Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PREDIABET
SCĂDEREA
SCĂDEREATOLERANŢEI
TOLERANŢEILA LAGLUCOZĂ
GLUCOZĂ(STG)
(STG)
GJ≥≥ 126
GJ 126mg%mg%++
glicemia
glicemialala22hh(TTGO)
(TTGO)între
între140
140––199
199mg%
mg%
ALTERAREA
ALTERAREAGLICEMIEI
GLICEMIEIAAJEUN
JEUN(AGJ)
(AGJ): :
GJ
GJîntre
între100
100––125
125mg%
mg%(5,6
(5,6––6,9
6,9mmol/L)
mmol/L)
Epidemiologie
În România, incidenţa DZ este în creştere (de la 3,5% în 1995 la 4,10% în 1998, 5,66% în 2001 şi
7,79% în 2008).
Dupa ONROCAD în anul 2008 incidenţa DZ la copil pe grupe de vârstă a fost:
0-4 ani = 4,34%, 5-9 ani = 8,19%, 10-13 ani = 11,25%, 14 – 17 ani = 7,74%.
Este mai mare la fete decât la băieţi, creşte cu vârsta la ambele sexe
Este mai mare în judeţele din partea nordică a ţării şi în jud. cu populaţie predominent maghiară
Numărul de cazuri noi şi incidenţa DZ tip 1 (0-14 ani)
în România - 1996-2004
350
300
250 5.66
4.97 5.05 5.47 5.36
3.91 4.08 4.10 232 4.88
200 214 207 209 205
181 184
175 177
150
100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
0-14 ani
În Europa incidenţa cea mai mare o au ţările nordice :
- Finlanda = 50 / 100.000 / an
- Sardinia = 30,2 / 100.000 / an
FINLAND
SWEDEN
NORWAY
NORTHDAKOTA(USA)
IRELAND
UNITEDKINGDOM
BELGIUM
ESTONIA
PUERTORICO(SUA)
SANDIEGO(SUA)
NEWZEELAND
FRANCE
HUNGARY
PORTUGAL
UMBRIA(ITA)
SOFIA(BUL)
LAZIO(ITA)
SUDAN
MOSCOW
ROMANIA
NOVOSIBIRSK(RUS)
ISRAEL
PERU
MEXICOCITY
0 10 20 30 40
ETIOPATOGENIA
a.1.virusurile
Mod de acţiune ? încă ipotetic putând exercita:
acţiune declanşatoare ("trigger") a procesului autoimun;
acţiune β citolitică directă - acţiune rară;
acţiune aditivă.
Argumente :
- incidenţa sezonieră a DZ tip 1 (primăvara şi toamna);
- izolarea virusului la om;
- argumente histopatologice - insulita;
- modele experimentale (animale) de DZ tip 1 indus viral.
Virusuri implicate :
- v. urlian,
- rubeolic,
- coxackie B4,
- encefalomiocardic,
- gripal,
- hepatitice (B, C),
- citomegalic,
- mononucleozei infecţioase.
a.2. proteinele laptelui de vacă
Laptele de vacă (singur sau ca adaos la laptele de mamă) poate
produce diabet zaharat la anumiţi copii.
Argument:
Un sistem imunitar încă imatur în primele luni de viaţă (la copiii
cu un anumit teren genetic) poate produce anticorpi faţă de
proteinele laptelui de vacă care pot ataca însă, prin asemănarea
structurală, şi celulele β pancreatice "recunoscute" ca non-self.
b) FACTORII PRECIPITANTI AI TABLOULUI CLINIC:
– bolile infecto-contagioase (ce explică
incidenţa mai mare a debutului DZ tip 1
primăvara şi toamna),
– stress-ul psihic etc.
3. FACTORUL IMUNOLOGIC
AnticorpiI anti-carboxipeptidază H
În serul pacienţilor au fost descoperiţi ac. Îndreptaţi împotriva unei proteine
recombinate de 53 kD, cu 136 aminoacizi, ce corespund acestei enzime.
Limfo T
citotoxic
Celulă β AGRESIUNE
DR3/DR4 VIRUS ?
DQ B
Limfo T
efector AUTOANTICORPI
Limfo
B
- rol distructiv ?
- martor al distrucţiei celulelor β , ?
- valoare predictivă ?
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Leziunea specifică a DZ tip1 - insulita - este cu atât mai extinsă cu cât
vârsta bolnavului la debut este mai mică.
