILAREA cunoştinţelor primite

ÎNVĂŢAREA aplicării cunoştinţelor asimilate

FORMAREA

rectificarea şi reevaluarea;
a autocontrol şi
necesită înţelegere, gândire,au
AUTOCONTROLUL acceptarea conceptului de a menţine o sănătate
optimă pentru o creştere şi o dezvoltare normală.
COMPLICAŢII
1. COMPLICAŢII ACUTE
Cetoacidoza
Hipoglicemia
Fenomenul Somogy
Fenomenul down (de zori de zi )

2. COMPLICAŢII CRONICE
a. Macroangiopatia
b. Microangiopatia
c. neuropatia
d. piciorul diabetic

3. COMPLICAŢII ALE INSULINOTERAPIEI


alergia la insulina
lipodistrofia (hipertrofica / atrofica)
4. COMPLICAŢII INFECTIOASE: stafilococ, BK,
HIPOGLICEMIA
Cea mai redutabilă şi cea mai frecventă complicaţie a
insulinoterapiei,
Definiţie
Sindrom cu manifestări clinice polimorfe, predominant neuro-
psihice, induse de scăderea concentraţiei sanguine a glucozei
sub limita fiziologică.
În prezent, pentru definirea biochimică a hipoglicemiei sunt
acceptate următoarele criterii :
- atât la fete cât şi la băieţi (după postul de o noapte) o valoare a
glucozei sanguine sub 52mg% (sub 60mg% a glucozei
plasmatice);
- la fete, după 72 ore de post, o valoare a glucozei sanguine sub
40mg% (glucoză plasmatică sub 45mg%);
- la băieţi, după 72 ore de post, o glucoză sanguină sub 47 mg%
(glucoză plasmatică sub 55mg%).
HIPOGLICEMIA
Factorii favorizanţi sunt :
• vârsta mică a copilului,
La copilul mic există o înclinaţie deosebită spre activitatea fizică
întâmplătoare, excesivă şi greu de controlat,

• controlul glicemic foarte exact;


Pacienţii care prezintă episoade recurente de hipoglicemie severă au,
aproape invariabil, valori mici ale HbA1c.
HIPOGLICEMIA
Factorii determinanţi:
aportul scăzut de glucide (omiterea sau întârzierea unei mese);

efortul fizic intens şi/sau prelungit, în absenţa suplimentării


aportului de glucide sau a scăderii dozei de insulină;

supradozajul insulinic, cu realizarea unui vârf de acţiune inadecvat


de mare în raport cu necesităţile şi cu aportul glucidic;

consumul de alcool (semnalat uneori la adolescent) fără aport concomitent


de glucide;

instalarea remisiunii parţiale, anunţată de instalarea hipoglicemiilor la


doze de insulină anterior optime;

instalarea insuficienţei renale cronice, printr-un mecanism ce pare legat


de alterarea neoglucogenezei, poate explica apariţia unor hipoglicemii.
HIPOGLICEMIA
FORME CLINICE:
a) Hipoglicemiile biochimice
Scăderea glicemiei sub limita inferioară a normalului (60mg%)
conduce la atingerea “pragului hipoglicemic biochimic”, cu
antrenarea graduală a secreţiei hormonilor de contrareglare.

b) Hipoglicemiile fără manifestări clinice


Deşi glicemia scade semnificativ (chiar sub 40mg%), pacientul
rămâne asimptomatic.
Destul de frecvent întâlnită în practica pediatrică, pentru că, în
comparaţie cu adultul, copilul prezintă o toleranţă mai mare la
valori glicemice scăzute.
c) Hipoglicemiile clinic manifeste
Simptomele şi semnele clinice pot fi împărţite în trei categorii:

c.1. ADRENERGICE c.2. NEUROGLICOPENICE


(semnele de activare simpato-adrenergică)(rezultatul modificărilor apărute în funcţia şi
declanşate de stimularea SN vegetativ, suntstructura sist nervos, la toate nivelele sale de
elemente “de avertizare” a organismului
ajuns la limita inferioară a unui parametruorganizare, datorită scăderii concentraţiei
(nivelul glucozei sanguine). glucozei în spaţiul extracelular.

