Lp5

Glanda tiroida
Hormonii tiroidieni
Epidemiologie

 Cancerul tiroidian este mai rar intalnit in

ierarhia leziunilor maligne, dar este cea mai
fecventa leziune maligna a glandelor
endocrine.
 Incidenta prezinta variatii de varsta, cu max in
decada 5-6.
Etiopatogenie

• In determinismul cancerului tiroidian au fost

incriminate numeroase cauze si elemente de risc:
- radiatiile ionizante;
- deficitul de iod;
- factori genetici;
- factori de mediu: alimentatie, apa, sol;
- administrarea excesiva de iod;
• De mentionat ca nu se poate spune cu exactitate
cauza aparitiei, dar pe baza statisticilor s-a ajuns
la concluziile mai sus mentionate.
Cancerul tiroidian
Clasificare
• Clasificarea OMS a tumorilor tiroidiene propusa in
1974 si actualizata in 1986-1989 imparte cancerele
in:
• 1.Tumori primitive maligne de origine epiteliala:
A.Cancere diferentiate:
A1.De origine veziculara:
- adenocarcinomul papilar;
- adenocarcinomul folicular;
A2.De origine parafoliculara – cancerul tiroidian
medular (cu celule C);
B.Cancere nediferentiate (anaplazice).
Clasificare

 2. Tumori primitive maligne de origine

nonepiteliala:
- tumori de origine limfoida;
- tumori de origine mezenchimala –
sarcoame;
- alte tumori: teratoame maligne.
 3. Tumori tiroidiene secundare
(metastatice).
 4. Tumori tiroidiene neclasificabile.
Stadializarea
• T = tumora primara poate fi solitara sau
multifocala, in ultimul caz cea mai mare
determinand incadrarea.
• Tx = prezenta tumorii nu poate fi precizata;
• T0 = fara semne de tumora primara;
• T1 = tumora sub 1 cm in diametru, situata strict
intragladular;
• T2 = tumora intre 1-4 cm, limitata la tiroida;
• T3 = tumora peste 4 cm, limitata la tumora;
• T4 = tumora ce depaseste capsula gladulara,
indiferent de dimensiuni.
Stadializarea

• N = adenopatiea regionala (ganglioni

laterocervicali si mediastinali superiori);
• Nx = adenopatie regionala
neprecizata(neevaluata);
• N0 = fara adenopatie regionala (clinic si
anatomopatologic);
• N1a = metastaze in ganglionii regionali
ipsilaterali;
• N1b = metastaze in ggl regionali bilateral,
contralateral, in ggl centrali sau mediastinali;
Stadializarea

 M = metastaze la distanta:
 Mx = neprecizat;
 M0 = fara metastaze la distanta;
 M1 = prezenta metastazelor la distanta;
 Stadializarea poate si trebuie completata
postchirurgical, dupa examinarea
histopatologica a glandei si a eventualilor
ganglioni extirpati.
Cancerul tiroidian
Clinica
• Gusa nodulara, aparent izolata, constituie
circumstanta cel mai frecvent intalnita in patologia
tiroidiana.
• Anamneza este foarte importanta: trebuie precizata
existanta unei hipertrofii nodulare vechi ale carei
caractere s-au modificat in ultima perioada in sensul
unei cresteri de volum, aparitia unor fenomene
inflamatorii,compresive sau adenopatii.
• Pot aparea diaree, flushul cervicofacial, cresterea
valorilor tensionale.
• Disfonia, disfagia, durerile cervico-faciale si in
regiunea otomastoidiana sunt sugestive pentru
diagnosticul de malignitate.
Algoritm de diagnostic
Examene paraclinice
• Radiologia conventionala evidentiaza evolutia
intratoracica, metastazele pulmonare sau osoase.
• Scintigrafia tiroidiana – mult mai rar folosita.
• Ultarsonografia – nu face diferenta foarte exact intre
malignitate si benignitate.
• Echografia poate ghida punctia biopsie, iar in
supravegherea postterapeutica semnaleaza aparitia
recidivelor,
• CT si RMN sunt utile in stabilirea volumului, rapoartelor si
mai ales extensiei tumorale, pecizand prezenta
adenopatiilor.
• Punctia biopsie: punctia alba(fara valoare diagnostica),
leziuni cert benigne, leziuni suspecte sau leziuni maligne.
Diagnostic
Metode de diagnostic biologic