Insulita se caracterizează prin :
insule pseudoatrofice
- lipsite de celule β , sunt cele mai
numeroase, variabile ca mărime dar cel mai
adesea mici.
- se compun din celelalte celule endocrine şi
au un bogat infiltrat limfocitar.
insule hiperactive - rare, mai mari, sunt constituite din celule β degranulate şi
celule secretante de glucagon.
insule PP - compuse din celule ce secretă polipeptidul pancreatic.
TABLOUL CLINIC
Apare când s-au distrus circa 80 % din celulele β pancreatice, deci DZ la
copil este insulinopriv şi în consecinţă insulino-dependent.
Debut Remisiune
( 0,5 u.i.) Stare (Diabet cronic)
( 1 u.i. / kg)
20%
± Polifagia
– la copil este moderată, comparativ cu adultul
– la copilul mic poate lipsi, mergând chiar până la anorexie.
Scădere în greutate (10 % din greutatea corporală în timp scurt).
Treptat se asociază :
- astenie fizică şi psihică intensă;
- anxietate până la stare depresivă;
- crampe în membrele inferioare – datorită pierderii mari de:
– apă, electroliţi,
– azot prin consumul proteinelor musculare proprii;
Dacă nu se consultă medicul, simptomatologia devine polimorfă :
* facies palid încercănat;
* greţuri, vărsături, dureri abdominale mimând adesea un abdomen acut;
* respiraţie caracteristică: tahipnee - polipneee profundă, cu halenă
acetonemică (miros de "mere putrede")
* stare de torpoare până la comă;
Aceste simptome clinice se semnalează în medie cu 14 - 30 de zile înainte
de diagnosticarea bolii.
Intervalul scurs între declanşarea bolii şi diagnosticarea bolii, este însă greu
de precizat, de aceea la copil, orice viroză, boală infecţioasă febrilă trenantă,
însoţită de astenie fizică şi psihică marcată, de sete şi poliurie, impune
examene de laborator care pot diagnostica un DZ în perioada de debut
precoce.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
2. Hiperglicemie ”a jeun"
Valorile normale ale glicemiei "a jeun” sunt 80-120 mg% (la copiii mai mici
valorile sunt cuprinse între 90 - 110 mg%).
O glicemie ”a jeune" în limitele normalului nu exclude întotdeauna DZ, mai
ales când în urină este prezentă glicozuria, fiind necesar un TTGO.
Normal < 110 mg% < 200 mg% < 140 mg%
(< 6,1 mmol) (<11,1 mmol) (< 7,8mmol )
Diabet
Toleranţă scăz
140 mg%
(>7,8 mmol)
200 mg%
( >11,1 mmol )
> 200 mg%
(> 11,1 mmol)
la glucoză
DIAGNOSTIC POZITIV
1. MELITURIA
- Constă în eliminarea urinară de mono- sau dizaharide chiar
atunci când nivelul sanguin al acestora nu depăşeşte valorile
normale.
- Glicozuria se constată întotdeauna post prandial şi niciodată ”a
jeune".
- Cromatografia urinară dovedeşte că melituria este exogenă
(alimentară) rezultând din zaharurile ingerate.
- Se poate manifesta şi sub formă de galactozurie, fructozurie.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
3. DIABET INSIPID
- Clinic : poliurie, polidipsie dar fără hiperglicemie şi fără glicozurie.
- Mecanism:
– deficit de hormon antidiuretic (Diabet insipid central) sau o
– insensibilitate renală la vasopresină (Diabet insipid nefrogen)
antrenează o poliurie importantă şi declanşează secundar setea.
Poliuria marcată (10 - 20 litri/zi ) determină micţiuni regulate la 30 - 60
minute atât în timpul zilei cât şi în timpul nopţii ( enurezisul nocturn şi /
sau tulburări de somn).
Osmolaritatea urinară este mult mai mică decât cea sangvină (putând
ajunge la 290 mOsm / litru), iar densitatea urinară ≤ 1010.
- Dacă debutează la vârstă mică poate antrena tulburări de creştere şi
întârziere în maturarea osoasă.
MODALITĂŢI DE DEBUT
2. DEBUT INTERMEDIAR
– Este cel mai frecvent (90%)
– Semnele clinice se întâlnesc cu 2 - 6 săptămâni înainte de diagnostic.