Astenie, Paloare, Transpiraţii Cefalee, HTA, Diplopie, Apatie


Tahicardie, Palpitaţii Scăderea capacităţii de concentrare
Tremurături, Nervozitate Stare confuzională (confuzie mentală)
Iritabilitate, Parestezii Bizarerii comportamentale
Vertij Tulburări de vorbire
Foame, Greţuri, Vărsături Manifestări psihotice, Amnezie
Dureri abdominale Spasme musculare, semnul Babinski
Tahipnee Semne de focar (hemipareză tranzitorie,
afazie)
Convulsii, Comă

c.3. SEMNE DE SUFERINŢĂ DIN PARTEA ALTOR ORGANE


Forme clinice de hipoglicemie

a) Hipoglicemiile uşoare
Sunt prezente simptome simpato-adrenergice puţin intense: transpiraţii
reci, tahicardie, palpitaţii, tremor, astenie, iritabilitate, vertij.
Nu toate aceste simptome se asociază la acelaşi pacient, dar frecvent
tabloul simptomatic se repetă la fiecare episod de hipoglicemie uşoară.

b) Hipoglicemiile moderate

Apar manifestări de neuroglicopenie: ataxie, agresivitate, bizarerii


comportamentale, cefalee, diplopie, scăderea capacităţii de
concentrare.
Diagnosticul clinic este dificil la sugarul şi copilul mic. Anturajul trebuie
să sesizeze paloarea, dezinteresului copilului pentru ceea ce îl
înconjoară, sau dimpotrivă, agitaţia psihomotorie inopinată.
Forme clinice de hipoglicemie

c) Hipoglicemiile severe. Coma hipoglicemică


Survin dupa o hipoglicemie moderată nerecunoscută şi/sau neglijată,
în special la pacienţii care şi-au pierdut abilitatea “sesizării” clinice a
scăderii importante a glicemiei.
Starea de conştienţă se degradează rapid, cu instalarea semnelor
majore de neuroglicopenie: convulsii, tulburări respiratorii, comă.
Efectul Somogy
Incident terapeutic declanşat de administrarea unor doze prea mari de
insulină.
Se defineşte ca un răspuns hiperglicemic matinal (în jurul orei 700) ce
urmează unor hipoglicemii insulinice nocturne.
Hiperglicemia apare consecutiv unei hipersecreţii a hormonilor de
glicoreglare (între care adrenalina deţine un rol esenţial) sau, ca urmare
a exacerbării glicogenolizei, ambele fenomene fiind secundare
hipoglicemiei.
Hipoglicemiile din cursul nopţii sunt nesesizate de pacient şi de către
anturaj, din care cauză hiperglicemia matinală poate fi interpretată în
mod eronat ca ca o consecinţă a subinsulinizării.
Poate apare şi în cursul zilei, dar mai rar, deoarece hipoglicemiile sunt
mai frecvent recunoscute şi ca urmare, combătute cu promptitudine.

Se previne prin efectuarea sistematică a autocontrolului tricotidian şi a


unui profil glicemic complet săptămânal;
Se corectează prin scăderea dozei de insulină administrate înainte de
cină sau de culcare.
Efectul Somogy
glicozurie = (-)
corpi cetonici = (++)
300
255
250
200
142 152
150

?
98
100
50
49
0
19 21 24 3 7
Atitudinea corecta: se scade doza de insulina seara la culcare !!
Fenomenul down (fenomenul de “zori de zi”)

Reprezintă un incident terapeutic declanşat de


administrarea unor doze prea mici de insulină.

Se defineşte ca o hiperglicemie matinal (în jurul orei 700) ce


urmează unor glicemii nocturne normale.