• Dozarea TSH si a hormonilor tiroidieni

obiectiveaza statusul functional al glandei si
postoperator verifica eficienta terapiei
complementare hormonale so prin iradiere
metabolica.
• Calcitonina plasmatica (normal 1ng/ml)
confirma dg chiar in etapele infraclinice.
• Ag carcioembrionar, fara valoare specifica,
contribuie la confirmarea dg.
• Determinarea tireoglobulinei, mai ales in cazul
bolnavilor operati( cresterea semnaland recidiva
bolii).
Diagnostic paraclinic
Diagnostic
Cancerul tiroidian
A.Forme anatomo-clinice
1.Cancerul tiroidian papilar
• Este considerata cea mai putin agresiva tumora tiroidiana;
• Reprezinta 60-70% dintre canerele gladei la adulti, cu
frecventa max intre 30-50 ani.
• Anatomopatologic CT papilar variaza in dimensiuni de la
leziuni microscopice(descoperite doar dupa examinari
meticuloase) pana la forme voluminoase care depasec
capsula si invadeaza structurile vecine.
• Leziunea apare fercvent ca un nodul cu caractere clinice
banale, ferm, nedureros, mobil, cu evolutie lenta, cu invazie
locala si mai ales in ggl limfatici cervicali.
• Metestazele pot apare in ggl, plamani, oase, creier si
tesuturile moi.
Cancerul tiroidian papilar
forme particulare
• CT papilar de arhitectura veziculara;
• CT papilar sclerozant difuz cuprinzand un intreg lob
sau toata glanda;
• CT papilar cu celule inalte, caracterizata prin
metastazare ganglionara mai frecventa si tendinata
la recidiva locala;
• CT papilar cu celule cilindrice, evocand mai degraba
o metastaza;
• CT papilar cu celule oncocitare.
• Prognosticul cancerului tiroidian papilar este
apreciat in ansamblu ca bun, mortalitatea variind
intre 3-10%.
Forme anatomo-clinice
2.Carcinomul vezicular
(folicular)
• Al 2-lea ca frecventa, apare mai frecvent la sexul
feminin, intereseaza cu precadere decadele 5-6, fiind
mai frecvent semnalata in zonele de gusa endemica.
• Clinic, se prezinta sub forma unei gusi cel mai adesea
uninodulare, ferma, bine circumscrisa, mobila , fara
adenopatie.
• Metastazarea este preponderent hematogena, cea
limfatica cu adenopatie fiid rar mentionata.
• Determinarile secundare cele mai frecvent intalnite
sunt in oase si plamani.
 10-15% folicular la 25-40% in zone cu deficit I
 3-5% oncocitic
 2/1 femei
Carcinomul vezicular
(folicular)
• Sunt deosebite 2 principale varietati:
• A.Forma incapsulata minim invaziva:
asemanatoare unui adenom obisnuit,
compacta, de culoare brun-galbuie pe
sectiune, cu remanieri hemoragice, fibroase
sau chistice.
• B.Forma inalt invaziva – mai rar descrisa,
prezinta in general un aspect multinodular,
fara incapsulare, cu invadare in jur.
Forme anatomo-clinice
3. Cancerul tiroidian medular
• Apare in masura egala la ambele sexe, de obicei intre
decadele 4-6.
• Macroscopic tumorilesunt de consistenta ferma, de culoare
cenusie, localizare polara sau laterala, bine circumscrise dar
nu incapsulate, de regual unice in cazurile sporadice si
bilaterale ori multifocale in cele familiale.
• Metastazeaza frecvent in ggl laterocervicali, si mediastinali,
plamani, ficat sau oase.
• Clinic se prezinta sub forma unei gusi nodulare, cel mai
adesea unice.Poate aparea flush-ul cervico facial si diareea.
• Esential pentru aceasta forma este posibilitatea reala de dg
de certitudine prin dozarea radioimunologica a calcitoninei.
B.Cancerele tiroidinene
anaplazice (nediferentiate)
• Cancerele anaplazice sunt tumori care, cu exceptia originii
epiteliale, nu prezinta elemente de diferentiere celulara,
manifestand o malignitate evolutiva extrema .
• Reprezinta 5-10 % din totalul cancerelor tiroidiene, apar la varste
mai inaintate, intereseaza in egala masura ambele sexe si se
dezvolta uneori pe o gusa preexistenta de multi ani.
• Tumorile realizeza o masa difuza, neregulata, fixa, care atinge
rapid un volum impresionant invadand tesuturile
extraganglionare si determinand multiple fenomene compresive
(disfonie, dispnee, tuse, disfagie) si durere locala.
• Adenopatia laterocervicala si chiar supraclaviculara sau
mediastinala are aceleasi caractere clinice ca si tumora tiroidiana.
• Metastazeaza frecvent in plaman, os, ficat.
• Decesul survine rapid prin obstructia respiratorie si generalizarea
cancerului.
Cancerul tiroidian
Tratamentul cancerului
tiroidian
• Tratamenul cancerului tiroidian reuneste chirurgia, hormonoterapia,
iradierea metabolica si/sau externa si chimiotarapia, insa principala
componenta este considerata interventia chirurgicala.
• Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical se adreseaza:
- formatiunilor cert maligne la punctie biopsie;
- gusilor cu elemente majore de suspiciune anamnestica, clinica
sau citologica in care apare necesara confirmarea histologica;
- prezenta unei adenopatii latero-cervicale;
- cazurilor care provin din familii cu cancer tiroidian medular;
- tumorilor evoluate, invazive sau cu fenomene compresive de tip asfixic
in care uneori nu este posibila decat o traheostomie si eventual
prelevarea unei biopsii.
Se recomanda insa o atitudine diferentiata bazata pe doua mari elemente:
varietatea anatomopatologica si analiza factorilor de risc.
Cancerul tiroidian
Tratamentul chirurgical
• Exista 2 posibilitati chirurgicale, in functie de varsta, dimensiune, invazia ggl,
prezenta metastazelor:
• 1. Tiroidectomia subtotala (lob – (istm)ectomie totala de partea leziunii
macroscopice evidente si lobectomie subtotala contralaterala);
• 2. Tiroidectomia totala:
- eradicheaza toate focarele neoplazice si anuleaza riscul de recidiva.
- ofera posibilitatea unei supravegheri biologice precise prin dozarea
tireoglobulinei.
• Indicatiile tiroidectomiei totale:
- varsta peste 40 de ani;
- ventuala iradiere in antecedente;
- cancer tiroidian papilar prezentand multicentricitate documentata
histopatomogic;
- nodul contralateraldescoperit intraoperator sau cu extensie extragladulara;
- cancer folicular inalt invaziv
- formatiuni cu localizare istmica sau care depasesc 4 cm in diametru
Tratamentul chirurgical