– Cu toate acestea diagnosticul este pus numai în 30 % din cazuri,
restul ajungând să fie diagnosticaţi în faza de comă diabetică
cetoacidozică.
3. DEBUT LENT
Rar la copil (întâlnit mai ales la copilul mare: şcolar şi adolescent).
Alături de semnele clinice clasice poate apare întârzierea creşterii.
CETOACIDOZA DIABETICĂ (CAD)
Cea mai crescută rată a incidenţei la copii s-a constatat la cei cu vârsta
sub 15 ani, iar raportul dintre sexe este de 1,5 în favoarea sexului
feminin.
CETOACIDOZA DIABETICĂ (CAD)
– cortisol,
– catecolamine,
– h. de creştere (GH)
INSULINA
STH
STH
T3 şi T4
(Scade preluarea
CATECOLAMINE
CATECOLAMINE
periferică a glucozei) cresc absorbţia
( Cresc glicogenoliza ) carbohidraţilor
GLUCAGON
GLUCAGON
(Creşte glicogenoliza
Creşte gluconeogeneza)
CORTIZOL
CORTIZOL
(Creşterea gluconeogenezei)
Legendă:
acţiune de scădere a glicemiei
acţiune de creştere a glicemiei
ACCELERAREA
ACCELERAREA INIŢIEREA PROTEOLIZEI GLICOGENOLIZEI ŞI
GLUCONEOGENEZEI
LIPOLIZEI
PIERDERE DE ELIBERARE DE AA
PRODUCŢIE K+ , PO43- (în special alanină) HIERGLICEMIE
EXCESIVĂ DE CC MARCATĂ,
GLICOZURIE
HIPEROSMOLARITATE
ACIDOZA PIERDERI LICHIDIENE
METABOLICĂ COMĂ
COMĂ ŞI ELECTROLITICE
IMPORTANTE
PIERDERE
SUPLIMENTARĂ DE SAD, ŞOC,
K , PO
+
4
3-
ARITMII CARDIACE
Clinic
halenă acetonemică,
respiraţie Kussmaul,
semne de deshidratare,
tahicardie,
anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale care uneori imită
abdomenul acut;
manifestări neuropsihice variate: somolenţă, dezorientare şi comă.
Diagnosticul de laborator al CAD :
- glicozurie,
- cetonurie;
- hiperglicemie > 250 mg% (frecvent 600 - 800 mg% rar > 1000 mg%);
- cetonemie ↑ ( pH < 7,3 );
- Na+, iniţial este ↑ / N;
- K+ poate fi : N / ↑ / ↓ valoarea sa depinzând de durata CAD
Se consideră că pierderea K+ intracelular se produce datorită :
- deficitului de insulină care în mod normal stimulează pompa Na +/ K+ - ATP-ază, ce
favorizează intrarea K+ în celulă,
- acidozei prin schimbul K+- H +.,
- depleţiei volumului intracelular (mare parte din K+ trece în spaţiul extracelular şi se
elimină în urină).
La scurt timp după începerea terapiei, K+-mia scade rapid prin : pătrundera K+ în
celulă, pierderi urinare, compensarea acidozei.
- leucocitele = ↑ ( până la 20.000/mm3 ) datorită deshidratării,
- creatinina serică şi amilazele serice ↑
STADIALIZAREA CETOACIDOZEI DIABETICE
CO2 BAZE
STADIUL STADIUL pH TOTAL EXCES GLICEMIE SEMNE CLINICE
(după Assal) (mEq/l) (mEq/l) (mg%)
CETO- astenie,
ACIDOZĂ >7,35 26 - 21 - 2 →- 5 poliurie,
INCIPIENTĂ polidipsie.
CETOZĂ astenie, anorexie,
CETO- 7,35 - 7,31 20 - 16 - 5 →- 10 300 - 400 poliurie,
ACIDOZĂ polidipsie,
MODERATĂ halenă acetonemică,
anorexie, epigastralgii,
CETO- CETO- 7,30 - 7,20 15 - 11 -10→-15 600 - 800 poliurie, polidipsie,
ACIDOZĂ ACIDOZĂ vărsături, halenă
AVANSATĂ acetonemică
( PRECOMA) S.A.D.
respiraţie Kussmaul.
halenă acetonemică,
COMA CETO- <7,20 10 >- 15 >800 deshidratare intensă,
CETO- ACIDOZĂ cu înfăţişare cadaverică,
ACIDOZICĂ SEVERĂ respiraţie Kussmaul,
( COMA ) hipotermie,
tahicardie,
hipotensiune arterială,
hipotonie musculară,
hipo-ROT
comă.