Se previne prin efectuarea sistematică a autocontrolului


tricotidian şi a unui profil glicemic complet săptămânal;
Se corectează prin creşterea dozei de insulină administrate
înainte de cină sau de culcare.
Fenomenul down
(fenomenul de zori de zi)

300
255
250
200 175 glicozurie = (-)
142 152 corpi cetonici = (-)
98
150
100
50
0
19 21 24 3 7

Atitudinea corecta : se creste doza de insulina seara la culcare !!


COMPLICAŢIILE NUTRIŢIONALE

Obezitatea apare când se utilizează doze mari de insulină (ce determină


hipoglicemie) cu creşterea aportului caloric zilnic fără adaptarea (scăderea)
dozelor de insulină.
Sindromul Mauriac (nanism, hepatomegalie şi obezitate)
Clinic: retard statural, întârzierea maturaţiei osoase şi a pubertăţii, obezitate
cu predominenţă facio-tronculară, facies rotund “cushingoid”, hepatomegalie
masivă (variabilă în consistenţă şi volum de la o zi la alta) ce se poate
asocia cu subicter, dureri abdominale şi chiar tendinţă la colaps. În
ansamblu tabloul clinic mimează glicogenozele.
Biologic funcţia hepatică este normală, hipercolesterolemie şi hiperlipemie
(dovada dezechilibrului metabolic de durată).
Biopsia hepatică evidenţiază încărcarea hepatică cu glicogen (predominent)
şi grăsimi.
Sindromul Nobecourt (nanism şi slăbire)

Clinic:
Copilul este slab, cu talie mică, abdomen destins de volum, ficat
mare şi neted.
Maturaţia osoasă este întârziată în raport cu creşterea.
Pubertatea este de asemenea întârziată.
Prezintă instabilitate psihică şi dificultăţi în administrarea insulinei.
Biologic, funcţiile hepatice sunt normale, iar hipersensibilitatea la
insulină induce variaţii extreme în profilul glicemic.
Bioptic, ficatul este încărcat cu grăsimi.
COMPLICAŢIILE CRONICE
DEGENERATIVE
Macroangiopatia diabetică
- apare după vârsta de 40 ani, fiind legată clinic şi patogenetic de
ateroscleroza vaselor mari, ce apare şi la nediabetici.
Cuprinde:
- cardiopatia ischemică,
- miocardita,
- cardiomiopatia diabetică,
- arteriopatia periferică

Microangiopatia diabetică (atingerea vaselor mici, arteriole,


capilare) s-ar realiza prin spasm, edem şi obliterare localizată,
datorită modificărilor ţesutului conjunctiv vascular (ce interesează
colagenul vascular).
RETINOPATIA DIABETICĂ (RD)
Se întâlneşte la 60% din cazurile cu evoluţie a bolii de 15-25 ani.

Examenul oftalmologic poate evidenţia 7 tipuri de leziuni retiniene:


microanevrisme, dilataţii ale venulelor, arteriolelor şi capilarelor, hemoragii,
exudate, vase de neoformaţie, proliferare glială, detaşarea vitrosului.

În funcţie de leziunile decelate cu ocazia examenului oftalmologic (F.O. şi


angiografie cu fluoresceină) se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice:
- edem macular diabetic,
- maculopatie diabetică ischemică,
- retinopatie diabetică preproliferativă (multiple infiltrate vătoase şi / sau multiple
anomalii vasculare),
- retinopatie diabetică proliferativă (cu neoformaţii vasculare intraretiniene,
neovascularizaţie precapilară / intraretiniană, cu formare de ţesut glial).

Tratamentul = unul profilactic (control metabolic cât mai bun al DZ).


În formele de retinopatie proliferativă este necesară fotocoagularea.
Angiografia cu fluoresceină confirmă dg. de retinopatie diabetică
non-proliferativa:

a. microanevrisme b. dilatări ale reţelei capilare


NEFROPATIA DIABETICĂ (ND)

Apare la 40 % din pacienţii cu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani.