 Interventiile de reducere sunt urmate rapid de

recidive locale astfel ca in cele mai multe
observatii este practicata doar o
traheostomie pentru a preveni sau limita
fenomenele obstructive si se preleva o
biopsie.
Tratamentul cu iod
radioactiv
• Radioiodoterapia reprezinta o componenta
esentiala a tratamentului formelor diferentiate
ale cancerului tiroidian, completand actul
chirurgical atat dpvd diagnostic (prin
obiectivarea resturilor, recidivelor sau
metastazelor tumorale) cat si terapeutic.
• Radioterapia este contraindicata in cazurile in
care s-a practicat un act chirurgical unilateral sau
incomplet ca si in cancerele tiroidiene
inoperabile.
Tratametul cu iod
radioactiv
• Conditiile care stau la baza unei radioterapii eficiente sunt:
- act chirurgical corespunzator atat pentru leziunea
gladulara (tiroidectomia totala sau cvasitotala) cat si pentru
teritoriul ganglionar;
- interval operatie – administrarea de I131 adecvat si doza
de izotopi riguros calculata;
- moment optim de aplicare: nivel maxim al TSH,
posibilitatea dozarii tiroglobulinei;
- scintigrafie “whole body” care precizeaza existenta,
importanta si caracterul iodofil al tesutului rezidual sau/si al
metastazelor;
- stoparea eventualelor tratamente medicamentoase
horomonale care pot interfera actiunea RIT;
- preciere obiectiva a raportului beneficiu-risc.
Tratametul cu iod
radioactiv
 Calculul dozelor este subiect de discutie,
parerile osciland intre doze mari, unice (75-
150mCi) si doze mai reduse (25-30mCi),
eventual repetate.
 Cancerele anaplazice, medulare nu raspund la
iradierea metabolica.
Hormonoterapia
• Are indicatie absoluta pentru toate cazurile operate
urmarind un dublu scop:
- inhibarea completa a tireistimulinei hipofizare;
- corectarea efectelor consecutive indepartarii majoritare
sau in intregime a parenchimului tiroidian.
• Hormonoterapia este indicata indiferent de tipul histologic,
stadiul sau extensia tumorala, de intinderea exerezei, de
asocierea iradierii metabolice sau externe si de vindecarea
reala sau aparenta a bolnavului.
• Tratamentul se administreaza pe toata durata vietii.
• Tratamentul este monitorizat prin determinarea periodica
si mentinerae TSH circulant la un nivel convenabil.
Iradierea externa

 Locul si rolul iradierii externe in tratamentul

cancerului tiroidian este limitat, fiind bazat pe
identificarea situatiilor cu risc crescut de
evolutie locala, recidiva sau diseminare
metastatica rapida.