TRATAMENTUL CAD
ZIUA a III-a
– Insulină în 4 sau 5 administrări,
– regimul alimentar alcătuit conform principiilor de alimentaţie echilibrată a
copilului şi adolescentului cu DZ.
ELEMENTELE TRATAMENTULUI DE DURATĂ ÎN DZ tip
1
DIETA
INSULINĂ
DZ tip 1
EXERCIŢII
FIZICE EDUCAŢIE
INSULINOTERAPIA
OBIECTIVELE INSULINOTERAPIEI
- PERFECŢIONAREA SISTEMELOR DE
ADMINISTRARE A INSULINEI
SCHEMA CU PATRU
INJECŢII
R R R IT
ANALOGI DE INSULINĂ
ANALOGI DE INSULINĂ CU ACŢIUNE RAPIDĂ
- debut la 10 - 20 min.
- peak maxim la 20-60min
- durată de acţiune de 3-4h.
Analogi cu acţiune rapidă - farmacodinamie si alimentatie
Insulina endogena
70
IUS + NPH sc
60
NovoRapid + NPH
Insulina (mU/l)
50 Masa
40
30
20
10
0
0600 0700 1300 1600 1900 2200 2400 0300 0700
Timp
ANALOGI
IT+ H H H IT
AVANTAJE :
NovoSol Basal
– obţinut prin inginerie genetică
– T ½ mai mare decât pentru Ultratard,
– Pentru un control glicemic similar erau necesare doze mult mai
mari.
Glarigine (Lantus – produs de Aventis)
– Primul analog de insulină ce asigură cea mai fiziologică
insulinemie bazală;
– Diferă de insulina umană prin adăugarea a două molecule de
arginină (Arg) la ultimul aminoacid al lanţului β şi prin
substituţia asparaginei (Asn) din poziţia 21 a lanţului α cu
glicină.
– Profil glicemic asemănător cu cel obţinut în administrarea
insulinei în infuzie continuă (CSII)
– Efecte mitogene de 600 x mai mari !!!
Insulin Glargine:
21A-Gly-30Ba-L-Arg-30Bb-L-Arg-insulin
SUBSTITUTIE
1 5 10 15 20Asn
1 5 10 15 20 25 30
Lant B EXTENSIE
ArgArg
Structura insulinei detemir
POMPA DE INSULINĂ
BOLUS
BOLUS
Rata bazală
Rata bazală
temporară
temporară
Sărurile minerale
La copil raţia obişnuită de sare nu trebuie să depăşească 2 mEq/kg/zi de
sodiu, ceea ce reprezintă 3 g pentru un copil de 20 kg sau 4,80g pentru un
copil de 30 kg.
Fibrele alimentare se vor introduce treptat (1 g în fiecare zi), cu accent pe
fibrele solubile (ovăzul, fasolea, legumele, citricele etc).
Datorită hidrofiliei crescute,
- provoacă senzaţie de saţietate,
- formează de-a lungul intestinului un “film” protector ce reduce absorbţia
glucidelor, lipidelor şi colesterolului.
La copiii mai mari consumul fibrelor alimentare complexe naturale trebuie
încurajat faţă de cele rafinate punându-se accent pe fructe, pâine integrală,
cereale din grâu integral (pentru micul dejun), fasole, legume.
Repartiţia procentuală a aportului caloric şi glucidic
pe mese cea mai acceptată astăzi este:
3. EXERCIŢIILE
FIZICE
EXERCIŢIILE FIZICE
nivelului HbA1,
FAMILIE
ECHIPA MEDICALA
SCOALA
COPIL
Educaţia medicală specifică
FORMAREA
rectificarea şi reevaluarea;
a autocontrol şi
necesită înţelegere, gândire,au
AUTOCONTROLUL acceptarea conceptului de a menţine o sănătate
optimă pentru o creştere şi o dezvoltare normală.
COMPLICAŢII
1. COMPLICAŢII ACUTE
Cetoacidoza
Hipoglicemia
Fenomenul Somogy
Fenomenul down (de zori de zi )
2. COMPLICAŢII CRONICE
a. Macroangiopatia
b. Microangiopatia
c. neuropatia
d. piciorul diabetic
a) Hipoglicemiile uşoare
Sunt prezente simptome simpato-adrenergice puţin intense: transpiraţii
reci, tahicardie, palpitaţii, tremor, astenie, iritabilitate, vertij.