Clinic : edeme maleolare, HTA moderată,

Biologic : proteinurie ± hematurie şi cilindrurie, hiperazotemie (50-80 mg%), ani


de zile bine tolerată de bolnav, hipoalbuminemie (43%), hiper α -2 (>15%),
scăderea sau dispariţia glicozuriei, neconcordant cu hiperglicemia, datorită
creşterii pragului renal de eliminare a glucozei.

Anatomopatologic:
– glomeruloscleroză nodulară intercapilară (sindr. Kimmelstiel-Wilson),
– glomeruloscleroză intercapilară difuză,
– glomeruloscleroză exudativă.
Pe baza tabloului clinico-biologic şi anatomo-patologic nefropatia diabetică poate
fi stadializată (după Morgensen -1988) astfel:
Stadiul I - Sindrom hipertrofie-hiperfuncţie,
Prezent din primele zile de hiperglicemie. Asociază o hiperfiltrare glomerulară (> cu 30-40 %)
şi consecutiv o mărire inconstantă a dimensiunilor rinichilor.
Regresia este posibilă prin revenirea glicemiei la normal .

Stadiul II - Nefropatie silenţioasă - caracterizată prin existenţa leziunilor histologice


(îngroşarea membranei bazale glomerulare), fără microalbuminurie, dar persistă hiperfiltrarea.
60-70% dintre diabetici rămân în acest stadiu toata viaţă.

Stadiul III - Nefropatie incipientă caracterizată prin prezenţa microalbuminuriei (30 -300
mg/zi). Fitrarea glomerulară rămâne crescută şi tensiunea arterială tinde să crească fără să
atingă valorile de HTA.

Stadiul IV - Nefropatie patentă tradusă prin proteinurie (peste 300 mg/zi) putând ajunge
până la stadiul de sindrom nefrotic; T.A. este frecvent crescută. Studiul funcţiei renale distinge
3 perioade: precoce, intermediară, tardivă.

Stadiul V - Insuficienţa renală terminală (uremie) care necesită dializă renală, funcţia
renală fiind compromisă.
DEFINIREA MICROALBUMINURIEI

Albuminuria Albuminuria
(mg / 24 h) (µ g / min )

Normoalbuminurie < 30 < 20

Microalbuminurie 30 - 300 20 - 200

Macroalbuminurie > 300 > 200

Iniţial microalbuminuria este tranzitorie apărând mai ales


la eforturi apoi devine permanentă.

Importanţa microalbuminuriei constă în aceea că, în


cazurile în care a apărut deja, evoluţia spre nefropatie
clinică este foarte frecventă !
Odată diagnosticată clinic, nefropatia diabetică nu mai poate fi oprită în
evoluţie, ci eventual încetinită prin:
- tratament hipotensor,
- inhibitori ai enzimei de conversie (captopril),
- regim restrictiv în proteine,
- insulinoterapie intensivă (4 injecţii / zi sau pompă de insulină).
NEUROPATIA DIABETICĂ
Se "traduce" prin multiple manifestări clinice, determinate în principal de gradul şi
durata hiperglicemiei, ce pot fi sistematizate astfel:

Polineuropatia diabetică (PD):


. predominant senzitivă,
. predominant motorie,
. autonomă - vegetativă - (cardiovasculară, urogenitală, gastrointestinală, anomalii
ale sudoraţiei, osteoartropatia, dispariţia semnelor precoce de alarmă ale
hipoglicemiilor).

Neuropatie focală:
. proximală motorie (amiotrofia),
. mononeuropatia diabetică, mononeuropatia multiplă,
. neuropatia craniană, neuropatia toraco-abdominală.
Tratamentul neuropatiei diabetice este dificil şi cu rezultate modeste şi constă în:
- asigurarea unui echilibru glicemic cât mai bun,
- combaterea anomaliilor metabolice,
- combaterea durerii.
ALTE COMPLICAŢII
Necrobioza lipoidică
Necrobioza lipoidică

Se manifestă prin leziuni cutanate roşietice, reliefate sau atrofice, având


uneori un centru palid sau ulcerat, apărute predominant la gambe.
Etiologia şi patogenia sunt neclare, tratamentul este controversat, iar
prognosticul incert.
ALTE COMPLICAŢII