Nu toate aceste simptome se asociază la acelaşi pacient, dar frecvent
tabloul simptomatic se repetă la fiecare episod de hipoglicemie uşoară.
b) Hipoglicemiile moderate
?
98
100
50
49
0
19 21 24 3 7
Atitudinea corecta: se scade doza de insulina seara la culcare !!
Fenomenul down (fenomenul de “zori de zi”)
300
255
250
200 175 glicozurie = (-)
142 152 corpi cetonici = (-)
98
150
100
50
0
19 21 24 3 7
Clinic:
Copilul este slab, cu talie mică, abdomen destins de volum, ficat
mare şi neted.
Maturaţia osoasă este întârziată în raport cu creşterea.
Pubertatea este de asemenea întârziată.
Prezintă instabilitate psihică şi dificultăţi în administrarea insulinei.
Biologic, funcţiile hepatice sunt normale, iar hipersensibilitatea la
insulină induce variaţii extreme în profilul glicemic.
Bioptic, ficatul este încărcat cu grăsimi.
COMPLICAŢIILE CRONICE
DEGENERATIVE
Macroangiopatia diabetică
- apare după vârsta de 40 ani, fiind legată clinic şi patogenetic de
ateroscleroza vaselor mari, ce apare şi la nediabetici.
Cuprinde:
- cardiopatia ischemică,
- miocardita,
- cardiomiopatia diabetică,
- arteriopatia periferică
Anatomopatologic:
– glomeruloscleroză nodulară intercapilară (sindr. Kimmelstiel-Wilson),
– glomeruloscleroză intercapilară difuză,
– glomeruloscleroză exudativă.
Pe baza tabloului clinico-biologic şi anatomo-patologic nefropatia diabetică poate
fi stadializată (după Morgensen -1988) astfel:
Stadiul I - Sindrom hipertrofie-hiperfuncţie,
Prezent din primele zile de hiperglicemie. Asociază o hiperfiltrare glomerulară (> cu 30-40 %)
şi consecutiv o mărire inconstantă a dimensiunilor rinichilor.
Regresia este posibilă prin revenirea glicemiei la normal .
Stadiul III - Nefropatie incipientă caracterizată prin prezenţa microalbuminuriei (30 -300
mg/zi). Fitrarea glomerulară rămâne crescută şi tensiunea arterială tinde să crească fără să
atingă valorile de HTA.
Stadiul IV - Nefropatie patentă tradusă prin proteinurie (peste 300 mg/zi) putând ajunge
până la stadiul de sindrom nefrotic; T.A. este frecvent crescută. Studiul funcţiei renale distinge
3 perioade: precoce, intermediară, tardivă.
Stadiul V - Insuficienţa renală terminală (uremie) care necesită dializă renală, funcţia
renală fiind compromisă.
DEFINIREA MICROALBUMINURIEI
Albuminuria Albuminuria
(mg / 24 h) (µ g / min )
Neuropatie focală:
. proximală motorie (amiotrofia),
. mononeuropatia diabetică, mononeuropatia multiplă,
. neuropatia craniană, neuropatia toraco-abdominală.
Tratamentul neuropatiei diabetice este dificil şi cu rezultate modeste şi constă în:
- asigurarea unui echilibru glicemic cât mai bun,
- combaterea anomaliilor metabolice,
- combaterea durerii.
ALTE COMPLICAŢII
Necrobioza lipoidică
Necrobioza lipoidică
Osteoartropatie diabetică
ICIORUL DIABETIC
Necrobioza lipoidică
PROGNOSTIC
Prognosticul imediat al DZ este bun, însă cel tardiv este încă umbrit de
riscul instalării complicaţiilor cronice.
Peste 70% din diabeticii cu o durată de evoluţie a DZ de peste 30 de ani
sunt “atinşi” de microangiopatie.
La copiii la care debutul DZ s-a produs înaintea vârstei de 12 ani, riscul
handicapului vizual înainte de vârsta de 40 de ani şi riscul afectării renale
înainte de 50 de ani sunt preponderente.
MIJLOACE DE APRECIERE A TERAPIEI
În orice caz, numărul determinărilor trebuie să fie cel puţin egal cu cel al
injecţiilor de insulină şi, în plus, ori de câte ori situaţia o impune :
general).