Osteoartropatie diabetică

ICIORUL DIABETIC
Necrobioza lipoidică
PROGNOSTIC

Prognosticul imediat al DZ este bun, însă cel tardiv este încă umbrit de
riscul instalării complicaţiilor cronice.
Peste 70% din diabeticii cu o durată de evoluţie a DZ de peste 30 de ani
sunt “atinşi” de microangiopatie.
La copiii la care debutul DZ s-a produs înaintea vârstei de 12 ani, riscul
handicapului vizual înainte de vârsta de 40 de ani şi riscul afectării renale
înainte de 50 de ani sunt preponderente.
MIJLOACE DE APRECIERE A TERAPIEI

Există diferite criterii de apreciere a gradului controlului glicemic atât pe


termen scurt (o zi) cât şi pe termen lung (4-8 săptămâni):
- pe termen scurt: profilul glicemic al unei zile realizat prin determinări
repetate ale glicemiei (la interval de 3 ore) şi efectuat săptămânal,
glicozuria pe 24 de ore şi glicozuria fracţionată.
- pe termen lung : dozarea HbA1c.
Cea mai bună apreciere o dă combinaţia dintre profilul glicemic şi HbA1c.

Dozarea unei glicemii a jeun / preprandial sau după masă, la interval de


zile, săptămâni sau luni, nu ne spune nimic în general (ci doar în
momentul respectiv).
OBIECTIVELE AUTOCONTROLULUI

Obţinerea unui echilibru metabolic cu valori ale glicemiei cât mai


apropiate de cele ale unui nediabetic prin tratament insulinic şi dietă
fără a creşte riscul hipoglicemiei.
Astfel echilibrul glicemic se apreciază prin :
 autocontrolul glicemiilor,
 profile glicemice la 1-2 săptămâni,
 determinarea glicozuriei rezultatele notându-se în carnetul de
autocontrol;
 determinarea HbA1c
AUTOCONTROLUL GLICEMIILOR
Frecvenţa dozării glicemiei trebuie adaptată regimului insulinic, vârstei şi
stabilităţii bolii.

În orice caz, numărul determinărilor trebuie să fie cel puţin egal cu cel al
injecţiilor de insulină şi, în plus, ori de câte ori situaţia o impune :

suspiciunea de hipoglicemie sau hiperglicemie marcată,


infecţii intercurente,
efort fizic,
vărsături,
intervenţii chirurgicale etc.

Tratamentul intensiv cu insulină nu poate fi aplicat fără posibilitatea unui autocontrol


corespunzător.
AUTOCONTROLUL URINAR
Oferă doar o imagine aproximativă a oscilaţiilor glicemiei într-o anumită
perioadă de timp.
Nu aduce nici o informaţie despre hipoglicemie şi, peste o anumită limită
nici despre amploarea hiperglicemiei.

Detectarea glicozuriei este obligatorie în lipsa autocontrolului glicemic.

Absenţa glicozuriei nu înseamnă glicemie normală, ci doar o valoare sub


pragul renal de eliminare a glucozei, foarte individualizat (140-180 mg%).

Determinarea calitativă şi dozarea glicozuriei se face

 din urina de 24 de ore,


 înainte de fiecare injecţie de insulină,
 din eşantioane de urină eliminate în perioade scurte de timp, rezultatele
oglindind variaţiile glicemiei anterioare golirii vezicii.
Cetonuria se cercetează

atunci când nivelul glicemiei depăşeşte 300 mg%

în lipsa glicemiei, atunci când glicozuria este cuprinsă între 2-5 g %.

în “zilele de boală” (sick-days) şi

ori de câte ori există suspiciunea unei afecţiuni intercurente (infecţii în

general).

Prezenţa corpilor cetonici, în absenţa glicozuriei în prima urină (de

dimineaţă) poate însemna, un semnal al hipoglicemiei nocturne.